Аллергический ринит: этиология, патогенез, клинические проявления и патогенетически обоснованная терапия

Косаковский Анатолий Лукьянович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской оториноларингологии, аудиологии и фониатрии
Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика (Киев), заслуженный рационализатор Украины, отличник изобретательства и рационализации
Гавриленко Юрий Владимирович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской оториноларингологии, аудиологии и фониатрии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика (Киев)

Эпидемиология и медико-социальное значение аллергического ринита

Аллергический ринит (АР) — заболевание слизистой оболочки полости носа, характеризующееся IgE-опосредованным воспалением и наличием ежедневно проявляющихся в течение ≥1 ч хотя бы 2 из следующих симптомов: заложенность (обструкция) носа, выделения из носа (ринорея), чихание, зуд в носу.

В настоящее время АР представляет глобальную проблему здравоохранения многих стран мира — этим заболеванием страдает до 40% населения планеты (Schoenwetter W.F., 2000). Результаты многолетних эпидемиологических исследований подтверждают прогрессирующий рост заболеваемости АР.

Социально-экономическое бремя АР утяжеляется вследствие его ассоциации с такими заболеваниями, как бронхиальная астма, синусит, средний отит, назальные полипы и др. (Mucci T. et al., 2011; Bousquet J. et al., 2012; Kariyawasam H.H., Rotiroti G., 2013). Поэтому знание алгоритмов диагностики и лечения АР необходимо как узким специалистам, так и врачам общей практики.

Основными факторами риска развития АР являются отягощенный семейный анамнез, сенсибилизация организма, активное или пассивное курение, плохое качество воздуха в помещении, загрязнение атмо­сферы, неблагоприятные климатические условия.

Симптомы АР, ежедневно беспокоящие пациентов, способствуют невротизации, нарушению повседневной деятельности и сна, ухудшению физического, профессио­нального и социального функционирования, тем самым резко ухудшая качество жизни. Кроме того, нередко для устранения симптомов АР пациенты ежедневно принимают лекарственные препараты, обладающие рядом побочных эффектов.

Таким образом, по степени распространенности, медико-социальной значимости, влиянию на здоровье и качество жизни пациентов проблема АР может считаться одной из самых актуальных.

Современная классификация АР

Ранее выделяли две основные формы АР: сезонный, обусловленный сенсибилизацией к аллергенам пыльцы растений, и круглогодичный, развивающийся вследствие реакции на бытовые аллергены. Впоследствии эта классификация аллергического ринита была пересмотрена с учетом симптомов и показателей качества жизни пациентов. Выделены интермиттирующий и персистирующий АР (на основании частоты/длительности симптомов), а также легкий и тяжелый (в зависимости от выраженности клинических появлений) (табл. 1).

Этиология АР

Основными этиологическими факторами АР являются:

1. Пыльца растений. Характерны три основные сезона поллинации, определяющие три пика манифестации симптомов АР: в весеннее время он связан с пылением деревьев (береза, ольха, орешник, дуб), в первой половине лета — злаковых растений (ежа, тимофеевка, рожь), в конце лета и осенью — сорных трав (полынь, подорожник, амброзия). Пыльца может переноситься ветром на значительное расстояние и вызывать появление симптомов АР в необычное время.

2. Аллергены клещей домашней пыли (видов Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae), эпидермальные аллергены животных, реже — библиотечной пыли, плесневых грибов, насекомых. Хотя споры грибов и аллергены клещей домашней пыли относят к круглогодичным аллергенам, их количество в окружающем воздухе также зависит от времени года. Обычно оно снижается в зимние месяцы и увеличивается летом и осенью. Таким образом, персистирующий АР может иметь волнообразное течение и сопровождаться сезонными вспышками.

3. Факторы профессионального характера — у лиц, по роду деятельности постоянно контактирующих с разными группами аллергенов, например мукой, медикаментами, пухом, пером, животными, латексом и другими аллергенами (зоотехники, работники хлебозаводов, фармацевты, медицинские работники и др.) (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 2006).

Клиническая картина АР

Основные клинические симптомы АР:

• ринорея (водянистые выделения из носа);
• чихание — нередко приступообразное, чаще в утренние часы, пароксизмы чихания могут возникать спонтанно;
• зуд, реже — ощущение жжения в носу (иногда сопровождается зудом неба и глотки). Зуд в полости носа может проявляться характерным симптомом — «аллергическим салютом» (постоянное почесывание кончика носа с помощью ладони движением снизу вверх), в результате чего у части больных появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу;
• заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопение, храп, изменение голоса;
• снижение обоняния.

Дополнительные симптомы АР, развивающиеся вследствие обильного выделения секрета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых (евстахиевых) труб:

• раздражение, отечность, гиперемия кожи над верхней губой и у крыльев носа;
• носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу;
• боль в горле, покашливание (проявления сопутствующих аллергического фарингита, ларингита);
• боль и треск в ушах (особенно при глотании), нарушение слуха (проявления аллергического тубоотита).

Общие неспецифические симптомы, отмечаемые при АР, включают:

• слабость, недомогание, раздражительность;
• головную боль, повышенную утомляемость, нарушение концентрации внимания;
• нарушение сна, подавленность настроения;
• редко — повышение температуры тела.

Патогенез

Результаты многочисленных исследований показали, что у пациентов с аллергическими заболеваниями в организме постоянно присутствует минимальный уровень аллергического воспаления, или минимальное персистирующее воспаление (minimal persistent inflammation). Последнее характеризуется инфильтрацией тканей воспалительными клетками (эозинофилами и нейтрофилами), а также активацией молекул межклеточной адгезии (intercellular adhesion molecules — ICAM)-1.

Эти белковые молекулы располагаются на клеточной мембране фибробластов, эндотелиоцитов, тканевых макрофагов, дендритных клеток и служат для механического взаимодействия клеток между собой. ICAM частично представлены на наружной поверхности мембраны, однако их запас обычно накапливается в везикулах внутри клетки.

При развитии иммунных реакций на внедрение инородного агента ICAM из везикул доставляются на наружную поверхность клеточной мембраны, число их увеличивается, активность ICAM-1 возрастает, за счет чего обеспечивается более высокая способность клеток к миграции и адгезии. Уровень ICAM-1 повышается также при аллергических состояниях (Eccles R., 2005).

На сегодняшний день установлено, что важнейшую роль в развитии и поддержании аллергической патологии играет такой медиатор, как гистамин. Этот биогенный амин накапливается в тучных клетках и базофилах в виде гранул, а под влиянием определенных факторов высвобождается из них. В качестве основных факторов, способствующих дегрануляции гистамина, выступают иммунологические механизмы, а также влияние физических раздражителей, анафилотоксинов, прочих эндо- и экзогенных гистаминолибераторов.

После дегрануляции гистамина происходит связывание его с соответствующими рецепторами и запуск внутриклеточных механизмов реализации его физиологических эффектов.

Исходя из представления о роли гистамина, в патогенезе воспалительных и аллергических реакций рационально применение антигистаминных препаратов в схемах их лечения.

Блокаторы Н₁– гистаминовых рецепторов в лечении при АР. Цетиризин

Современные антигистаминные средства тормозят выделение медиаторов системного аллергического воспаления, включая цитокины и хемокины (триптаза, лейкотриен С4, простагландин D₂, интерлейкин-3, -4 и -8, фактор некроза опухоли, гранулоцитарно-макрофагальный колоние­стимулирующий фактор, регулятор активности нормальной экспрессии и секреции Т-клеток). Эффект снижения уровня лейкотриенов при применении цетиризина обусловлен уменьшением перемещения лейкотриенпродуцирующих клеток (эозинофилы, базофилы и макрофаги) к месту аллергического ответа, а также блокадой высвобождения лейкотриена С4 из тучных клеток.

Авторы Руководства ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) предлагают на начальном этапе лечения пероральное применение блокаторов Н₁–  гистаминовых рецепторов у взрослых пациентов и детей с интермиттирующим и персистирующим АР (Brozek J.L. et al., 2010).

На сегодняшний день известно >150 представителей блокаторов Н₁– гистаминовых рецепторов, традиционно применяемых с целью купирования клинических проявлений АР (табл. 2, 3).

Блокаторы H₁-гистаминовых рецепторов I поколения на протяжении нескольких десятков лет широко применяли в лечении больных АР, однако в настоящее время их использование ограничено ввиду нежелательных побочных эффектов. К числу последних относят:

• кратковременность противогистаминного эффекта и необходимость многократного приема в течение суток;
• отмечаемые у некоторых представителей этой группы препаратов побочные действия со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органа зрения, мочевыделительной системы;
• местноанестезирующее действие;
• сухость слизистой оболочки;
• седативный эффект;
• формирование тахифилаксии и необходимость смены препаратов в ходе курсового лечения.

Указанные ограничения касаются практически всех блокаторов H₁– гистаминовых рецепторов I поколения. Их применение при АР оправдано главным образом с учетом экономии и доступности лекарственных препаратов для пациентов (последнее, однако, также является спорным).

В отличие от своих родоначальников, большинство современных блокаторов Н₁– гистаминовых рецепторов, как показано в исследованиях их фармакологических особенностей, эффективности и безопасности, относительно свободны от вышеперечисленных побочных эффектов. Так, представители II поколения препаратов данного класса характеризуются высокоспецифичным сродством к Н₁– рецепторам, достаточной продолжительностью противогистаминного действия (до 24 ч) и возможностью приема 1 раз в сутки, отсутствием блокады других типов рецепторов, минимальным проникновением через гематоэнцефалический барьер при применении в терапевтических дозах и связанным с этим крайне незначительным седативным действием, отсутствием связи абсорбции препарата с приемом пищи, отсутствием тахифилаксии. В частности, азеластин, дезлоратадин, левоцетиризин, лоратадин, олопатадин, фексофенадин и цетиризин обладают менее выраженным седативным влиянием (Юрьев К.Л., 2013). При этом подтверждено быстрое начало их действия (исчисляемое в минутах) при АР и аллергическом конъюнктивите, а также возможность эффективного и безопасного применения в высоких дозах в пероральной форме при хронической крапивнице (Simons F.E., Simons K.J., 2011).

Подчеркнем, что блокаторы Н₁– гистаминовых рецепторов II поколения, не обладающие холинолитическим действием и не вызывающие сухости слизистой оболочки, можно применять при лечении больных АР и бронхиальной астмой, при которой ранее используемые антигистаминные средства были противопоказаны, поскольку вызывали ухудшение отхождения и без того вязкой и трудноотделяемой мокроты (Курбачева О.М., Гущин И.С., 2004).

Применение метаболизируемых препаратов II поколения было омрачено сообщениями о редких, но чрезвычайно опасных кардиотоксических эффектах терфенадина и астемизола (Katyal V.K. et al., 1994; June R.A., Nasr I., 1997). Их развитие связано с образованием посредством системы цитохрома P450 фармакологически активных метаболитов, способных блокировать калиевые каналы клеток миокарда. Поэтому в настоящее время особый интерес вызывает группа препаратов, лишенных выше­указанных побочных эффектов. К ним относятся цетиризин, фексофенадин, дезлоратадин, левоцетиризин.

В частности цетиризин не является метаболизируемым препаратом (представляет собой активный метаболит блокатора H₁-гистаминовых рецепторов I поколения — гидроксизина). Цетиризин обладает высокой антигистаминной активностью при хорошем профиле безопасности, однако возможны ограничения его применения ввиду некоторого седативного эффекта в редких случаях (Mann R.D. et al., 2000).

Цетиризин является одним из наиболее эффективных, безопасных, доступных и широко применяемых антигистаминных препаратов ІІ поколения. До настоящего времени цетиризин остается своеобразным эталоном, применяемым для сравнения при разработке новейших антигистаминных и противоаллергических средств.

Цетиризин обладает антигистаминным и противовоспалительным действием. Его применение предупреждает развитие и облегчает течение аллергических заболеваний: уменьшает отек слизистой оболочки, гиперемию, ринорею, оказывает противозудное действие. Начало эффекта наступает уже через 20 мин и продолжается более 1 сут. Применять цетиризин можно длительно, при необходимости — в течение нескольких месяцев. Цетиризин практически не вызывает сонливости, не повышает вязкости бронхиального секрета.

Цетиризин эффективно устраняет назальные симптомы сезонного и хронического АР и неназальные симптомы, связанные с конъюнктивитом.

Результаты сравнительных исследований цетиризина

В рандомизированном плацебо-контролируемом сравнительном исследовании с участием детей в возрасте 2–6 лет с круглогодичным АР показан сопоставимый эффект от применения цетиризина и блокатора лейкотриеновых рецепторов монтелукаста в отношении показателей качества жизни, суммарной оценки симп­томов риноконъюнк­тивита, заложенности носа, эозинофилии в мазках из полости носа и значительное преимущество цетиризина в отношении назального зуда (Chen S.T. et al., 2006).

Сравнение эффективности цетиризина, левоцетиризина и плацебо, применяемых в случайном порядке в течение 12 нед у 74 детей в возрасте 6–12 лет при круглогодичном АР, показало более высокую эффективность цетиризина по сравнению с плацебо и левоцетиризином в плане улучшения показателей Шкалы общих симптомов (Total Symptom Score — TSS) на 8-й и 12-й неделях исследования и максимальной скорости потока при выдохе (nasal peak expiratory flow rate — nPEFR) (Lee C.F. et al., 2009).

Цетрин^®

В ходе длительного применения в Украине накоплен многолетний положительный опыт эффективного и безопасного клинического применения препарата Цетрин^® (цетиризин) производства «Dr. Reddy’s Labo­ratories Ltd» в форме таб­леток и сиропа в практике терапии при аллергических заболеваниях, в том числе АР.

Основываясь на значительном опыте применения цетиризина (Цетрин^®) при интермиттирующем и персистирующем АР, а также хронической крапивнице, можно отметить такие преимущества препарата, как:

• быстрое начало терапевтического действия — через 20 мин;
• максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1 ч после приема;
• удобство применения — 1 раз в сутки;
• высокая эффективность при различных проявлениях аллергии;
• безопасность (не метаболизируется в печени, практически не вызывает седативного эффекта, не оказывает кардиотоксического действия, низкая частота побочных эффектов);
• хорошая переносимость;
• сохранение эффекта в течение 3 сут после окончания приема.

Cписок использованной литературы

• • Курбачева О.М., Гущин И.С. (2004) Лечение аллергического круглогодичного ринита антигистаминными препаратами. Леч. врач, 8 (www.lvrach.ru/2004/08/4531605/?format=print).
  • Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (2006) Протокол ведения больных. Аллергический ринит (zakon.law7.ru/legal2/se4/pravo4401/index.htm).
  • Юрьев К.Л. (2013) Сравнительная эффективность и безопасность лекарственных средств: данные систематических обзоров DERP. По: L. Dean (2011) Укр. мед. часопис, 6(92): 90–96.
  • Brozek J.L., Bousquet J., Baena-Cagnani C.E. et al.; Global Allergy and Asthma European Network; Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group (2010) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J. Allergy Clin. Immunol., 126(3): 466–476.
  • Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A. et al.; World Health Organization; GA(2)LEN; AllerGen (2008) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy, 63(Suppl. 86): 8–160.
  • Bousquet J., Schünemann H.J., Samolinski B. et al.; World Health Organization Collaborating Center for Asthma and Rhinitis (2012) Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs. J. Allergy Clin. Immunol., 130(5): 1049–1062.
  • Chen S.T., Lu K.H., Sun H.L. et al. (2006) Randomized placebo-controlled trial comparing montelukast and cetirizine for treating perennial allergic rhinitis in children aged 2–6 yr. Pediatr. Allergy Immunol., 17(1): 49–54.
  • Eccles R. (2005) Understanding the symptoms of the common cold and influenza. Lancet Infect. Dis., 5(11): 718–725.
  • June R.A., Nasr I. (1997) Torsades de pointes with terfenadine ingestion. Am. J. Emerg. Med., 15(5): 542–543.
  • Kariyawasam H.H., Rotiroti G. (2013) Allergic rhinitis, chronic rhinosinusitis and asthma: unravelling a complex relationship. Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg., 21(1): 79–86.
  • Katyal V.K., Jagdish, Choudhary D. et al. (1994) Occurrence of torsade de pointes with use of astemizole. Indian Heart J., 46(3): 181–182.
  • Lee C.F., Sun H.L., Lu K.H. et al. (2009) The comparison of cetirizine, levocetirizine and placebo for the treatment of childhood perennial allergic rhinitis. Pediatr. Allergy Immunol., 20(5): 493–499.
  • Mann R.D., Pearce G.L., Dunn N., Shakir S. (2000) Sedation with «non-sedating» antihistamines: four prescription-event monitoring studies in general practice. BMJ, 320(7243): 1184–1186.
  • Mucci T., Govindaraj S., Tversky J. (2011) Allergic rhinitis. Mt. Sinai J. Med., 78(5): 634–644.
  • Schoenwetter W.F. (2000) Allergic rhinitis: epidemiology and natural history. Allergy Asthma Proc., 21(1): 1–6.
  • Simons F.E. (2004) Advances in H₁-antihistamines. N. Engl. J. Med., 351(21): 2203–2217.
  • Simons F.E., Simons K.J. (2011) Histamine and H₁-antihistamines: celebrating a century of progress. J. Allergy Clin. Immunol., 128(6): 1139–1150.

Получено 20.12.2013

Пройти тест