Косаковський Анатолій Лук’янович — доктор медичних наук, професор, завідуючий кафедрою оториноларингології, аудіології та фоніатрії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (Київ), заслужений раціоналізатор України, відмінник винахідництва та раціоналізації
Юрочко Федір Богданович — дитячий отоларинголог Львівської обласної дитячої клінічної лікарні, головний позаштатний спеціаліст Головного управління охорони здоров’я Львівської обласної державної адміністрації за спеціальністю «Дитяча оториноларингологія»
Вступ
Гострий середній отит (ГСО) — одне з найчастіших захворювань у дитячому віці й одне із найчастіших показань для призначення антибіотиків. Метою вдосконалення сучасних протоколів є запровадження результатів досліджень у клінічну практику та зменшення надмірного застосування антибіотиків, яке нині переважає у лікуванні при ГСО.
Основою діагностики та вибору лікування залишається клінічний досвід лікаря та індивідуальний підхід до пацієнта. Рекомендації мають рекомендаційний характер і не можуть бути обов’язковими для виконання. Мета їх запровадження — допомогти практичному лікарю у виборі оптимальної тактики лікування, запобіганні рецидивам, ускладненням та розвитку хронічного середнього отиту.
Визначення
та нові терміни
Гострий гнійний середній отит (код за МКХ-10 Н66.0), гострий серозний середній отит (код за МКХ-10 Н65.0) — це запалення слизової оболонки всіх порожнин середнього вуха, але передусім слизової оболонки барабанної порожнини.
Для кращого вибору тактики лікування запроваджено диференціацію середнього отиту залежно від певних критеріїв, а саме: тривалості, типу і тяжкості перебігу, впевненості лікаря в діагнозі (табл. 1). Останнє особливо стосується ведення немовлят.
| Критерії диференціації | Термін | Визначення |
|---|---|---|
| Тривалість і тип перебігу | ГСО | Гостра бактеріальна інфекція середнього вуха |
| Рецидивуючий середній отит | ≥3 епізодів ГСО протягом 6 міс або ≥4 епізодів ГСО протягом 12-місячного періоду | |
| Персистуючий (підгострий) середній отит | Утримування ознак середнього отиту протягом ≥1 міс після 1–2 курсів протимікробного лікування | |
| Тяжкість перебігу | Тяжкий ГСО | Помірна/тяжка оталгія та/чи температура тіла >39 °С |
| Нетяжкий ГСО | Легка оталгія та температура тіла <39 °С | |
| Впевненість у діагнозі | Певний діагноз ГСО | Обов’язкова наявність одночасно 3 ознак: гострий початок + ознаки наявності секрету в середньому вусі + ознаки запалення в середньому вусі |
| Непевний діагноз ГСО | Відсутність одночасно всіх 3 ознак ГСО, але наявність 2 із них (гострий початок + ознаки наявності секрету в середньому вусі + ознаки запалення в середньому вусі) |
Елементи етіології
Причиною ГСО є бактеріальна, вірусна чи вірусно-бактеріальна інфекція на фоні зниження імунологічної реактивності організму. Найчастіше ГСО виникає як ускладнення гострої респіраторної вірусної інфекції, при цьому важливе значення має вид збудника та його вірулентність. Вірусна інфекція має значення на початку захворювання, потім основну роль відіграє бактеріальна флора.
Нерідко причиною середнього отиту є запалення слизової оболонки навколоносових пазух (синусит), спричинене бактеріальною інфекцією, що потребує ретельної діагностики та розширення тактики лікування.
Найчастіше інфекція проникає в середнє вухо ринотубарним шляхом. Розрізняють також травматичний середній отит як наслідок травми барабанної перетинки.
Діагностичні критерії ГСО
Для встановлення діагнозу ГСО у дитини необхідна обов’язкова наявність усіх 4 діагностичних критеріїв:
1. Випіт у середньому вусі — ≥1 з отоскопічних симптомів (видимий випіт/рідина, зміни світлового рефлексу, тьмяність барабанної перетинки, випинання барабанної перетинки) або тимпанометричні ознаки (наявність випоту, виявленого при імпедансній аудіометрії).
2. Запалення барабанної перетинки (принаймні середньої тяжкості чи виражене).
3. ≥1 специфічного симптому (оталгія, зниження слуху, перфорація барабанної перетинки).
4. ≥1 неспецифічного симптому (гарячка, дратівливість, зниження апетиту, сонливість, блювання, діарея).
Диференційна
діагностика ГСО
Проводять диференційну діагностику між ГСО та хронічним середнім отитом, секреторним отитом, мірингітом, зовнішнім отитом, іррадіюючою оталгією (Юрочко Ф.Б., 2011). Також слід врахувати можливість ускладнень ГСО (наприклад отоантрит, мастоїдит).
Лікування ГСО
Враховуючи високу частоту самоодужання при ГСО, слід запроваджувати у клінічну практику тактику уважного спостереження. Вона полягає у симптоматичному лікуванні та ретельному моніторуванні стану дитини протягом 1–2 діб. При поліпшенні стану продовжують симптоматичне лікування, за відсутності ефекту чи погіршенні стану — призначають антибіотик.
Тактика уважного спостереження є адекватним вибором лише тоді, коли можна забезпечити контрольні візити чи телефонні дзвінки, а також, коли антимікробну терапію можна почати за утримування чи погіршення симптомів.
Рішення щодо необхідності призначення антибіотиків при ГСО та вибір тактики лікування приймають з урахуванням віку дитини та впевненості у діагнозі (табл. 2).
| Вік дитини | Певний діагноз ГСО | Непевний діагноз ГСО |
|---|---|---|
| <6 міс | Антибактеріальна терапія | Антибактеріальна терапія |
| 6 міс–2 роки | Антибактеріальна терапія | Антибактеріальна терапія при тяжкому перебігуТактика уважного спостереження при нетяжкому перебігу |
| ≥2 років | Антибактеріальна терапія при тяжкому перебігуТактика уважного спостереження при нетяжкому перебігу | Тактика уважного спостереження |
Антибіотикотерапія
Потребу в призначенні антибіотиків визначають такі фактори, як тяжкість ГСО, вік дитини, впевненість у діагнозі ГСО, наявність факторів ризику резистентної інфекції. Антибіотик вибирають емпірично, за винятком випадків, коли відомі результати бактеріологічного дослідження вмісту середнього вуха з визначенням чутливості.
Вибір антибіотика при ГСО у дітей наведено в табл. 3.
| Група препаратів | Препарат |
|---|---|
| Препарат вибору | Амоксицилін або амоксицилін/клавуланова кислота (Аугментин™) |
| Препарат вибору за наявності резистентності збудників | Високодозовий амоксицилін/клавуланова кислота (Аугментин™ ES) (90 мг/кг/добу за амоксициліновим компонентом) |
| Препарати ІІ ряду | Високодозовий амоксицилін/клавуланова кислота (Аугментин™ ES) (90 мг/кг/добу за амоксициліновим компонентом), цефуроксим аксетил (30 мг/кг/добу), цефтріаксон (50–100 мг/кг/добу) парентерально |
| Препарати ІІ ряду за наявності у пацієнта тяжких алергічних реакцій на пеніциліни або амоксицилін | Азитроміцин (10 мг/кг/добу одноразово), кларитроміцин (15 мг/кг/добу у 2 прийоми) |
За наявності факторів резистентності у дитини можна констатувати дуже високу ймовірність резистентної інфекції середнього вуха (тобто викликаної стійкими збудниками). До факторів резистентності, які впливають на визначення препарату вибору, відносять (Pichichero M.E., 2000a; b; Easton J. et al., 2003; American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media, 2004):
- відвідування дитиною дитячого навчального закладу;
- вік дитини <2 років;
- застосування антибіотика протягом останніх 3 міс;
- неефективне попереднє антимікробне лікування;
- ГСО, перенесений у зимовий період;
- наявність системних хвороб з імунодефіцитом;
- наявність вроджених вад розвитку;
- наявність рецидивуючого чи персистуючого середнього отиту.
Тривалість антибіотикотерапії визначають з урахуванням віку дитини і тяжкості перебігу захворювання. У дітей віком <6 років або при тяжкому перебігу ГСО тривалість антибіотикотерапії становить 10 днів, у дітей віком ≥6 років або при ГСО легкої/помірної тяжкості — 5–7 днів (American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media, 2004; Баранов А.А., Страчунский Л.С. (ред.), 2007).
Рецидивуючий та персистуючий середній отит
При рецидивуючому чи персистуючому середньому отиті обов’язково призначають антибіотикотерапію. Препаратом вибору є високодозовий амоксицилін/клавуланова кислота (80–90 мг/кг/добу за амоксициліновим компонентом), препаратами ІІ ряду — парентерально цефтріаксон, кліндаміцин (Pichichero M.E., 2000a; b). Тривалість антибіотикотерапії становить 10–14 днів. Обов’язково виконують міринготомію.
Лікування доповнюють фізіотерапевтичними заходами (інгаляції розчинів антисептиків та антибіотиків курсом 5–7 процедур, ендоназальний електрофорез, ультрафонофорез антибіотиків із кортикостероїдами).
За неефективності вибраного лікування виконують тимпанопункцію із взяттям вмісту порожнини середнього вуха для бактеріологічного дослідження та промивання антибіотиком з урахуванням чутливості до нього збудників.
Після одужання хворого на рецидивуючий чи персистуючий середній отит вирішують питання протирецидивної терапії (наприклад застосування бактеріальних лізатів), фізіотерапевтичного лікування, за необхідності продування вуха за Політцером, катетеризації слухової труби або пневмомасажу барабанних перетинок (Міністерство охорони здоров’я України, 2005).
Обмірковують також можливість хірургічного лікування (аденотомія, тонзилотомія, шунтування барабанної порожнини) та санаторно-курортного лікування. За можливості рекомендовано тимчасово відмовитися від відвідування дитиною дитячого навчального закладу.
Травматичний ГСО
Травматичний ГСО виникає внаслідок безпосередньої травми барабанної перетинки та проникнення інфекції в барабанну порожнину. Призначають антибіотикотерапію протягом 5–10 днів, туалет зовнішнього слухового ходу за правилами антисептики, місцеві вушні краплі з антибіотиком, які не містять кортикостероїдів. Слід пам’ятати, що краплі зі вмістом спирту крапати у вухо не можна.
Міринготомія
Міринготомія (розріз барабанної перетинки) має лікувальну та діагностичну цінність, забезпечує точну діагностику отиту, ліпший результат лікування, запобігає рецидиву та переходу захворювання в персистуючу/хронічну форму. Показання до її проведення наведено в табл. 4.
| Група | Показання |
|---|---|
| За перебігом | Тривала гарячка та біль у вусіБезсоння протягом ≥2 ночейЗагальний стан дитини — тяжкий або середньої тяжкостіБурхливий перебіг ГСОРецидивуючий або персистуючий середній отит |
| Місцеві | Різке випинання барабанної перетинкиЗгладженість завушної складкиВідстовбурчення вушної раковиниБолючість при перкусії соскоподібного відростка |
| Загальні | Виражені зміни в загальному аналізі кровіВік дитини <3 місНеефективність антибіотикотерапіїСистемні захворювання, які супроводжуються імунодефіцитом |
Додаткове лікування при середньому отиті
При тяжкому стані дитини призначають внутрішньовенну дезінтоксикаційну терапію. Вибір вушних крапель при ГСО наведено в табл. 5. При ГСО призначають знеболювальні — нестероїдні протизапальні препарати (парацетамол, ібупрофен) перорально чи ректально. У дітей не можна застосовувати ацетилсаліцилову кислоту.
| Критерій | Вибір |
|---|---|
| Гнійна оторея | Краплі з антибіотиком, що не володіє ототоксичними властивостями (наприклад ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин) |
| Виражена оталгія | Комбіновані краплі, які містять місцевий анестетик (наприклад лідокаїн, бензокаїн) |
| Менш виражена оталгія або її відсутність | Спиртові краплі, які містять місцевий антисептик (наприклад борну кислоту, декаметоксин, холіну саліцилат) |
У всіх випадках середнього отиту призначають місцеві назальні деконгестанти протягом 7 днів для поліпшення роботи слухової труби, вентиляції порожнини середнього вуха і прискорення одужання пацієнта.
Слід врахувати можливість додаткового фізіотерапевтичного лікування, а саме: носових інгаляцій препаратів курсом 5–7 процедур, ендоназального чи ендаурального електрофорезу, ендаурального ультрафонофорезу та напівспиртових компресів на вухо.
Критерії ефективності лікування
Критеріями ефективності лікування є зникнення усіх симптомів середнього отиту, нормалізація отоскопічної картини та відновлення слуху. Утримування секрету в барабанній порожнині після ГСО не є критерієм неефективності лікування, а показанням для спостереження за дитиною. При утримуванні секрету протягом >1 міс необхідно призначити відповідне лікування.
Профілактика середнього отиту
Профілактика середнього отиту включає своєчасне лікування гострих захворювань дихальних шляхів, загартування організму, дотримання гігієни, раціональне харчування, здоровий спосіб життя (зокрема боротьбу з активним і пасивним курінням), підтримування грудного вигодовування.
Список використаної літератури
-
- Баранов А.А., Страчунский Л.С. (ред.) (2007) Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер., 9(3): 200–210.
- Косяков С.Я. (2004) Лечение острого, затянувшегося и рецидивирующего среднего отита. Здоров’я України, 5: 43–44.
- Міністерство охорони здоров’я України (2005) Наказ МОЗ України від 21.04.2005 р. № 181 «Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча отоларингологія» (http://www.moz.gov.ua/ua/main/docs/?docID=3983).
- Юрочко Ф.Б. (2010) Рекомендації з усього світу для середнього отиту. Журн. вушних, носових і горлових хвороб, 2: 57–63.
- Юрочко Ф.Б. (2011) Біль у вусі у дітей: від діагностики до лікування. Медицина світу, 2 (http://msvitu.com/archive/2011/february/article-3.php).
- American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media (2004) Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics, 113(5): 1451–1465.
- Dowell S.F., Butler J.C., Giebink G.S. (1999) Acute otitis media: management and surveillance in an era of pneumococcal resistance. Drug-Resistant Streptococcus Pneumoniae Therapeutic Working Group. Nurse Pract., 24(10 Suppl.): 1–9.
- Easton J., Noble S., Perry C.M. (2003) Amoxicillin/clavulanic acid: a review of its use in the management of paediatric patients with acute otitis media. Drugs, 63(3): 311–340.
- Pichichero M.E. (2000a) Acute otitis media: part II. Treatment in an era of increasing antibiotic resistance. Am. Fam. Physician., 61(8): 2410–2416.
- Pichichero M.E. (2000b) Recurrent and persistent otitis media. Pediatr. Infect. Dis. J., 19(9): 911–916.
- Pichichero M.E., Reiner S.A., Brook I. et al. (2000) Controversies in the medical management of persistent and recurrent acute otitis media. Recommendations of a clinical advisory committee. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. Suppl., 183: 1–12.
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2003) Diagnosis and management of childhood otitis media in primary care. A national clinical guideline (www.sign.ac.uk/pdf/sign66.pdf).
Статтю опубліковано за сприяння ТОВ «ГлаксоСмітКляйн Фармасьютикалс Україна»
Cкорочена інструкція з медичного застосування препарату Аугментин™
Форми випуску: порошок для приготування суспензії 228,5 мг/5 мл; порошок для приготування суспензії 642,9 мг/5 мл; таблетки 625 мг, таблетки 1000 мг, порошок для приготування розчину для ін’єкції 500/100 мг, 1000/200 мг. Активні речовини: амоксициліну тригідрат, калія клавуланат. Показання: лікування бактеріальних інфекцій, які викликані чутливими до Аугментину мікроорганізмами. Спосіб застосування та дози: дорослі та діти старше 12 років таблетки 1000 мг 2 рази на добу. Застосування в дитячому віці: у формі суспензії 228,5 мг дітям від 2 міс до 12 років 45 мг/кг/добу в 2 прийоми, у формі суспензії 642,9 мг дітям від 3 міс до 12 років 90 мг/кг/добу в 2 прийоми. Протипоказання: підвищена чутливість до бета-лактамів, наявність в анамнезі жовтяниці або дисфункції печінки, пов’язаних із застосуванням амоксициліну/клавуланату. Вагітність та лактація: можна застосовувати, якщо на думку лікаря користь від застосування переважає ризик. Можливі побічні реакції: діарея, нудота, блювання, кандидоз шкіри та слизових оболонок шкірні висипання, свербіж, кропив’янка, поліморфна ерітема, оборотна лейкопенія та тромбоцитопенія, оборотний агранулоцитоз та гемолітична анемія, збільшення часу кровотечі та протромбінового індексу, ангіоневротичний набряк, анафілаксія, сироваткоподібний синдром, алергічний васкуліт, запаморочення, головний біль, оборотна гіперактивність і конвульсії, антибіотикасоційований коліт, чорний «волосатий» язик, помірне підвищення рівня АСТ та/або АЛТ, гепатити та холестатична жовтяниця, синдром Стівена-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз, пухирчастий ексфоліативний дерматит, гострий генералізований екзантематозний пустульоз, інтерстиціальний нефрит, кристалурія. Взаємодія з іншими лікарськими засобами: можлива взаємодія з пробенецидом, алопурінолом, естрогенами. Передозування: лікування симптоматичне. Особливості застосування: не слід призначати при підозрі на інфекційний мононуклеоз. При супутньому прийомі антикоагулянтів необхідний відповідний моніторинг. Слід з обережністю призначати пацієнтам з дисфункцією печінки. Необхідна корекція дози у паціентів з порушенням функції нирок. Застосовувати з обережністю у пацієнтів з фенілкетонурією. Зберігати в недоступном для дітей місці.
Перед призначенням слід ознайомитись з повною інструкцією для медичного застосування.
Р.П. №UA/0987/05/01, №UA/0987/04/01, №UA/0987/01/01, №UA/0987/01/02, №UA/0987/02/02, №UA/0987/02/0.
Повідомити про небажане явище або скаргу на якість препарату та отримати додаткову інформацію про препарат Ви можете в ТОВ «ГлаксоСмітКляйн Фармасьютікалс Україна»: 02152, м. Київ, пр. Павла Тичини 1-В. Tел.: (044) 585-51-85/ -86. www.gsk.ua
Інформація для професійної діяльності медичних та фармацевтичних працівників.
