АНТИТРОМБОЦИТАРНЫЕ ПРЕПАРАТЫ — ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, БЕЗ КОТОРЫХ ЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕВОЗМОЖНО

ВВЕДЕНИЕ

Для здравоохранения Украины среди многих задач, которые можно сегодня считать приоритетными, наиболее актуальной, без всякого сомнения, является снижение распространенности и улучшение качества лечения при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ). Распространенность ССЗ в Украине достигла угрожающих размеров: — количество больных в 2003 г. составило 22 666 121 — 47,8% населения нашей страны. 43,2% из них — это пациенты с артериальной гипертензией (АГ), 32,1% — с ишемической болезнью сердца (ИБС) и 12,7% — с цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ). Естественно, что при такой распространенности ССЗ суммарно являются причиной 62,5%, ИБС — 40,9%, а ЦВЗ — 13,6% всех случаев смерти, что является одним из худших показателей в Европе (МОЗ України, 2004; Коваленко В.М., 2005).

Следует особо подчеркнуть, что с 1999 г. по настоящее время возрастает заболеваемость, распространенность и смертность от ССЗ (на 38; 46 и 7% соответственно), что привело к сокращению ожидаемой длительности жизни мужчин до 61,7 года, а женщин — до 72,9 года, в среднем на 11 лет меньшей, чем в странах Западной Европы. В случае сохранения такой тенденции и с учетом низкой рождаемости Всемирная организация здравоохранения прогнозирует уменьшение количества населения Украины к 2050 г. до 25 млн (Коваленко В.М., 2005).

Что делать с таким огромным количеством больных ССЗ в Украине?

В условиях недостаточного финансирования здравоохранения и низкой платежеспособности населения врачи должны использовать в своей практике минимальное количество только тех видов лечения, которые обеспечивают наибольший доказанный эффект в снижении смертности. Рациональное применение лекарств, доказанно снижающих смертность, позволит мобилизовать ресурсы как больного, так и здравоохранения в борьбе с ССЗ.

Какие препараты доказанно снижают смертность пациентов с ссз?

К таким препаратам, кроме антигипертензивных, можно отнести 6 классов медикаментозных средств: антитромбоцитарные препараты, статины, блокаторы бета-адренорецепторов, тромболитики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина, спиронолактоны. Именно эти препараты и следует рассматривать как препараты первого выбора в лечении больных ССЗ, их применение является наиболее рациональным в практической медицине Украины. Причем пристальное внимание следует обратить именно на антитромбоцитарные препараты, которые показаны всем больным ССЗ.

Что мы знаем о практическом значении антитромбоцитарных препаратов?

Антитромбоцитарные препараты широко используют с 80-х годов ХХ столетия. В опубликованной в 2002 г. и уже ставшей классической работе был обобщен опыт применения этих лекарственных средств на основании анализа результатов лечения более 200 000 больных с острым или перенесенным инфарктом миокарда (ИМ), стабильной или нестабильной стенокардией, инсультом или церебральной ишемией. Риск осложнений (сердечная смерть, ИМ, инсульт) суммарно снижался в среднем на 22%, в наибольшей степени у лиц с острым ИМ — 30%, в наименьшей с острым инсультом — 11% (Antithrombotic Trialists’ Collaboration, 2002).

С чем связана высокая эффективность антитромбоцитарных препаратов у больных ссз?

Столь высокая эффективность антитромбоцитарных препаратов не является необъяснимой, так как в основе осложнений и смертности при ССЗ лежит атеротромбоз — эрозия или разрыв атеросклеротической бляшки, приводящий к запуску каскада тромбообразования, который начинается с активации и адгезии тромбоцитов, что эффективно предупреждают антитромбоцитарные препараты.

Что можно ожидать от эффективной вторичной профилактики ссз в украине

В Украине от ССЗ в 2002 г. умерли 465 345 человек, количество случаев ИМ составило 45 784, инсульта — 99 586. В 2003 г. умерли 483 000 больных, ИМ диагностирован у 46 757, инсульт — у 98 914 (МОЗ України, 2004). Таким образом, частота осложнений ССЗ (смерть, ИМ, инсульт) за 2 года составила приблизительно 1 239 386. Какой должна быть эта цифра, если бы больные ССЗ лечились в течение 2 лет антитромбоцитарными препаратами? — на 22% меньше. Таким образом избежали бы ИМ и инсульта и остались бы в живых 272 664 больных. Эффект был бы еще более выраженным при адекватной антигипертензивной и гиполипидемической терапии.

Насколько реальны эти расчеты
на практике?

Реальность этих расчетов подтвердили недавно опубликованные данные о достигнутом снижении смертности от ИБС на 62% у мужчин и на 45% у женщин за 20 лет (1981–2000 гг.) в Англии и Уэльсе, связанном на 48% с улучшением качества лечения, — до 80% больных ИБС получали адекватное лечение (Unal В. et al., 2004). В исследовании EUROASPIRE приведены данные по 9 европейским странам, согласно которым применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) у всех больных, снижение уровня холестерина и артериального давления — у 75% больных способствовало снижению риска развития осложнений на 43%. Менее агрессивное лечение (прием АСК у 4/5, снижение уровня холестерина и нормализация артериального давления у 50% больных) приведет к снижению риска на 36% (EUROASPIRE I and II Group; European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events, 2001). По данным этого исследования в Европе почти 84% больных ИБС получают антитромбоцитарные препараты, у 45,4% достигается целевой уровень снижения артериального давления при АГ и у 49% уровень холестерина составляет менее 5 ммоль/л, что во многом объясняет снижение смертности от ИБС на 21% в странах Евросоюза с 1995 по 2003 г.

Какой препарат является «золотым стандартом» при проведении антитромбоцитарной терапии?

Без сомнения, таким препаратом является АСК, которую согласно современным рекомендациям следует назначать больным с доказанной сердечно-сосудистой патологией и лицам с высоким риском (10-летний риск фатальных осложнений ССЗ превышает 5%) (De Backer G. et al., 2003). Именно у этих больных польза от приема АСК превышает потенциальный риск возникновения кровотечения. Учитывая низкую стоимость и доступность, а также убедительную информацию об эффективности АСК, важным моментом является уверенность в том, что пациент ее постоянно принимает, а также обеспечение безопасности этого применения.

Какие дозы аск повышают риск развития кровотечения?

Согласно анализу 31 клинического исследования, включающего 192 036 больных, кровотечения возникали у 3,72% принимавших АСК в дозе менее 100 мг, у 11,3% — 100–200 мг и у 9,8% — более 200 мг, при этом фатальные или угрожающие жизни кровотечения отмечены у 0,27; 0,46 и 1,59% пациентов соответственно (Serebruany V.L. et al., 2005).

Таким образом, регулярный прием АСК даже в очень низких дозах связан с риском развития кровотечения, а в умеренных дозах (100–200 мг ежедневно) приводит к достоверно более высокой частоте желудочно-кишечных кровотечений и геморрагических инсультов. Наиболее безопасной является доза АСК менее 100 мг.

Необходимо, однако, учесть следующие моменты: столь низкий процент осложнений, выявленных в клинических исследованиях, не отражает того огромного числа больных, которые регулярно принимают АСК, а также тот факт, что средняя доза АСК в практике европейских врачей составляет 150 мг. С целью снижения риска развития кровотечения в последнее время рекомендован также прием таблеток АСК, покрытых оболочкой, или в сочетании с ингибитором протоновой помпы, хотя эти подходы пока не нашли подтверждения в современных рекомендациях (Chan F.K. et al., 2005).

Зачем нужен Плавикс, если уже есть аск?

Плавикс, как и все инновационные препараты, создан для повышения эффективности и улучшения переносимости существующего лечения. Практика подтвердила, что Плавикс более эффективный и безопасный антитромбоцитарный препарат, чем АСК. Применение Плавикса у пациентов, перенесших ИМ, ишемический инсульт, или с атеросклерозом периферических артерий приводит к снижению частоты ишемического инсульта, ИМ и сосудистой смерти на 8,7% больше, чем применение АСК (результаты исследования CAPRIE с участием 19 185 больных; CAPRIE Steering Committee, 1996). Казалось бы, менее 9% — это не так уж и много. Но до сих пор ни один из новых препаратов не обеспечивал такого преимущества над старым методом лечения, причем лучшим из существующих. Следует подчеркнуть, что применение Плавикса у больных группы высокого риска — перенесших ИМ или инсульт — приводит к еще более выраженной разнице с результатами приема АСК — 14,9% (Ringleb P.A. et al., 2004).

Более подробный анализ результатов исследования CAPRIE показал, что Плавикс эффективнее АСК в снижении частоты ИМ на 19,2% (Cannon C.P.; CAPRIE Investigators, 2002), ИМ, инсульта и сердечной смерти у больных после аорто-коронарного шунтирования (АКШ) — на 36% (Bhatt D.L. et al., 2001) и у пациентов с сахарным диабетом на 21% (Bhatt D.L. et al., 2002).

Применение Плавикса перед АКШ способствует снижению частоты ИМ и инсульта на 44%. Следует, однако, учесть, что лечение Плавиксом должно быть прекращено за 5–7 дней до АКШ с целью снижения риска развития кровотечения во время оперативного вмешательства (Fox K.A. et al., 2004).

В исследовании CAPRIE также установлено, что Плавикс безопаснее, чем АСК. Единственным минусом Плавикса является его высокая стоимость, так как по остальным показателям в настоящее время это лучший антитромбоцитарный препарат для перорального применения.

Насколько высока стоимость Плавикса?

Учитывая большой интерес врачей к проблеме стоимости лечения, следует сказать следующее. Стоимость лечения возрастает во всем мире, причем чем эффективнее лечение и чем серьезнее болезнь и состояние больного, тем дороже лечение. Поэтому наиболее дорогим в кардиологии является лечение ИМ, а также стимуляционные и хирургические способы лечения. Но больные соглашаются на такое лечение, поскольку его ценой является жизнь, а другого выхода нет. Дешевле быть здоровым и сохранять это состояние как можно дольше, строго соблюдая принципы здорового образа жизни.

Стоимость Плавикса — плата за максимальную вероятность снизить риск возникновения осложнений и смерти у больного с высоким риском.

Соотношение стоимость — эффективность при лечении Плавиксом сопоставима с другими хорошо известными и эффективными подходами в лечении больных с ССЗ, такими как статины и тромболизис (Beinart S.C. et al., 2005).

Экономия средств на лечение должна заключаться в применении только доказанно эффективной терапии, направленной на снижение частоты осложнений и продление жизни больного, а также на безусловном исключении из врачебной практики малоэффективного, неэффективного и экспериментального лечения. При финансовых трудностях всегда есть альтернатива применению Плавикса — АСК.

Следует также учесть, что на выбор препарата значительное влияние оказывает доверие пациента к врачу. Пациенты с низким уровнем доверия к врачу чаще отказывались от приема дорогостоящих препаратов независимо от уровня дохода. Другой частой причиной отказа от приема дорогостоящих препаратов были проявления депрессии (Piette J.D. et al., 2005).

Рекомендации Европейского общества кардиологов по применению антитромбоцитарных препаратов
у больных с атеросклеротическими ссз

АСК и Плавикс рекомендованы в виде монотерапии у больных со стабильной стенокардией, атеросклерозом периферических артерий, перенесенным ИМ, инсультом/транзиторными ишемическими атаками (ТИА), а также в виде комбинации (АСК + клопидогрель) у больных c острыми коронарными синдромами (ОКС), а также при коронарной ангиопластике. Следует подчеркнуть, что это также единственная разрешенная в кардиологии комбинация антитромбоцитарных препаратов для перорального приема (Patrono C. et al., 2004).

Почему возникла необходимость в комбинированном применении аск и Плавикса?

Хотя Плавикс и эффективнее АСК, их комбинированное применение приводит к еще более низкой частоте осложнений при лечении больных с наиболее высоким риском — острыми формами ССЗ, а также при проведении ангиопластики. Это повышение эффективности связано с блокадой разных путей активации тромбоцитов (АСК — тромбоксановый, Плавикс — посредством АДФ), а также со снижением вероятности наличия резистентности к воздействию одного из этих антитромбоцитарных препаратов, которую в условиях практической медицины определить невозможно.

Какой должна быть доза аск
при комбинированном лечении
с Плавиксом?

В исследовании CURE назначение Плавикса в сочетании с любой дозой АСК способствовало снижению частоты ИМ и смертности от сердечно-сосудистых причин у пациентов с ОКС без элевации сегмента ST. Однако частота кровотечений была наиболее низкой при дозе АСК менее 100 мг в сочетании с 75 мг Плавикса — 2,6% (Peters R.J. et al., 2003).

У каких больных комбинированное лечение Плавиксом и аск эффективнее монотерапии?

1. Больные ОКС без элевации сегмента ST. Добавление Плавикса к АСК способствовало снижению частоты ИМ, инсульта и сердечной смерти в первые сутки заболевания на 34% (результаты исследования CURE с участием 12 562 больных; Mehta S.R. et al., 2001). Именно после этого исследования Европейское общество кардиологов изменило свои рекомендации по лечению пациентов с ОКС без элевации сегмента ST, включив в них как обязательное (рекомендации І класса) применение Плавикса наряду с использованием АСК, блокаторов бета-адренорецепторов и гепарина (Bertrand M.E. et al., 2002).

2. При проведении коронарной ангиопластики (баллон или стент). В последних рекомендациях Европейского общества кардиологов комбинированное лечение Плавиксом и АСК предлагается использовать при плановой ангиопластике у пациентов со стабильной стенокардией и ургентной при лечении пациентов с ОКС с или без элевации сегмента ST (рекомендации І класса) (Silber S. et al., 2005).

Эти рекомендации в значительной степени основаны на результатах исследований, в которых доказано снижение частоты ИМ, инсульта или сердечной смерти на 31% у пациентов с ОКС без элевации сегмента ST (PCI-CURE, 2658 больных; Mehta S.R. et al., 2001), на 26,9% — у пациентов со стабильной стенокардией (CREDO, 2116 больных; Steinhubl S.R. et al., 2002) и у пациентов с острым ИМ с элевацией сегмента ST — на 48% (CLARITY-TIMI, 3491 больной; Sabatine M.S. et al., 2005) при проведении как ургентной, так и элективной коронарной ангиопластики.

3. Больные с острым ИМ с элевацией сегмента ST в сочетании с тромболизисом. Добавление Плавикса (нагрузочная доза 300 мг, затем — 75 мг в сутки) к АСК улучшает результаты лечения, приводя к увеличению степени проходимости инфарктзависимой коронарной артерии и снижая частоту рецидивов ИМ и смертность на 36% (Sabatine M.S. et al., 2005). К 30-му дню показатели смертности, рецидива ИМ, рецидивирующей ишемии или ургентной реваскуляризации были меньше на 20% при одинаковой частоте кровотечений, включая внутримозговые геморрагии. Следует отметить, что в группе больных, получавших тромболитик + АСК + Плавикс на догоспитальном этапе, отмечена меньшая длительность болевого синдрома и быстрое снижение сегмента ST без повышения частоты кровотечений.

В другом крупном исследовании применение Плавикса в дозе 75 мг в сутки в сочетании с АСК 162 мг в сутки в течение 16 дней у больных с ИМ с элевацией сегмента ST в первые 24 ч заболевания (50% больных проведен тромболизис, 68% получали ингибиторы АПФ и 75% антикоагулянты) способствовало снижению смертности на 7%, частоты рецидивов — на 13%, инсульта — на 14% (исследование СOMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial)/CCS-2, 45 852 больных; COMMIT collaborative group, 2005). При этом частота кровотечений не изменилась. Эти результаты означают, что у 50 пациентов из 1000 можно предотвратить смерть, повторный ИМ или инсульт.

Данные этих исследований настолько убедительны, что уже в ближайшее время ожидаются изменения в рекомендациях по лечению ИМ с элевацией сегмента ST.

4. Больные, перенесшие инсульт. Комбинированное лечение Плавиксом и АСК больных, перенесших инсульт или ТИА, при наличии симптоматического каротидного стеноза более 50% более эффективно, чем монотерапия АСК в профилактике асимптомной эмболизации, определяемой при помощи транскраниального допплеровского исследования (результаты исследования CARESS, 230 больных; Markus H.S. et al., 2005). Частота микроэмболий, суррогатного маркера повторного инсульта, к 7-му дню комбинированного лечения была ниже на 40% без повышения частоты кровотечений.

Данные исследования CARESS несколько отличаются от результатов другого исследования — MATCH (7599 больных), в котором добавление АСК к лечению Плавиксом больных, перенесших инсульт или ТИА, приводило к снижению частоты ИМ и инсульта на 6,4% (р=0,244) и к повышению в два раза частоты кровотечений с 1,3 до 2,6%, чем при монотерапии Плавиксом (Diener H.C. et al., 2004). В этом исследовании впервые АСК добавляли к Плавиксу, а не наоборот. Результаты свидетельствуют о том, что эффективность АСК у пациентов, перенесших инсульт, не столь высока, как предполагалось раньше.

Есть ли необходимость в нагрузочной дозе Плавикса и какой она должна быть?

Нагрузочная доза Плавикса необходима для уменьшения времени до достижения максимальной ингибиции агрегации тромбоцитов, что особенно важно при лечении больных с ОКС, а также при проведении ангиопластики, то есть у больных, у которых нет времени для начала лечения с более низких доз. Известно, что для достижения устойчивого уровня концентрации Плавикса в крови при суточной дозе 75 мг требуется прием препарата в течение 5 дней. При нагрузочной дозе в 300 мг эффект наступает через 6–12 ч.

Какие варианты нагрузочной дозы Плавикса существуют в настоящее время?

Существуют три варианта нагрузочной дозы.

1. 300 мг. Эта доза является обязательной при лечении больных с ОКС без элевации сегмента ST, а также перед плановой коронарной ангиопластикой у больных со стабильной стенокардией (Bertrand M.E. et al., 2002; Silber S. et al., 2005). Эта доза также эффективна у больных с острым ИМ с элевацией сегмента ST (Sabatine M.S. et al., 2005).

2. 600 мг. Нагрузочная доза Плавикса 600 мг, а затем ее снижение до 150 мг в сутки была эффективнее стандартной дозы (300 мг, затем — 75 мг) в подавлении агрегации тромбоцитов после стентирования коронарных артерий (Muller I. et al., 2001).

Применение такой нагрузочной дозы в исследовании ARMYDA-2 у пациентов со стабильной стенокардией или ОКС без элевации сегмента ST за 4–8 ч до предполагаемой коронарной ангиопластики приводило к снижению частоты развития ИМ к 30-му дню в 3 раза на сравнению с нагрузочной дозой Плавикса в 300 мг (15 и 5%, р=0,014). Отмечено, что в случае приема нагрузочной дозы 300 мг требовалось 12–15 ч для максимальной ингибиции тромбоцитов, для дозы 600 мг это время оставляло 2 ч (Patti G. et al., 2005). В рекомендациях Европейского общества кардиологов по ангиопластике (Silber S. et al., 2005) эта нагрузочная доза указана как обязательная перед ангиопластикой у пациентов с ОКС с или без элевации сегмента ST.

3. 900 мг. Нагрузочная доза Плавикса 900 мг была эффективнее нагрузочной дозы 600 мг в ингибировании агрегации тромбоцитов и снижении активации тромбоцитов у больных с ОКС без элевации сегмента ST. Отмечена тенденция к снижению частоты сердечно-сосудистых осложнений, уровень тропонина в первые 2 дня после коронарной ангиопластики также был ниже (исследование ALBION (Assessment of the Best Loading Dose of Clopidogrel to Blunt Platelet Activation, Inflammation and Ongoing Necrosis); Gruberg L., Montalescot G., 2005). Степень риска была одинакова при всех вариантах нагрузочной дозы. Это подтверждает наличие зависимости доза — эффект, что имеет важное значение у больных перед ургентной коронарной ангиопластикой. Таким образом, нагрузочная доза 600 мг не является предельной и если ее повысить, можно достигнуть большего эффекта. Естественно, для окончательного суждения об эффективности и безопасности более высокой нагрузочной дозы Плавикса необходимо проведение адекватного рандомизированного клинического исследования.

Когда начинать лечение Плавиксом?

Как можно раньше в сочетании с АСК при ОКС с или без элевации сегмента ST, а также перед проведением коронарной ангиопластики. Для более быстрого достижения эффекта следует использовать нагрузочную дозу 300 или 600 мг. У пациентов с хроническими ССЗ и высоким риском (ИБС, ЦВЗ и атеросклерозом периферических артерий) — безотлагательно, предупредив пациента, что это самый эффективный и безопасный в настоящее время антитромбоцитарный препарат.

Какое время должно длиться лечение Плавиксом?

Лечение должно быть длительным, принципиально — пожизненным, так как его целью является профилактика атеротромбоза у пациентов с ССЗ, хроническими неизлечимыми болезнями. В исследованиях CURE и PCI-CURE показано, что снижение частоты развития ИМ, инсульта и сердечно-сосудистой смертности при лечении Плавиксом в сочетании с АСК сохраняется в течение 1 года, а в исследовании CAPRIE при лечении Плавиксом — в течение 3 лет.

В существующих рекомендациях указана следующая длительность лечения Плавиксом в сочетании с АСК: при ОКС без элевации сегмента ST — 9–12 мес (Bertrand M.E. et al., 2002); после коронарной ангиопластики — 9–12 мес (Silber S. et al., 2005). Схематично применение антитромбоцитарной терапии при ССЗ можно представить следующим образом (схема).

Кто должен назначать Плавикс?

Для назначения Плавикса врач-специалист не нужен. Это может сделать любой врач, хорошо представляющий ситуацию с состоянием здоровья населения Украины. Для подтверждения этого тезиса приведем данные недавнего анализа состояния здоровья в 3081 общинах США (99% всех общин) с учетом таких факторов, как возраст популяции, число городских жителей, уровень образования, дохода, безработицы, ожирения и курения. Показатели здоровья были лучше в штатах с более высоким соотношением врач первого контакта (семейные врачи, врачи общей практики)/население. В этих штатах более низкой была частота госпитализаций и смертность от кардиальной патологии и злокачественных новообразований. В общинах, в которых первичная медицинская помощь более доступна, смертность была в среднем на 2–3% ниже (Shi L. et al., 2005).

Каковы причины этого явления? Система качественной первичной помощи за счет доступности улучшает уровень первичного скрининга, ранней диагностики и лечения, а также снижает степень негативного воздействия факторов риска.

Можно ли использовать антитромбоцитарную терапию
у больных с АГ?

Нужно исходить из того, что антитромбоцитарные препараты следует назначать только больным с высоким риском, то есть перенесшим ИМ, инсульт или с ТИА, стенокардией или атеросклерозом периферических артерий. Именно у этих пациентов польза от применения антитромбоцитарных препаратов значительно превышает риск развития кровотечения. Если у больного с АГ высокий риск отсутствует, то потенциальный успех от применения антитромбоцитарных препаратов не превышает риска развития кровотечения (Felmeden D.C., Lip G.Y., 2005). Проблема заключается только в определении степени риска и своевременной диагностике ИБС и ЦВЗ у больных с АГ.

Применяются ли в клинической практике другие пероральные антитромбоцитарные препараты, кроме аск и Плавикса?

В рекомендациях Европейского общества кардиологов по применению антитромбоцитарных препаратов у больных с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми болезнями, кроме АСК и Плавикса, указан только один антитромбоцитарный препарат — тиклопидин, да и тот только как альтернатива АСК и Плавиксу при проведении коронарной ангиопластики (Patrono C. et al., 2004). Это связано с гематологическими осложнениями (нейтропения, тромбоцитопения), возникающими при использовании тиклопидина, что ограничивает его длительное применение. Дипиридамол не рекомендован для применения в кардиологии. Он показан только в пролонгированной форме (200 мг 2 раза в сутки) в сочетании с АСК у больных, перенесших инсульт или ТИА (Sacco R.L. et al., 2005).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Учитывая огромное число больных с ССЗ в Украине, в настоящее время основные усилия врачей должны быть направлены на повышение частоты назначения и улучшение приверженности больных к приему антитромбоцитарных препаратов, являющихся одним из наиболее доказанно эффективных и в то же время рациональных способов лечения при ССЗ, способствующих снижению частоты развития ИМ, инсульта и смерти на 20–30% у широкого спектра больных группы высокого риска. Каждый пациент с кардиальной патологией должен рассматриваться как потенциальный кандидат к назначению антитромбоцитарных препаратов: АСК, Плавикса или их комбинации.

ЛИТЕРАТУРА

• Коваленко В.М. (ред.) (2005) Сучасний стан здоров’я народу та напрямки його покращання в Україні. Київ, 140 с.
• МОЗ України (2004) Показники здоров’я населення та використання ресурсів охорони здоров’я в Україні за 2002–2003 роки. Центр медичної статистики МОЗ України, Київ, 302 с.
• Antithrombotic Trialists’ Collaboration (2002) Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ, 324(7329): 71–86.
• Beinart S.C., Kolm P., Veledar E., Zhang Z., Mahoney E.M., Bouin O., Gabriel S., Jackson J., Chen R., Caro J., Steinhubl S., Topol E., Weintraub W.S. (2005) Long-term cost effectiveness of early and sustained dual oral antiplatelet therapy with clopidogrel given for up to one year after percutaneous coronary intervention results: from the Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation (CREDO) trial. J. Am. Coll. Cardiol., 2005, 46(5): 761–769.
• Bertrand M.E., Simoons M.L., Fox K.A., Wallentin L.C., Hamm C.W., McFadden E., De Feyter P.J., Specchia G., Ruzyllo W.; Task Force on the Management of Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology (2002) Management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent
  ST-segment elevation. Eur. Heart. J., 23(23): 1809–1840.
• Bhatt D.L., Chew D.P., Hirsch A.T., Ringleb P.A., Hacke W., Topol E.J. (2001) Superiority of clopidogrel versus aspirin in patients with prior cardiac surgery. Circulation, 103(3): 363–368.
• Bhatt D.L., Marso S.P., Hirsch A.T., Ringleb P.A., Hacke W., Topol E.J. (2002) Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. Am. J. Cardiol., 90(6): 625–628.
• Cannon C.P.; CAPRIE Investigators (2002) Effectiveness of clopidogrel versus aspirin in preventing acute myocardial infarction in patients with symptomatic atherothrombosis (CAPRIE trial). Am. J. Cardiol., 90(7): 760–762.
• CAPRIE Steering Committee (1996) A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet, 348(9038): 1329–1339.
• Chan F.K., Ching J.Y., Hung L.C., Wong V.W., Leung V.K., Kung N.N., Hui A.J., Wu J.C., Leung W.K., Lee V.W., Lee K.K., Lee Y.T., Lau J.Y., To K.F., Chan H.L., Chung S.C., Sung J.J. (2005) Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N. Engl.J. Med., 352(3): 238–244.
• COMMIT collaborative group (2005) Addition of clopidogrel to aspirin in 45 852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet, 366(9497): 1607–1621.
• De Backer G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen K., Brotons C., Cifkova R., Dallongeville J., Ebrahim S., Faergeman O., Graham I., Mancia G., Manger Cats V., Orth-Gomer K., Perk J., Pyorala K., Rodicio J.L., Sans S., Sansoy V., Sechtem U., Silber S., Thomsen T., Wood D.; Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (2003) European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur. Heart J., 24(17): 1601–1610.
• Diener H.C., Bogousslavsky J., Brass L.M., Cimminiello C., Csiba L., Kaste M., Leys D., Matias-Guiu J., Rupprecht H.J.; MATCH investigators (2004) Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 364(9431): 331–337.
• EUROASPIRE I and II Group; European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events (2001) Clinical reality of coronary prevention guidelines: a comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries. EUROASPIRE I and II Group. European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events. Lancet, 357(9261): 995–1001.
• Felmeden D.C., Lip G.Y. (2005) Antithrombotic therapy in hypertension: a Cochrane Systematic review. J. Hum. Hypertens., 19(3): 185–196.
• Fox K.A., Mehta S.R., Peters R., Zhao F., Lakkis N., Gersh B.J., Yusuf S.; Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent ischemic Events Trial (2004) Benefits and risks of the combination of clopidogrel and aspirin in patients undergoing surgical revascularization for non-ST-elevation acute coronary syndrome: the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent ischemic Events (CURE) Trial. Circulation, 110(10): 1202–1208.
• Gruberg L., Montalescot G. (2005) ALBION: Assessment of the Best Loading Dose of Clopidogrel to Blunt Platelet Activation, Inflammation and Ongoing Necrosis. Paris Course on Revascularization — EuroPCR 2005: http://www.medscape.com/viewarticle/508074.
• Markus H.S., Droste D.W., Kaps M., Larrue V., Lees K.R., Siebler M., Ringelstein E.B. (2005) Dual antiplatelet therapy with clopidogrel and aspirin in symptomatic carotid stenosis evaluated using doppler embolic signal detection: the Clopidogrel and Aspirin for Reduction of Emboli in Symptomatic Carotid Stenosis (CARESS) trial. Circulation, 111(17): 2233–2240.
• Mehta S.R., Yusuf S., Peters R.J., Bertrand M.E., Lewis B.S., Natarajan M.K., Malmberg K., Rupprecht H., Zhao F., Chrolavicius S., Copland I., Fox K.A.; Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial (CURE) Investigators (2001) Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet, 358(9281): 527–533.
• Muller I., Seyfarth M., Rudiger S., Wolf B., Pogatsa-Murray G., Schomig A., Gawaz M. (2001) Effect of a high loading dose of clopidogrel on platelet function in patients undergoing coronary stent placement. Heart, 85(1): 92–93.
• Patrono C., Bachmann F., Baigent C., Bode C., De Caterina R., Charbonnier B., Fitzgerald D., Hirsh J., Husted S., Kvasnicka J., Montalescot G., Garcia Rodriguez L.A., Verheugt F., Vermylen J., Wallentin L., Priori S.G., Alonso Garcia M.A., Blanc J.J., Budaj A., Cowie M., Dean V., Deckers J., Fernandez Burgos E., Lekakis J., Lindahl B., Mazzotta G., Morais J., Oto A., Smiseth O.A., Morais J., Deckers J., Ferreira R., Mazzotta G., Steg P.G., Teixeira F., Wilcox R.; European Society of Cardiology (2004) Expert consensus document on the use of antiplatelet agents. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European society of cardiology. Eur. Heart J., 25(2): 166–181.
• Patti G., Colonna G., Pasceri V., Pepe L.L., Montinaro A., Di Sciascio G. (2005) Randomized trial of high loading dose of clopidogrel for reduction of periprocedural myocardial infarction in patients undergoing coronary intervention: results from the ARMYDA-2 (Antiplatelet therapy for Reduction of MYocardial Damage during Angioplasty) study. Circulation, 111(16): 2099–2106.
• Peters R.J., Mehta S.R., Fox K.A., Zhao F., Lewis B.S., Kopecky S.L., Diaz R., Commerford P.J., Valentin V., Yusuf S.; Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) Trial Investigators (2003) Effects of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: observations from the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) study. Circulation, 108(14): 1682–1687.
• Piette J.D., Heisler M., Krein S., Kerr E.A. (2005) The role of patient-physician trust in moderating medication nonadherence due to cost pressures. Arch. Intern. Med., 165(15): 1749–1755.
• Ringleb P.A., Bhatt D.L., Hirsch A.T., Topol E.J., Hacke W.; Clopidogrel Versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events Investigators (2004) Benefit of clopidogrel over aspirin is amplified in patients with a history of ischemic events. Stroke, 35(2): 528–532.
• Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M., Lopez-Sendon J.L., Montalescot G., Theroux P., Claeys M.J., Cools F., Hill K.A., Skene A.M., McCabe C.H., Braunwald E.; CLARITY-TIMI 28 Investigators (2005) Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N. Engl. J. Med., 352(12): 1179–1189.
• Sacco R.L., Sivenius J., Diener H.C. (2005) Efficacy of aspirin plus extended-release dipyridamole in preventing recurrent stroke in high-risk populations. Arch. Neurol., 62(3): 403–408.
• Serebruany V.L., Steinhubl S.R., Berger P.B., Malinin A.I., Baggish J.S., Bhatt D.L., Topol E.J. (2005) Analysis of risk of bleeding complications after different doses of aspirin in 192,036 patients enrolled in 31 randomized controlled trials. Am. J. Cardiol., 95(10): 1218–1222.
• Shi L., Macinko J., Starfield B., Politzer R., Wulu J., Xu J. (2005) Primary care, social inequalities, and all-cause, heart disease, and cancer mortality in US counties, 1990. Am. J. Public Health, 95(4): 674–680.
• Silber S., Albertsson P., Aviles F.F., Camici P.G., Colombo A., Hamm C., Jorgensen E., Marco J., Nordrehaug J.E., Ruzyllo W., Urban P., Stone G.W., Wijns W.; Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology (2005) Guidelines for percutaneous coronary interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J., 26(8): 804–847.
• Steinhubl S.R., Berger P.B., Mann J.T. 3rd, Fry E.T., DeLago A., Wilmer C., Topol E.J.; CREDO Investigators. Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation (2002) Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA, 288(19): 2411–2420.
• Tran H., Anand S.S. (2004) Oral antiplatelet therapy in cerebrovascular disease, coronary artery disease, and peripheral arterial disease. JAMA, 292(15): 1867–1874.
• Unal B., Critchley J.A., Capewell S. (2004) Explaining the decline in coronary heart disease mortality in England and Wales between 1981 and 2000. Circulation, 109(9): 1101–1107.

 

Адрес для переписки:

Безюк Николай Николаевич

01004, Киев, бульв. Тараса Шевченко, 13

Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, кафедра факультетской терапии № 1

>АНТИТРОМБОЦИТАРНІ ПРЕПАРАТИ — ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ, БЕЗ ЯКИХ ЕФЕКТИВНЕ ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТІВ З СЕРЦЕВО-СУДИННИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ НЕМОЖЛИВЕ

Безюк Микола Миколайович

Резюме. З огляду на значну поширеність серцево-судинних захворювань (ССЗ) серед населення України основні зусилля лікарів мають бути спрямовані на підвищення частоти призначення і поліпшення прихильності хворих до прийому антитромбоцитарних препаратів, які є одними з найбільш доказано ефективних і водночас раціональних способів лікування при ССЗ, що сприяють зниженню частоти розвитку інфаркту міокарда, інсульту і смерті на 20–30% у хворих групи високого ризику. Кожного пацієнта з кардіальною патологією слід розглядати як потенційного кандидата до призначення антитромбоцитарних препаратів: ацетилсаліцилової кислоти, Плавіксу чи їх комбінації.

Ключові слова:серцево-судинні захворювання, антитромбоцитарні препарати, ацетилсаліцилова кислота, Плавікс, лікування, профілактика, ефективність, безпека

>EFFECTIVE TREATMENT IN PATIENTS WITH CARDIOVASCULAR DISEASES IS IMPOSSIBLE WITHOUT ANTIPLATELET AGENTS

Bezyuk N N

Summary. Taking into account a high prevalence of cardiovascular diseases (CVD) in Ukraine, the main efforts of doctors should be directed toward the increase of prescription of antiplatelet agents and improvement the patients’ adherence to these preparations, which proved to be the efficacious and at the same time the rational way in CVD therapy, promoting the decrease of incidence of myocardial infarction, stroke and death by 20–30% in patients at high risk. Each patient with cardiac pathology should be considered as a potential candidate to prescription of antiplatelet agents: acetylsalicylic acid, Plavix or their combinations.

Key words: cardiovascular diseases, antiplatelet agents, acetylsalicylic acid, Plavix, treatment, prevention, efficacy, safety