Достижение полного контроля над заболеванием — приоритетное направление современной фармакотерапии бронхиальной астмы

Бронхиальная астма является глобальной медико-социальной проблемой, данное заболевание не только приводит к существенному снижению качества жизни пациента, но и способствует снижению работоспособности, влечет за собой значительные материальные затраты на пожизненное применение различных лекарственных средств. Современные подходы к диагностике и терапии бронхиальной астмы активно обсуждались на IV Национальном астма-конгресcе Украины, который проходил 18–19 октября 2010 г. в конгресс-холле «Президент Отеля» в Киеве.

Открывая конгресс, Юрий Фещенко, директор Национального института фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского НАМН Украины, отметил, что среди всех пациентов с бронхиальной астмой (БА) наибольшее количество материальных и медико-социальных затрат приходится на пациентов с тяжелой и терапевтически резистентной формой этого заболевания. В этом контексте экономическое бремя включает как прямые расходы на медицинскую помощь, так и непрямые, связанные с потерей трудоспособности, ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью таких пациентов. С прогрессированием данного заболевания эти затраты существенно возрастают. Во многих странах проводились фармокоэкономические исследования терапии БА, например в США проведено исследование TENOR (The epidemiology and natural history of asthma: Outcomes and Treatment Regimens; Эпидемиология и естественная история астмы: исходы и режимы терапии), одна из целей которого — выделение когорты пациентов с высоким риском развития осложнений БА. После изучения данных более 3 тыс. пациентов с тяжелой и терапевтически резистентной БА была разработана методика оценки риска гос­питализаций и количества обращений за неотложной медицинской помощью. При помощи логистического регрессивного моделирования проанализированы факторы, которые потенциально могли бы повлиять на течение заболевания, при этом учитывались демографические данные, статус курения, показатели функции внешнего дыхания (ФВД), уровни IgE, семейный анамнез, особенности течения заболевания, условия проживания и работы, сопутствующие заболевания, проводимая ранее терапия. Такая оценка осуществлялась координаторами с помощью проведения опросов, факторы оценивались в баллах. Показано, что с увеличением суммы баллов до 12 риск госпитализации превышает 50%, а при 15 баллах пациент будет госпитализирован со 100% вероятностью. Группу риска развития неотложных состояний составляют пациенты молодого возраста, женщины, лица с ожирением, сахарным диабетом, катарактой, сниженной форсированной жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ), пневмонией в анамнезе, проводившейся ранее интубацией трахеи. В ходе исследования TENOR доказано, что прекращение или перерывы в базисной терапии кортикостероидами (КС) приводят к обострению заболевания, а также значительно повышают риск госпитализации пациента в ближайшие месяцы. Это и подобные исследования, проведенные в ряде других стран, доказали целесо­образность проведения ранней диагностики БА, назначения своевременной адекватной терапии. Повышение приверженности пациентов к терапии будет способствовать уменьшению количества обострений и госпитализаций по этому поводу. Как и в других странах, в Украине проводится работа по созданию реестра пациентов с тяжелым течением БА, необходимого для обследования таких пациентов с целью определения фенотипа, назначения адекватного лечения, предупреждения осложнений и сохранения трудоспособности. В результате совместной работы ведущих украинских пульмонологов, аллергологов и терапевтов создан алгоритм диагностических мероприятий, позволяющий анализировать течение заболевания и оценить эффективность терапии БА. Также представляется интересным исследование украинских врачей среди небольшой группы пациентов с БА (74 пациента), целью проведения которого была оценка качества диагностики БА, а также выявление функциональных критериев тяжелого течения этого заболевания. При анализе данных выяснилось, что у части больных не было проведено спирометрического исследования, однако даже при его проведении результаты зачастую не принимались во внимание врачами. У более чем 60% группы одновременно было установлено два диагноза: БА и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), в основном у пациентов в возрасте до 45 лет (довольно редко отмечается у лиц молодого возраста). Назначение некоторых диагностических мероприятий не показано при имеющейся клинической симптоматике и могло привести к отягощающим последствиям в течение заболевания. При назначении терапии врачи также не преследовали цели установления эффективного контроля над заболеванием, не проводилась профилактическая работа, направленная на устранение факторов, провоцирующих снижение эффективности терапии. Исследование также показало, что в подгруппе пациентов, где в большинстве случаев диагноз был установлен правильно, и, соответственно, назначена адекватная терапия, уровень достижения контроля над заболеванием был достаточно высоким, что способствовало уменьшению количества тяжелых обострений и госпитализации. Исследование показало, что достижение контроля над заболеванием не только улучшает течение заболевания и повышает качество жизни пациента, но и способствует снижению его обращаемости за медицинской помощью.

Людмила Яшина, заведующая отделением диагностики, терапии и клинической фармакологии заболеваний легких Национального института фтизиатрии и пульмонологии имени Ф.Г. Яновского НАМН Украины, в своем докладе сделала акцент на том, что целью терапии БА всегда должно быть достижение полного контроля над заболеванием. Уровень лечебного контроля над течением БА включает:

• полный лечебный контроль;
• частичный лечебный контроль;
• неконтролируемое течение БА.

При проведении исследования TENOR для этого выделено несколько критериев, которые играют важную роль в оценке такого контроля:

• субъективная оценка контроля пациентом;
• результаты «Тест контроля астмы» (Asthma Control Test — ACT);
• учет снижения трудоспособности/ежедневной активности;
• учет количества ночных пробуждений;
• частота применения бронходилататоров.

Факторами, предрасполагающими к тяжелому течению БА, могут являться: принадлежность к негроидной расе, женс­кий пол, курение, повышенная чувствительность к ацетилсалициловой кислоте, врожденная гиперреактивность бронхов. Выделены также предикторы частой госпитализации при тяжелой и терапевтически-резистентной БА: негроидная раса, женский пол и ожирение.

Алгоритм ведения пациентов с тяжелой БА предполагает:

• тщательно собранный анамнез;
• клиническое обследование;
• определение прогноза течения заболевания;
• обследование функции легких;
• определение типа бронхообструкции;
• морфологическое и морфометрическое исследование;
• определение триггеров;
• диагностика сопутствующих заболеваний.

Основным положением современной концепции ведения пациентов с БА является достижение полного контроля над заболеванием. Перед назначением терапии необходимо установить стадию заболевания в соответствии с тяжестью симптомов, далее назначают лечение, направленное на достижение контроля БА. Критерии полного контроля БА включают:

• минимальные симптомы в дневное и ночное время;
• минимальная потребность в бронхолитиках, применяемых с целью купирования симптомов;
• отсутствие обострений;
• отсутствие ограничений в физической активности в связи с симптомами астмы;
• нормальная функция легких.

Также следует определить тяжесть течения заболевания, что важно для назначения соответствующей терапии и успешного достижения контроля БА. Несмотря на то что тяжесть и активность БА не являются синонимами, необходимо помнить, что частые обострения заболевания чреваты тяжелыми последствиями и неблагоприятным прогнозом. На активность БА значительно влияет фенотип заболевания, поэтому в зависимости от фенотипа необходимо вносить коррективы в стандартные схемы. При персистирующем течении БА назначаются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), а если они оказываются малоэффективными, требуется назначение комбинированных препаратов (ИГКС с β₂-агонистами длительного действия). Терапия БА также направлена на подавление воспаления, что достигается с помощью применения КС, однако эффект от данного лечения различен при том или ином фенотипе заболевания, типе воспаления (нейтрофильное или эозинофильное), лекарственной формы КС, а также изменяется при курении, ожирении и других факторах. Также необходимо учитывать соотношение эффективность/безопасность при применении КС, придерживаться регулярного и длительного применения КС в оптимальной дозе. Немаловажную роль в эффективности проводимого лечения играет приверженность пациента к терапии. Для ее повышения необходимо акцентировать внимание пациента и членов его семьи на важности проводимого лечения, а также на том, что БА является контролируемым заболеванием и не должна сказываться на качестве жизни, объяснить разницу между базисными и «скоропомощными» препаратами.

Сергей Зайков, профессор ка­фед­ры фтизиатрии Винницкого национального медицинского университета имени Н.И. Пирогова, выступил с докладом, касающимся особенностей течения БА на фоне микогенной сенсибилизации. По мировым данным у 10% взрослого населения отмечают микогенную сенсибилизацию, однако существует предположение, что это показатель может быть значительно выше. Исследования, проведенные в США, показали, что до 60% пациентов с БА сенсибилизированы к 1–2 видам грибов, а у 28% таких пациентов грибы рода Candida выделены при посеве мокроты. Кроме того, не менее чем у 38% детей с БА также наблюдаются положительные кожные тесты с аллергенами некоторых грибов, что даже превышает частоту сенсибилизации к бытовым аллергенам. Сенсибилизация к грибам Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium является причиной развития БА у ⅔ детей.

Для профилактики развития БА, ее обострений особое значение приобретает сохранение нормальной экологии атмо­сферного воздуха, а также воздуха жилых и производственных помещений. Опасность грибковых аллергенов заключается в их широкой распространенности, устойчивости в окружающей среде, вирулентности, патогенности и высокой аллергенности для человека. Мелкие размеры спор грибов позволяют им проникать в самые отдаленные участки брон­хиального дерева, включая альвеолы. При этом споры грибов способны подавлять киллинговый потенциал фагоцитов, провоцировать аллергические реакции любого типа, а некоторые ферменты, выделяемые этими патогенами, повреждают эпителий дыхательных путей. Основными видами грибов, этиологическая роль которых в развитии БА была доказана, являются грибы рода Penicillium, Alternaria (тяжелая, нередко фатальная БА), Aspergillus (параллельно с БА возможно развитие бронхолегочного аспергиллеза), Fuzarium, Candida, Cladosporium и некоторые другие виды грибов. Для обострения БА с микогенной сенсибилизацией характерна выраженная сезонность, что связано с повышением концентрации спор грибов при определенных изменениях климата. Для грибов рода Penicillium характерно увеличение количества спор в апреле и сентябре, для Alternaria — период с июля по октябрь, для Cladosporium — с июня по октябрь, а иногда и в теплые периоды зимой, для грибов рода Candida — апрель.

Для пациентов с микогенной сенсибилизацией, страдающих БА, характерно с детского или юношеского возраста проживание в помещениях с повышенной влажностью, обострение заболевания у них часто наблюдается после посещения сырых помещений (подвалов, архивов, бассейнов), а также при резкой смене климата. До развития клинических проявлений БА у пациентов с микогенной сенсибилизацией отмечаются частые острые респираторные вирусные заболевания, бронхиты, риносинуситы, проведение повторных полипотомий, частое применение антибиотиков. Часто БА у таких пациентов сочетается с грибковыми поражениями кожи как местными, так и сис­темными, особенно у пациентов с иммунодефицитными состояниями. В этом случае характерно тяжелое течение БА, с частыми рецидивами и короткими ремиссиями, госпитализациями пациентов с пребыванием в отделении интенсивной терапии (часто связано с сенсибилизацией к грибам рода Alternaria, Cladosporium) и нередкими летальными исходами.

Диагностика микогенной сенсибилизации у пациентов с БА включает тщательный сбор аллергологического анамнеза, особенностей течения БА, микологическое обследование помещения, проведение кожных тестов с грибковыми аллергенами (необходимо учитывать вероятность ложноположительных результатов), возможно проведение реакции дегрануляции базофилов, ингибиции миграции лейкоцитов с грибковыми аллергенами, микробиологического исследования мокроты, радиоаллергосорбентных тестов, иммуноферментного анализа. Наряду с проведением базовой медикаментозной терапии БА у пациентов с микогенной сенсибилизацией важное значение имеет проведение антифунгальной терапии при поражениях кожи, ногтей, слизистых оболочек, коррекции дисбиотических нарушений кишечника, аллергенспецифической иммунотерапии, а также проведение элиминационных мероприятий. При этом без удаления из окружающей среды пациента этиологически значимых аллергенов эффективность медикаментозной терапии является достаточно низкой, поскольку тяжесть течения БА и частота обострений напрямую зависит от их концентрации.

Людмила Огородова, заведующая кафедрой факультетской педиатрии Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск, Российская Федерация), продемонстрировала сравнительный анализ применения фиксированных комбинаций препаратов на примере фармакоэкономической модели терапии БА «Оптима» (Оптимизация поддерживающей терапии с использованием фармакоэкономической модели БА). На сегодняшний день существует две стратегии лечения БА: терапия, направленная на достижение контроля над заболеванием и терапия, целью которой является предупреждение тяжелых обострений БА. Независимо от выбора стратегии, при назначении терапии БА необходимо учитывать:

• стоимость препаратов (важный критерий как для пациента, так и для государства);
• клиническую эффективность препаратов;
• сопутствующие затраты на ведение пациента с данным диагнозом.

Фармакоэкономика является наукой, которая изучает сравнительное соотношение между затратами на терапию и эффективностью препаратов, безопасностью при различных вариантах лечения или профилактики заболевания. На современном уровне развития этой науки необходимым является использование фармакоэкономических моделей, что продиктовано как отсутствием полноценных данных о реальной клинической практике, так и необходимостью переноса результатов рандомизированных клинических исследований в условиях повседневной врачебной работы.

Базис предлагаемой модели основан на анализе соотношения затраты/качество лечения, качество лечения определяется достигнутым уровнем контроля над течением БА. Чем ниже уровень контроля, тем больше требуется прямых и непрямых затрат на лечение такого пациента. Медицинские затраты включают незапланированное использование койко-дней, вызовы скорой помощи, амбулаторные визиты; немедицинские — выплаты по временной нетрудоспособности. Цель разработки предлагаемой модели — обоснование проведения современной базисной терапии у всех пациентов с неконтролируемой БА, создание инструмента, который можно адаптировать в каждом конкретном регионе страны с учетом имеющихся данных. Целью разработки данной модели также была оценка влияния существующих подходов в терапии на контроль заболевания и бюджет региона.

Алгоритм анализа включает основные составляющие:

1. Расчет средней стоимости курса лекарственной терапии на основании данных о ценах лекарственных средств (ЛС), их дозировках и режимах применения.

2. Анализ прямых и непрямых затрат при достижении и отсутствии контроля БА на основании данных о количестве ресурсов здравоохранения, дней временной нетрудоспособности и их стоимости.

3. Определение частоты достижения и поддержания контроля БА на основании данных клинических исследований.

4. Суммирование общих затрат при применении каждого ЛС и определение преимущественной альтернативы.

5. Дополнительный этап — оценка полезности (качество жизни пациентов). Модель «Оптима» позволяет добавлять дополнительные этапы, например оценку качества жизни или других показателей (количество госпитализаций, амбулаторных посещений и др.) в сравниваемых группах. В настоящем анализе использовался показатель «качество жизни (полезность)».

Модель «Оптима» обладает научной новизной и практической значимостью, ее внедрение должно способствовать оптимизации лекарственного обеспечения пациентов с БА и сокращению расходов на такую терапию. Предложенная модель характеризуется универсальностью, применима для различных противоастматичес­ких ЛС и позволяет получать результаты при меняющихся условиях. Также актуальным представляется проведение детального анализа в группах пациентов с различными степенями тяжести заболевания с поправкой на используемые дозировки и частоту применения ЛС в различных режимах.

Мирослава Подобрий,
фото Сергея Бека