19–20 сентября 2013 г. в Харькове состоялась XV Всеукраинская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы педиатрии» (Сидельниковские чтения), посвященная 85-летию со дня рождения известного советского и украинского ученого-педиатра Виктора Михайловича Сидельникова. Традиционно осенью врачи-педиатры со всех уголков Украины собираются почтить память этого великого ученого и талантливого врача, поделиться накопленным клиническим опытом в области диагностики и лечения патологии детского возраста, представить результаты проведенных исследований, обсудить важные вопросы, касающиеся различных проблем здоровья маленьких пациентов. За дни работы конференции педиатрам удалось рассмотреть множество проблемных вопросов, связанных с профилактикой, диагностикой и терапией распространенных детских заболеваний, ознакомиться с инновационными технологиями лечения инфекционных заболеваний, заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и другой патологии. Особое место уделено рациональной антибиотикотерапии при различных заболеваниях у детей, современным перинатальным технологиям и иммунопрофилактике.
Открыл работу конференции член-корреспондент НАМН Украины, профессор Александр Волосовец, заместитель директора Департамента работы с персоналом, образования и науки — начальник отдела образования и науки Министерства здравоохранения (МЗ) Украины, заведующий кафедрой педиатрии № 2 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Детская кардиоревматология». Он ознакомил слушателей с приоритетными заданиями педиатрического образования и науки в контексте реформирования отечественной системы здравоохранения. Согласно Указу Президента Украины от 12.03.2013 г. № 128/2013 «О Национальном плане действий на 2013 год по внедрению Программы экономических реформ на 2010–2014 годы «Богатое общество, конкурентоспособная экономика, эффективное государство», приоритетными заданиями в сфере здравоохранения являются: дальнейшая работа над формированием института семейной медицины и повышением квалификации семейных врачей с ликвидацией кадрового дефицита; реализация Национального проекта «Новая жизнь — новое качество охраны материнства и детства» (уже открыто 11 перинатальных центров ІІІ уровня, а к концу 2014 г. они начнут функционировать во всех регионах Украины); улучшение качества медицинской помощи путем разработки и внедрения современных стандартов медицинской помощи, основанных на принципах доказательной медицины и др.
В своем выступлении А. Волосовец уделил внимание проблемам инфекционных заболеваний, вакцинации, нерационального применения антибактериальной терапии, полипрагмазии, подчеркнув крайнюю важность разработки новых стратегий профилактики и лечения, беспрерывного профессионального развития детских и семейных врачей.
Член-корреспондент НАМН Украины, профессор Елена Гречанина, директор Харьковского специализированного медико-генетического центра, директор Украинского института клинической генетики Харьковского национального медицинского университета, на клинических примерах редких генетических заболеваний рассказала о феномене синтропии, которому свойственно градиентное проявление различных клинических признаков. Доказано, что полиморфные гены изменяют биосинтез белка только в том случае, если они находятся рядом с промоторным (регуляторным) участком гена. Именно в этой ситуации полиморфные гены можно считать факторами риска развития того или иного заболевания. При этом для того, чтобы фактор риска начал оказывать воздействие, необходимо влияние провокаторов (например неадекватное питание, инфекция). Чтобы доказать, что гены действительно несут в себе феномен синтропии, необходимо провести клиническое, биохимическое, а также углубленное молекулярное обследование.
О современных клинических рекомендациях антибактериальной терапии инфекций мочевой системы (ИМС) у детей шла речь в выступлении академика НАМН Украины, профессора Виталия Майданника, вице-президента Ассоциации педиатров Украины, заведующего кафедрой педиатрии № 4 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца. Наиболее частыми проявлениями инфицирования мочевой системы у детей являются асимптомная бактериурия, инфекции мочевых путей и пиелонефрит. Исходя из этиологического спектра данных заболеваний, назначают определенную схему антибактериальной терапии. Например при асимптоматической бактериурии у детей без сопутствующей уропатии, дисфункции мочевого пузыря и пиелонефрита в анамнезе требуется однократное назначение антибактериальных препаратов. При инфекции мочевых путей рекомендована кратковременная (до 3–5 дней) антибактериальная терапия.
Что касается пиелонефрита, то существуют некоторые особенности антибактериальной терапии при этой патологии в зависимости от возраста ребенка. Так, у детей в возрасте до 2 мес в основном преобладают общие симптомы, отмечается нарушение метаболизма, работы многих органов и систем. Таких детей следует лечить в условиях стационара; им показана парентеральная антибиотикотерапия — комбинация ампициллин/аминогликозиды либо ампициллин/цефалоспорины III поколения. При подозрении на энтерококковую инфекцию обязательно следует включить в терапию амоксициллин или ампициллин. Продолжительность антибактериальной терапии у новорожденных и младенцев первых 2 мес жизни должна составлять 7–14 дней. У детей в возрасте от 2 мес до 2 лет отмечается преобладание общих симптомов над локальными, возможно развитие бактериемии (в 10% случаев), часто выявляют аномалии развития органов мочевой системы. Таким пациентам рекомендованы цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) либо аминогликозиды. Альтернативным является применение цефалоспоринов IV поколения других групп препаратов.
Согласно клиническим рекомендациям Американской академии педиатрии (American Academy of Pediatrics — AAP), в случае, если, по мнению врача, младенцу с лихорадкой без видимого источника инфекции требуется назначение антимикробной терапии, до ее начала необходимо провести забор мочи с ее последующим анализом и выделением культуры возбудителя. Образец мочи должен быть получен с помощью катетеризации или надлобковой аспирации. При обследовании больного без видимого источника инфекции, состояние которого не требует немедленного назначения противомикробной терапии, следует оценить вероятность ИМС. Если вероятность связи лихорадки с данной патологией низкая, достаточно регулярного мониторирования состояния без проведения дополнительных тестов.
В. Майданник отметил, что выбор антимикробного средства должен быть основан на данных о местной чувствительности к антибиотикам (если возможно) и чувствительности изолированного уропатогена.
Парентеральное применение антибактериальных препаратов при инфекции мочевых путей показано: новорожденным и младенцам в возрасте <4–6 мес, при клиническом подозрении на уросепсис, критическом состоянии пациента, отказе от приема жидкости и/или пищи и/или пероральных препаратов, рвоте, диарее, несоблюдении режима перорального приема препаратов, обструктивных формах пиелонефрита (обструкции мочевых путей, пузырно-мочеточниковом рефлюсе и др.).
Всем детям с ИМС обязательно следует проводить ультрасонографию. При этом микционная цистоуретрография не должна использоваться рутинно после первого эпизода лихорадки, связанной с ИМС. Она показана в случае выявления при ультрасонографии почек признаков гидронефроза, рубцовых или других изменений, предполагающих развитие выраженного пузырно-мочеточникового рефлюкса или обструктивной уропатии. В случае рецидива лихорадки, связанной с ИМС, необходимы дополнительные исследования.
При лечении пиелонефрита у детей в возрасте старше 2 лет рекомендуют применять ступенчатую терапию. При остром течении пиелонефрита препаратами 1-го ряда являются защищенные пенициллины, цефалоспорины II–III поколения, при хроническом рецидивирующем течении — цефалоспорины III поколения, уреидопенициллины.
Говоря об антибактериальной терапии респираторных инфекций у детей, Сергей Кривопустов, профессор кафедры педиатрии № 2 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, напомнил, что она должна основываться на принципе минимальной достаточности, применении пероральных форм антибиотиков при нетяжелых инфекциях, ступенчатой, деэскалационной терапии. При этом, по словам докладчика, важная роль в этиотропной терапии инфекций в педиатрической практике принадлежит именно цефалоспоринам, благодаря их высокой эффективности, влиянию на распространенные патогены, ответственные за развитие заболеваний, и хорошей переносимости.
В лечении при респираторных инфекциях хорошо зарекомендовали себя пролекарства — неактивные соединения, которые в результате биотрансформации в организме превращаются в активные и оказывают желаемый фармакологический эффект.
С. Кривопустов подробно ознакомил слушателей с ролью цефалоспоринов в протоколах лечения респираторных инфекций различных локусов. Так, при стрептококковом тонзиллофарингите, наряду с пенициллинами, важная роль принадлежит цефалоспоринам I поколения. При остром среднем отите важны цефалоспорины ІІ поколения. Что касается нетяжелого бактериального синусита, то при данной патологии может быть рекомендовано пероральное применение цефалоспоринов ІІІ поколения, а при тяжелых формах — ступенчатая антимикробная терапия. Далее докладчик остановился на применении аминопенициллинов, цефалоспоринов и других классов антимикробных средств при внебольничной пневмонии у детей, уделив особое внимание современным стратегиям сдерживания растущей антибиотикорезистентности.
Профессор Елена Охотникова, заведующая кафедрой педиатрии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, остановила внимание на особенностях неотложной терапии бронхиальной астмы (БА), отметив, что ее развитие в 70–80% случаев приходится на первые 5 лет, в 1/5 случаев — на 1-й год жизни ребенка. БА никогда не возникает изолированно, как правило, сочетаясь с аллергическим ринитом или атопическим дерматитом, представляя собой так называемый дерматореспираторный синдром (фактически является проявлением атопического марша).
Показаниями к госпитализации ребенка с приступом БА являются:
- тяжелый приступ;
- неэффективность любой бронхолитической терапии в течение не более 2 ч;
- длительный период обострения БА;
- неэффективность терапии острых эпизодов;
- невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях;
- неблагоприятные бытовые условия для ребенка;
- территориальная удаленность места жительства ребенка от лечебно-профилактического учреждения;
- наличие критериев риска неблагоприятного (летального) исхода.
У детей, госпитализированных с первым приступом БА в раннем возрасте, необходимо, наряду с оказанием неотложной помощи, исключить, в частности, аспирацию инородного тела или аспирационную пневмонию, врожденные пороки сердца, эпиглоттит, бронхиолит, туберкулезный лимфаденит, напряженный пневмоторакс, эмболию легочных сосудов, отек легких.
Е. Охотникова обратила внимание на то, что БА является максимально выраженным бронхообструктивным синдромом аллергического генеза, поэтому терапию обострения данной патологии следует начинать как можно раньше. Препаратами 1-го ряда при обострении БА у детей являются агонисты β2– адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) в сочетании с холинолитиками короткого действия (ипратропия бромид) через небулайзер. В период обострения альтернативой системным глюкокортикостероидам могут быть ингаляционные глюкокортикостероиды в высоких дозах через небулайзер.
Об особенностях рациональной антибиотикотерапии кишечных инфекций у детей шла речь в выступлении профессора Сергея Крамарева, заведующего кафедрой детских инфекционных болезней Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «Детские инфекционные болезни». Он отметил, что синдромальный подход к лечению диареи на сегодняшний день является ведущим. Это связно с тем, что детей с острыми кишечными инфекциями в большинстве случаев лечат в амбулаторных условиях, при этом микробиологические исследования рутинно не проводят. Ряд возбудителей, например, патогенные энтерогеморрагические, энтеротоксигенные штаммы Escherichia coli, сложно идентифицировать даже в оснащенных микробиологических лабораториях. К тому же выделение и идентификация возбудителя занимает не менее 48 ч, а к этому времени значение результата микробиологического исследования для выбора терапии заметно снижается.
Применяя синдромальный подход в лечении «водянистой» диареи, следует помнить, что антимикробную терапию рутинно не назначают (за исключением холеры); основой симптоматической терапии является регидратация, которая компенсирует потерю жидкости и электролитов.
Антибиотики при синдромальном подходе к терапии кровянистой (инвазивной) диареи назначают при тяжелых формах диареи, детям в возрасте до 3 мес, детям с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция, прохождение иммуносупрессивной терапии, гемолитическая анемия, гемоглобинопатия, аспления), а также с хроническими заболеваниями кишечника, шигеллезом, амебиазом (даже при подозрении на эти заболевания). Необходимо также учитывать особенности подхода к антибактериальной терапии при кровянистой (инвазивной) диарее. В частности, эффективность ее применения при энтерогеморрагическом эшерихиозе не доказана. Известно об ухудшении состояния больных на фоне применения антибиотиков, ассоциированных с развитием острой почечной недостаточности. Показаниями к назначению антибиотикотерапии сальмонеллеза являются возраст до 6 мес, генерализация инфекции (сепсис, менингит, остеомиелит), иммунодефицитные состояния.
С. Крамарев подчеркнул, что, согласно европейским и отечественным протоколам по оказанию помощи детям с инфекционной диареей, при данной патологии рекомендовано применять ампициллин, азитромицин, цефиксим, цефтриаксон, налидиксовую кислоту и триметоприм/сульфаметоксазол. При этом основными критериями эффективности и возможности применения антимикробных препаратов при острых кишечных инфекциях должны быть их активность in vitro, эффективность и безопасность у детей, наличие пероральных лекарственных форм, доступность.
Говоря о проблеме гельминтозов у детей и подростков, профессор Галина Бекетова, заведующая кафедрой детских и подростковых заболеваний Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Подростковая терапия», обратила внимание на вопросы профилактики и лечения данной патологии. На сегодняшний день медикаментозное лечение глистных и паразитарных инвазий рекомендуется проводить в три этапа (подготовительный, противопаразитарный, восстановительный) с применением антигистаминных препаратов и энтеросорбентов, что позволяет предотвратить возможные аллергические последствия. По словам докладчика, важны и профилактические мероприятия, которые заключаются, прежде всего, в соблюдении правил личной гигиены, культуре поведения в общественных местах, дегельминтизации домашних животных, повышении качества очистки воды, дезинфекции сточных вод, почвы, проведения образовательных мероприятий, диагностики и лечении гельминтозов у лиц группы риска.
Профессор Наталья Нагорная, заведующая кафедрой педиатрии факультета последипломного образования Донецкого национального университета имени Максима Горького, остановила свое внимание на актуальных вопросах терапии при ожирении у детей, представляющего собой глобальную проблему во всем мире. У ребенка с ожирением, как правило, наблюдается повышенное артериальное давление, вегетативный дисбаланс, психологические и эстетические проблемы, нарушения липидного обмена, дисфункция печени, нарушение толерантности к глюкозе, хронический психоэмоциональный стресс. Кроме того, ожирение является фактором риска развития заболеваний, приводящих к инвалидности и смертности среди молодого населения — гипертонической болезни, инсульта, инфаркта миокарда, сахарного диабета 2-го типа, атеросклероза, жировой дегенерации печени, калькулеза, остеоартрита, метаболического синдрома и др. Основной причиной ожирения является энергетический дисбаланс между потребляемыми и расходуемыми калориями. Важную роль играет и генетическая предрасположенность.
Лечение и профилактика ожирения должны включать мотивацию (как индивидуальную, так и семейную) к уменьшению массы тела до нормальной и длительное сохранение достигнутого эффекта, контроль пищевого поведения (только правильное питание помогает устранить влияние нескольких факторов риска, в том числе артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию, избыточную массу тела), а также изменение образа жизни. Доказано, что уменьшение массы тела на 10–15% способствует повышению чувствительности к инсулину, улучшению показателей углеводного и липидного обмена, снижает системную гиперинсулинемию и уровень артериального давления.
Лечение при ожирении у детей должно быть направлено на диетическую коррекцию за счет снижения калорийности пищи и уменьшения ее объема, а также на физическую активность. Однако следует помнить, что применение стандартной лечебной программы, включающей диету и физические нагрузки, оказывает эффект лишь у 50% детей. По оценке ряда экспертов, существенного и долгосрочного уменьшения массы тела без медикаментозной поддержки удается достичь не более 5% детей. Поэтому важным в лечении при ожирении является также применение безопасных препаратов, направленных на изменение пищевого поведения, воздействующих на центры голода и насыщения промежуточного мозга, что приводит к уменьшению аппетита.
В ходе работы конференции также был рассмотрен ряд других, не менее важных, вопросов, связанных с профилактикой, диагностикой и терапией различных детских заболеваний. Ведущие отечественные ученые в области педиатрии поделились накопленным опытом в лечении при головной боли, острых респираторных вирусных инфекциях, заболеваниях органов дыхания, гастроэнтерологической патологии и др. Большой интерес участников вызвали научные симпозиумы, посвященные этиотропной терапии в современной детской инфектологии, фитотерапии при заболеваниях ЛОР-органов у детей, инновационным технологиям лечения распространенных заболеваний детского возраста. На секционных заседаниях «Актуальные вопросы детской кардиоревматологии» и «Внедрение результатов научных исследований в практику» специалисты обсудили современные методы диагностики и лечения синкопальных состояний кардиоваскулярного генеза, артериальной гипертензии, ювенильного артрита, болезни Помпе и др.
В рамках мероприятия прошло научно-методическое совещание «Актуальные вопросы преподавания педиатрии в высших медицинских учебных учреждениях III–IV уровня аккредитации МЗ Украины». Завершилась конференция подведением итогов работы и принятием резолюции.
Марина Колесник,
фото автора
