ВСТУП
Перинатальна смертність в Україні становить 8,1 на 1000 усіх народжених, мертвонароджуваність — 4,6 на 1000 усіх народжених, недоношеність (гіпотрофія) — 4,2 на 100 народжених живими (Підаєв А.В., 2004).
Пери- та постнатальна патологія значною мірою пов’язана з інфекційними агентами, що здатні проникати та розмножуватися в організмі плода. Особливо це стосується патогенів вірусної природи, які завдяки особливостям будови та репродукції здатні долати плацентарний бар’єр. Інфікування в різні періоди гестації може призводити до різних наслідків. Проникнення вірусів на ранніх стадіях вагітності може призводити до загибелі ембріона та спонтанних ранніх абортів. Інфікування плода в більш пізні строки проявляється аномаліями розвитку чи вродженими патологіями (Яворовская В.Е. и соавт. 1985; Гриноу А., Осборн Дж., 2000).
Мікроорганізми, об’єднані в групу TORCH, також відомі як етіологічні чинники перинатальної патології. Серед них не останнє місце займають ентеровіруси (Катоніна С.П., 1995). Численні експериментальні та клінічні дослідження переконливо доводять роль вірусів цієї групи в розвитку патології плода, вроджених захворювань у новонароджених, мертвонароджуваності, неонатальній смертності дітей (Modlin J.F., Kinney J.S., 1987; Frisk G., Diderholm H., 1992; Strong B.S., Young S.A., 1995).
Відомий поліорганний тропізм ентеровірусів, що здатні розмножуватись у тканинах кишечнику, серця, підшлункової залози, мозку, нирок, в імунокомпетентних клітинах тощо (Корнюшенко О.М. та співавт., 1997; Широбоков В.П. та співавт., 1998) зумовлює можливість розвитку патології серцево-судинної системи (Martino T.A. et al., 1995), є фактором ризику розвитку юнацького діабету у дітей (Dahlquist G.G. et al., 1999), з ним пов’язаний розвиток нефропатії у дітей (Лозовская Л.С. и соавт., 1986) та ін.
Мета роботи — вивчення можливої ролі ентеровірусів у внутрішньоутробній загибелі плода та формуванні патології у перинатальний період.
ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
З метою виявлення ентеровірусів було обстежено 40 мертвонароджених плодів, 93 дитини, що померли в перші дні після народження, 156 дітей із вродженою патологією (основна група) та 85 практично здорових дітей (контрольна група).
Для виявлення вірусів використовували культуральний метод, що дозволяє не лише визначати їх наявність у досліджуваному матеріалі, а й вивчати його біологічні властивості. Віруси виділяли з використанням перещеплюваних культур клітин Hep-2 (аденокарцинома гортані людини) та Vero (нирки африканської зеленої мавпи) і первинно трипсинізованих клітин — фібробластів ембріона людини (ФЕЛ) (Широбоков В.П. и соавт., 1986). Культивування клітин здійснювали за класичними методиками (Конки Д. и соавт., 1989).
При дослідженні секційного матеріалу віруси виділяли із тканини мозку, печінки, кишечнику, серця, підшлункової залози, нирок, легень та м’язової тканини, плаценти. У здорових та дітей із вродженою патологією досліджували виділення із зіва та фекальні маси. У хворих дітей також вивчали показники крові та виділення пупкової ранки.
Типову диференціацію виділених вірусів проводили на культурі клітин за допомогою реакції віруснейтралізації з використанням полівалентних ентеровірусних сироваток, типоспецифічних сироваток до вірусу поліомієліту (ВПМ) І–ІІІ типу (Всемирная организация здравоохранения, 1998), типоспецифічних сироваток до вірусів Коксакі В та ЕСНО.
Диференціацію виділених ВПМ на вірулентні, атенуйовані та проміжні проводили з використанням внутрішньотипової серодиференціації в реакції віруснейтралізації, методами олігонуклеотидного картування та полімеразної ланцюгової реакції в Інституті поліомієліту та вірусних енцефалітів ім. М.П. Чумакова (Москва).
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Виділення ентеровірусів від мертвонароджених плодів, дітей, що померли протягом перших днів життя, та новонароджених із різними видами патології дає можливість простежити ймовірність та наслідки внутрішньоутробного інфікування в перинатальний період.
Наша робота головним чином спрямована на вивчення ролі ентеровірусів у розвитку патології новонароджених та плодів, але одночасно, використовуючи вірусологічний метод дослідження, ми виділяли й інші вірусні цитопатичні агенти (ЦПА), що не нейтралізуються ентеровірусними сироватками (далі — нетиповані віруси).
Згідно з отриманими результатами із 289 дітей та плодів, що входили до основної групи, інфікованим виявився 31. Серед них ентеровірусна інфекція встановлена у 23. Від 85 обстежених дітей контрольної групи виділено один ентеровірус. Загалом було виділено 39 вірусних штамів, із них 29 належали до ентеровірусів, 10 — до нетипованих ЦПА. Серед ентеровірусів превалювали ВПМ, виділяли також віруси Коксакі В та ЕСНО (рис. 1).
В основному виділені віруси належали до ВПМ ІІІ типу.
Показник виділення ентеровірусів із дослідженого матеріалу від мертвонароджених становив 12,5%; від дітей, що народилися живими, але померли в перші тижні після народження, — 9,68%; від хворих живих дітей — 5,8%. Таким чином, тяжкість внутрішньоутробного інфікування прямо пропорційна з імовірністю причинного зв’язку з ентеровірусною інфекцією.
Як відомо, ентеровірусам притаманний поліорганний тропізм (Широбоков В.П. та співавт., 1998). При дослідженні секційного матеріалу від дітей, що померли, та мертвонароджених плодів досліджували не лише типовий спектр виділених вірусів, а й розподіл їх по органах і тканинах. Ентеровіруси виділяли практично з усіх тканин, крім плаценти, найчастіше — із мозку та кишечнику. Зважаючи на здатність ентеровірусів до репродукції саме в цих органах, результати стають зрозумілими (рис. 2).
Із 40 досліджених мертвонароджених внутрішньоутробно інфікованими виявились 5 плодів. Загалом виділено 6 вірусних штамів: 3 — ВПМ ІІІ типу, по 1 ВПМ І та ІІ типу та вірус Коксакі В3. Причому останній виділено із тканини міокарда (при внутрішньоутробній загибелі плода). Цей вірус, за літературними даними, має виражений тропізм до тканини міокарда і здатний спричиняти розвиток вад серця (Широбоков В.П. та співавт., 1998).
У трьох випадках віруси виділяли із тканини мозку, в двох — із підшлункової залози. В одного плода було виділено одночасно 2 штами ВПМ ІІІ типу (із мозку — вакцинний штам, із підшлункової залози — проміжний). Виділення від одного плода 2 штамів вірусів одного типу із різними характеристиками за вірулентністю може бути результатом дисоціації ВПМ під час репродукції в організмі.
При аналізі патолого-анатомічних протоколів та остаточних діагнозів мертвонароджених встановлено, що із 40 мертвонароджених 3 з інфікованих ВПМ плоди загинули в результаті інтранатальної асфіксії, в 1 діагностовано внутрішньоутробне інфікування і ще в 1 (інфікованого вірусом Коксакі В3) — внутрішньоутробну загибель (табл. 1).
За результатами аналізу виділення вірусних агентів від 93 дітей, що померли в перший тиждень після народження, інфікованими ентеровірусами виявилось 9. Із секційного матеріалу було виділено 12 вірусних штамів: 8 — ВПМ ІІІ типу, 2 — ВПМ І типу, 1 — ВПМ ІІ типу та 1 — вірус ЕСНО-29. Віруси виділяли у 41,7% досліджуваних із тканини кишечнику, у 25,0% — мозку, у 16,7% — легень і у 8,3% — печінки та нирок. Більшість ВПМ становили проміжні за характером вірулентності штами (63,6%), 18,2% було ідентифіковано як вірулентні й стільки ж — як вакцинні. Дикі ВПМ виділяли із мозку та кишечнику. Слід відзначити, що у 3 померлих дітей виділено по два вірусні штами, всі вони виявились проміжними за вірулентністю ВПМ ІІІ типу.
Дітям, які померли в неонатальний період, діагноз встановлювали за результатами клінічного обстеження та патолого-анатомічного дослідження (табл. 2).
Як правило, у більшості обстежених було декілька захворювань. Ентеровіруси виявили у 27,3% дітей із діагнозами внутрішньоутробне інфікування та пневмонія, в однакової частки дітей (по 11,1%) із діагнозами асфіксія при пологах та аспірація навколоплідних вод; множинні вроджені вади розвитку; вроджений порок серця, у 14,3% дітей із пневмонією та гіпоксією та у 3,6% дітей із пневмопатією та асфіксією.
До останньої підгрупи, що вивчалась, увійшли діти із різними видами вродженої патології з середнім та тяжким перебігом, що потребували стаціонарного лікування. Із 156 обстежених хворих дітей інфіковані вірусами 16, в тому числі ентеровірусами — 5,8%. У контрольній групі фекалій 1 дитини був виділений лише 1 вірус Коксакі В3, причому мати цієї дитини хворіла на нефропатію під час вагітності.
В останній підгрупі ентеровіруси з однаковою частотою виявляли у змивах із зіву та фекальних масах. У крові та у виділенні пупкової ранки вірусів не знайдено. Загалом від дітей було виділено 10 штамів ентеровірусів: ВПМ ІІ типу — 2 штами, ВПМ ІІІ типу — 6, вірус Коксакі В3 — 2. За допомогою внутрішньотипової диференціації встановлено, що більшість (75%) ВПМ є вакцинними і решта (25%) — проміжними. ВПМ дикого генотипу у живих, на відміну від дітей, що померли, виявлені не були.
Ентеровіруси найчастіше виділяли від дітей із вродженим пороком серця та гіпотрофією у поєднанні з іншими захворюваннями (табл. 3).
У дітей із вадами розвитку та енцефалопатією ентеровіруси не виявляли.
Таким чином, під час проведених досліджень підтверджена роль ентеровірусів як етіологічних чинників формування перинатальної патології. Разом з тим, вперше показано, що, крім добре вивчених ембріопатогенних властивостей вірусів Коксакі, віруси поліомієліту, проникаючи крізь плацентарний бар’єр, з високою ймовірністю також здатні спричиняти різноманітні ураження плода та вроджені захворювання. Виявлення вірусів поліомієліту із характеристиками проміжних за вірулентністю також свідчить про поширеність тенденції ВПМ до реверсії та актуальність питання щодо стратегії вакцинопрофілактики поліомієліту в Україні. На заключних етапах ліквідації поліомієліту вважаємо за необхідне запровадження в Україні вакцинації та ревакцинації інактивованою вакциною з метою елімінації ВПМ із людської популяції.
ВИСНОВКИ
1. Ентеровіруси відіграють певну роль у формуванні перинатальної патології, спричиняють мертвонародженість, неонатальну смертність та розвиток патології новонароджених.
2. Серед ентеровірусів, здатних інфікувати плід, переважають ВПМ із характеристиками вакцинних та проміжних за вірулентністю.
ЛІТЕРАТУРА
- Всемирная организация здравоохранения (1998) Руководство по вирусологическим исследованиям полиомиелита. Женева — Москва, 114 с.
- Гриноу А., Осборн Дж. (ред.) (2000) Врожденные перинатальные и неонатальные инфекции. Медицина, Москва, 356 с.
- Катоніна С.П. (1995) Сучасні клінічні, вірусологічні та імунологічні аспекти перинатальної патології. Педіатрія, акушерство і гінекологія, 1: 15–17.
- Конки Д., Эрба Э., Фрешни Р., Гриффитс Б. (1989) Культура животных клеток. Методы. Мир, Москва, 332 с.
- Корнюшенко О.М., Широбоков В.П., Ахрамєєва Н.В. (1997) Імуноорганотропізм вірусів поліомієліту. Журн. АМН України, 3(2): 291–299.
- Лозовская Л.С., Соломатина И.И., Руденко Л.М., Дворяковский И.В. (1986) Антенатальная энтеровирусная инфекция как один из главных этиологических факторов некоторых нефропатий, выявляемых в детском возрасте. В кн.: Проблемы детской нефропатии. Тезисы докл. IV симпозиума педиатров-нефрологов соц. стран, 15–19 сентября 1986 г., Москва, с. 28–29.
- Підаєв А.В. (ред.) (2004) Показники здоров’я населення та використання ресурсів охорони здоров’я в Україні за 2002–2003 роки. Київ, 302 с.
- Широбоков В.П., Гирин В.Н., Якименко А.И., Землянский В.В., Корнюшенко О.Н., Евтушенко А.И. (1986) Применение бентонита для выявления энтеровирусов у человека и во внешней среде. Киев, 21 с.
- Широбоков В.П., Корнюшенко О.М., Амосова К.М., Гіріна О.М., Коляденко В.Г., Кротенко О.В., Ахрамєєва Н.В., Сичова В.В. (1998) Роль ентеровірусів в неінфекційній патології. Проблемы медицины, 3: 20–25.
- Яворовская В.Е., Благерман С.К., Гичева Т.А. (1985) Врожденные инфекции, вызванные вирусами Коксаки. Акушерство и гинекология, 4: 20–22.
- Dahlquist G.G., Ivarsson S., Lindberg B., Forsgren M. (1999) Maternal enteroviral infection during pregnancy as a risk factor for childhood IDDM. A population-based case-control study. Diabetes, 44(4): 408–413.
- Frisk G., Diderholm H. (1992) Increased frequency of coxsackie B virus IgM in women with spontaneous abortion. J. Infect., 24(2): 141–145.
- Martino T.A., Lin P., Sole J. (1995) Enteroviral myocarditis and dilated cardiomyopathy: review of clinical and experimental studies. In: Harley A. Rotbart (Ed.) Human enterovirus infections. ASM Press, Washington, p. 291–353.
- Modlin J.F., Kinney J.S. (1987) Perinatal enterovirus infections. Adv. Pediatr. Infect. Dis., 2: 57–78.
- Strong B.S., Young S.A. (1995) Intrauterine coxsackie virus, group B type 1, infection: viral cultivation from amniotic fluid in the third trimester. Am. J. Perinatol., 12(2): 78–79.
Резюме. Исследование посвящено изучению вероятной роли энтеровирусов во внутриутробной гибели плода и формировании патологии в перинатальный период. Использовали вирусологические, серологические, генетические методы исследования. Обследовано материал 40 мертворожденных плодов, 93 детей, умерших в ранний неонатальный период, 156 детей с врожденной патологией и 85 здоровых детей. Изучен типовой состав и проведена внутритиповая дифференциация выделенных штаммов вирусов полиомиелита (ВПМ). Доказано, что энтеровирусы могут размножаться в различных органах плодов, таких как мозг, кишечник, поджелудочная железа и др. От живых детей вирусы были выделены из носоглотки и фекальных масс. Основная часть выявленных энтеровирусов относится к ВПМ ІІІ типа. Выделяли также ВПМ І и ІІ типа, вирусы Коксаки В и ЕСНО. На основании результатов исследования можно утверждать, что энтеровирусы играют определенную роль в формировании перинатальной патологии, обусловливают смерть плодов, неонатальную смертность и развитие патологии новорожденных. Среди энтеровирусов, способных инфицировать плод, преобладают ВПМ с характеристиками вакцинных и промежуточных по вирулентности штаммов.
Ключевые слова: перинатальная патология, мертворождаемость, патология новорожденных, энтеровирусная инфекция
Summary. The aim of the study was to investigate a possible role of enteroviruses in fetal death and perinatal pathology formation. Virology, serology and genetic methods were used. We investigate the material from 40 stillborn fetuses; 93 children, dead in early neonatal period; 156 children with congenital pathology; 85 healthy children. Typing composition and intratyping differentiation of the poliovirus isolates were studied. It was revealed that enteroviruses can replicate in different fetus organs, such as brain, intestine, pancreas and others. From alive children viruses were isolated from nasopharynx and feces. Main part of isolated enteroviruses belong to type III polioviruses. Polioviruses I and II types, Coxsackie B and ECHO viruses were also isolated. Obtained results allow to conclude that enteroviruses play some role in the formation of perinatal pathology, may determine fetal death, natimortality and neonatal pathology formation. Among enteroviruses, which can infect fetus, polioviruses of the vaccine and intermediate strains characteristics are prevailed.
Key words: perinatal pathology, natimortality, neonatal pathology, enterovirus infection
