Структурно-функціональний стан правого передсердя та його вушка у хворих із неклапанною фібриляцією передсердь

20 грудня 2013
1961
Резюме

Мета роботи — оцінка структурно-функціонального стану правого передсердя та його вушка при неклапанній фібриляції передсердь залежно від ризику тромбоутворення у вушці лівого передсердя. За результатами дослідження підвищення ризику тромбоутворення у вушці лівого передсердя асоціювалося з порушеннями структурно-функціонального стану правого передсердя та його вушка. Найбільш вираженими були відмінності показників функціонального стану вушка правого передсердя, визначених за допомогою трансезофагеальної ехокардіографії, які корелювали зі ступенем феномену спонтанного контрастування. Тканинна допплерографія є надійним інструментом для вивчення кількісних показників скоротної функції вушка правого передсердя.

Вступ

Неклапанна фібриляція передсердь (ФП) — найбільш поширений вид тахіаритмії у дорослих, асоціюється зі знач­ним підвищенням ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень, у тому числі мозкового інсульту, транзиторної ішемічної атаки (ТІА) та периферичної тромбоемболії. Через відсутність повноцінного скорочення передсердь ФП асоціюється зі стазом крові та формуванням передумов для утворення тромбів. Основ­ним джерелом тромбоемболії при ФП неклапанного генезу є вушко лівого передсердя (ВЛП), тромбоутворення в якому тісно пов’язане зі структурно-функціональною перебудовою лівого передсердя та власне вушка (Donal E. et al., 2005; Camm J. et al., 2010). Але неклапанна ФП асоціюється з ураженням обох передсердь; відтак, не дивно, що тромби можуть формуватися також у вушці правого передсердя (ВПП) і в самому правому передсерді (ПП). І хоча тромбоз ВПП реєструється набагато рідше (у ≈1,0–7,5% випадків), ніж ВЛП, ігнорування зазначеної проблеми може мати катастрофічні наслідки, зокрема розвиток тромбоемболії леге­невої артерії після кардіоверсії (Bilge M. et al., 2000; Bashir M. et al., 2001; Sahin T. et al., 2010). На сьогодні бракує наукових даних про структурно-функціональний стан ВПП, оскільки проведено лише поодинокі дослідження з цієї проблематики. Очевидно, це зумовлено топікою ВПП, неможливістю чи труднощами його візуалізації не лише при проведенні трансторакальної (ТТЕ), а й трансезофагеальної ехокардіографії (ТЕЕ). Частота невиявлення ВПП під час ТЕЕ становить 1,3–16% (Ozer O. et al., 2010). Окрім того, при проведенні рутинної ТЕЕ оцінка стану ВПП, зазвичай, здійснюється лише візуально, а вимірювання кількісних показників ігнорується. Проте існують серйозні підстави припускати, що дисфункція ВПП при ФП може бути причиною утворення тромбів у правих відділах серця (Subrama­niam B. et al., 2006; Cianciulli T. et al., 2009; Bălăceanu A., 2011). Нез’ясованим залишається питання про те, чи має дослідження функціонального стану ВПП самостійне значення для прогнозування тромбоемболічного ризику у пацієнтів із ФП. З огляду на це мета дослідження — оцінка структурно-функціонального стану ПП та його вушка при неклапанній ФП залежно від ризику тромбоутворення у ВЛП.

Об’єкт і методи дослідження

У дослідженні взяв участь 121 пацієнт з персистуючою (111 (91,7%) пацієнтів) та постійною (10 (8,3%) пацієнтів) формами неклапанної ФП, яким проведено ТЕЕ і ТТЕ. Медіана (Ме) тривалості періоду від початку першого епізоду аритмії становила 1095 [міжквартильний інтервал (Q25–Q75) (365–1825)] днів [3 (1–5) роки]. Ме тривалості останнього епізоду ФП — 61 (17–122) днів. Вік пацієнтів [Me (Q25–Q75) (56–69)] становив 62 роки (від 35 до 90 років). Серед обстежених були 82 (67,8%) чоловіки та 39 (32,2%) жінок.

Ступінь ризику ішемічного інсульту визначали за шкалою CHA2DS2-VASc (Camm J. et al., 2010). Артеріальна гіпертензія (АГ) виявлена у 91 (75,2%) пацієнта, клінічні та/чи ангіографічні ознаки ішемічної хвороби серця (ІХС) — у 44 (36,4%); ате­росклеротичне ураження аорти — у 13 (10,7%), цукровий діабет (ЦД) — у 15 (12,4%) осіб. Ознаки хронічної серцевої недостатності (СН) відзначали у 100 (82,6%) пацієнтів: функціональний клас (ФК) 2 — у 84 (69,4%), ФК 3 — у 15 (12,4%), ФК 4 — в 1 (0,8%) особи. Раніше перенесли гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) — інсульт або ТІА — 15 (12,4%) хворих. Ризик емболічних ускладнень за шкалою CHA2DS2-VASc становив 3 (2–4) бали. За вираженістю симптомів ФП за шкалою EHRA (Camm J. et al., 2010) пацієнтів розподілили: клас І — 2 (1,7%) особи, клас ІІ — 60 (49,6%), клас ІІІ — 58 (47,9%), клас IV — 1 (0,8%) особа.

У групу контролю включили 15 пацієнтів (10 чоловіків та 5 жінок) із пароксизмальною формою ФП, в яких на момент обстеження був синусовий ритм. Вік пацієнтів [Me (Q25–Q75)] становив 54 (45–60) років (від 39 до 75 років). Ме тривалості періоду від початку першого епізоду аритмії у цих пацієнтів становила 1080 [(Q25–Q75) 720–2160] днів [3 (2–6) роки]. АГ виявлена у 7 пацієнтів, клінічні/ангіографічні ознаки ІХС — у 3 хворих. Ознаки СН ФК 2 виявлені у 3 пацієнтів. 3 хворих перенесли ГПМК. Ризик емболічних ускладнень за шкалою CHA2DS2-VASc становив 1 (0–3) бал.

У дослідження не включали пацієнтів із клапанними вадами серця, СН ІІІ стадії, неконтрольованою АГ (рівнем артеріального тиску ≥180/110 мм рт. ст.), онкологічними хворобами, перенесеними впродовж останніх 3 міс гострим коронарним синдромом або ГПМК, тяжкими хворобами легень і бронхів, декомпенсованим гіпо- або гіпертиреозом.

Усім пацієнтам проведено ТТЕ на ультразвуковому сканері «іЕ 33» («Philips», Нідерланди) з електрокардіографічною (ЕКГ)-синхронізацією з використанням фазованого трансд’юсера з частотою Р4–2 МГц. При ТТЕ за допомогою В-режиму, з чотирикамерної позиції з використанням загальноприйнятих підходів до візуалізації структур серця, досліджували максимальний (Vmax) і мінімальний (Vmin) об’єми ПП, фракцію викиду ПП (ФВ ПП) за методом дисків (Simpson), максимальну (Smax) і мінімальну (Smin) площу ПП та фракцію вигнання ПП (Фвигн. ПП) за формулою (Lang R. et al., 2005; Rudski L. et al., 2010):

(Smax – Smin/Smax) · 100%.

Визначали індекси Vmax і Vmin ПП, беручи до уваги площу поверхні тіла (ППТ).

Використовуючи допплерографію за стандартними методиками, з чотирикамерної позиції оцінювали функцію три­стулкового клапана (ТК): за допомогою імпульсно-­хвильової допплерографії визначали максимальну швидкість ранньодіастолічного кровоплину (хвиля Е), а за допомогою безперервно-хвильової допплерографії — максимальний градієнт регургітації на ТК з подальшим обчисленням систолічного тиску в легеневій артерії (СТЛА) (Quinones M. et al., 2002; Rudski L. et al., 2010).

З верхівкового доступу за стандартними методиками вивчали показники функціонального стану правого шлуночка (ПШ). Систолічну функцію ПШ оцінювали за допомогою М-режиму шляхом вимірювання систолічного зміщення латерального сегмента кільця ТК (TAPSE — Tricuspid annular plane systolic excursion), а також методом спектральної тканинної допплерографії (ТД) шляхом визначення максимальної швидкості систолічного зміщення латерального сегмента кільця ТК (S-хвиля). У цьому ж режимі визначали максимальну швидкість ранньодіастолічного зміщення латерального сегмента кільця ТК (е’-хвиля) з подальшим визначенням співвідношення Е/е’, що є параметром діастолічної функції ПШ (Rudski L. et al., 2010).

ТЕЕ виконували тієї ж доби, що й ТТЕ, використовуючи мультипланарний фазований датчик із частотним діапазоном 4–7 МГц для ТЕЕ. Виконували поліпозиційне сканування структур серця, у тому числі ВПП. Використовуючи загальноприйняті підходи, ВПП візуалізували з верхньостравохідного доступу в бікавальній позиції (у поздовжній площині) під кутом від 90° до 140° (Flachskampf F. et al., 2010). У В-режимі досліджували максимальну та мінімальну площі ВПП (Smax та Smin), розраховували Фвигн. ВПП за формулою (Sahin T. et al., 2010; de Divitiis M. et al., 1999).

(Smax – Smin/Smax) · 100%.

Оцінювали наявність внутрішньопорожнинних утворень, тромбів у ПП і ВПП. Тромбом вважали утворення різної ехогенності, форми, розміру, мобільності, що виявлялось у порожнині ПП або ВПП і було відмінне від передсердного ендокарда та гребінчастих м’язів (рис. 1) (Bilge M. et al., 2000; Sahin T. et al., 2010).

Рис. 1
 Зверху: ВПП без ознак тромбоутворення (візуалізуються гребінчасті м’язи) та нормальною ШВК. Знизу: тромб у ВПП та знижена ШВК
Зверху: ВПП без ознак тромбоутворення (візуалізуються гребінчасті м’язи) та нормальною ШВК. Знизу: тромб у ВПП та знижена ШВК

Методом імпульсно-хвильової допплерографії вимірювали максимальну швидкість вигнання крові з ВПП (ШВК ВПП), встановлюючи контрольний об’єм (розмір 4 мм) в устя ВПП (див. рис. 1) (de Divitiis M. et al., 1999; Subramaniam B. et al., 2006; Sahin T. et al., 2010).

За допомогою спектральної ТД визначали усереднену максимальну швидкість руху (медіальної та латеральної) стінок ВПП (ШРС ВПП), встановлюючи контрольний об’єм (розмір 2 мм) на відповідні стінки ВПП (рис. 2) (Cianciulli T. et al., 2009; Sahin T. et al., 2010). Ультразвуковий промінь розташовували паралельно до напрямку руху стінок ВПП.

Рис. 2
 Визначення максимальної ШРС ВПП
Визначення максимальної ШРС ВПП

Також візуалізували ВЛП у горизонтальній площині з позиції по короткій осі на рівні основи серця та в поздовжній площині з двокамерної позиції (Flachskampf F. et al., 2010). При цьому оцінювали наявність внутрішньопорожнинних утворень, тромбів і ступінь вираженості феномену спонтанного контрастування (ФСК) у ЛП і ВЛП. Тромбом вважали утворення різної ехогенності, форми, розміру, мобільності, що виявлялось у порожнині ЛП або ВЛП більше ніж в одному зрізі (Omran H. et al., 1999). Ступінь вираженості ФСК оцінювали за такими критеріями: 0 — відсутність ехогенності; 1-й — мінімальний рух ехогенних частинок у ВЛП при посиленні чутливості ультразвукового сигналу, але без фонових перешкод; 2-й — незначний рух частинок, які можна відрізнити без посилення, але з чітким малюнком; 3-й — ехогенний малюнок у вигляді водовороту протягом усього серцевого циклу; 4-й — повільний потік у вигляді водовороту у ВЛП або порожнині ЛП (Fatkin D. et al., 1994). При скануванні у В-режимі з верхньо- та нижньостравохідного доступів оцінювали також наявність і структурні особливості атеросклеротичних аортальних бляшок розміром >4 мм.

Залежно від вираженості ФСК або наявності тромба у ВЛП, а також від серцевого ритму на момент дослідження пацієнтів розподілили на чотири групи: 1-ша група — із синусовим ритмом; 2-га група — із ФП без ФСК або з ФСК 1–2 ступеня (n=73), 3-тя група — із ФП та ФСК 3–4 ступеня (n=28), 4-та група — із ФП і тромбом у ВЛП (n=20).

Усі показники площ та об’ємів, амплітуди швидкостей руху визначали як середні з 5 послідовних кардіоциклів.

Статистичну обробку матеріалу проводили за допомогою програмних пакетів Statistica v. 10.0 та IBM SPSS v. 19.0. Порівняння абсолютної та відносної частот номінальних та порядкових ознак здійснювали за таблицями спряженості (крос-табуляції) з оцінкою критерію χ2 Пірсона. При порівнянні кількісних ознак використовували непараметричний дисперсійний аналіз. Результати позначали як Ме (Q25–Q75). Визначення кореляційних зв’язків (r) виконували за методом непараметричного кореляційного аналізу Спірмена. У процесі ROC-аналізу розраховували площі під характеристичними кривими (ППК). За бінарні групи з методологічних міркувань приймали вищезазначену 2-гу групу та об’єднані 3-тю і 4-ту групи. Класифікатор (досліджуваний показник) вважали відмінним, якщо ППК ≥0,8 (Hosmer D. Jr., 2013). Параметри якості дискримінації бінарних наслідків для кількісних та якісних показників (чутливість — ЧТ, специфічність — СП, предиктивну цінність позитивного [ПЦ(+)] та негативного [ПЦ(−)] результату, діагностичну точність — ДТ) розраховували за допомогою онлайн-калькуляторів (http://www.vassarstats.net/clin1.html).

Для подолання проблеми множинних порівнянь кількісних ознак, ураховуючи порівняння трьох груп із групою контролю, застосовували поправку Бонферроні та рівень статистичної значущості р<0,017 (Гржибовский А.М., 2008). Для всіх інших методів рівень статистичної значущості становив р<0,05.

Результати та їх обговорення

Досліджувані групи значуще не відрізнялися за віком, гендерними ознаками, антропометричними показниками та низкою клінічних характеристик, такими як частота АГ, ЦД, перенесеного ГПМК, постійної форми ФП, тривалість анамнезу ФП та останнього пароксизму, вираженість симптоматики за шкалою EHRA. Водночас ФСК 3–4 ступеня (3-тя група) і тромб у ВЛП (4-та група) асоціювалися з більшою частотою атеросклерозу аорти (20 і 21% відповідно) та ІХС (39 і 70% відповідно) порівняно із 2-ю групою 2 (4 і 26% відповідно; р=0,014 і р<0,001 відповідно). Крім того, сумарна частота виявлення СН ІІІ–IV ФК у 3-й і 4-й групах (26%) була більшою за таку у 2-й групі (7%; р=0,014). Загалом, 4-та група характеризувалася більшим ризиком тромбоемболічних ускладнень за шкалою CHA2DS2–Vasc (4 [3–5]), порівняно із 2-ю групою (2 (2–4), р=0,002), а 3-тя і 4-та групи — більшою кількістю пацієнтів із високим ступенем ризику (93 і 100% відповідно), порівняно із 2-ю групою (77%; р=0,015). Частота серцевих скорочень у групах пацієнтів із персистуючою/постійною ФП статистично значуще не відрізнялася і становила відповідно 92 (80–105), 88 (76–101) і 85 (75–95) уд./хв у 2; 3 і 4-й групах.

Тромбоз ВПП діагностовано у двох пацієнтів: у одного з них також виявлено тромб у ВЛП, в іншого — у ВЛП спостерігався ФСК 3–4 ступеня.

Таблиця 1
Показники ТЕЕ у групах порівняння
Порівнювані показники 1-ша група
(n=15)
2-га група
(n=73)
3-тя група
(n=28)
4-та група
(n=20)
Smax ВПП, см2 5,2(4,0–6,0) 5,9(4,8–7,6) 6,7(5,6–8,5)
р1–3=0,001
7,5(6,1–9,1)
р1–4<0,001
Smin ВПП, см2 2,3(1,4–3,1) 4,1(3,1–5,0)
р1–2=0,001
5,2 (4,2–6,8)
р1–3<0,001
р2–3=0,004
5,6 (4,6–6,7)
р1–4<0,001
р2–4<0,001
Фвигн. ВПП, % 48,0(40,3–59,0) 32,4(24,7–39,1)
р1–2=0,006
22,2(18,0–25,0)
р1–3<0,001р2–3<0,001
19,5(14,7–30,2)
р1–4<0,001р2–4=0,005
ШВК ВПП, см/с 37,4(29,0–43,3) 34,3(26,1–40,0) 23,9(18,6–28,0)
р1–3=0,002р2–3<0,001
21,8(18,2–27,6)
р1–4<0,001р2–4<0,001
ШРС ВПП, см/с 14,9(10,4–16,4) 11,6(10,2–13,2) 9,2(8,4–10,0)
р1–3<0,001р2–3<0,001
7,9(7,2–9,2)
р1–4<0,001р2–4<0,001
У табл. 1 і 2: статистична значущість різниці: р1–2 — між 1-ю і 2-ю групами; р1–3 — між 1-ю і 3-ю групами; р2–3 — між 2-ю і 3-ю групами; р2–4 — між 2-ю і 4-ю групами.

Згідно з даними ТЕЕ (табл. 1), 3-тя і 4-та групи характеризувалися статистично значуще більшими величинами Smax (на 28,9 і 44,2% відповідно) та Smin (на 126,1 і 143,5% відповідно), а також меншою Фвигн. ВПП (на 53,8 і 59,4% відповідно) порівняно із групою контролю. Крім того, Smin у 2-й групі була на 78,3% вищою, а Фвигн. ВПП — на 32,5% нижчою за такі у пацієнтів із синусовим ритмом. Також у 3-й і 4-й групах спостерігали статистично значуще вищий показник Smin (26,8 і 36,6% відповідно) та нижчу Фвигн. ВПП (31,5 і 39,8% відповідно), порівняно з такими у пацієнтів 2-ї групи. Прогресування ризику тромбоутворення у ВЛП характеризувалося зниженням швидкісних показників ВПП. Зокрема, ШВК у 3-й і 4-й групах була відповідно на 36,1 і 41,7%, а ШРС — на 38,3 і 47,0% нижчою, ніж у 1-й групі. У 3-й і 4-й групах порівняно із 2-ю групою спостерігали також зниження ШВК ВПП на 30,3 і 36,4%, і ШРС ВПП — на 20,7 і 31,9% відповідно. Натомість, статистично значущих відмінностей досліджуваних показників між 3-ю і 4-ю групами не виявлено.

Таблиця 2
Показники ТТЕ у групах порівняння
Порівнювані показники 1-ша група
(n=15)
2-га група
(n=73)
3-тя група
(n=28)
4-та група
(n=20)
Vmax ПП, см3 66,0(48,3–72,4) 64,0(51,6–80,0) 74,5(65,0–96,5) 90,7(80,8–112,5)
р1–4=0,005р2–4<0,001
Індекс Vmax ПП, см32 32,4(22,4–37,1) 32,5(24,6–39,0) 37,3(35,1–47,2)
р2–3=0,014
46,1(37,4–57,5)
р1–4=0,001р2–4<0,001
Vmin ПП, см3 37,4(23,5–40,2) 44,8(33,5–59,3) 57,1(47,3–71,3)
р1–3<0,001
77,3(57,4–102,2)
р1–4<0,001р2–4<0,001
Індекс Vmin ПП, см32 17,5(10,3–20,3) 22,3(17,1–27,0) 30,9(24,1–35,1)
р1–3<0,001р2–3=0,011
37,1(26,6–48,8)
р1–4<0,001р2–4<0,001
ФВ ПП, % 44,0(40,0–52,0) 29,0(22,0–36,0)р1–2<0,001 24,0(20,3–31,0)
р1–3<0,001
21,2(13,2–27,9)
р1–4<0,001
Smax ПП, см2 21,0(17,2–22,3) 22,0(18,6–24,6) 23,6(21,3–26,5) 26,3(24,2–32,1)
р1–4<0,001р2–4<0,001
Smin ПП, см2 13,6(11,7–16,4) 16,5(14,0–19,9) 19,1(17,3–22,8)
р1–3<0,001
22,1(19,4–27,3)
р1–4<0,001р2–4<0,001
Фвигн. ПП,% 32,0(23,4–41,3) 21,8(16,9–28,0)
р1–2=0,002
18,2(15,4–23,3)
р1–3<0,001
12,9(9,6–20,5)
р1–4<0,001р2–4=0,003
СТЛА, мм рт. ст. 31,0(25,0–35,0) 37,0(31,0–42,0) 41,5(35,0–51,0)
р1–3<0,001
45,0(36,5–56,0)
р1–4<0,001
TAPSE, см 23,7(21,2–26,0) 19,0(17,3–21,7)
р1–2=0,002
18,0(16,3–19,6)
р1–3<0,001
17,6(15,4–20,9)
р1–4<0,001
S-хвиля ТК, см/с 13,1(11,4–14,6) 11,8(10,9–13,4) 11,3(10,1–13,1) 9,9(11,2–12,4)
р1–4=0,011
E/e’ ТК 3,5(3,2–4,0) 3,9(3,6–4,2) 3,7(3,5–4,7) 4,3(4,1–5,1)
р1–4=0,007

Згідно з даними ТТЕ (табл. 2), 4-та група характеризувалася статистично значуще більшими величинами Vmax ПП і його індексу (на 37,4 і 42,3% відповідно), Vmin ПП і його індексу (на 106,7 і 112,0% відповідно), Smax ПП (на 25,2%) та Smin ПП (на 63,2%), а також меншою ФВ ПП (на 51,8%) та Фвигн. ПП (на 59,7%) порівняно з групою контролю. Подібна закономірність спостерігалась і в 3-й групі порівняно з 1-ю групою: збільшення Vmin ПП та його індексу (на 52,7 і 76,6% відповідно), Smin ПП (на 40,4%); зменшення ФВ ПП (на 45,6%) та Фвигн. ПП (на 43,1%). 2-га група характеризувалася статистично значуще меншими величинами ФВ ПП (на 34,1%) та Фвигн. ПП (на 31,9%), порівняно із 1-ю групою. Крім того, у пацієнтів із ФП спостерігали збільшення СТЛА (на 33,9 і 45,2% у 3-й і 4-й групах відповідно, порівняно з групою контролю), погіршення діастолічної (у 4-й групі відношення E/e’ на ТК було на 22,9% більше, порівняно з групою контролю) та систолічної (зниження TAPSE у 2–4-й групах на 19,8; 24,1 і 25,7% відповідно, а також S–хвилі ТК на 16,1%, порівняно з групою контролю) функцій ПШ. У пацієнтів із ФП спостерігалися статистично значущі зміни таких параметрів: у 4-й групі — збільшення Vmin і Vmax ПП (на 72,6 і 41,7% відповідно), їх індексів (на 66,4 і 41,9% відповідно), Smin та Smax ПП (на 33,9 і 19,6% відповідно), а також зменшення Фвигн. ПП (на 40,8%), порівняно з 2-ю групою; у 3-й групі — підвищення індексу Vmax ПП (на 14,8%) та індексу Vmin ПП (на 38,6%), порівняно з 2-ю групою. Також спостерігалася тенденція до зменшення ФВ ПП та збільшення СТЛА у 4-й групі, порівняно з 2-ю групою. Статистично значущих відмінностей досліджуваних ТТЕ-показників між 3-ю і 4-ю групами не виявлено.

З огляду на статистично значущі зміни низки показників структурно-функціонального стану правих відділів серця у пацієнтів із ФП (2-га–4-та групи), для визначення найбільш інформативних параметрів, асоційованих зі ступенем ФСК у ВЛП, був здійснений ROC-аналіз з визначенням їх порогових значень, а також діагностичної значущості й предиктивної цінності (табл. 3).

Таблиця 3
Інформативність ехокардіографічних показників стану ПП і ВПП для визначення ФСК 3–4 ступеня/тромба у ВЛП
ТР ППК ЧТ СП ПЦ(+) ПЦ(−) ДТ
Smin ВПП, см2 >4,65 0,764(0,677–0,850) 70,5(54,6–82,8) 69,1(56,6–79,5) 59,6(45,1–72,7) 78,3(65,5–87,5) 69,6(61,1–78,2)
Фвигн. ВПП,% ≤24,85 0,790(0,703–0,876) 70,5(54,6–82,8) 75,0(62,8–84,4) 64,6(49,4–77,5) 79,7(67,4–88,3) 73,2(65,0–81,4)
МШВ ВПП, см/с ≤26,85 0,806(0,726–0,885) 71,1(55,5–83,2) 73,5(61,2–83,2) 64,0(49,1–76,7) 79,4(67,0–88,1) 72,6(64,3–80,8)
ШРС ВПП, см/с ≤10,05 0,848(0,773–0,924) 77,1(62,3–87,5) 78,2(66,4–87,0) 71,2(56,7–82,5) 83,1(71,3–90,9) 77,8(70,2–85,3)
Vmax, см3 >73,5 0,717(0,624–0,810) 64,6(49,4–77,5) 66,2(53,9–76,7) 56,4(42,4–69,5) 73,4(60,7–83,4) 65,6(57,0–74,1)
Індекс Vmax, см32 >36,8 0,745(0,655–0,834) 66,7(51,5–79,2) 67,6(55,3–78,0) 58,2(44,2–71,1) 75,0(62,4–84,6) 67,2(58,8–75,7)
Vmin, см3 >52,5 0,716(0,620–0,811) 70,8(55,7–82,6) 66,2(53,9–76,7) 58,6(45,0–71,1) 41,4(28,9–55,0) 68,1(60,0–76,4)
Індекс Vmin, см32 >26,6 0,737(0,642–0,831) 72,9(57,9–84,3) 71,8(59,7–81,6) 63,4(49,5–75,9) 79,7(67,4–88,3) 72,3(64,2–80,3)
Smax ПП, см2 >23,25 0,707(0,614–0,801) 64,6(49,4–77,5) 64,8(52,5–75,5) 55,4(41,6–68,4) 73,0(60,1–83,1) 64,7(56,1–73,3)
Smin ПП, см2 >18,26 0,750(0,662–0,838) 68,8(53,6–80,9) 66,2(53,9–76,7) 57,9(44,1–70,6) 75,8(63,0–85,4) 67,2(58,8–75,7)
Фвигн. ПП,% ≤19,05 0,686(0,590–0,782) 62,5(47,3–75,7) 66,2(53,9–76,7) 55,6(41,5–68,8) 72,3(59,6–82,4) 64,7(56,1–73,3)
Тут і далі: ТР — точка розподілу (cut-off value, порогове значення); ППК — площа під характеристичною кривою; ЧТ — чутливість; СП — специфічність; ПЦ(+) — предиктивна цінність позитивного результату; ПЦ(–) — предиктивна цінність негативного результату; ДТ — діагностична точність.

За даними оцінки ППК, серед показників ТЕЕ найбільш вираженими були відмінності між групами показників функціонального стану ВПП: ШВК та ШРС ВПП, а також Фвигн. ВПП. Показник ШРС ВПП характеризувався найбільшим значенням ДТ. Хоча ППК Фвигн. ВПП не досягла порогового значення 0,8, але його ДТ була дещо вищою за таку ШВК ВПП. Крім того, зазначені показники характеризувалися також високими значеннями ПЦ(−). Найбільш специфічним серед них виявився показник ШРС ВПП, в якого також було максимальне значення ПЦ(+).

Із показників ТТЕ жоден не досяг значення ППК ≥0,8. Незважаючи на це, максимальна ППК була виявлена для таких показників: індексів об’ємів (Vmax і Vmin) ПП та Smin ПП. Найвищу ДТ (72,3%) та найвищі рівні ПЦ(+) та ПЦ (–) серед показників ТТЕ мав індекс Vmin ПП.

На наступному етапі проведений кореляційний аналіз зв’язків ехокардіографічних показників зі ступенем ФСК у ВЛП. Для цього були відібрані показники з ДТ ≥70% (Мінцер О.П. та співавт., 2003). З методологічних міркувань градацію ступеня ФСК здійснювали відповідно до розподілу пацієнтів із персистуючою/постійною ФП на три групи: з ФСК 1–2 ступеня,з ФСК 3–4 ступеня і з тромбом у ВЛП. В аналіз включили показники структурно-функціонального стану правих відділів серця з найвищою інформативністю, отримані методами ТТЕ та ТЕЕ, у тому числі Фвигн. ВПП, ШВК і ШРС ВПП, індекс Vmin ПП. Ці показники статистично значуще корелювали зі ступенем ФСК у ВЛП: r=–0,47, r=–0,51, r=–0,60, r=0,46 відповідно (р<0,05). При цьому найсильніший негативний зв’язок зі ступенем ФСК мали швидкісні показники функціонального стану ВПП, зокрема ШВК і ШРС ВПП.

Проведене дослідження свідчить, що у хворих із ФП виникають структурно-функціональні зміни ПП і його вушка, що виявляються в їх дилатації, погіршенні скоротної здатності, зниженні швидкості кровоплину та руху стінок ВПП. Крім цього, ФП асоціюється з погіршенням систолічної та діастолічної функцій ПШ та підвищенням тиску в легеневій артерії. Водночас частота виявлення тромбів у ВПП набагато нижча, ніж у ВЛП: серед обстежених пацієнтів тромб у ВПП візуалізувався у 2 (1,6%) випадках, а у ВЛП — у 20 (16%). Загалом ці дані узгоджуються з результатами більшості досліджень (de Divitiis M. et al., 1999; Sahin T. et al., 2010), але, за даними деяких авторів, структурно-функціональне ремоделювання ВПП за ФП є менш вираженим, ніж ВЛП, що дозволяє пояснити значно нижчу частоту виявлення у ньому тромбів (Subramaniam B. et al., 2006; Cianciulli T. et al., 2009). Не можна виключити також, що при подібній частоті утворення тромбів у вушках обох передсердь існує вища ймовірність латентної міграції тромбів із ВПП, що зумовлює їх менш часте виявлення методом ТЕЕ.

Наголосимо, що в нашому дослідженні тромби у ВПП виявлено у пацієнтів 3-ї та 4-ї груп із ФСК 3–4 ступеня або з тромбом у ВЛП. Крім того, підвищення ризику тромбоутворення у ВЛП супроводжувалося суттєвим погіршенням структурно-функціо­нального стану ПП та ВПП. Ці результати свідчать про те, що ФП асоціюється з морфологічними змінами та прогресуванням дисфункції обох передсердь та їх вушок (Rostock T. et al., 2008; Sahin T. et al., 2010). Згідно з отриманими даними, кращими маркерами прогресування морфофункціональних змін правих відділів при ФП були показники функціонального стану ВПП, отримані методом ТЕЕ.

Найбільшу ДТ та прогностичну цінність мав ТД-показник ШРС ВПП. Для цього показника виявлений сильний зв’язок із вираженістю ФСК у ВЛП. Дотепер лише в окремих дослідженнях вивчали діагностичні та прогностичні можливості спектральної ТД стінок ВПП (Cianciulli T. et al., 2009; Sahin T. et al., 2010), але в інших, ніж із неклапанною ФП, категорій хворих. Можливо, саме тому зроблено висновок, що оцінка ШРС ВПП придатна для діагностики дисфункції ВПП, але не має переваг перед традиційними параметрами функціонального стану ВПП (ШВК та Фвигн.) (Sahin T. et al., 2010). Загалом при ФП тромбоутворення у ВПП можливе у разі відсутності тромбів у ВЛП, і тому обстеження хворих перед проведенням кардіоверсії має включати дослідження ВПП, а не лише ВЛП.

Висновки

  • ФП призводить не лише до дисфункції ВЛП, а й ВПП, що може спричиняти формування тромбів.
  • Порушення функціонального стану вушок передсердь сильно пов’язані між собою, і тому виявлення ознак дисфункції ВЛП або тромба в ньому дає підстави для пошуку тромбів у ВПП.
  • Для дослідження структури та функції ВПП у пацієнтів із неклапанною ФП доцільно застосовувати ТЕЕ, при цьому найбільш інформативними маркерами дисфункції ВПП є ШРС і ШВК.
  • ТД — надійний інструмент для вивчення кількісних показників скоротливої функції ВПП.

Список використаної літератури

  • Гржибовский А.М. (2008) Анализ трех и более независимых групп количественных данных. Экология человека, 3: 50—58.
  • Мінцер О.П., Вороненко Ю.В., Власов В.В. (2003) Інформаційні технології в охороні здоров’я і практичній медицині, Кн. 5. Оброблення клінічних і експериментальних даних у медицині: Навч. пос., Вища школа, Київ, 350 с.
  • Bălăceanu A. (2011) Right atrium thrombosis in nonvalvular permanent atrial fibrillation. J. Med. Life, 4(4): 352–355.
  • Bashir M., Asher C.R., Garcia M.J. et al. (2001) Right atrial spontaneous echo contrast and thrombi in atrial fibrillation: a transesophageal echocardiography study. J. Am. Soc. Echocardiogr., 14(2): 122–127.
  • Bilge M., Eryonucu B., Güler N., Erkoç R. (2000) Right atrial appendage function in patients with chronic nonvalvular atrial fibrillation. Jpn. Heart J., 41(4): 451–462.
  • Camm J., Kirchhof P., Lip G. et al. (2010) Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J., 31(19): 2369–2429.
  • Cianciulli T., Saccheri M., Lax J. et al. (2009) Right and left atrial appendage function in patients with mitral stenosis and sinus rhythm. Int. J. Cardiovasc. Imaging, 25(4): 363–370.
  • de Divitiis M., Omran H., Rabahieh R. et al. (1999) Right atrial appendage thrombosis in atrial fibrillation: its frequency and its clinical predictors. Am. J. Cardiol., 84(9): 1023–1028.
  • Donal E., Yamada H., Leclercq C., Herpin D. (2005) The Left Atrial Appendage, a Small, Blind-Ended Structure. A Review of Its Echocardiographic Evaluation and Its Clinical Role. Chest, 128(3): 1853–1862.
  • Fatkin D., Kelly R., Feneley M. (1994) Relations between left atrial appendage blood flow velocity, spontaneous echocardiographic contrast and thromboembolic risk in vivo., J. Am. Coll. Cardiol., 23(4): 961–969.
  • Flachskampf F.A., Badano L., Daniel W.G. et al. (2010) Recommendations for transoesophageal echocardiography: update 2010. European Journal of Echocardiography, 11(7): 557–576.
  • Hosmer D.W., Lemeshow S., Sturdivant R.X. (2013) Applied Logistic Regression, 3rd Revised Edition (Wiley Series in Probability and Statistics). Wiley, 528 p.
  • Lang R.M., Bierig M., Devereux R.B. et al. (2005) Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology. J. Am. Soc. Echocardiogr., 18(12): 1440–1457.
  • Omran H., Jung W., Rabahieh R. et al. (1999) Imaging of thrombi and assessment of left atrial appendage function: a prospective study comparing transthoracic and transoesophageal echocardiography. Heart, 81(2): 192–198.
  • Ozer O., Sari I., Davutoglu V. (2010) Right atrial appendage: forgotten part of the heart in atrial fibrillation. Clin. Appl. Thromb. Hemost., 16(2): 218–220.
  • Quinones M., Otto C., Stoddard M. et al. (2002) Recommendations for Quantification of Doppler echocardiography: a report from the Doppler Quantification Task Force of the Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr., 15(2): 167–184.
  • Rostock T., Steven D., Hoffmann B. et al. (2008) Chronic atrial fibrillation is a biatrial arrhythmia: data from catheter ablation of chronic atrial fibrillation aiming arrhythmia termination using a sequential ablation approach. Circ. Arrhythm. Electrophysiol., 1(5): 344–353.
  • Rudski L., Lai W., Afilalo J. et al. (2010) Guidelines for the echocardiographic assessment of the right heart in adults: a report from the American Society of Echocardiography, endorsed by the European Association of Echocardiography, a registered branch of the European Society of Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J. Am. Soc. Echocardiogr., 23(7): 685–713.
  • Sahin T., Ural D., Kilic T. et al. (2010) Right atrial appendage function in different etiologies of permanent atrial fibrillation: a transesophageal echocardiography and tissue Doppler imaging study. Echocardiography, 27(4): 384–393.
  • Subramaniam B., Riley M., Panzica P., Manning W. (2006) Transesophageal echocardiographic assessment of right atrial appendage anatomy and function: comparison with the left atrial appendage and implications for local thrombus formation. J. Am. Soc. Echocardiogr., 19(4): 429–433.
>Структурно-функциональное состояние правого предсердия и его ушка у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий

Я.Н. Логвинов, О.И. Жаринов, К.А. Михалев, О.А. Епанчинцева

Резюме. Цель работы — оценка структурно-­функционального состояния правого предсердия и его ушка при неклапанной фибрилляции предсердий в зависимости от риска тромбообразования в ушке левого предсердия. По результатам исследования повышение риска тромбообразования в ушке левого предсердия ассоциировалось с нарушениями структурно-функционального состояния правого предсердия и его ушка. Наиболее выраженными были отличия показателей функционального состояния ушка правого предсердия, определенные с помощью трансэзофагеальной эхокардиографии, которые коррелировали со степенью феномена спонтанного конт­растирования. Тканевая допплерография является надежным инструментом для изучения количественных показателей сократительной функции ушка правого предсердия.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, правое предсердие, ушко правого предсердия, ушко левого предсердия, риск тромбообразования.

>Structural and functional state of right atrium and its appendage in patients with non-valvular atrial fibrillation

Y.M. Logvinov, О.J. Zharinov, K.O. Mikhaliev, O.А. Yepanchintseva

Summary. The aim of the study was to determine the structural and functional state of right atrium and right atrial appendage, depending on the risk of left atrial appendage thrombus formation. According to research findings the increased risk of left atrial appendage thrombus formation was associated with impaired structural and functional state of right atrium and right atrial appendage. The differences of transesophageal echocardiography-measured parameters of right atrial appendage functional state were most pronounced and correlated with spontaneous echocontrast degree. Tissue Doppler is a reliable tool to study the right atrial appendage functional state.

Key words: atrial fibrillation, right atrium, right atrial appendage, left atrial appendage, risk of thrombus formation.

Адреса для листування:
Логвінов Ярослав Миколайович
04112, Київ, вул. Дорогожицька, 9
Національна академія післядипломної
освіти імені П.Л. Шупика,
кафедра кардіології
та функціональної діагностики
E-mail: [email protected]

Одержано 28.10.2013