Синдром раздраженного кишечника: от патогенеза к лечению

Введение

Еще в XIX ст. выдающийся терапевт W. Osler описал заболевание, которое сейчас называем «синдром раздраженного кишечника» (СРК), назвав его «слизистый колит» и отметив преимущественную частоту его возникновения у нервных и впечатлительных натур. Сегодня под СРК понимают функциональное расстройство кишечника, при котором абдоминальная боль или дискомфорт ассоциированы с актом дефекации или изменением характера стула. В соответствии с Римскими критериями III, СРК диагностируют при наличии у больного рецидивирующей боли или дискомфорта в животе, отмечаемых как минимум в течение 3 дней в месяц на протяжении последних 3 мес в сочетании с двумя из трех признаков:

• боль уменьшается после акта дефекации;
• боль сопровождается изменением частоты стула;
• боль сопровождается изменением консистенции стула (Rome Foundation, 2006).

Распространенность СРК в разных странах различна и составляет 6,6–14,1% с превалированием у женщин (Andrews E.B. et al., 2005). При этом лишь 25% больных обращаются за медицинской помощью, поясняя это интимным характером жалоб (Drossman D.A. et al., 2002; Успенский Ю.П., Фоминых Ю.А., 2010). На больных СРК приходится около 12% всех визитов к врачам общей практики; они также составляют основную группу пациентов гастроэнтерологического профиля (Drossman D.A. et al., 2002).

При оценке степени тяжести СРК учитывают различные факторы, включая время ее проведения, оценку тяжести заболевания врачом и самим пациентом, длительность расстройства, период нетрудоспособности и интенсивность симп­томов (Lembo A. et al., 2005; Drossman D.A. et al., 2011).

Этиопатогенез СРК

Согласно биопсихосоциальной модели, в основе развития СРК лежит нарушение висцеральной чувствительности и моторики кишечника, развивающееся под влиянием факторов социальной среды у генетически предрасположенных лиц на фоне стресса или перенесенной кишечной инфекции (Drossman D.A., 2006). Современная схема отличается от предыдущих наличием воспаления (рис. 1).

Рис. 1

Современная концепция формирования СРК (Drossman D.A., 2006)

СРК — мультифакториальное расстройство. Нарушение регуляции гастроинтестинальной моторики и повышенную сенсорную перцепцию висцеральных стимулов определяют как важные составляющие основных симптомов заболевания (Calda­rella M.P. et al., 2005; Leserman J., Drossman D.A., 2007). Согласно данным недавних исследований, в качестве ключевых патофизиологических компонентов в развитии СРК рассматривают роль тучных клеток и иммунную активацию (Dros­sman D.A. et al., 2002; Barbara G. et al., 2004). Результаты биопсии у пациентов с СРК показывают увеличенное количество сли­зистых иммунных клеток, а также повышенную инфильтрацию тучными клетками (Barbara G. et al., 2004). Инфильтрация слизистой оболочки тучными клетками значительно коррелирует со вздутием живота, дисмоторными симп­томами и при непосредственной близости к нервам — с абдоминальной болью (дискомфортом). Повышенная проницаемость слизистой оболочки кишечника является ключевым фактором в индуцировании активации тучных клеток, иммунных клеток. Среди потенциальных причин повышенной проницаемости у пациентов с СРК — психологический стресс с последующей инфильтрацией тучными клетками, инфекция и воздействие интестинальной микробиоты.

Алгоритм диагностики СРК

Диагноз СРК, согласно Римским критериям III, основывается на клинических симптомах и отсутствии симптомов тревоги («красных флажков») (Cash B.D., Chey W.D., 2005; Whitehead W.E. et al., 2006; Spiegel B.M. et al., 2010; Ткач С.М., 2012). Этот подход минимизирует необходимость проведения последующих исследований для исключения возможных альтернатив. Алгоритм диагностики СРК представлен на рис. 2.

Рис. 2

Алгоритм диагностики СРК

Рекомендации по лечению

В разработке основных лечебных рекомендаций при СРК принимали участие эксперты Римского консенсуса, Американской коллегии гастроэнтерологов (Ame­rican College of Gastroenterology — ACG), Кокрановского сотрудничества (Drossman D.A. et al., 2002; Talley N.J., 2003; Симаненков В.И., Лутаенко Е.А., 2008; Ame­rican College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome et al., 2009; World Gastroenterology Organisation, 2009; Talley N.J., 2012). Согласно существующим рекомендациям, терапевтический режим зависит от типа СРК, тяжести симп­томов, физиологических и психосоциальных факторов поведения пациента, а также масш­табов функционального повреждения (Симаненков В.И., Лутаенко Е.А., 2008; American College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome et al., 2009; World Gastroenterology Organisation, 2009). Фармакологическую терапию назначают в зависимости от доминирующего симптома и тяжести заболевания. В табл. 1 перечислены основные лекарственные средства, с разной степенью доказательности применяемые при СРК.

Согласно данным доказательной медицины, исфагула оказывает значительное влияние на симптомы СРК с запором. Эффект любипростона значительно превосходит плацебо.

Лоперамид при СРК с диареей не более эффективен, чем плацебо в уменьшении выраженности боли, вздутия и общих симптомов СРК, но эффективен для купирования диареи, снижения частоты стула и нормализации его консистенции. Препарат можно применять при эпизодической диарее, начиная с низких доз во избежание запора. При назначении алозетрона следует обучить пациента титрованию дозы во избежание запора.

Рифаксимин эффективен при СРК легкой и средней степени тяжести с метео­ризмом, а также при СРК с диареей.

Убедительных данных в отношении известных на сегодняшний день пробиотиков недостаточно для установления преимуществ какого-либо из них при СРК.

Спазмолитические препараты показаны пациентам с интермиттирующими симп­томами СРК, их эффективность превышает плацебо. Постоянное их применение может вызвать запор.

Трициклические антидепрессанты обладают многочисленными эффектами, которые могут быть полезными при СРК, особенно с диареей. Трициклические антидепрессанты обладают двойным механизмом действия на хроническую боль, влияя и на центральное, и на периферическое звено. Воздействие на центральные механизмы включает супрессию обратного захвата нейротрансмиттеров аминов, влияющих на возбуждение центральной нервной системы в дополнение к центральному анальгезирующему и влияющему на настроение эффекту. Действие на периферические пути включает модуляцию нервных сенсорных афферентных нервов, облегчая, таким образом, симптомы со стороны ЖКТ путем уменьшения висцеральной сенсорно-моторной афферентной информации. Этот класс препаратов оказывает антихолинергическое воздействие на периферии, что может замедлять моторику ЖКТ, а также антидепрессивную и анальгезирующую активность (Jack­son J.L. et al., 2000; Grover M., Drossman D.A., 2008). Метаанализ результатов 11 рандомизированных контролируемых исследований показал эффективность антидепрессантов в лечении при функциональных гастроинтестинальных заболеваниях, включая СРК (Jackson J.L. et al., 2000). При этом отмечено, что лечение антидепрессантами, особенно трициклическими, ассоциировано с уменьшением выраженности боли.

Объект и методы исследования

Под нашим наблюдением находились 107 больных СРК, которых распределили на две группы: 1-я (n=36; средний возраст — 31,5±6,2 года; 19 (52,8%) мужчин) — с СРК и диареей, 2-я (n=71; средний возраст — 33,7±8,0 года; 13 (18,3%) мужчин) — с СРК и запором.

Критерии включения в исследование:

• СРК, диагностированный согласно Римским критериям III;
• отсутствие «симптомов тревоги»;
• отсутствие органической патологии, объясняющей присутствующие симп­томы.

Всем пациентам выполнено общеклиническое обследование: детально проанализированы жалобы и их динамика в процессе лечения, анамнез заболевания и жизни, наследственный анамнез, проведено объективное обследование, изучена медицинская документация. Всем пациентам выполнен общий анализ крови, копрограмма, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, у пациентов 1-й группы при необходимости проведены серологические тесты на целиакию. Характеристика болевого синдрома у обследованных, представленная в табл. 2, свидетельствует о том, что пациенты обеих групп достоверно не отличались по характеру и локализации боли.

При необходимости выполняли биохимический анализ крови, с целью диагностики сопутствующих заболеваний — многослойную компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, магнитно-резонансную холангиопанкреатографию, илеоколоноскопию, хромоскопию. По частоте сопутствующих заболеваний достоверной разницы между пациентами обеих групп не выявлено (табл. 3).

Оценена клиническая динамика исчезновения боли (дискомфорта), запора, диареи, других диспептических жалоб и симп­томов функциональной диспепсии (ФД) на 2–3-е сутки и спустя 1 нед лечения.

Оценку фекальной микрофлоры проводили до и спустя 4 нед употребления диетической добавки Бионорм («Киевский витаминный завод», Украина) в обеих группах пациентов. Пациенты 1-й группы получали Бионорм по 1 таблетке 3 раза в сутки, 2-й группы — по 2 таблетки 3 раза в сутки. Программу лечения составляли индивидуально для каждого пациента с учетом варианта СРК и степени тяжести. При наличии показаний пациенты получали спазмолитические препараты и антидепрессанты.

Моторику толстого кишечника оценивали с помощью динамической сцинтиграфии толстого кишечника до и спустя 3 нед употребления Бионорма. Полученные результаты оценивали количественно и качественно.

Результаты и их обсуждение

Динамика клинических симптомов у пациентов в ходе исследования показана в табл. 4. У всех обследованных боль (дискомфорт) исчезала уже на 2-3-и сутки употребления Бионорма. Спустя 1 нед в 1-й группе лишь 2 (5,6%), а во 2-й группе — 3 (4,2%) пациента предъявляли жалобы на боль (дискомфорт) в животе. Положительная динамика отмечена в отношении запора и диареи, хотя эти симптомы проходили медленнее.

Помимо основных симптомов СРК, анализировали другие диспептические симптомы, характерные не только для СРК, но и для ФД, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (табл. 5, 6).

У пациентов с СРК средней и тяжелой степени в лечение включали антидепрессанты. Отмечено, что у пациентов с СРК и диареей преобладала тревога, а у пациентов с СРК и запором — депрессия. На фоне лечения удалось достичь достоверного снижения уровня тревоги и депрессии у пациентов обеих групп (табл. 7).

В последнее время увеличилось число публикаций, посвященных постинфекционному варианту СРК. Отмечено, что у 24–32% пациентов симптомы СРК развиваются после перенесенной острой кишечной инфекции (Drossman D.A. et al., 2002; Thabane M. et al., 2007; Talley N.J., 2012). Можно предположить следующую цепочку событий, приводящую к развитию постинфекционного СРК. У лиц с факторами риска (и, возможно, генетической предрасположенностью) острая кишечная инфекция и связанная с ней антибиоти­котерапия приводят к изменению количественного и качественного состава микрофлоры кишечника. Одновременно могут развиться латентные ферментопатии, пищевая аллергия. Указанные факторы приводят к локальным иммунным нарушениям и развитию субклинического воспаления. Следствием этого является нарушение энтеральной нейроэндокринной регуляции, развитие гиперсенситивности и гиперреактивности кишки. В дальнейшем происходит формирование патологической функциональной системы, включающей цереброэнтеральные взаимосвязи. Таким образом, течение постинфекционного СРК определяется не только местными, но и центральными механизмами. Большинство исследователей не отмечают каких-либо специфических отличий в терапии этого варианта СРК. Тактика лечения в основном определяется ведущим клиническим симптомокомплексом. Тем не менее, анализируя данные отечественных и зарубежных публикаций последних лет, можно согласиться с тем, что у больных постинфекционным СРК модификация кишечной микробиоты может иметь терапевтические перспективы (Thabane M. et al., 2007; Talley N.J., 2012). Дисбиотические нарушения у таких больных приводят к стойкой гиперреактивности и гиперсенситивности кишечной стенки и функциональным изменениям в ЦНС.

Нами оценено состояние фекальной микрофлоры пациентов обеих групп до и после употребления Бионорма (табл. 8). Очевидно, что после курса лечения у пациентов улучшились показатели микробного профиля фекалий, прежде всего за счет снижения показателей условнопатогенной микрофлоры. Как результат — повысилась концентрация лакто- и бифидобактерий. Таким образом, Бионорм способствовал пролиферации нормальной кишечной микрофлоры, угнетая условнопатогенную. В обеих группах отмечено уменьшение количества всех изучаемых представителей условнопатогенной микрофлоры.

Интересны различия в составе условно-­патогенной микрофлоры у пациентов 1-й и 2-й групп до лечения. У первых чаще высевали Clostridium, гемолизирующую Escherichia coli, Klebsiella, Staphylo­coccus aureus, дрожжеподобные грибы.

Для определения транзита кишечного содержимого до и на фоне употребления Бионорма проведена динамическая сцинтиграфия толстого кишечника 9 пациентам 1-й группы и 11 пациентам 2-й группы. До лечения у большинства пациентов 1-й группы наблюдалось ускорение транзита. После употребления Бионорма отмечена положительная динамика — нормализация транзита как по показателю радиоактивности в области живота, так и по показателю ассиметрии левого и правого отделов живота (однако это улучшение не было достоверным). У 8 (72,7%) пациентов 2-й группы наблюдалось замедление транзита по кишечнику по двум показателям динамической сцинтиграфии. На фоне употребления Бионорма транзит по кишке достоверно улучшался: радиоактивность в области живота <60% отмечена лишь у 2 (18,2%) (р=0,010), ассиметрия левого и правого отделов живота >31% — у 3 (27,3%) (р=0,033) пациентов.

Выводы

1. Бионорм представляет эффективное дополнение к рациону питания пациентов с СРК как с диареей, так и с запором.

2. Достоверное улучшение клинической симптоматики, включая боль (дискомфорт), запор, диарею, у пациентов с СРК наблюдается уже на 2–3-й день употребления Бионорма.

3. На фоне употребления Бионорма у пациентов обеих групп достоверно уменьшилась выраженность таких симптомов ФД, как вздутие живота, урчание в животе, тошнота.

4. В ходе исследования в обеих группах пациентов достоверно уменьшилась выраженность сопутствующих симптомов ФД (тяжесть и боль в эпигастральной области, отрыжка воздухом, тошнота).

5. Бионорм способствует нормализации микробного профиля кала как при СРК с диареей, так и при СРК с запором.

6. При употреблении Бионорма наб­людается нормализация транзита по кишечнику, улучшение показателей динамической сцинтиграфии толстого кишечника, характеризующих ускорение (при диарее) и замедление (при запоре) транзита. При диарее отмечено их недостоверное (требуется большее количество наблюдений), при запоре — достоверное улучшение.

Список использованной литературы

• Симаненков В.И., Лутаенко Е.А. (2008) Лечение синдрома раздраженной кишки с позиций доказательной медицины. Санкт-Петербург, 108 с.
• Ткач С.М. (2012) Синдром раздраженной кишки: естественное течение и возможности противорецидивной терапии. Здоровʼя України, 2(279): 5–6.
• Успенский Ю.П., Фоминых Ю.А. (2010) Синдром раздраженного кишечника: от патогенеза к лечению. Consilium medicum, 1: 48–53.
• American College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome, Brandt L.J., Chey W.D. et al. (2009) An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome. Am. J. Gastroenterol., 104(Suppl. 1): S1–S35.
• Andrews E.B., Eaton S.C., Hollis K.A. et al. (2005) Prevalence and demographics of irritable bowel syndrome: results from a large web-based survey. Aliment. Pharmacol. Ther., 22(10): 935–942.
• Barbara G., Stanghellini V., De Giorgio R. et al. (2004) Activated mast cells in proximity to colonic nerves correlate with abdominal pain in irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 126(3): 693–702.
• Caldarella M.P., Milano A., Laterza F. et al. (2005) Visceral sensitivity and symptoms in patients with constipation- or diarrhea-predominant irritable bowel syndrome (IBS): effect of a low-fat intraduodenal infusion. Am. J. Gastroenterol., 100(2): 383–389.
• Cash B.D., Chey W.D. (2005) Diagnosis of irritable bowel syndrome. Gastroenterol. Clin. North Am., 34(2): 205–220.
• Drossman D.A. (2006) The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology, 130(5): 1377–1390.
• Drossman D.A., Camilleri M., Mayer E.A., Whitehead W.E. (2002) AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology, 123(6): 2108–2131.
• Drossman D.A., Chang L., Bellamy N. (2011) Severity in irritable bowel syndrome: a Rome Foundation Working Team report. Am. J. Gastroenterol., 106(10): 1749–1759.
• Grover M., Drossman D.A. (2008) Psychotropic agents in functional gastrointestinal disorders. Curr. Opin. Pharmacol., 8(6): 715–723.
• Jackson J.L., O’Malley P.G., Tomkins G. et al. (2000) Treatment of functional gastrointestinal disorders with antidepressant medications: a meta-analysis. Am. J. Med., 108(1): 65–72.
• Lembo A., Ameen V.Z., Drossman D.A. (2005) Irritable bowel syndrome: toward an understanding of severity. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 3(8): 717–725.
• Leserman J., Drossman D.A. (2007) Relationship of abuse history to functional gastrointestinal disorders and symptoms: some possible mediating mechanisms. Trauma Violence Abuse, 8(3): 331–343.
• Rome Foundation (2006) Rome III diagnostic criteria for functional gastrointestinal disorders (http://www.romecriteria.org/criteria).
• Spiegel B.M., Farid M., Esrailian E. et al. (2010) Is irritable bowel syndrome a diagnosis of exclusion?: a survey of primary care providers, gastroenterologists, and IBS experts. Am. J. Gastroenterol., 105(4): 848–858.
• Talley N.J. (2003) Evaluation of drug treatment in irritable bowel syndrome. Br. J. Clin. Pharmacol., 56(4): 362–369.
• Talley N.J. (2012) Conquering irritable bowel syndrome. Peopleʼs Medical Publishing House — USA. Shelton, Connecticut, 175 p.
• Thabane M., Kottachchi D.T., Marshall J.K. (2007) Systematic review and meta-analysis: The incidence and prognosis of post-infectious irritable bowel syndrome. Aliment. Pharmacol. Ther., 26(4): 535–544.
• Whitehead W.E., Palsson O.S., Feld A.D. et al. (2006) Utility of red flag symptom exclusions in the diagnosis of irritable bowel syndrome. Aliment. Pharmacol. Ther., 24(1): 137–146.
• World Gastroenterology Organisation (2009) WGO Practice Guideline — Irritable bowel syndrome: a global perspective (http://www.worldgastroenterology.org).

Получено 22.08.2013