Открыла работу конференции профессор Галина Фадеенко, директор ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», посвятив свое выступление связи кишечной микробиоты с заболеваниями внутренних органов. Она отметила, что в последние годы большое внимание уделяется изучению микробиоты кишечника, проведен ряд исследований, среди которых проект MetaHIT (Metagenomics of the Human Intestinal Tract) 2010 г., METACARDIS (Metagenomics in Cardiometabolic Diseases) 2012 г., показавших влияние кишечной микрофлоры на развитие многих заболеваний. Доказано, что патогенная (условно-патогенная) микрофлора оказывает негативное влияние на организм человека, в частности, она способна вызвать развитие инфекционных заболеваний, продуцировать вредные для организма продукты метаболизма, а также является источником мощной эндогенной интоксикации.
На сегодняшний день установлена тесная связь микрофлоры кишечника с ожирением. Избыточная масса тела четко коррелирует с видовыми особенностями кишечной микрофлоры человека, а ожирение и метаболический синдром сопровождаются уменьшением видового разнообразия кишечной микробиоты и изменением пула работающих микробных генов. Показано, что склонность к полноте у младенцев, подвергшихся воздействию антибиотиков в возрасте <6 мес, выше на 22%, чем у тех, кто такое воздействие не испытывал (это обусловлено развитием антибиотикоассоциированного дисбиоза, возникающего у детей в раннем возрасте).
При избыточной массе тела характерно преобладание в кишечной флоре бактерии Firmicutes, способствующей накоплению большего количества калорий.
Кишечная микробиота также связана с развитием атеросклероза: у 90% больных выявлен избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике, транслокация флоры, что способствует активации системного воспалительного ответа, патогенетически связанного с атеросклерозом. При этом чаще выявляют энтеротип 3, для которого характерно наличие большого количества бактерий рода Ruminococcus и Collinsella, ответственных за синтез компонента бактериальной стенки пептидогликана — индуктора воспаления.
Г. Фадеенко обратила внимание на то, что печень и кишечник рассматривают как единую систему метаболизма: нарушение одной ее части неизбежно приводит к изменению другой. При кишечном дисбиозе происходит транслокация продуктов жизнедеятельности бактерий и бактериальных фрагментов в портальный кровоток, что является непосредственной причиной развития основных хронических заболеваний печени и желчевыводящих путей (неалкогольного стеатоза, стеатогепатита, цирроза печени, печеночно-клеточной дисфункции и др.).
Кишечный дисбиоз с преобладанием условно-патогенных штаммов приводит к структурным изменениям слизистой оболочки, прорыву защитного кишечного барьера, портальной бактериемии и эндотоксемии, которая, в свою очередь, способствует ухудшению ретикулоэндотелиальной системы печени, угнетению процессов антиоксидантной защиты, повышению уровня модифицированных форм липопротеидов в крови, активации гормонов жировой ткани и развитию метаболического синдрома/инсулинорезистентности.
Хронические воспалительные заболевания кишечника, синдром раздраженного кишечника, синдром избыточного бактериального роста, дивертикулярная болезнь, антибиотикоассоциированный дисбиоз, острые кишечные инфекции, хронический колит также непосредственно (в 90% случаев) связаны с микробными патогенами. Кроме того, существуют работы, доказывающие тесную взаимосвязь кишечного дисбиоза с сахарным диабетом (СД), аллергией, аутоиммунными нарушениями, развитием онкологической патологии, нарушениями центральной нервной системы и др. В связи с этим предложена концепция о роли кишечника в поддержании здоровья и развитии хронических неинфекционных заболеваний.
Причинами кишечного дисбиоза являются неправильное питание, заболевания органов пищеварения, инфицирование кишечной микрофлоры, длительное применение лекарственных препаратов (в том числе антибактериальных), нарушение иммунного статуса. Г. Фадеенко отметила, что профилактические и лечебные мероприятия должны включать диету, функциональное питание, употребление пре- и пробиотических продуктов, прием пре- и пробиотических препаратов, деконтаминацию кишечника (последнюю следует проводить в случае избыточного бактериального роста, наличия воспалительного процесса в тонком кишечнике, доказанной транслокации кишечных бактерий за пределы кишечника, выявления условно-патогенной микрофлоры, отсутствия эффекта от лечения без применения антибактериальных препаратов).
Профессор Сергей Бойцов, директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ознакомил слушателей с особенностями профилактики неинфекционных заболеваний как необходимом условии снижения смертности населения. Он привел динамику показателей заболеваемости и смертности от неинфекционных заболеваний, отметив, что за последние 10 лет в России смертность снизилась за счет модификации таких факторов риска, как уровень артериального давления, избыточная масса тела, курение, употребление алкоголя, гиперхолестеринемия и др. Залогом такого успеха является одновременная реализация трех стратегий: популяционной (формирование здорового образа жизни), стратегии высокого риска (диспансеризация) и вторичной профилактики (лечение).
На сегодняшний день в России разработана Государственная программа «Развитие здравоохранения», предусматривающая:
- развитие системы медицинской профилактики и формирование здорового образа жизни, в том числе у детей (включает эпидемиологический мониторинг, информационно-коммуникационную кампанию, методологию обеспечения условий для здорового образа жизни (популяционная стратегия));
- развитие первичной медико-санитарной помощи, в том числе сельским жителям, и системы раннего выявления заболеваний и патологических состояний, включая проведение медицинских осмотров и диспансеризации населения, в том числе у детей (включает развитие инфраструктуры медицинской профилактики, диспансеризацию, профосмотры, диспансерное наблюдение (стратегия высокого риска)).
В продолжение выступления С. Бойцов подробно рассказал о реализации данных стратегий, уделив особое внимание диспансеризации, цель которой — не только раннее выявление заболеваний и факторов риска, но и их коррекция. При выявлении лиц с высоким и умеренно высоким риском необходимо проведение углубленного профилактического консультирования в отделениях медицинской профилактики и центрах здоровья.
Доклад профессора Анны Калиниченко, руководителя отдела первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний в системе здравоохранения Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации, был посвящен клинико-организационным подходам к эффективной профилактике неинфекционных заболеваний. Докладчик отметила, что роль факторов риска в снижении и изменении популяционной смертности весьма значима, однако крайне важным в профилактических мероприятиях является не только отношение пациента к своему здоровью, но и источник медицинской информации, влияющий на снижение факторов риска. Как свидетельствует практика, для пациентов в большинстве (70%) случаев достоверным источником медицинской информации о здоровье являются средства массовой информации, в то время как врачи — <50%. Вместе с тем последние являются авторитетным источником медицинских знаний, а их личные рекомендации — наиболее действенными.
А. Калиниченко предложила классификацию профилактических технологий в первичном звене здравоохранения, включающую такие технологии:
- выявление (медицинские осмотры, скрининг, диспансеризация);
- управление риском (поведенческое, профилактическое консультирование (индивидуальное, групповое));
- контроль (находятся в стадии разработки).
По мнению докладчика, благодаря реализации этих стратегий можно снизить факторы риска развития неинфекционных заболеваний.
Екатерина Акимова, заведующая лабораторией эпидемиологии и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний Тюменского кардиологического центра (Российская Федерация), обратила внимание на то, что такие факторы хронического социального стресса, как низкий социально-экономический статус, стресс на рабочем месте и дома, плохое семейное положение, низкая социальная поддержка, оказывают негативное влияние на здоровье населения, в частности состояние сердечно-сосудистой системы. Подтверждением тому являются результаты клинических исследований, представленные докладчиком. Так, доказано, что финансовые проблемы, безработица приводят к психоэмоциональному стрессу, связанному с повышением уровня тревожности, депрессии, уменьшением социальной поддержки и ростом сердечных факторов риска, приводя к высокой частоте кардиоваскулярных событий. Кроме того, низкий социальный статус, начальное образование, тяжелый физический труд, руководящая должность (у женщин), одиночество являются основой плохого здоровья и повышают риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний.
Говоря об особенностях течения и осложнениях артериальной гипертензии, Марьяна Селюк, профессор кафедры терапии Украинской военно-медицинской академии, отметила, что длительно повышенное артериальное давление вызывает поражение внутренних органов, дилатацию левого желудочка, нарушения функций правого желудочка, макроальбуминурию, ретинопатию, а также нарушение функций головного мозга. При артериальной гипертензии происходит преимущественное поражение некрупных внечерепных и внутричерепных сосудов, а массивное поражение в основном мелких ветвей сосудов мозга. В связи с постоянной высокой метаболической активностью головной мозг практически не располагает запасами кислорода, что делает его не только чрезвычайно чувствительным к гипоксии, но и ставит функционирование его структур в прямую зависимость от оптимального режима кровоснабжения. Длительное повышение уровня артериального давления требует проведения нейропротекторной терапии с применением антигипоксантов. У больных артериальной гипертензией возможны психосоматические расстройства, депрессия, поэтому при выявлении депрессивного эпизода таким больным целесообразно назначать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
В своем выступлении профессор Владимир Волков, руководитель отдела атеросклероза и ишемической болезни сердца ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», уделил внимание проблеме ишемической болезни сердца (ИБС) и СД. Он напомнил, что больные СД в 70–75% случаев умирают от сердечно-сосудистых заболеваний атерогенного генеза, прежде всего — ИБС и ее осложнений.
ИБС у пациентов с СД характеризуется более распространенным, диффузным, дистальным атеросклерозом, чаще отмечают безболевые (немые) формы, вплоть до безболевого инфаркта миокарда (ИМ), вследствие автономной нейропатии. ИБС на фоне СД чаще осложняется нестабильной стенокардией, ИМ, угрожающими жизни нарушениями сердечного ритма, отмечаются атипичные симптомы миокардиальной ишемии (одышка, тяжесть в груди, повышенная утомляемость, головокружение, тошнота, рвота). При ИБС на фоне СД быстрее развивается застойная сердечная недостаточность. Следует также учитывать, что смертность вследствие перенесенного острого ИМ в течение 1-й недели или 1-го месяца в 2 раза выше таковой у больных без СД.
Согласно Совместному руководству Европейского общества кардиологов и Европейской ассоциации по лечению диабета (European Society of Cardiology/European Association for the Study of Diabetes — ESC/EASD), рекомендуется обследовать всех пациентов с ИБС для выявления нарушений метаболизма глюкозы; лечение должно быть направлено на предупреждение микро- и макрососудистых осложнений. Препаратом выбора является метформин, для снижения риска сердечно-сосудистых событий показаны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина и др. Контроль гликемии с применением инсулина должен рассматриваться у лиц с острым коронарным синдромом со значительной (>10 ммоль/л) гипергликемией с целевым уровнем, адаптированным к сопутствующим заболеваниям. Блокаторы β-адренорецепторов эффективны в плане улучшения прогноза у больных СД, перенесших ИМ, снижая вероятность повторного ИМ, внезапной смерти и желудочковой аритмии. Следует помнить, что их применение может сопровождаться негативными метаболическими эффектами (тем не менее польза от лечения превышает этот риск). При наличии дислипидемии статины рекомендованы пациентам с СД 1-го и 2-го типа очень высокого риска с целевым уровнем холестерина липопротеидов низкой плотности <1,8 ммоль/л и снижением их уровня на 50%,если целевого значения достичь не удается.
Докладчик привел результаты исследования, свидетельствующие о том, что при сопоставимом гипохолестеринемическом действии аторвастатин по сравнению с симвастатином более эффективен в предупреждении сердечно-сосудистых событий и прогрессировании атеросклероза у лиц с ИБС и СД 2-го типа. Однако при выборе статина целесообразно учитывать не только характер нарушений липидного обмена: наиболее оправданным дополнительным критерием дифференцированного назначения статинов является степень угнетения эндотелийзависимой вазодилатации (по данным пробы с реактивной гиперемией). Необходимо также помнить о том, что статины способствуют нарушению углеводного обмена и возникновению новых случаев СД. Метаанализ 5 клинических испытаний показал, что применение статинов в высоких дозах на 12% повышает риск развития СД по сравнению с умеренными дозами.
В. Волков обратил внимание на то, что с учетом влияния на метаболические факторы атерогенеза, ассоциированные с СД, наиболее оправданным блокатором β-адренорецепторов для вторичной профилактики ИБС при СД 2-го типа по своим свойствам является карведилол, а из статинов — аторвастатин.
Профессор Олег Бабак, руководитель отдела заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», рассказал об особенностях терапии неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Он обратил внимание на то, что понимание патогенетических механизмов развития данного заболевания позволяет выбрать правильную тактику и стратегию терапии. На сегодняшний день отсутствует единый подход к лечению НАЖБП, что определяет необходимость дальнейших исследований с целью оценки эффективности фармакотерапии.
Стратегия ведения пациентов с НАБЖП включает устранение метаболических факторов риска с мониторированием уровня ферментов печени, изменение образа жизни (диета, физическая активность), а при отсутствии положительного эффекта — фармакологическую коррекцию.
Физические упражнения, в частности занятия аэробикой, представлены и в Практических рекомендациях по лечению неалкогольной жировой болезни печени Американской ассоциации по изучению печени (American Association for the Study of Liver Diseases — AASLD). В ряде исследований показано, что уменьшение массы тела в результате гипокалорийной диеты или сочетания диеты и повышенной физической активности в большинстве случаев приводит к уменьшению выраженности стеатоза печени. Для этого необходимо уменьшение массы тела на 3–5%, в то время как для уменьшения некроза и воспалительных изменений необходимо большее (до 10%) уменьшение массы тела.
О. Бабак отметил, что диета и физические нагрузки показаны всем пациентам с какими-либо проявлениями изменений со стороны печени; медикаментозную терапию следует назначать всем пациентам с признаками НАЖБП, однако при отсутствии отклонений в уровнях печеночных ферментов необходимости в применении лекарственных препаратов нет.
Препаратами выбора при заболеваниях печени являются эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ), значительно уменьшающие выраженность жировой инфильтрации печени различного генеза. Они обладают гиполипидемическим (способны снижать уровень холестерина и триглицеридов), гипогликемическим (участвуют в регуляции функциональной активности инсулиновых рецепторов) и цитопротекторным действием. Кроме того, ЭФЛ оказывают нормализующее действие на жировой обмен, метаболизм белков и способствуют восстановлению структуры и функции клеточных мембран гепатоцитов. При этом важно, что препараты, содержащие ЭФЛ, можно применять как в лечении НАЖБП, так и для ее профилактики.
О. Бабак напомнил, что при жировом поражении печени нарушается одна из ее ключевых функций — коррекция липидного баланса, поэтому в комплексную терапию целесообразно включать препараты, содержащие природные аминокислоты, улучшающие функцию печени и стабилизирующие процессы ее воспаления и жировой инфильтрации.
В ходе работы конференции также рассмотрены вопросы, связанные с современными подходами к профилактике и лечению диареи, артериальной гипертензии, хронической болезни почек, легочной гипертензии, диабетической автономной нейропатии, острого коронарного синдрома и др. В завершение конференции подведены итоги работы и принята резолюция.
Марина Колесник,
фото автора
