ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СРЕДИННОГО НЕРВА НА РАЗНЫХ УРОВНЯХ

ВВЕДЕНИЕ

При частичном или полном травматическом повреждении периферических нервов наиболее эффективными в плане восстановления функции нервно-мышечного аппарата являются ранние хирургические вмешательства: сразу после травмы или на протяжении первых 2 нед после нее (Бабиченко Е.И. и соавт., 1984; Берстнев В.П., 1986; Григорович К.А., 1989; Дольницкий О.В., Дольницкий Ю.О., 1991; Flores A.J. et al., 2000; Кардаш К.А., 2003).

Достоверная оценка адекватности примененных методов диагностики и хирургического лечения может быть осуществлена лишь на основании изучения отдаленных результатов лечения и анализа динамики восстановления утраченной функции конечности. Результаты хирургического лечения во многом определяются характером травмы, уровнем и степенью повреждения, сроками оперативного вмешательства, наличием сопутствующей патологии, а также адекватностью лечения до операции и в послеоперационный период (Григорович К.А., 1973; Куликов Д.Б. и соавт., 1981; Корлетяну М.А., 1988; Шрамко В.И. и соавт., 1989; Ломако Л.А., 1993; Коновалов А.Н. и соавт., 1994; Devor M., 1994; Каддум Г.М., 1997; Чеботарева Л.Л., 1998; Цимбалюк В.І., Лузан Б.М., 2002).

Основными методами обследования пациентов
в ранний и поздний послеоперационный период
являются клинико-неврологическая диагностика и
инструментальные методы (электронейромиогра-
фия, электромиография, теплография, магнитно-
резонансная томография), позволяющие объектив-
но регистрировать функциональное состояние нервно-мышечного аппарата и оценивать процесс регенерации (Григорович К.А., 1973; Buchthal F., 1983; Корлетяну М.А., 1988; Filler A.G. et al., 1993; Цимбалюк B.I. та співавт., 1996; Гехт Б.М. и соавт., 1997; Каддум Г.М., 1997; Чеботарева Л.Л., 1998; Ferdjallah M., Wertsch J.J., 1998).

Цель исследования — проанализировать результаты хирургического лечения пациентов с травматическими повреждениями срединного нерва на разных уровнях.

объект и методы исследования

Исследование основано на анализе 217 данных пациентов, оперированных по поводу травматических повреждений срединного нерва на разных уровнях. Среди пострадавших преобладали мужчины — 172 (79,3 %). Возраст пациентов составлял от 6 до 62 лет.

При неврологическом осмотре определяли: состояние трофики мышц и кожи в зоне иннервации поврежденного срединного нерва, наличие невромы и болезненность в области нервного ствола, наличие симптома Тинеля, а также степень нарушения чувствительности по международной шестибалльной шкале (S0–S5); двигательную функцию оценивали с использованием международной шестибалльной шкалы (М0–М5); интенсивность болевого синдрома — по пятибалльной шкале (от 0 до 4 баллов) (Gainor B.J., Olson S., 1990; Girsch W. et al., 1996; Galer B.S., Jensen M.P., 1997; Bruehl S. et al., 1999; Harden R.N. et al., 1999; 2001).

У 191 (88%) пациента выявлена открытая травма срединного нерва: у 145 диагностирован полный перерыв срединного нерва, у 46 — частичное повреждение нервного ствола; у 26 (12%) — закрытая травма срединного нерва.

У 151 (69,6%) пациента повреждение срединного нерва отмечалось на уровне локтевой ямки и предплечья, из них у 103 (68,2%) — нижней трети предплечья, у 66 (30,4%) пациентов — плеча.

Оперативные вмешательства выполняли с применением операционной увеличительной оптики, микрохирургического инструментария и специального шовного материала. Сшивание срединного нерва выполнено у 142 (65,4%) пациентов, невролиз — у 49 (22,6%), аутопластика — у 25 (11,5%), невротизация — у 1 (0,5%). Сроки оперативных вмешательств у пациентов с повреждением срединного нерва представлены в таблице.

Из 217 пациентов с травматическим повреждением срединного нерва 28 (12,9%) поступили на лечение в 1-е сутки с момента травмы; в течение первых 2 нед были прооперированы 25 (11,5%) пациентов, от 2 нед до 1 мес — 67 (30,9%), от 1 до 6 мес — 82 (37,8%) пациентов, а в срок, превышающий 6 мес, — 15 (6,9%) пострадавших.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Установлено, что у 56 (25,8%) пациентов во время первичной хирургической обработки на поврежденном срединном нерве использовали неадекватный хирургический доступ. Так, у 15 (6,9%) пациентов выполнение первичной хирургической обработки проводили без обеспечения нужных размеров хирургического доступа к поврежденному срединному нерву, необходимого для полноценной ревизии. Кроме того, отдельные этапы операции были достаточно травматичными, их выполняли непосредственно над нервным стволом с последующим формированием грубых рубцов, косметических дефектов, послуживших причиной вторичной компрессии нервного ствола в отдаленный послеоперационный период (5,5% пациентов).

К хирургическим погрешностям следует отнести и неадекватное сшивание срединного нерва,
выполненное у 15 (6,9%) пациентов. При этом у некоторых пострадавших (≈2%) для нейрорафии
использовали неадекватный шовный материал, что привело к образованию плотной соединительнотканной невромы.

У отдельных пациентов (≈1%) сшивание нерва было выполнено через толщу нервного ствола, у 3,2% отмечено неправильное соединение центрального и периферического концов поврежденного срединного нерва (сшивание нерва выполнено с ротацией нервных волокон или со значительным натяжением), у 5 (2,3%) пациентов — сшивание нерва «конец в бок» или «бок в бок».

При анализе причин появления болевого синдрома в послеоперационный период у 27 (12,4%) пациентов установлено, что у 15 (55,6%) из них во время операции не был устранен диастаз между центральным и периферическим концами срединного нерва, при этом использовали чрезмерное сгибание верхней конечности в нескольких суставах.

Одной из причин неудовлетворительного результата у 15 больных после оперативного вмешательства явилось наложение шва на анатомически разные структуры: у 5 пациентов выявлено сшивание центрального конца срединного нерва с периферическим отрезком сухожилия длинной ладонной мышцы, у 4 — соединение центрального конца срединного нерва с периферическим концом сухожилия глубокого сгибателя II или III пальца, у 3 — сшивание центрального конца лучевого сгибателя запястья с периферическим концом срединного нерва, а также центрального отрезка срединного нерва с периферическим отрезком локтевого нерва (≈1%), центрального конца сухожилия поверхностного или глубокого сгибателя пальцев с периферическим концом срединного нерва (≈1%).

Оперативные вмешательства по поводу закрытых повреждений срединного нерва были выполнены у 61,6% пациентов в сроки, превышающие 3 мес после травмы, у 15,4% пациентов — свыше 1 года после травмы. Запоздалые оперативные вмешательства обусловили снижение эффективности хирургического лечения и нередко являлись непосредственной причиной формирования устойчивого болевого синдрома.

Согласно анализу отдаленных результатов оперативного лечения закрытых повреждений срединного нерва в наиболее полном объеме двигательная и чувствительная функция восстановилась у больных с компрессионно-ишемическими повреждениями данного нерва, которые возникали после его сжатия или ушиба. Оперативные вмешательства были проведены в течение первых 2 мес после травмы у 95% таких больных.

Отдаленные результаты после нейрорафии срединного нерва у 87 (40,1%) пациентов можно было расценивать как положительные (восстановление функции мышц до М3–М4 и чувствительности до S3–S4).

Из 18 (8,3%) больных, которым выполнена аутопластика, через 12 мес восстановление мышечной функции зафиксировано у 39% пострадавших, признаки частичной регенерации — у 56% оперированных.

Отдельно проведен анализ результатов нейрорафии у 68 (31,3%) больных с повреждением срединного нерва в средней и нижней трети предплечья, области наиболее частого его повреждения. Анализ проводили в зависимости от сроков травмы до проведенного хирургического лечения с контролем репаративных возможностей нервно-мышечного аппарата в течение 12 мес после оперативного вмешательства.

Функционально полезная степень восстановления срединного нерва после нейрорафии отмечена практически у 95% прооперированных в течение 1 мес после травмы. При выполнении оперативного вмешательства в течение от 1 до 3 мес полезное восстановление функции зафиксировано у 83% пострадавших, от 3 до 6 мес — у 73%, от 6 до 12 мес — у 25% (преимущественно восстановление чувствительности и вегетативной функции). В более поздние сроки (свыше 1 года) функционально полезного восстановления не выявляли.

При сшивании срединного нерва в сроки до 6 мес от момента травмы представилось возможным достичь удовлетворительного восстановления трофической функции практически у всех пострадавших — у 98%, от 6 до 12 мес — этот показатель снизился до 67%.

Следовательно, установлена четкая зависимость между сроками хирургического вмешательства и восстановлением утраченных функций. Лечение по поводу болевого синдрома при травматических повреждениях срединного нерва является довольно сложной проблемой.

При закрытых повреждениях, а также при открытых частичных повреждениях срединного нерва вопрос о хирургическом лечении решали индивидуально. Учитывали динамику восстановления функции нервно-мышечного аппарата, а также характер развития болевого синдрома. Нарастание выраженности болевого синдрома, отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения являлось показанием к хирургическому лечению нередко в ранние сроки с момента травмы. Во время операции стремились к восстановлению анатомической целостности нерва и выделения его из компремирующих тканей.

Электростимуляция поврежденного срединного нерва через имплантированный во время операции электрод способствовала интенсификации регенеративных процессов в нервном стволе и уменьшению выраженности болевого синдрома у 73% больных. Одним из механизмов противоболевого эффекта метода электростимуляции является повышение возбудимости и проводимости в нервных волокнах, а также выведение нервного ствола из состоянии парабиоза. Кроме того, прямая электростимуляция способствует нормализации кровообращения в нервном стволе. Не исключается также центральное афферентное воздействие данного метода лечения.

Новым и перспективным направлением в лечении пациентов с болевым синдромом является использование подкожно имплантированных электродов с целью выполнения долговременной электростимуляции. Мы использовали данный метод у 2 пациентов с повреждением срединного нерва компрессионно-ишемического генеза на уровне верхней трети плеча с выраженным каузалгическим синдромом. В обоих случаях при индивидуальном подборе режима стимуляции представилось возможным достичь снижения выраженности болевого синдрома на протяжении 2 мес до 1–2 баллов. При этом полностью регрессировали вегетативные проявления комплексного регионарного болевого синдрома.

В заключение следует отметить, что использование комплексного лечения позволило устранить или существенно уменьшить выраженность (до 1–2 баллов) болевого синдрома у 85% пациентов, а при каузалгическом болевом синдроме положительные результаты отмечены у 66% пострадавших. При этом суммарные положительные результаты зафиксированы у 92% пациентов.

При отсутствии позитивных результатов лечения через 6–8 мес после первичного вмешательства, при наличии нейрогенной деформации пальцев и нарушении функции кисти возникает необходимость в выполнении корригирующего ортопедического вмешательства. Подобная коррекция чаще необходима при давних повреждениях срединного нерва (после 6 мес) при отсутствии эффекта от проводимого лечения.

ВЫВОДЫ

1. Реконструктивные операции на срединном
нерве следует выполнять в условиях специализированного стационара специалистами с опытом проведения подобных операций.

2. Восстановление функции нервно-мышечного аппарата при повреждениях срединного нерва зависит от ряда факторов: тяжести травмы, уровня повреждения, своевременности лечебно-диагностических мероприятий. Наиболее полное восстановление утраченных функций срединного нерва после операции при открытых повреждениях отмечено в течение до 1 мес, а при закрытых — не более 2 мес от момента травмы.

3. Оперативное вмешательство на нервном стволе при давних повреждениях срединного нерва (более 6 мес) является оправданным при наличии болевого синдрома и выраженных вегетативно-трофических нарушениях. Восстановление функционального состояния конечности в эти сроки часто сомнительно, поэтому у данной категории пациентов целесообразно прибегать к ортопедическим реконструктивным операциям по индивидуальному плану с учетом уровня повреждения нерва, количества функционально сохранившихся мышц, характера трудовой деятельности.

4. Использование аутотрансплантации более эффективно, чем самостоятельное сшивание срединного нерва при диастазе 4 см и более. Риск развития болевого синдрома в послеоперационный период при значительном натяжении нерва составляет 83%.

5. При выраженных посттравматических болевых синдромах срединного нерва перспективным является применение долговременной электростимуляции.

ЛИТЕРАТУРА

Бабиченко Е.И., Никаноров В.В., Бабиченко В.В. (1984) Диагностика и комплексное лечение повреждений периферических нервов конечностей. В кн.: Травма периферической нервной системы: Сб. науч. тр. Изд-во ЛНХИ им. Поленова, Ленинград, с. 19–24.

Берстнев В.П. (1986) Диагностика и хирургическое лечение повреждений нервов конечностей. Автореф. дис. … д-ра 
мед. наук, Ленинград, с. 35–56.

Гехт Б.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И., Санадзе А.Г. (1997) Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Изд-во ТРТУ, Таганрог, 370 с.

Григорович К.А. (1973) Исследования больных с повреждениями периферической нервной системы. Хирургия, 9: 78–83.

Григорович К.А. (1989) Некоторые выводы по поводу успехов аутотрансплантации нервов человека. Вопр. нейрохирургии, 6: 19–23.

Дольницкий О.В., Дольницкий Ю.О. (1991) Атлас микрохирургических операций на периферических нервах. Киев, 182 с.

Каддум Г.М. (1997) Клиника, диагностика и хирургическое лечение травматических повреждений периферических нервов с синдромом частичного нарушения проводимости. Дис. … канд. мед. наук, Киев, 160 с.

Кардаш К.А. (2003) Оптимізація хірургічної допомоги хворим з травматичними ураженнями периферичних нервів. Автореф. дис. … канд. мед. наук, Київ, 18 с.

Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. (ред.) (1994) Симптомы, синдромы, патогенез, клиника, диагностика, лечение и прогноз повреждений периферических нервов. В кн.: Нейротравматология: Справочник. ИПЦ «Вазар-Ферро», Москва, с. 305–338.

Корлетяну М.А. (1988) Дифференциальная диагностика и лечение повреждений нервов конечностей. Кишинев, 183 с.

Куликов Д.Б., Бобков А.Н., Слободянюк А.Н. и др. (1981) Хирургическое лечение повреждений периферических нервов. В кн.: Тез. докл. научн. конф. нейрохирургов УССР, 17–18 сентября 1981 г., Харьков, с. 139–140.

Ломако Л.А. (1993) Повышение эффективности микрохирургических операций у больных с последствиями травм срединного и локтевого нервов в области предплечья. Дис. … канд. мед. наук, Киев, 187 с.

Цимбалюк B.I., Третяк I.Б., Чеботарьова Л.Л., Сулій М.М. (1996) Інструментальні методи діагностики патології периферичних нервів. Бюлетень Української асоціації нейрохірургів, 2: 52–53.

Цимбалюк В.І., Лузан Б.М. (2002) Стан та перспективи нейрохірургічної допомоги при травматичних ушкодженнях периферичної нервової системи. Укр. нейрохірург. журн., 2: 23–27.

Чеботарева Л.Л. (1998) Комплексная диагностика травматических повреждений плечевого сплетения и периферических нервов и контроль восстановления их функции. Автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.05; Институт нейрохирургии АМН Украины, Киев, 32с.

Шрамко В.И., Сулий Н.Н., Шамаев А.М. (1989) Сравнительный анализ восстановления функций конечности в зависимости от сроков оперативного вмешательства на поврежденном нерве. В кн.: Материалы IV Всесоюзного съезда нейрохирургов. Ленинград, с. 87–88.

Bruehl S., Harden R.N., Galer B.S., Saltz S., Bertram M., Backonja M., Gayles R., Rudin N., Bhugra M.K., Stanton-Hicks M. (1999) External validation of IASP diagnostic criteria for Complex Regional Pain Syndrome and proposed research diagnostic criteria. International Association for the Study of Pain. Pain, 81(1–2): 147–154.

Buchthal F. (1983) Traumatic lesions of peripheral nerve: Morphological and electrophysiological aspects. In: G. Caruso, N.P. Ludin (Eds.) Electromyography in the diagnosis and management of peripheral nerve injuries. Huber, Bern/Stuttgart/Wien, pp. 25–47.

Devor M. (1994) The pathophysiology of damaged peripheral nerves. In: P.D. Wall, R. Melzack (Eds.) Textbook of pain. Churchill Livingstone, Edinburgh, pp. 79–100.

Ferdjallah M., Wertsch J.J. (1998) Anatomical and technical considerations in surface electromyography. Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am., 9(4): 925–931.

Filler A.G., Howe F.A., Hayes C.E., Kliot M., Winn H.R., Bell B.A., Griffiths J.R., Tsuruda J.S. (1993) Magnetic resonance neurography. Lancet, 341(8846): 659–661.

Flores A.J., Lavernia C.J., Owens P.W. (2000) Anatomy and physiology of peripheral nerve injury and repair. Am. J. Orthop., 29(3): 167–173.

Gainor B.J., Olson S. (1990) Combined entrapment of the median and anterior interosseous nerves in a pediatric both-bone forearm fracture. J. Orthop. Trauma, 4(2): 197–199.

Galer B.S., Jensen M.P. (1997) Development and preliminary validation of a pain measure specific to neuropathic pain: the Neuropathic Pain Scale. Neurology, 48(2): 332–338.

Girsch W., Deutinger M., Bayer G.S., Koller R., Gruber H., Schaden G., Windisch A. (1996) Sensorimotor differentiated reconstruction of peripheral nerves — a methods of intraoperative identification of motor fascicles. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir., 28(4): 181–186.

Harden R.N., Baron R., Janig W. (Eds.) (2001) Complex regional pain syndrome (Progress in pain research and management, Vol. 22). IASP Press, Seattle, 338 р.

Harden R.N., Bruehl S., Galer B.S., Saltz S., Bertram M., Backonja M., Gayles R., Rudin N., Bhugra M.K., Stanton-Hicks M. (1999) Complex regional pain syndrome: are the IASP diagnostic criteria valid and sufficiently comprehensive? Pain, 83(2): 211–219.