На сегодняшний день травматизм является одной из основных причин смертности трудоспособного населения в возрасте до 40 лет. В Украине ежегодно травмы различной тяжести (бытовые, уличные, в результате ДТП и т.д.) получают более 5 млн человек, и этот показатель имеет тенденции к повышению. Возросшее количество тяжелых множественных и сочетанных повреждений, которые характеризуются высокой летальностью пациентов, в настоящее время диктует необходимость усовершенствования существующей системы оказания экстренной медицинской помощи в Украине. Обсуждение современных концепций ведения пациентов с политравмой, а также организационные вопросы формирования специализированных центров и отделений для оказания квалифицированной медицинской помощи этим пациентам активно обсуждались в ходе IV Всеукраинской научно-практической конференции «Политравма — современная концепция оказания медицинской помощи», состоявшейся 7–8 октября 2010 г. в помещении Киевской городской клинической больницы скорой помощи.
Николай Стрельников, начальник отдела экстренной медицинской помощи Департамента развития медицинской помощи Министерства здравоохранения Украины, открывая конференцию, отметил, что основным направлением реализации этой системы является создание в каждой области территориальных центров экстренной медицины и медицины катастроф. Для создания современной системы оказания экстренной медицинской помощи проанализирован опыт функционирования таковых в зарубежных странах. Например, в Польше на догоспитальном этапе медицинскую помощь оказывают парамедики, работающие в службе скорой помощи и аварийно-спасательных подразделениях, обладающие навыками экстренной медицинской помощи. В Украине этим занимаются бригады скорой помощи, причем скорость прибытия бригады на место происшествия в странах Европы значительно превышает этот показатель в нашей стране. На госпитальном этапе требуется объединение работы анестезиолога, хирурга, токсиколога и врачей других специальностей для быстрого и точного установления диагноза и выбора рациональной тактики оказания медицинской помощи пациентам с политравмой. Немаловажным является организация безопасной транспортировки больных в медицинские центры, поскольку значительная доля летальности таких пациентов приходится именно на догоспитальный этап. Беспрепятственный подъезд машины скорой помощи, а также наличие площадки для посадки медицинского вертолета вне зависимости от погоды являются крайне важными условиями эффективной работы центров экстренной медицины. Необходимо также создание специально оснащенных приемных отделений политравмы, которые представляют собой зонированные помещения с мобильными перегородками и палатами, а также с наличием соответствующего диагностического оборудования, медицинского инструментария и медикаментов. При этом отсутствует необходимость транспортировки пациента между отделениями и этажами больницы, обеспечивается более эффективная работа медицинского персонала. На сегодняшний день также требует особого внимания внедрение в данную область медицины современных информационных технологий, а также нового оборудования, которое повысит скорость регистрации информации о различных происшествиях, и таким образом будет способствовать снижению летальности пострадавших. Важным этапом в формировании современной системы экстренной медицинской помощи является принятие проекта закона «Об общегосударственной системе предоставления экстренной медицинской помощи», в результате чего будет утвержден норматив оказания экстренной медицинской помощи в пределах 10- минутной транспортной доступности в городах, и 20- минутной — в сельской местности. Согласно постановлению Кабинета Министров Украины от 05.11.2007 г. № 1290 утверждена Государственная программа создания единой системы предоставления экстренной медицинской помощи на период до 2010 г. Такая система предусматривает создание единых правил, стандартов и медицинских технологий на всей территории Украины. Также утверждены положение о единой системе предоставления экстренной медицинской помощи, положение об отделении неотложной медицинской помощи больницы; правила вызова бригад скорой медицинской помощи, порядок госпитализации пациентов бригадами скорой медицинской помощи в лечебно- профилактические учреждения, порядок действий медицинского персонала скорой медицинской помощи при ликвидации медицинских последствий чрезвычайных ситуаций.
Ярослав Заруцкий, начальник кафедры военной хирургии Украинской военно-медицинской академии Министерства обороны Украины, сообщил, что уровень травматизма по регионам Украины по данным 2008 г. колеблется в пределах 330–750 случаев на 10 тыс. населения, причем имеется тенденция к повышению этих показателей в столице и снижению в промышленно-развитых регионах страны. Структура травматизма также претерпела изменения, на сегодняшний день отмечается повышение количества анатомо-функциональных областей (от 2 до 4–5), вовлеченных в сочетанные повреждения. Смертность населения по статистическим данным на 2009 г. составила 130 случаев на 100 тыс., из них от травм — 85%. Констатируются и динамические изменения случаев ДТП, в 2009 г. зарегистрировано уменьшение их количества до 47 тыс., при этом смертность в результате ДТП за 2009 г. составила 3700 случаев. В общей сложности от травматизма за 2009 г. в Украине погибли 37 тыс. человек. В Украине 70% пострадавших погибают на догоспитальном этапе и 10% — на госпитальном, при этом в странах Европейского Союза на догоспитальном этапе погибают 25%, на раннем госпитальном — 25%.
Для снижения смертности пациентов с множественными и сочетанными травмами необходимо создание системы оказания экстренной медицинской помощи на 3 уровнях:
- 1-й — элементы квалифицированной медицинской помощи (на базе центральных районных и городских больниц);
- 2-й — оказание высококвалифицированной медицинской помощи и основные виды специализированной медицинской помощи (областные больницы);
- 3-й — оказание специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи (центры на базе университетских клиник, научно-исследовательских институтов и больниц скорой помощи).
Однако на сегодняшний день в стране нет ни одного медицинского учреждения, которое бы соответствовало требованиям 3-го уровня.
Сформулировано достаточное количество концепций ведения пациентов с политравмой, такие как концепция ортопедической реанимации, интенсивной терапии синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), травматической болезни, хирургической реанимации. На современном этапе предложена концепция интенсивной хирургии как комплекса мероприятий, направленных не только на сохранение жизни пациента, но и на профилактику и устранение ранних и поздних осложнений. Применительно к политравме рассматривается и концепция дифференцированной хирургической тактики, которая предусматривает проведение хирургических манипуляций в различные сроки с четким соблюдением приоритетности и последовательности действий. По срокам операции разделяют на экстренные, неотложные, срочные первой и второй очереди, и все эти манипуляции входят в концепцию интенсивной хирургии. При проведении таких операций необходимо выделять объемы хирургических манипуляций на том или ином органе: минимальный, сокращенный и полный. Большое значение в концепции дифференцированной хирургической тактики имеет оценка тяжести травмы (тяжесть повреждения и тяжесть состояния) для определения прогноза. Таким образом, дифференцированная хирургическая тактика представляется зависимостью объема, сроков и приоритетности хирургических манипуляций от прогноза.
Открытым остается вопрос подготовки специалистов, способных оказать высококвалифицированную экстренную медицинскую помощь пациентам с политравмой. В программе медицинского образования необходимо приятие 3 уровней подготовки таких специалистов:
- создание соответствующих учебных программ в разделах интернатуры на базе медицинских институтов и академий;
- подготовка специалистов на базе учреждений последипломного образования;
- специализация «Хирургия травмы», «Клиническая ординатура».
Вадим Гетьман, заведующий кафедрой торакальной хирургии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, в своем докладе представил результаты исследования врачебных ошибок при оказании помощи пациентам с сочетанной травмой. В результате анализа оказания экстренной медицинской помощи более чем 12 тыс. пациентам в Украине ошибки выявлены в 25% случаев. При этом основными факторами выступали несвоевременное лечение (>50%), неправильная тактика лечения, неадекватная оценка тяжести и обширности повреждений. Основными причинами летальности (в тех случаях, когда смерть можно было предотвратить) являлись кровотечения, СПОН (27%) и остановка сердечной деятельности. В 55% случаев смерть пациентов наступала в отделении интенсивной терапии, 25% — в операционной, 10% — в приемном отделении или противошоковой палате. Среди 600 умерших пациентов у 87% смерть наступила вследствие закрытых повреждений органов и тканей, у 13% — проникающих повреждений. Результаты анализа врачебных ошибок при различных манипуляциях свидетельствуют, что наиболее распространены неэффективная интубация и искуственная вентиляция легких, несвоевременная остановка кровотечения и проведение хирургического вмешательства, неадекватная профилактика тромбоэмболических, язвенных осложнений. В 37% врачебные ошибки наблюдаются в отделении интенсивной терапии, в 34% — в отделении неотложной помощи, в 11% — во время оперативных вмешательств, в 9% — во время реабилитации и в 8% — при транспортировке в лечебное учреждение. Наибольшее количество врачебных ошибок регистрируется при оказании помощи пациентам с травмами грудной клетки и повреждениями органов дыхательной и центральной нервной системы.
Для предотвращения различных врачебных ошибок необходимо принятие ряда мероприятий, таких как:
- работа с медицинским персоналом (обучение, мотивация);
- реорганизация системы оказания экстренной медицинской помощи;
- обеспечение отделений политравмы современным медицинским оборудованием.
Необходимым также является проведение аудита, врачебных конференций, а также регулярный анализ результатов аутопсий. После проведения аудита эксперты могут проанализировать результаты лечения и соответственно, выявить ошибки на разных этапах оказания медицинской помощи. Внедрение аудита будет способствовать уменьшению числа случаев предотвращаемой летальности пациентов с сочетанной травмой. Роль аутопсий также является весомой, потому как их проведение позволяет наблюдать повреждения, которые не были выявлены при жизни пациента. Ежедневные врачебные совещания и разбор клинических случаев также будут способствовать уменьшению количества ошибок в оказании экстренной медицинской помощи.
Александр Галушко, ассистент кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, выступил с докладом, который был посвящен современным аспектам инфузионной терапии при сочетанной травме. На сегодняшний день наиболее часто в качестве противошоковой терапии используют кристаллоидные растворы (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера), свободно проникающие через стенку капилляра в интерстиций. Он отметил, что современные рекомендации включают ограничение применение растворов глюкозы ввиду развития таких нежелательных явлений, как клеточная гипергидратация, повышение продукции лактата и СО2, повышение ишемического повреждения головного мозга. Еще одним наиболее используемым средством при интенсивной терапии являются растворы многоатомных спиртов, которые способствуют увеличению объема циркулирующей крови и улучшению реологических свойств крови. Они быстро включаются в общий метаболизм, при этом часть используется для срочных энергетических потребностей, а часть накапливается в тканях в виде гликогена. Применение препаратов этой группы также способствует улучшению микроциркуляции и перфузии тканей. В противошоковой терапии также часто используют коллоидные растворы — синтетические (декстраны и гидроксиэтилкрахмалы) и естественные (плазма крови, альбумин). Среди них препаратами первого выбора являются растворы гидроксиэтилкрохмала, они быстро восполняют объем циркулирующей крови за счет повышения онкотического давления плазмы крови, а также длительно циркулируют в кровотоке, что способствует продолжительному волемическому эффекту. При этом нормализуется доставка и потребление кислорода органами и тканями, улучшаются реологические свойства крови, снижается показатель гематокрита и агрегация тромбоцитов. Препараты гидроксиэтилкрохмала обладают хорошей переносимостью, при их применении редко наблюдаются побочные и аллергические реакции.
 |
Николай Анкин, главный врач Киевской областной клинической больницы, в своем докладе акцентировал внимание на актуальности реорганизации системы оказания экстренной медицинской помощи пациентам с политравмой. В начале 80-х годов ХХ ст. широкое применение нашла концепция ETC (Early Total Care) — концепция ранней тотальной помощи при травмах опорно- двигательного аппарата. Операции стабильно-функционального и малоинвазивного остеосинтеза проводили в течение первых суток после повреждений, что способствовало уменьшению периода лечения, однако при критических состояниях оказывались малоэффективными, и часто приводили к летальному исходу таких пациентов. В 1990 г. Ганноверской школой политравмы предложена концепция «damage control» (контроль повреждений), которая предусматривала разделение хирургических манипуляций на этапы: минимальные жизнесберегающие непродолжительные операции в первые сутки, затем пациенту проводится интенсивная терапия до полной стабилизации показателей гомеостаза, после этого возможно проведение восстановительных операций на внутренних органах и через 5–7 сут — малоинвазивный остеосинтез. Применение такой тактики помогло значительно снизить летальность пациентов с сочетанной травмой. Тактика ETC является неприемлемой при следующих клинических вариантах:
- нестабильная гемодинамика в течение ≥ 2 ч;
- коагулопатия с тромбоцитопенией <90•109 л;
- гипотермия (температура тела <32 °С);
- тяжелая черепно-мозговая травма либо внутримозговая гематома;
- ожидаемая продолжительность операции >6 ч;
- повреждение магистральной артерии и нестабильность гемодинамики;
- системный воспалительный ответ.
Для предотвращения летальности пациентов с такими клиническими проявлениями необходимо приятие других мер, таких как организация помощи на местах аварии и безопасная доставка пациентов в медицинские учреждения, адекватная противошоковая терапия при транспортировке и в противошоковой палате, организация эффективной работы приемного отделения. Особое внимание необходимо уделить работе противошокой палаты, в которой проводится ряд диагностических и лечебных мероприятий, направленных на сохранение жизни больного и стабилизацию его состояния. Также на этом этапе необходимо проведение операций, направленных на остановку кровотечений и устранение сдавливания внутренних органов. Манипуляции первого этапа — дренирование грудной клетки, пункция перикарда, торакатомия, лапаратомия, внешняя фиксация таза. Далее продолжаются реанимационные мероприятия, и если удается стабилизировать состояние пациента, переходят к следующим хирургическим манипуляциям — спленэктомии, ушиванию ран печени, кишечника. Повреждения опорно- двигательной системы фиксируют аппаратами наружной фиксации, однако у крайне тяжелых пациентов хирургическая обработка ран не проводится.
Кроме того, для организации эффективной системы оказания экстренной медицинской помощи необходимо создание специализированных травматологических центров разных уровней, повышение квалификации медицинского персонала, выделение специальности «Хирург травмы», организация адекватной статистической обработки информации о поступивших пациентах и исходах.
Подводя итоги конференции, можно сказать, что для повышения качества оказания медицинской помощи пациентам с такими тяжелыми поражениями, как политравма, сопровождающихся шоком, нарушением дыхания, функции центральной нервной системы и развитием СПОН, необходимо слаженное взаимодействие всех участников этого процесса, начиная от транспортной иммобилизации и первой доврачебной помощи и заканчивая высокоспециализированным хирургическим лечением с последующей реабилитацией.
Только четкое, слаженное взаимодействие хирургов, анестезиологов, травматологов, нейрохирургов и врачей более узких специальностей, а также постоянное повышение их профессионального уровня позволит выработать в каждом конкретном случае оптимальную тактику ведения больного.
Мирослава Подобрий ,
фото Сергея Бека
