Лекарственная терапия при приступе мигрени в условиях отделений неотложной помощи

Предисловие

Эта работа продолжает цикл публикаций по материалам проекта «Обзоры сравнительной эффективности медицинских вмешательств. Резюме для клиницистов» с «Книжной полки» («Bookshelf»; www.ncbi.nlm.nih.gov/books) Национальной медицинской библиотеки США (Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2007–). В рамках этого проекта одним из подразделений AHRQ — Центром по вопросам принятия клинических решений и обмена информацией имени Джона М. Айзенберга (John M. Eisenberg Center for Clinical Decisions and Communications Science) при Медицинском колледже Бэйлора в Хьюстоне, штат Техас (Baylor College of Medicine, Houston, TX) — специально для практикующих врачей готовятся краткие унифицированные рефераты систематических обзоров ² сравнительной эффективности и безопасности терапевтических вмешательств, выполняемых различными организациями по заказу AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2005–).

В наших предыдущих публикациях (Юрьев К.Л., 2013а; б) мы ознакомили читателей со следующими рефератами:

I. Фармакотерапия при хроническом вирусном гепатите С у взрослых.

II. Лекарственная терапия при ревматоидном артрите у взрослых.

III. Лекарственная терапия при псориатическом артрите у взрослых.

IV. Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты при ювенильном идиопатическом артрите у детей.

V. Фармакологические вмешательства для профилактики остеопоротических переломов.

VI. Ведение пациентов с хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

VII. Добавление ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и/или антагонистов рецепторов ангиотензина II к стандартной терапии при стабильной ишемической болезни сердца: преимущества и недостатки.

VIII. Лекарственная терапия при приступе мигрени в условиях отделений неотложной помощи.

Представленный в данной работе реферат (John M. Eisenberg Center for Clinical Decisions and Communications Science, 2013) подготовлен по результатам актуального систематического обзора сравнительной эффективности и безопасности фармакологических вмешательств при лечении пациентов с приступом мигрени в условиях отделений неотложной помощи, выполненного по заказу AHRQ сотрудниками Центра доказательной медицинской практики при Университете Альберты (Эдмонтон, Канада) (University of Alberta Evidence-based Practice Center). В полном объеме систематический обзор представлен на сайтах Национальной медицинской библиотеки США (Sumamo Schellenberg E. et al., 2012a) и AHRQ (Sumamo Schellenberg E. et al., 2012b).

В отношении рассматриваемых в реферате систематического обзора лекарственных средств в статье приводятся русские международные непатентованные названия (International Nonproprietary Names — INN), рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения. С торговыми названиями сравниваемых препаратов можно ознакомиться в первоисточнике (Sumamo Schellenberg E. et al., 2012a; b).

Приводимые в реферате результаты систематического обзора клинических исследований сопровождаются информацией об их доказательности. Используемые уровни доказательности, их обозначение и определение представлены в таблице.

Таблица                                                                                                Шкала оценки доказательств

Уровень доказательности	Обозначение	Определение
Высокий		Высокая степень достоверности того, что доказательства отражают истинные эффекты вмешательств. Маловероятно, что доверие к оценкам эффектов* вмешательств будет меняться с получением результатов новых исследований
Средний		Средняя степень достоверности того, что доказательства отражают истинные эффекты вмешательств. Результаты новых исследований могут изменить доверие к оценкам эффектов вмешательств и сами оценки
Низкий		Низкая степень достоверности того, что доказательства отражают истинные эффекты вмешательств. Результаты новых исследований скорее всего изменят доверие к оценкам эффектов вмешательств и сами оценки
Недостаточный		Доказательные данные отсутствуют или не позволяют сделать определенные выводы

*Оценка эффекта (эффект лечения) — Estimate of effect (treatment effect) — в исследованиях эффективности медицинской помощи наблюдаемое взаимоотношение между вмешательством и исходом выражается, например, как число больных, которых необходимо лечить для достижения определенного благоприятного эффекта, отношение шансов, разность рисков, относительный риск, стандартизированная разность средних или взвешенная разность средних (Спасокукоцкий А.Л. (ред.-сост.), 2001) (Прим. авт.).

VIII. Лекарственная терапия при приступе мигрени в условиях отделений неотложной помощи

Введение

В ответ на запрос общественности, AHRQ финансировала проведение Центром доказательной медицинской практики при Университете Альберты систематического обзора литературы с целью обобщить доказательные данные в отношении сравнительной эффективности парентерального применения препаратов при лечении взрослых пациентов с приступом мигрени в условиях учреждений для оказания экстренной (неотложной) медицинской помощи. Систематический обзор включает результаты 71 клинического исследования, опубликованные до 5 января 2012 г. Ссылки на все включенные в систематический обзор исследования, а также критерии их включения, описание методов оценки методологического качества исследований и определения уровня доказательности их результатов приведены в полной версии обзора (Sumamo Schellenberg E. et al., 2012a; b).

Это резюме для клиницистов призвано предоставить информацию, необходимую для обсуждения с пациентом различных подходов к лечению и способствующую принятию обоснованных решений, учитывающих также ценности и предпочтения пациента. Вместе с тем представленные доказательства не следует рассматривать как клинические рекомендации или руководства.

Актуальность

При отсутствии лечения приступ мигренозной головной боли может продолжаться от 4 ч до 3 сут. При приступе мигрени часто требуется соблюдение постельного режима, применение обезболивающих средств, а также освобождение от работы, что, таким образом, ограничивает производительность и качество жизни пациентов. В США в учреждения для оказания экстренной (неотложной) медицинской помощи за 12 мес обращаются 7% больных мигренью. Из них около 19% пациентов обращаются многократно в течение 1 года. В США существуют различные подходы к лечению при приступе мигрени в условиях отделений неотложной помощи. С этой целью широко применяют около 20 различных препаратов. Обобщение доказательных клинических данных относительно парентерального применения лекарственных средств при приступе мигрени может способствовать принятию взвешенных решений, предусматривающих соблюдение баланса между эффективностью и безопасностью таких фармакотерапевтических вмешательств.

Выводы

При лечении пациентов с приступом мигрени в условиях отделений неотложной помощи установлена эффективность применения ряда препаратов для снижения интенсивности головной боли и/или достижения безболезненного состояния в течение 1–2 ч после парентерального введения (суматриптан, метоклопрамид, нейролептики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)).

Количество прямых сравнительных исследований чрезвычайно ограничено; однако данные среднего уровня доказательности свидетельствуют о том, что вероятность достижения полного прекращения головной боли выше при применении дроперидола по сравнению с прохлорперазином.

Данные низкого уровня доказательности, полученные в результате непрямых сравнений с помощью статистических методов, свидетельствуют о наибольшей эффективности дигидроэрготамина в комбинации с прохлорперазином или метоклопрамидом, а также монотерапии нейролептиками в снижении интенсивности боли (примерно на 40 мм при оценке боли по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ; англ.: visual analog scale — VAS).

Пациенты, получающие дексаметазон в дополнение к абортивной терапии, менее склонны к рецидивам головной боли.

Большинство побочных эффектов³ (побочных явлений⁴) слабо выражены и проходят самопроизвольно; однако данные об анальгезирующей эффективности препаратов следует тщательно соотносить с информацией об их побочных эффектах (в особенности акатизии, которая ассоциируется с применением нейролептиков и метоклопрамида).

Результаты клинических исследований

Достижение безболезненного состояния

Нейролептики, НПВП и суматриптан в большей степени по сравнению с плацебо повышают вероятность достижения безболезненного состояния через определенное время после применения :

• суматриптан — через 30–120 мин (относительный риск (ОР)⁵ 4,73; 95% доверительный интервал (ДИ)⁶ 3,77–5,94);
• нейролептики (прохлорперазин, хлорпромазин или дроперидол) — через 60 мин (ОР 3,38; 95% ДИ 1,16–9,83);
• НПВП — через 60–120 мин (ОР 2,74; 95% ДИ 1,26–5,98).

Большее количество пациентов отмечали полное прекращение головной боли после применения дроперидола по сравнению с прохлорперазином (ОР 0,81; 95% ДИ 0,68–0,98). 
Недостаточное количество данных не позволяет сделать выводы относительно вероятности достижения безболезненного состояния при применении других препаратов. 

Значительное снижение интенсивности головной боли

Нейролептики и суматриптан обеспечивают значительное снижение интенсивности головной боли через определенное время после применения (по сравнению с плацебо):

• нейролептики (галоперидол, хлорпромазин, прохлорперазин и дроперидол) — через 60 мин (ОР 2,69; 95% ДИ 1,66–4,34);
• суматриптан — через 60 мин (ОР 3,03; 95% ДИ 2,59–3,54);
• суматриптан — через 120 мин (ОР 2,61; 95% ДИ 2,09–3,26).

Снижение интенсивности головной боли

Результаты оценки интенсивности головной боли через определенное время после применения препаратов, полученные с применением 100-миллиметровой ВАШ (оценки боли, полученные с применением других шкал, конвертировались в формат ВАШ для возможности сравнения результатов различных исследований), представлены ниже в виде разности средних значений (mean difference — MD) по сравнению с плацебо.

Нейролептики, метоклопрамид, опиоиды и суматриптан значимо снижают интенсивность боли через определенное время после применения (по сравнению с плацебо) :

• нейролептики (хлорпромазин, галоперидол и прохлорперазин) — через промежуток времени от 30 мин до 4 ч (MD –46,59 мм; 95% ДИ от –54,87 до –38,32);
• метоклопрамид — через 30–60 мин (MD –21,88 мм; 95% ДИ от –27,38 до –16,38);
• опиоиды (петидин, налбуфин, трамадол, гидроксизин + налбуфин) — через 45–60 мин (MD –16,73 мм; 95% ДИ от –24,12 до –9,33);
• суматриптан — через 30 мин (MD –15,45 мм; 95% ДИ от –19,49 до –11,41).

Нейролептики (хлорпромазин и прохлорперазин) как группа лекарственных средств в большей степени по сравнению с метоклопрамидом снижают интенсивность боли (MD 16,45 мм; 95% ДИ от 2,08 до 30,83); однако при сравнении анальгезирующей эффективности метоклопрамида и прохлорперазина различия отсутствовали. 
Не выявлено значимых различий в снижении интенсивности боли между прохлорперазином и дроперидолом.

Недостаточное количество доказательств не позволяет сделать выводы относительно способности других вмешательств снижать интенсивность головной боли при приступе мигрени (см. полную версию систематического обзора Sumamo Schellenberg E. и соавторы et al., 2012a; b). 

Предотвращение рецидива

Рецидив определяется как возобновление головной боли в течение периода последующего наблюдения⁷ после ее успешного первоначального лечения в отделении неотложной помощи.

Пациенты, получавшие дексаметазон в дополнение к стандартной абортивной терапии, реже отмечали рецидивы боли на протяжении до 72 ч после выписки по сравнению с пациентами, получавшими лечение плацебо + стандартная абортивная терапия (ОР 0,68; 95% ДИ 0,49–0,96). 
Частота возникновения рецидивов головной боли в пределах 24 ч ниже при применении суматриптана по сравнению с плацебо (ОР 0,72; 95% ДИ 0,57–0,90). 

Количество других данных в отношении частоты возникновения рецидивов недостаточно для формулировки выводов, полезных для принятия клинических решений.

Непрямые сравнения с помощью статистических методов
Комбинированная терапия дигидроэрготамин + прохлорперазин или метоклопрамид, а также монотерапия нейролептиками снижает интенсивность боли примерно на 40 мм по ВАШ (95% ДИ от –60,9 до –22,1). 
Метоклопрамид, опиоиды и НПВП снижают интенсивность боли примерно на 24 мм по ВАШ (95% ДИ от –38,8 до –12,0).
Дигидроэрготамин (монотерапия), суматриптан и ряд других, менее изученных, препаратов различных групп (гидроксизин, лидокаин, магния сульфат, октреотид и вальпроевая кислота (принятое в США название — вальпроат натрия)) снижают интенсивность боли примерно на 12–16 мм по ВАШ (95% ДИ от –32,6 до –0,5). 
Статистически значимых данных относительно влияния других антиэметиков на интенсивность боли не получено. 

Побочные эффекты
Недостаточное количество данных не позволяет сделать выводы относительно того, какое лечение сопровождается большей или меньшей частотой возникновения побочных эффектов. 

Риск возникновения акатизии после применения нейролептиков или метоклопрамида примерно в 10 раз выше по сравнению с плацебо.

Применение метоклопрамида и прохлорперазина часто сопровождается возникновением седативного эффекта (17% в обоих случаях).

Наиболее частые побочные эффекты применения дигидроэрготамина включают боль или припухлость в месте инъекции, раздражение тканей в области внутривенной инъекции, седативный эффект, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, тошноту или рвоту, а также учащенное сердцебиение и аритмию.

Наиболее частыми побочными эффектами применения триптанов являются местные реакции. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (U.S. Food and Drug Administration — FDA; www.fda.gov) предупреждает, что при применении суматриптана существует риск возникновения коронарного вазоспазма у пациентов с наличием факторов риска развития коронарной болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний (установленных или неустановленных).

Применение НПВП и опиоидов ассоциируется с немногочисленными краткосрочными побочными эффектами.

Перспективы дальнейших исследований

• Необходимо проведение большего количества прямых сравнительных исследований для определения наиболее эффективных препаратов для быстрого снижения интенсивности головной боли при приступе мигрени, достижения безболезненного состояния и предотвращения рецидива.
• Требуется изучить влияние пола, расы, продолжительности головной боли на характер ответа на лечение.
• Необходимо детальнее изучить влияние различных способов парентерального введения препаратов (внутривенный, внутримышечный и подкожный) на эффективность лечения при приступе мигрени.

Вопросы для обсуждения с пациентами

• Эффективность избранных препаратов.
• Информация о побочных эффектах.
• Причины для применения комбинированной терапии.
• Применение дексаметазона для предотвращения рецидива.
• Терапия мигрени в межприступный период для снижения необходимости обращения за неотложной помощью.

Список использованной литературы

Воробьев К.П. (2013) Национальные агентства оценки технологий здравоохранения в экономически развитых странах. Укр. мед. часопис, 2(94): 162–172.

Ефимцева Т.К., Спасокукоцкий А.Л., Миронова О.В. (ред.-сост.) (2002) Надлежащая клиническая практика. Глоссарий. Укр. мед. часопис, 2(28): 129–160 .

Спасокукоцкий А.Л. (ред.-сост.) (2001) Глоссарий руководства для составителей Кокрановских обзоров. Версия 4.1. Укр. мед. часопис, 1(21): 115–135 .

Юрьев К.Л. (2013а) Обзоры сравнительной эффективности медицинских вмешательств AHRQ. Резюме для клиницистов. I. Фармакотерапия при хроническом вирусном гепатите С у взрослых. II. Лекарственная терапия при ревматоидном артрите у взрослых. III. Лекарственная терапия при псориатическом артрите у взрослых. Укр. мед. часопис, 4(96): 121–129.

Юрьев К.Л. (2013б) Обзоры сравнительной эффективности медицинских вмешательств AHRQ. Резюме для клиницистов. IV. Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты при ювенильном идиопатическом артрите у детей. V. Фармакологические вмешательства для профилактики остеопоротических переломов. VI. Ведение пациентов с хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. VII. Добавление ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и/или антагонистов рецепторов ангиотензина II к стандартной терапии при стабильной ишемической болезни сердца: преимущества и недостатки. Укр. мед. часопис, 26 листопада [Електронна публікація] .

Agency for Healthcare Research and Quality (US) (2005–) AHRQ Comparative Effectiveness Reviews [Internet]. Rockville (MD) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK42934).

Agency for Healthcare Research and Quality (US) (2007–) Comparative Effectiveness Review Summary Guides for Clinicians [Internet]. Rockville (MD) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK43420).

John M. Eisenberg Center for Clinical Decisions and Communications Science (2013) Acute Migraine Treatment in Emergency Settings. In: Comparative Effectiveness Review Summary Guides for Clinicians [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2007– (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK164542).

Sumamo Schellenberg E., Dryden D.M., Pasichnyk D. et al. (2012а) Acute Migraine Treatment in Emergency Settings [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); Comparative Effectiveness Reviews, No. 84 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK115368).

Sumamo Schellenberg E., Dryden D.M., Pasichnyk D. et al. (2012b) Acute Migraine Treatment in Emergency Settings. Comparative Effectiveness Review No. 84. Prepared by the University of Alberta Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-2007-10021-I. AHRQ Publication No. 12(13)-EHC142-EF. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality (http://www.effectivehealthcare.ahrq.gov).