Введение
Согласно данным международных эпидемиологических исследований, инсульт занимает ведущее место в структуре смертности и инвалидности населения, представляя серьезную медицинскую и социально-экономическую проблему (Виленский Б.С., 2000; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001; Гафуров Б.Г., 2004; Ковальчук В.В., Скоромец А.А., 2006). Статистические данные, полученные в ряде стран СНГ, свидетельствуют об омоложении инсульта, увеличении доли женщин молодого возраста и возрастании количества случаев инсульта у жителей сельской местности (Гафуров Б.Г., 2004).
В последние годы большое значение в патогенезе развития ишемического острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) придают сосудистым гемодинамическим нарушениям и отеку мозга, играющим основную роль в повреждении ткани мозга. Последние исследования посвящены разработке универсальных принципов лечения ишемического повреждения головного мозга при ОНМК. Однако разнообразие этиологических факторов возникновения ишемического инсульта предполагает разработку как специфических, патогенетически обоснованных принципов лечения, так и универсальных методов медикаментозной коррекции, в том числе с применением противоотечных препаратов.
Как показали результаты многих исследований, в патогенезе вторичного повреждения нейронов немаловажную роль играет отек головного мозга в результате мозговой ишемии. Отек мозга усиливает ишемию, сопутствующие вторичные воспалительные реакции мозга, способствует гиперпродукции оксида азота, возбуждающих аминокислот, усугубляющих заболевание. Это, в свою очередь, диктует необходимость включения в комплексную терапию ишемического инсульта противоотечных препаратов уже на ранних этапах заболевания.
Результаты проведенных рандомизированных плацебо-контролируемых и слепых исследований показали отсутствие положительного влияния стероидных противовоспалительных препаратов (дексаметазон) на течение заболевания и летальность при инсульте (Norris J.W., Hachinski V.C., 1986; Desai P., Prasad K., 1998; Ogun S.A., Odusote K.A., 2001). Ведущие неврологические клиники США, Европы, Японии и других стран отказались от применения глюкокортикостероидов, долгое время широко применяемых при данной патологии, в частности в качестве противоотечной терапии. Применение петлевых диуретиков ограничено ввиду повышения риска гемодинамических нарушений в результате сгущения крови. Для осмодиуретиков характерен синдром рикошета (с нарушением ауторегуляции мозгового кровообращения), синдром обкрадывания (с критической дегидратацией неповрежденных участков мозга), возможность вторичных повреждений мозга.
В этой связи становится актуальным вопрос подбора адекватной безопасной и эффективной противоотечной терапии при ОНМК. Одним из таких препаратов может быть признан L-лизина эсцинат, предназначенный для оказания медицинской помощи и профилактики отека мозга при различной патологии центральной и периферической нервной системы: при поражениях головного и спинного мозга, при тяжелых нарушениях венозного кровообращения, а также в ряде других случаев, связанных с повышенными экссудативными и воспалительными процессами.
L-лизина эсцинат оказывает выраженное и быстрое противоотечное действие, устраняет или существенно уменьшает отек — набухание головного и спинного мозга, а также мозговых оболочек, устраняет сжатие и дислокацию структур мозга, снижает внутричерепную гипертензию. Препарат улучшает эластичность вен, повышает тонус венозных сосудов, нормализует реологические свойства крови, улучшает микроциркуляцию, дозозависимо снижает сосудисто-тканевую проницаемость и проницаемость плазмолимфатического барьера, уменьшает активность лизосомальных ферментов и препятствует возникновению экссудативной реакции на простагландины, с чем и связано его противоотечное, противовоспалительное и обезболивающее действие. Обладает умеренным диуретическим эффектом, благоприятно влияет на трофику тканей. Венотонизирующий эффект имеет существенное значение в улучшении венозного кровообращения и предупреждении венозного рефлюкса. L-лизина эсцинат оказывает также иммунокорригирующий эффект, устраняет стрессовую гипергликемию у пациентов с повреждением мозга и нормализует уровень глюкозы в крови, предотвращая развитие или устраняя явления ацидоза мозговой ткани и усугубление церебрального повреждения. Выраженная иммуномодулирующая активность L-лизина эсцината препятствует или снижает риск возникновения воспалительных осложнений.
Объект и методы исследования
С целью оценки влияния комплексной терапии с включением противоотечных препаратов на клиническое течение заболевания с изучением вторичных гемодинамических эффектов при остром ишемическом инсульте проведено сравнительное клинико-допплерографическое исследование эффективности применения L-лизина эсцината (L-лизина эсцинат® производства АО «Галичфарм», Украина). Клиническое испытание проводили на базе отделения интенсивной неврологии 1-й Клиники Ташкентской медицинской академии.
Вид испытания: открытое продольное исследование с двумя параллельными группами.
В исследовании приняли участие 40 больных острым ишемическим инсультом в возрасте 34–68 лет (средний возраст — 62,2±1,1 года). Все больные поступали в клинику в острейший период заболевания.
Пациенты 1-й группы (n=20) получали традиционную терапию ишемического инсульта без включения L-лизина эсцината. Испытуемые 2-й группы (n=20) получали 0,1% раствор L-лизина эсцината в дозе 10,0 мл 2 раза в сутки внутривенно капельно и традиционную терапию ишемического инсульта. Длительность лечения составила 10 дней.
Критерии включения в испытание:
- больные с ишемическим инсультом средней и тяжелой степени тяжести;
- больные, не получавшие другие противоотечные препараты;
- пациенты без активной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушений функции печени и почек и склонности к кровотечениям;
- больные без отягощенного аллергического анамнеза.
Критерии невключения в испытание:
- больные с ишемическим инсультом крайне тяжелой степени тяжести;
- больные, получавшие другие противоотечные препараты;
- больные с активной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушением выделительной функции почек, печеночной недостаточностью и склонные к кровотечениям;
- больные с отягощенным аллергическим анамнезом.
Больным, получавшим L-лизина эсцинат, не применяли другие противоотечные препараты. Для объективизации в исследование включены лица с приблизительно одинаковой степенью тяжести заболевания. Проводили оценку тяжести степени неврологического дефицита по Скандинавской шкале и шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), компьютерно-томографическое исследование и исследование артериального и венозного компонента церебральной гемодинамики по данным транскраниальной допплерографии (аппарат «Logidop-4», Германия).
У обследованных с полушарным ишемическим инсультом клиническая картина поражения каротидного бассейна характеризовалась преобладанием очаговых симптомов: центральным парезом VII и XII пар черепных нервов, наличием моно-/гемипарезов или гемиплегии, появлением патологических рефлексов, рефлексов орального автоматизма в сочетании с чувствительными расстройствами в виде поверхностной или тотальной моно- и гемианестезии. Поражение доминантного полушария сопровождалось афатическими, гностическими, праксическими расстройствами. Общемозговые симптомы отмечали у больных с тяжелым течением инсульта: нарушением сознания и вторичным дислокационным стволовым синдромом.
Средняя оценка по шкале NIHSS составила 19,3±1,4, по Скандинавской шкале — 30,0±2,2 балла, что в обоих случаях свидетельствовало о среднетяжелом течении заболевания.
Результаты и их обсуждение
Оценка тяжести и степени неврологического дефицита у обследованных c ишемическим ОНМК показала достоверное улучшение состояния (положительная динамика по шкале NIHSS на 30,8%, по Скандинавской шкале — на 22,4%) больных, применявших L-лизина эсцинат, уже на 3-и сутки заболевания. У пациентов, не применявших L-лизина эсцинат, к 3-м суткам болезни положительная динамика была статистически незначимой (табл. 1).
| Шкала, баллы | Больные с внутримозговым кровоизлиянием | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| До лечения (n=20) | Не применявшие L-лизина эсцинат (n=20) | Применявшие L-лизина эсцинат (n=20) | |||
| 3-е сутки (n=20) | 10-е сутки (n=20) | 3-е сутки (n=20) | 10-е сутки (n=20) | ||
| NIHSS | 19,3±1,4 | 17,5±1,6 р1>0,05 |
14,7±1,5 р1<0,05 |
12,1±1,2 р1<0,001 р1<0,05 |
10,4±1,3 р1<0,001 р1<0,05 |
| Cкандинавская шкала | 30,0±2,2 | 31,6±2,4 р1>0,05 |
37,5±2,9 р1<0,05 |
38,7±2,5 р1<0,01 р2<0,05 |
46,5±3,1 р1<0,001 р2 <0,05 |
Сопоставительный анализ показал, что на 10-е сутки заболевания положительная тенденция к уменьшению неврологического дефицита статистически значимо выше у больных, получавших L-лизина эсцинат (см. табл. 1). Так, клинический балл по шкале NIHSS уменьшился на 29,51%, а по Скандинавской шкале — увеличился на 24% (p<0,05) по сравнению с больными, не леченными L-лизина эсцинатом.
Показано, что у больных, не получавших L-лизина эсцинат, даже при наличии положительной неврологической динамики и уменьшения гиподенсивной зоны по данным компьютерной томографии, отмечается сохранность или увеличение зоны перифокального отека.
Изучение церебральной гемодинамики проводили с оценкой влияния L-лизина эсцината на артериальный (средняя мозговая артерия (СМА), передняя мозговая артерия (ПМА), задняя мозговая артерия (ЗМА), основная артерия (ОА)) и венозный (внутренняя яремная вена (ВЯВ) компоненты. Анализ полученных результатов показал, что при полушарном инсульте статистически значимо (p<0,05) превалируют признаки асимметрии кровотока с гипоперфузией в пораженном бассейне (табл. 2). Локальное изменение скорости кровотока с признаками турбулентности, а также умеренное повышение линейной скорости кровотока (ЛСК) по ПМА, значительно возрастающее при компрессии контралатеральной общей сонной артерии (ОСА) и значительное повышение ЛСК по ЗМА при компрессии гомолатеральной ОСА со снижением реагирования СМА в ответ на компрессионную пробу, наблюдали у 45,71%. У 26,15% пациентов с ОНМК на фоне гипертонической болезни зарегистрировано умеренное повышение ЛСК с нарастанием индекса периферического сопротивления и сосудистого тонуса (см. табл. 2). У 32% больных данной группы источником коллатерального кровообращения являлся бассейн контралатеральной ОСА. У этих пациентов скорость кровотока в надблоковой артерии при компрессии одноименной ОСА не изменялась, что свидетельствовало о заполнении дистальной части внутренней сонной артерии из другого источника кровообращения и подтверждает наличие коллатерального кровообращения на интракраниальном уровне.
| Группы обследованных | Артерии | Параметры | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| ЛСК, см/с | PI | RI | ||||
| Контрольная (n=30) | СМА | Левая | 86,4±8,2 | 0,85±0,12 | 0,55±0,11 | |
| Правая | 84,2±8,4 | 0,82±0,11 | 0,53±0,11 | |||
| ПМА | Левая | 73,6±4,3 | 0,84±0,13 | 0,53±0,15 | ||
| Правая | 72,6±4,2 | 0,87±0,13 | 0,52±0,15 | |||
| ЗМА | Левая | 63,2±7,5 | 0,84±0,12 | 0,55±0,16 | ||
| Правая | 60,4±7,8 | 0,80±0,14 | 0,52±0,18 | |||
| ОА | 56,8±4,6 | 0,80±0,12 | 0,49±0,15 | |||
| Получавшие L-лизина эсцинат: до (числитель) и после (знаменатель) лечения | СМА | Левая | 63,4±6,4* 85,5±5,5 |
1,19±0,12* 1,02±0,14 |
0,96±0,15* 0,72±0,08 |
|
| Правая | 60,9±6,2* 83,3±5,3 |
1,14±0,13* 0,88±0,06 |
0,95±0,18* 0,76±0,06 |
|||
| ПМА | Левая | 58,4±6,5* 72,6±5,2 |
1,27±0,15* 0,85±0,08 |
0,94±0,13* 0,71±0,05 |
||
| Правая | 57,3±6,3 74,2±6,3 |
1,26±0,14* 1,04±0,13 |
0,92±0,13* 0,73±0,09 |
|||
| ЗМА | Левая | 48,8±4,5 55,4±6,8 |
1,22±0,13* 1,01±0,15 |
0,97±0,12* 0,85±0,12 |
||
| Правая | 49,6±4,7 56,9±7,1 |
1,20±0,12* 1,02±0,14 |
0,96±0,12* 0,87±0,13 |
|||
| ОА | 41,8±3,5* 46,8±4,8 |
1,17±0,14* 1,07±0,12 |
0,90±0,13* 0,82±0,13 |
|||
| Не получавшие L-лизина эсцинат (n=20): до (числитель) и после (знаменатель) лечения | СМА | Левая | 62,5±5,2* 71,5±4,31 |
1,17±0,13* 1,12±0,13 |
0,99±0,14* 0,95±0,071 |
|
| Правая | 61,6±5,4* 69,3±4,41 |
1,15±0,12* 1,13±0,101 |
0,94±0,15* 0,92±0,051 |
|||
| ПМА | Левая | 57,3±6,3* 58,4±4,71 |
1,25±0,14* 1,12±0,111 |
0,92±0,14* 0,87±0,051 |
||
| Правая | 59,2±6,2 64,6±6,3 |
1,24±0,15* 1,14±0,12 |
0,93±0,15* 0,81±0,13 |
|||
| ЗМА | Левая | 45,7±4,3 50,1±5,4 |
1,23±0,12* 1,00±0,17 |
0,94±0,13* 0,88±0,15 |
||
| Правая | 47,2±4,5 52,3±5,1 |
1,21±0,13* 1,01±0,16 |
0,95±0,14* 0,89±0,13 |
|||
| ОА | 40,3±3,7* 36,7±4,5 |
1,16±0,13* 1,09±0,14 |
0,91±0,12* 0,87±0,14 |
|||
У меньшего количества (5%) больных источником кровообращения являлись артерии вертебробазиллярного бассейна. Величина антеградного направления кровотока в надблоковой артерии не изменялась при последовательной компрессии обеих ОСА.
Изучение венозного компонента мозгового кровотока свидетельствует о наличии признаков затруднения венозного оттока из полости черепа, связанных с общими гемодинамическими изменениями на фоне ОНМК. У больных отмечены признаки снижения ЛСК и средней скорости кровотока (на >26%) при снижении периферических индексов (р<0,001), нарушение фазности кривой, свидетельствующее о переполнении венозной системы с затруднением оттока крови (табл. 3).
| Параметры | Контрольная группа (n=30) | Получавшие L-лизина эсцинат (n=20), до лечения | Не получавшие L-лизина эсцинат (n=20) | |
|---|---|---|---|---|
| ЛСК, см/с | Справа | 27,8±1,05 | 20,5±1,02* 28,3±1,05 |
21,5±1,03* 24,2±1,042 |
| Слева | 25,3±1,01 | 22,6±0,98* 27,5±1,08 |
22,4±0,99* 24,3±1,061 |
|
| PI | Справа | 0,75±0,04 | 0,55±0,03* 0,72±0,01 |
0,57±0,02* 0,67±0,021 |
| Слева | 0,76±0,02 | 0,52±0,04* 0,75±0,02 |
0,56±0,03* 0,67±0,031 |
|
| RI | Справа | 0,47±0,03 | 0,35±0,02* 0,51±0,01 |
0,33±0,02* 0,45±0,022 |
| Слева | 0,45±0,02 | 0,33±0,01* 0,53±0,01 |
0,35±0,01* 0,40±0,031 |
|
Динамическое исследование церебральной гемодинамики показало, что при включении в терапию при ишемическом ОНМК L-лизина эсцината происходило статистически значимое улучшение артериального и венозного компонента мозгового кровотока. Так, у больных, получавших L-лизина эсцинат, статистически значимо повышалась ЛСК со снижением сосудистого тонуса и периферического сопротивления (см. табл. 2), свидетельствующее об улучшении артериальной перфузии в мозговой ткани. Одновременно с улучшением артериального компонента церебральной гемодинамики улучшался и венозный отток, что выражалось в достоверном увеличении ЛСК и средней скорости кровотока с повышением венозного тонуса — показателей PI (пульсационный индекс) и RI (индекс резистентности) (табл. 3), обусловленным венотонизирующими свойствами L-лизина эсцината.Серьезных побочных эффектов применения L-лизина эсцината, требовавших отмены препарата, не отмечали.
Выводы
Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что применение L-лизина эсцината эффективно уменьшает отек головного мозга, играющий важное значение в процессах раннего и позднего нейронального повреждения при остром ишемическом инсульте. Применение L-лизина эсцината сопровождается значительным улучшением клинического течения заболевания, быстрым уменьшением зоны перифокального отека, что подтверждается уменьшением выраженности неврологического дефицита, согласно данным клинических шкал и компьютерной томографии. Применение L-лизина эсцината улучшает эффективный интрацеребральный кровоток в результате улучшения венозного оттока, который, в свою очередь, улучшает артериальную перфузию мозга.
Список использованной литературы
- Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я. (2001) Регистры инсульта в России: результаты и методологические аспекты проблемы. Инсульт (Приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова), 1: 34–40.
- Виленский Б.С. (2000) Осложнения инсульта: профилактика и лечение. Фолиант, Санкт-Петербург, 128 с.
- Гафуров Б.Г. (2004) Клинико-эпидемиологическая характеристика мозговых инсультов в Узбекистане. Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы неврологии и психиатрии». Андижан, с. 82–83.
- Ковальчук В.В., Скоромец А.А. (2006) Инсульт: эпидемиология, факторы риска и организация медицинской помощи. Неврол. журн., 6: 46–50.
- Desai P., Prasad K. (1998) Dexamethasone is not necessarily unsafe in primary supratentorial intracerebral haemorrhage. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 65(5): 799–800.
- Norris J.W., Hachinski V.C. (1986) High dose steroid treatment in cerebral infarction. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.), 292(6512): 21–23.
- Ogun S.A., Odusote K.A. (2001) Effectiveness of high dose dexamethasone in the treatment of acute stroke. West Afr. J. Med., 20(1): 1–6.
Резюме. У статті представлені результати відкритого поздовжнього дослідження двох паралельних груп, в якому вивчено вплив L-лізину есцинату на клінічний перебіг гострого ішемічного інсульту та вторинні гемодинамічні ефекти. Хворі 1-ї групи (n=20) отримували традиційну терапію при ішемічному інсульті, 2-ї групи (n=20) — L-лізину есцинат в дозі 10,0 мл 2 рази на добу внутрішньовенно крапельно і традиційну терапію при ішемічному інсульті протягом 10 днів. Результати показали, що додавання L-лізину есцинату до традиційної терапії ішемічного інсульту ефективно зменшує набряк головного мозку, що має важливе значення у процесах раннього та пізнього нейронального ураження. Лікування супроводжувалося значним поліпшенням клінічного перебігу захворювання, швидким зменшенням зони перифокального набряку, що підтверджено зменшенням неврологічного дефіциту, згідно з даними клінічних шкал і результатів допплерографії.
Ключові слова: гострий ішемічний інсульт, набряк мозку, L-лізину есцинат.
Summary. The paper presents the results of the open longitudinal study of two parallel groups in which the effect of the L-lysine aescinat on the clinical course of acute ischemic stroke and it’s secondary hemodynamic effects were studied. Patients in group 1 (n=20) received a traditional therapy of ischemic stroke, group 2 (n=20) — L-lysine aescinat at dose 10.0 ml twice daily intravenously and traditional therapy of ischemic stroke for 10 days. The results showed that the addition of L-lysine aescinat to traditional therapy of ischemic stroke effectively reduces the cerebral edema which plays an important role in early and late neuronal damage. The treatment was accompanied by a significant improvement in clinical course of the disease, a rapid decrease of the perifocal edema zone confirmed by the neurological deficit decrease, according to the clinical scales data and the results of dopplerography.
Key words: acute ischemic stroke, cerebral edema, L-lysine aescinat.
Адрес для переписки:
Рахимбаева Гульнара Саттаровна
Республика Узбекистан,
100132, Ташкент,
ул. 1-й проезд Хондамир, 28
Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников
L-лизина эсцинат®
Р.с. UA/9507/01/01 от 25.08.2009 г. Состав: раствор для инъекций, содержащий 1 мг/мл L-лизина эсцината. Фармакотерапевтическая группа. Ангиопротекторы. Капилляростабилизирующие средства. Код АТС. C05C X08**. Фармакологические свойства. Оказывает противовоспалительное, антиэкссудативное (противоотечное) и обезболивающее действие. Показания. Посттравматические, интра- и послеоперационные отеки любой локализации: отек головного и спинного мозга тяжелой степени, в том числе с внутричерепными кровоизлияниями, повышением внутричерепного давления, а также явлениями отека — набухания; ликворно-венозные нарушения при хронических нарушениях мозгового кровообращения и вегетососудистой дистонии; отеки мягких тканей с вовлечением опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся локальными нарушениями кровообращения и болевым синдромом; отечно-болевой синдром при поражении позвоночника, туловища, конечностей; тяжелые нарушения венозного кровообращения нижних конечностей при остром тромбофлебите, сопровождающиеся отечно-воспалительным синдромом. Побочные эффекты. Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, гиперемия кожи лица и др.; со стороны центральной и периферической нервной системы: головная боль, головокружение, тремор, парестезии и др.; со стороны печени и билиарной системы: повышение уровня трансаминаз и билирубина; со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота и др.; со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, артериальная гипертензия, тахикардия, боль за грудиной; местные реакции и др.
Полная информация о лекарственном средстве содержится в инструкции по применению.
