ВВЕДЕНИЕ
Ишемический инсульт — одна из ведущих причин инвалидизации и смертности населения Украины (Виничук С.М., Черенько Т.М., 2003). До сих пор нет доказательств эффективности нейропротекторной терапии, а тромболитическая имеет множество ограничений и противопоказаний к применению (Завгородний В.Л. и соавт., 2002; Виничук С.М., Черенько Т.М., 2003; Бащинский С.Е., 2004). Одним из возможных путей улучшения кровоснабжения пораженного участка головного мозга является снижение вязкости крови (Федин А.И., Румянцева С.А., 2004). С этой целью применяется терапевтическая гемодилюция. Однозначных данных относительно эффективности изоволемической гемодилюции до сих пор не продемонстрировано ни в одном исследовании. Гиперволемическую гемодилюцию изучали в небольших рандомизированных исследованиях, которые дали противоречивые результаты (Бащинский С.Е., 2004). Возможно, риск данных методик гемодилюции у больных с цереброваскулярными заболеваниями обусловлен значительными объемами забранной крови и вводимых растворов на фоне нарушенных механизмов ауторегуляции гомеостаза (Федин А.И., Румянцева С.А., 2004). Такие осложнения терапевтической гемодилюции, как увеличение отека мозга и отек легких, связаны именно с нескоординированным введением больших объемов коллоидных растворов (Завгородний В.Л. и соавт., 2002).
Цель исследования — определить эффективность модифицированной методики терапевтической гемодилюции у больных с тяжелым ишемическим инсультом в острый период.
ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Под наблюдением находился 131 пациент с тяжелым ишемическим инсультом, среди которых было 80 (61,1%) женщин и 51 (38,9%) мужчина. Медиана по возрасту составила 72 года, интерквартильный промежуток — от 66 до 76 лет. У 68 (51,9%) обследованных больных инсульт локализовался в бассейне левой средней мозговой артерии, у 50 (38,2%) — в бассейне правой средней мозговой артерии и у 13 (9,9%) — в вертебробазилярном бассейне.
Обследование пациентов проводили с помощью общеклинических, клинико-неврологических, клинико-лабораторных, инструментальных, патоморфологических, а также статистических (Ребров О.Ю., 2003) методов исследования. Для объективизации изменений в неврологической симптоматике использовали неврологические шкалы: шкалу комы Глазго (Glasgow Coma Scale) (Teasdale G., Jennett B., 1974), шкалу Оргогозо (Orgogozo J.M. et al., 1983; Wade D.Т., 1992), оригинальную шкалу Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой (1990) и шкалу степени тяжести инсульта Американского института неврологических расстройств и инсульта NIH-NINDS (National Institute of Health — National Institute of Neurological Disorders and Stroke) (Lyden P. et al., 1994).
В выбранный нами комплекс базового лечения пациентов с ишемическим инсультом была включена терапевтическая гемодилюция, которую выполняли по модифицированной методике. Суть нового решения заключается в том, что вместо стандартных 500 мл проводили забор крови от 150 до 250 мл с одновременным возмещением через другой венозный доступ с той же скоростью и в том же объеме циркулирующей крови с помощью физиологического раствора с последующим введением 6% раствора гидроксиэтилкрохмала или физиологического раствора (при непереносимости гидроксиэтилкрохмала) в двойном или тройном объеме забранной крови в течение 45–60 минут.
Противопоказанием к проведению данной манипуляции являются декомпенсированная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда, почечная недостаточность, систолическое давление выше 200 мм рт. ст., гематокрит — менее 34%, склонность к кровотечениям, массивное внутричерепное кровотечение.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
С целью снижения вязкости крови у больных с уровнем гематокрита выше 40% и при отсутствии противопоказаний терапевтическая гемодилюция была проведена у 88 (67,2%) из 131 пациента с ишемическим инсультом. Одноразовый забор крови составлял (медиана и интерквартильный промежуток) 200 (от 100 до 250) мл. При поступлении уровень гематокрита у пациентов, которым проводили данную манипуляцию, и у тех, которым не проводили, статистически значимо не отличался (р>0,05). Однако спустя 3 сут у пациентов, которым проводили гемодилюцию, уровень гематокрита был ниже на 16,9% (p<0,05) по сравнению с исходным уровнем, а у пациентов, которым данную манипуляцию не проводили, статистически значимой разницы между исходным уровнем и значением гематокрита через 72 ч не было (р=0,07). У больных с ишемическим инсультом, которым проводили гемодилюцию, динамика восстановления утраченных неврологических функций была активнее и полнее, чем у пациентов, которым гемодилюцию не проводили (таблица).
Летальность в течение первых 3 сут лечения среди больных, которым проводили гемодилюцию, составила 18,2% (16/88), а среди пациентов, которым данную манипуляцию не выполняли, — 41,9% (18/43) (р=0,0043). В целом, при оценке динамики состояния больных с ишемическим инсультом, которым проводили гемодилюцию, абсолютная вероятность положительного эффекта составила 92%; у пациентов, которым данную манипуляцию не проводили, вышеуказанный показатель составил 41,9%. По данным классического критерия c2 Пирсона, разница между группами пациентов по показателю абсолютной эффективности была высокозначимой (р<0,001). Таким образом, терапевтическая польза модифицированной методики гемодилюции составила 50,1%.
ВЫВОДЫ
Результаты исследования показывают эффективность комплекса базовой терапии и модифицированной методики терапевтической гемодилюции у пациентов с тяжелым течением ишемического инсульта в острый период. Предложенное решение отличается от стандартной методики меньшим (150–250 мл) объемом забранной крови и большим объемом замещающих растворов (в 3–4 раза больше объема эксфузии). Данная методика позволяет снизить уровень гематокрита на 16,9% в течение 3 сут. Вероятность положительной динамики заболевания в течение острого периода у пациентов с ишемическим инсультом, которым проводили гемодилюцию, возрастала на 50,1%, а летальность статистически значимо снижалась на 23,7% по сравнению с больными, которым данную манипуляцию не проводили.
ЛИТЕРАТУРА
- Бащинский С.Е. (ред.) (2004) Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Вып. 3. Медиа Сфера, Москва, 687 с.
- Виничук С.М., Черенько Т.М. (2003) Ишемический инсульт: эволюция взглядов на стратегию лечения. Киев, 120 с.
- Гусев Е.И., Скворцова В.И. (1990) Карта обследования и лечения больных с ишемическим инсультом. Москва, с. 1–44.
- Завгородний В.Л., Наливайко Ю.Т., Мамчур С.Ю. (2002) Алгоритмы интенсивной терапии при заболеваниях и травмах головного мозга. Янтар, Луганск, с. 69–71.
- Ребров О.Ю. (2003) Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. Медиа Сфера, Москва, 312 с.
- Федин А.И., Румянцева С.А. (2004) Интенсивная терапия ишемического инсульта. Медицинская книга, Москва, с. 223–226.
- Lyden P., Brott T., Tilley B., Welch K.M., Mascha E.J., Levine S., Haley E.C., Grotta J., Marler J. (1994) Improved reliability of the NIH Stroke Scale using video training. NINDS TPA Stroke Study Group. Stroke, 25(11): 2220–2226.
- Orgogozo J.M., Capildeo R., Anagnostou C.N., Juge O., Pere J.J., Dartigues J.F., Steiner T.J., Yotis A., Rose F.C. (1983) Development of a neurological score for the clinical evaluation of sylvian infarctions. Presse Med., 12(48): 3039–3044.
- Teasdale G., Jennett B. (1974) Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet, 2(7872): 81–84.
- Wade D.T. (1992) Measurement in neurological rehabilitation. Oxford University Press, New York, p. 297–298.
Резюме. Метою роботи є оцінка впливу комплексу базового лікування, що включає модифіковану методику терапевтичної гемодилюції, на перебіг гострого періоду тяжкого ішемічного інсульту. Запропонована методика терапевтичної гемодилюції спрямована на зниження в’язкості крові з мінімальними гемодинамічними ускладненнями. У пацієнтів з ішемічним інсультом, яким проводили запропонований комплекс лікування, відмічалося більш повне та активне відновлення втрачених неврологічних функцій, також знизилася летальність протягом гострого періоду інсульту порівняно з хворими, яким проводили базову терапію без застосування гемодилюції.
Ключові слова:ішемічний інсульт, базове лікування, терапевтична гемодилюція, гострий період інсульту
Summary. The aim of the study was to estimate the effect of the inclusion of modified technique of therapeutic hemodilution in the basic treatment of patients with severe acute ischemic stroke. Proposed modified technique aimed to decrease blood viscosity along with minimal hemodynamic complications. In patients with ischemic stroke subjected to such treatment the recovery of neurological functions was more clear and active, and lethality in the acute period of stroke was lower in comparison to the group of patients where hemodilution was not included in the basic treatment.
Key words: acute ischemic stroke, basic treatment, therapeutic hemodilution
