16–17 мая 2013 г. в Киеве проходила Третья научно-практическая конференция «Интервенционные и медикаментозные подходы к ведению больных с нарушениями ритма сердца». Мероприятие проводилось по инициативе Ассоциации кардиологов Украины, Ассоциации аритмологов Украины, Рабочей группы по нарушениям ритма сердца Ассоциации кардиологов Украины, ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско НАМН Украины» при поддержке Европейской ассоциации ритма сердца (European Heart Rhythm Assosiation — EHRA). В ходе конференции обсуждались вопросы диагностики, профилактики и лечения фибрилляции/трепетания предсердий, желудочковых нарушений сердечного ритма, тромбоэмболических осложнений, рассмотрены пути предупреждения внезапной сердечной смерти; возрастные и гендерные особенности аритмии, показаны достижения и проблемные моменты инвазивных и неинвазивных электрофизиологических методов диагностики.
В ходе конференции состоялось совместное заседание Ассоциации аритмологов Украины и EHRA. Председательствующий на заседании вице-президент Ассоциации кардиологов Украины, член-корреспондент НАМН Украины, профессор Александр Пархоменко отметил, что, имея на сегодняшний день значительный арсенал средств в борьбе с аритмией, международные ассоциации продолжают аккумулировать новые знания в области ее профилактики и лечения. Применение этих знаний в практическом здравоохранении остается актуальной задачей, ведь только от внезапной сердечной смерти в развитых странах каждые 1,5 мин умирает 1 человек.
Член президиума EHRA профессор Роберт Хатала (Словакия) уточнил, что во взрослой популяции частота внезапной сердечной смерти в возрасте ≥35 лет составляет 1 на 500–1000 человек, среди больных кардиологического профиля — 1 на 4–10, еще чаще — у пациентов с сердечной недостаточностью (СН), в том числе перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Поскольку спрогнозировать наступление внезапной сердечной смерти невозможно, перед медицинским сообществом стоит задача обеспечить безопасность таких пациентов с помощью современных средств профилактики.
Р. Хатала охарактеризовал внезапную сердечную смерть как летальный исход, наступивший в течение 1 ч от начала симптомов (почти в 90% случаев — тахиаритмия, фибрилляция желудочков), являющихся результатом фатального слияния ряда факторов. Считается, что значительную роль в развитии нарушений сердечного ритма играют ишемические процессы в миокарде.
Результаты клинических исследований подтверждают целесообразность имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) в качестве первичной профилактики желудочковой аритмии у больных, перенесших ИМ, с дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) (фракция выброса <30%). Однако, по мнению докладчика, критерии для ИКД являются весьма размытыми, и в странах с ограниченным финансированием медицинской отрасли применение данного вида профилактики требует дальнейшего анализа факторов риска с целью объективного определения больных с максимальным риском аритмической смерти, для которых ИКД будет оптимальным видом терапии.
Согласно приведенным Р. Хатала данным, злокачественная фибрилляция предсердий (ФП) купируется ИКД лишь в 60% случаев. 38% случаев внезапной аритмической смерти связаны с отсутствием терапевтического эффекта от ИКД, из них 60% составляют больные в возрасте >75 лет.
Кроме того, результаты исследований показали отсутствие эффекта от ИКД у курящих пациентов при фракции выброса ЛЖ <25% и сахарном диабете (контингент высокого риска неаритмической смерти).
Прогностические критерии риска, влияющие на эффективность ИКД, включают:
- нестабильную или тяжелую стенокардию (III–IV функциональный класс);
- возраст >75 лет;
- хронические заболевания почек, сахарный диабет;
- широкий комплекс QRS (>0,12 с);
- ФП.
Наличие критериев риска некардиальной неаритмической смерти значительно снижает пользу ИКД. Поэтому задача кардиолога — правильно идентифицировать более высокий риск либо аритмической, либо некардиальной смерти у пациента после перенесенного ИМ. Преобладание первого варианта определяется не только по показателю фракции выброса ЛЖ <30, но также с помощью магнитно-резонансной томографии гетерогенного состояния миокарда (как показателя аритмической уязвимости) и наличия нескольких биомаркеров СН. В ходе двухфазной процедуры идентификации (І — определение дисфункции ЛЖ, ІІ — определение пациентов с низким риском некардиальной неаритмической смерти в течение 5 лет) есть возможность выявления больных с максимальным риском аритмической смерти, для которых ИКД будет оптимальным методом терапии. Опыт показывает, что ИКД максимально эффективна у пациентов в возрасте <70 лет без сопутствующих заболеваний.
Участники конференции, в свою очередь, подтвердили, что даже опытному кардиологу непросто распознать пациента высокого риска внезапной кардиальной смерти.
В этой связи актуальным стал доклад сопредседателя Ассоциации аритмологов Украины Александра Стычинского, профессора отделения электрофизиологии и рентгенохирургического лечения сердечных аритмий Института сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова НАМН Украины, представившего новые данные, в частности, об аритмогенных прогностических признаках при синдроме Бругада, удлиненном интервале Q–T, а также аритмогенной правожелудочковой дисплазии.
В частности, последняя является генетическим заболеванием, при котором происходят нарушения межклеточных связей в миокарде и заполнение межклеточного пространства жировой и фиброзной тканью, что вызывает электрофизиологическую неоднородность миокарда, провоцирующую возникновение жизнеугрожающих аритмий, как правило, в молодом возрасте. Выявление на ранних стадиях инфильтрации тканей при отсутствии нарушения конфигурации желудочков довольно проблематично и дорогостояще. Однако успешно диагностировать указанную дисплазию позволяет новая шкала, основанная на суммировании определенных электрокардиографических критериев. Выявленная указанным методом кардиопатия является основанием для ИКД.
Коснувшись новых исследований в области лечения пациентов с желудочковой тахиаритмией, докладчик привел данные, подтверждающие более предпочтительное применение прокаинамида в сравнении с амиодароном, ввиду более редких случаев выраженных побочных эффектов первого.
Также А. Стычинский сообщил, что, согласно результатам исследования с участием 28 тыс. человек с ишемической болезнью сердца без ФП в анамнезе, достоверных данных, подтверждающих значительную роль модуляторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в предупреждении ремоделирования предсердий и профилактике ФП, не получено.
В завершение доклада выступающий привел настораживающие данные, полученные шведскими учеными, указывающие на то, что 70% случаев внезапной остановки сердца спровоцированы приемом тех или иных фармакологических препаратов в течение предшествовавших 6 мес.
Докладчик напомнил о возможности развития жизнеугрожающих аритмий как на фоне применения кардиологических препаратов, так и лекарственных средств других групп (антидепрессантов, антигистаминных, противомалярийных, противогрибковых, противомикробных и других препаратов).
Лечению ФП у пациентов без структурных изменений сердца был посвящен доклад Елены Романовой, старшего научного сотрудника отдела аритмий ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско НАМН Украины». В 20–30% случаев ФП считают идиопатической, или изолированной. При этом, по данным эхокардиографии, признаки дисфункции желудочков отсутствуют.
Условиями для возникновения ФП являются малая длина волны re-entry и размеры предсердий. Возникновение коротких волн обусловлено замедлением локального проведения импульсов возбуждения и укорочением эффективного рефрактерного периода миокарда предсердий. Замедлению локального проведения импульсов возбуждения способствуют очаги фиброза, ишемии, воспаления, нарушения электролитного обмена, повышение тонуса парасимпатической и снижение — симпатической вегетативной нервной системы (ВНС), укорочению эффективного рефрактерного периода миокарда предсердий — повышение тонуса как парасимпатической, так и симпатической ВНС.
Е. Романова напомнила, что, согласно имеющимся данным, при отсутствии структурных изменений сердца и повышении тонуса определенной части ВНС ФП имеет разные клинические характеристики. Так, при преобладании вагусной формы ВНС аритмия носит пароксизмальный характер и чаще возникает в ночное время, в покое, после еды или употребления алкоголя, преобладает у лиц мужского пола (до 80%) с появлением пароксизмов в возрасте 40–50 лет. Возникновению аритмии обычно предшествует прогрессирующая синусовая брадикардия.
Пароксизмальная ФП при адренергической форме ВНС чаще развивается в дневное время после физических и психоэмоциональных нагрузок; возможно ее сочетание с тиреотоксикозом или кардиомиопатией. Аритмии предшествует синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений около 90 уд./мин.
В более 30% случаев ФП вегетативный статус пациента является ведущим фактором, способствующим развитию аритмии, что, в свою очередь, определяет терапевтическую тактику при пароксизмах. Так, согласно современным рекомендациям, при ФП, связанной с повышением активности симпатической ВНС, препаратами выбора являются блокаторы β- адренорецепторов; при их неэффективности применяют пропафенон, обладающий относительно выраженными β- блокирующими свойствами, и соталол.
При вагусном патогенетическом типе ФП необходимо блокировать рефлекторные воздействия на миокард. С этой целью проводят мероприятия по устранению метеоризма, запора, ограничивают объем пищи, после еды рекомендуют хотя бы на протяжении 1 ч находиться в вертикальном положении, не есть на ночь. Большое значение имеет уменьшение массы тела и регулирование углеводного обмена у пациентов с избыточной массой тела; таким больным советуют избегать резких поворотов тела, наклонов туловища. При вагусных пароксизмах рекомендуют начать лечение с применения антихолинергических препаратов (дизопирамид, этацизин).
В ходе конференции был также проведен мастер-класс «Антитромботическая терапия у пациентов с ФП при нарушениях функции почек и СН».
Так, профессор Олег Сычов, президент Ассоциации аритмологов Украины, руководитель отдела нарушений ритма сердца ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско НАМН Украины», напомнил, что с 2010 г., согласно рекомендаций Европейского кардиологического общества (European Society of Cardiology — ESC), у пациентов с ФП и трепетанием предсердий применяют расширенную шкалу CHA2DS2-VASc (в 2 балла оценен возраст пациента ≥75 лет, в 1 балл — наличие заболеваний сосудов (в том числе ИМ), возраст 65 лет–74 года, принадлежность к женскому полу; максимальное количество баллов — 9). Анализ результативности шкалы показал прямую зависимость частоты возникновения инсульта от количества факторов риска. Так, при отсутствии последних частота инсульта составила 0,78% в год, наличии одного фактора — 2,1%, при 6–8 баллах — у каждого пятого (19,74–22,38%), а при 9 баллах — почти у каждого четвертого (23,64%) пациента. Таким образом, авторы европейских рекомендаций предлагают отказаться от использования категорий «низкий, средний и высокий риск», учитывая их низкое прогнозируемое значение, и считают целесообразным рассматривать риск как постоянный.
Кроме этого, по данным недавно проведенного анализа, протеинурия, не вошедшая в шкалу, тем не менее имеет большое клиническое значение, поскольку ее наличие повышает риск возникновения тромбоэмболии на 54%. Риск инсульта возрастает при расчетной скорости клубочковой фильтрации <45 мл/мин, а снижение клиренса креатинина на каждые 10 мл/мин повышает его на 12%.
Изменен на сегодня и подход к оценке риска возникновения кровотечений при ФП. О. Сычов напомнил, что для оценки риска геморрагических осложнений у больных с ФП представляется целесообразным использование шкалы HAS-BLED, оценивающей по 1 баллу наличие в анамнезе артериальной гипертензии (систолическое артериальное давление >160 мм рт. ст.), нарушений функции почек или печени, инсульта, кровотечения, лабильного Международного нормализующего отношения (МНО); возраст >65 лет, применение лекарственных препаратов или употребление алкоголя. Так, >3 набранных по шкале баллов указывают на высокий риск кровотечений; таким больных показаны регулярные обследования на фоне антитромботической терапии антагонистами витамина К или ацетилсалициловой кислотой.
Профессор Леонид Воронков, руководитель отдела сердечной недостаточности ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско НАМН Украины», отметил, что одним из синдромов, сопровождающих хроническую СН с систолической дисфункцией ЛЖ, является неклапанная ФП, наблюдаемая в 10–50% случаев. Сегодня в Украине >0,5 млн из 1,5 млн больных СН страдают ФП, что представляет серьезную проблему. Показано, что в 75% случаев ФП переходит в СН, тогда как последняя осложняется ФП в 25% случаев. При этом второй вариант имеет худший прогноз: вследствие тромбоэмболических осложнений риск смерти повышается на 40%.
Л. Воронков напомнил, что стратегия лечения больных хронической СН с ФП остается неизменной и направлена на контроль частоты желудочковых сокращений либо восстановление/удержание синусового ритма, а также профилактику тромбоэмболических осложнений. На первом этапе проводят лечение блокатором β- адренорецепторов, при его непереносимости — дигоксином, а при непереносимости последнего — амиодароном. При невозможности применения медикаментозных схем терапии рекомендована абляция атриовентрикулярного узла с одновременной имплантацией искусственного пейсмейкера.
В рамках конференции состоялась прямая трансляция показательной операции катетерной абляции с применением новейшей технологии электромагнитной навигационной системы 3D-картирования «Carto® 3» с целью радикального лечения пациентов с трепетанием предсердий. Малоинвазивное хирургическое вмешательство проводили в электрофизиологической лаборатории с рентгеноперационной в отделе аритмий ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско НАМН Украины».
В ходе научно-практической части конференции также прозвучали и другие лекции ведущих отечественных и иностранных специалистов в области клинической аритмологии и электрофизиологии, проведена интерактивная дискуссия, представлены устные и стендовые доклады по вопросам диагностики, лечения и предупреждения осложнений нарушений сердечного ритма, определены направления улучшения организации оказания помощи больным с аритмией и предупреждения внезапной кардиальной смерти. Информация была актуальна и полезна для широкого круга представителей практической медицины.
Юлия Ермолова,
фото Сергея Бека
