23–24 мая 2013 г. в Харькове проходила Научно-практическая конференция с международным участием «Современные проблемы коморбидных расстройств в психиатрии», организованная ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины». В рамках конференции были рассмотрены вопросы, касающиеся инновационных принципов и методов диагностики и лечения коморбидных расстройств в психиатрии, особенностей психотерапии и медико-психологического ведения пациентов с психическими и поведенческими расстройствами, а также организации оказания помощи таким больным.
Открыла пленарное заседание профессор Наталья Марута, заместитель директора по научной работе ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины». Начиная свой доклад, она остановилась на эпидемиологии психических расстройств в Украине и за рубежом и том бремени, которые они налагают на общество. Ежегодно 38,2% европейцев переносят, по крайней мере, одно психическое расстройство, а подпороговые психические расстройства выявляют у 17% взрослых и 18% детей. Общий вклад этой патологии составляет 26,6% всего бремени заболеваний в странах Европы. В Украине 2,6% населения нуждаются в помощи врача-психиатра. И хотя за последние 10 лет отмечено снижение заболеваемости, наблюдается увеличение количества случаев инвалидности (за последние 10 лет показатель инвалидности вырос на 16,5%). При этом бремя психических расстройств в Украине остается гораздо выше, чем в других странах Европы.
К факторам риска коморбидности — одновременного наличия у одного и того же пациента не менее двух расстройств, каждое из которых может считаться самостоятельным и иметь свои специфические диагностические критерии — относят: молодой возраст, низкий уровень образования, безработицу и одиночество. Коморбидность может проявляться в нескольких вариантах: общемедицинская коморбидность (наличие у пациента с психическим расстройством соматической патологии) отмечается в 50% случаев, психиатрическая (возникновение у пациента с психическим расстройством еще одного расстройства психики или поведения) — в 42% случаев и сочетанная (одновременное наличие у пациента соматической и двух психиатрических патологий) — в 19% случаев.
В продолжение выступления Н. Марута рассмотрела проблему коморбидности при шизофрении, депрессивных и тревожных расстройствах. Она напомнила, что депрессия никогда не протекает изолированно; у таких пациентов отмечается практически вся соматическая патология (неврологические, воспалительные, эндокринные заболевания, заболевания внутренних органов). В 33,7% случаев депрессия сочетается с генерализованным тревожным расстройством, в 29,4% — с паническим расстройством, в 10,2% — с социальной фобией, в 9,4% — с обсессивно-компульсивным расстройством.
Докладчик отметила, что депрессия в структуре тревоги развивается чаще, чем тревога в структуре депрессии. При наличии тревожного расстройства высока вероятность развития депрессивных расстройств, в то же время у пациентов с депрессией достоверно чаще диагностируют тревожные проявления.
Наличие сахарного диабета (СД), в частности СД 2-го типа, обусловливает развитие депрессивного расстройства у почти 30% пациентов, у 10% отмечают проявления большой депрессии, при этом с возрастом риск развития депрессивного расстройства у пациентов с СД повышается. Алкогольная зависимость также играет большую роль в развитии депрессии — у зависимых от алкоголя пациентов часто развиваются депрессивные расстройства, но в тоже время не стоит забывать, что депрессия может также стать причиной развития алкоголизма.
Что касается тревожных расстройств, то они характеризуются высоким уровнем коморбидности — в 20% случаев она связана с паническими атаками, в 13% — с социальными фобиями, в 11% — с алкогольной зависимостью. У пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством в 53% случаев отмечают социальную фобию, панические атаки и генерализованное тревожное расстройство.
Н. Марута подчеркнула, что коморбидность при биполярном расстройстве на сегодняшний день достаточно широко распространена, что представляет серьезную проблему. У пациентов с биполярным расстройством наиболее часто диагностируют сердечно-сосудистую патологию, онкологические заболевания, ожирение, СД, заболевания щитовидной железы. Важно помнить, что повышенная смертность этих пациентов ассоциируется именно с наличием у них сердечно-сосудистых заболеваний и онкологической патологии. Частота психиатрической коморбидности при биполярном расстройстве составляет 93%, практически у всех пациентов с данной патологией регистрируют коморбидное тревожное расстройство, в 70% случаев отмечается зависимость (⅔ пациентов с биполярным расстройством зависимы от алкоголя и других химических веществ). Очень частыми в структуре биполярности являются пограничные личностные расстройства и асоциальное поведение.
Шизофрения представляет собой серьезное заболевание, смертность у таких пациентов в 2–3 раза выше, чем в общей популяции, при этом средняя продолжительность жизни ниже на 10–25 лет. Причинами этого являются неправильное питание, малоактивный образ жизни, курение, употребление алкоголя, применение антипсихотических средств, наличие ожирения, сердечно-сосудистой патологии, СД, артериальной гипертензии (АГ), высокий риск суицида и несчастных случаев.
Доказано, что именно общемедицинская коморбидность является самостоятельной причиной нарушения социального функционирования у пациентов с шизофренией, вследствие чего ухудшается профессиональная активность, нарушается стиль жизни, профессиональная деятельность и т.д. При этом у 50% пациентов шизофрения ассоциируется с депрессией, у 47% — с химической зависимостью.
Н. Марута отметила, что коморбидность негативно влияет на течение и исход заболевания, ухудшает приверженность терапии, социальное функционирование и качество жизни, затрудняет диагностику заболевания. В то же время она обусловливает особый подход к терапии с учетом дестабилизации состояния, межлекарственного взаимодействия, побочных эффектов терапии.
Как правило, пациенты с коморбидными расстройствами чаще обращаются за специализированной психиатрической и экстренной медицинской помощью. Поэтому улучшение качества диагностики коморбидных психических расстройств обусловливает необходимость четкого взаимодействия врачей первичного звена и психиатров, при этом медицинскую помощь таким пациентам должна оказывать мультидисциплинарная бригада. Это те проблемы, которые, по словам докладчика, требуют срочного решения на первичном уровне оказания медицинской помощи.
Профессор Людмила Юрьева, заведующая кафедрой психиатрии факультета последипломного образования ГУ «Днепропетровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Украины», остановила внимание на особенностях течения депрессии в постинсультный период, отметив, что депрессия повышает риск развития инсульта. К примеру, вероятность инсульта у лиц пожилого возраста с АГ и выраженными депрессивными симптомами в 2,3–2,7 раза выше, чем у больных АГ, но без депрессии. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что риск возникновения инсульта практически в 1,5 раза выше у лиц с депрессией, при этом смертность от инсульта в течение 12 и 24 мес после него при наличии депрессивных расстройств выше в 1,2 раза.
Следует помнить, что максимальное количество случаев депрессии приходится на период 3–6 мес после инсульта. Частота развития депрессии при ишемическом инсульте в острый период составляет 39%, в ранний восстановительный период — 33,3%, в поздний восстановительный период — 72,2%, в отдаленный период (спустя 3 года) — до 40%.
Среди клинических особенностей постинсультной депрессии преобладают признаки астенической депрессии с гиперестезией, раздражительностью, слабостью, повышенной истощаемостью, слезливостью, слабодушием. В 70% случаев депрессия сочетается с тревогой. Также возможны ангедония, психомоторная заторможенность, ухудшение концентрации внимания, рассеянность, забывчивость, неспособность сосредоточиться. Такие пациенты часто демонстрируют ярко выраженные разнообразные вегетативные расстройства, а степень депрессии у них коррелирует с соматическим состоянием и степенью нарушения повседневной деятельности.
Постинсультная депрессия негативно влияет на течение инсульта, в частности, неблагоприятно воздействует на восстановление когнитивных функций и способность к повседневной деятельности, повышает риск повторного инсульта и смертности, в том числе в результате суицида. Отмечено, что среди суицидентов пожилого и старческого возраста почти половина имели инвалидность по соматическому или неврологическому заболеванию, при этом удельный вес суицидентов, достигших возраста 60 лет, был выше в 17 раз, чем таковых в возрасте 25–30 лет.
Л. Юрьева подчеркнула, что лечение при постинсультной депрессии должно быть направлено на купирование депрессивной симптоматики, уменьшение когнитивного дефицита и восстановление социального функционирования. Подходы к лечению включают фармакотерапию, раннее начало реабилитационных мероприятий, психотерапию, работу с родственниками (психообразовательные программы, семейная психотерапия), терапию занятостью и работу с медицинским персоналом.
Как свидетельствуют результаты исследований, лечение антидепрессантами является независимым прогностическим фактором повышения выживаемости пациентов с постинсультной депрессией. Однако, по словам докладчика, требуется тщательно подходить к выбору антидепрессантов: препараты должны обладать не только антидепрессивным, но и противотревожным действием, иметь минимальное количество побочных эффектов, обладать вегетостабилизирующими функциями и не потенцировать нарушение сердечного ритма и артериального давления. Помимо фармакотерапии, важным этапом в лечении больных с постинсультной депрессией является применение методов психотерапевтической коррекции, в частности психообразовательных программ для родственников пациентов.
Об эволюции взглядов относительно сосудистой деменции рассказала профессор Тамара Мищенко, руководитель отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Неврология». Она отметила, что на сегодняшний день в Украине, по официальным данным, насчитывается 28 тыс. пациентов с сосудистой деменцией, что составляет 61,76% на 100 тыс. населения; ежегодно регистрируют >5 тыс. новых случаев заболевания. С болезнью Альцгеймера зарегистрировано 2388 больных и ежегодно диагностируют 544 новых случая.
Наибольший вклад в развитие сосудистой деменции вносит ишемический инсульт, вследствие которого риск развития данной патологии повышается в 4–12 раз. Как правило, деменция развивается через 3 мес после перенесенного инсульта у 15%, через 6 мес — у 20%, через 12 мес — у 25% больных. Данные других исследований свидетельствуют о том, что у около 10% пациентов присутствует деменция до развития инсульта, у 10% она развивается после инсульта, у 30% — после повторного инсульта.
Причинами развития сосудистой деменции, кроме ишемического инсульта (атеротромботического, кардиоэмболического, лакунарного), также являются внутримозговые и подоболочечные геморрагии, рецидивирующая эмболизация вследствие кардиальной патологии (эндокардит, миксома, фибрилляция предсердий), CADASIL (англ. cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy — церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией. — Прим. ред.), неспецифические васкулопатии (болезнь Бинсвангера).
Помимо основных факторов риска развития сосудистой деменции, к которым относят пожилой возраст, принадлежность к мужскому полу, повторный инсульт, низкий уровень образования, наличие когнитивных нарушений, АГ, курение, абдоминальное ожирение, кардиальную патологию, выделяют и генетические факторы — наличие аполипопротеина Е, семейной сосудистой энцефалопатии и аутосомно-доминантной наследственной церебральной геморрагии с амилоидозом.
Т. Мищенко обратила внимание на сложность диагностики сосудистой деменции, обусловленную несовершенством диагностических критериев: на сегодняшний день отсутствует единый стандарт критериев данного заболевания. Для установления диагноза необходимо наличие признаков деменции (используют критерии МКБ-10, шкалы DSM-4, NINDS-AIREN, Хачинского), цереброваскулярного заболевания, подтвержденного дополнительными методами исследования, а также связи между этими критериями.
В настоящее время во всем мире активно изучается проблема сосудистой деменции, в клиническую практику внедряются методы нейровизуализации, среди которых компьютерная томография, магнитно-резонансная ангиография, позитронно-эмиссионная томография и др. Данные патофизиологических и патоморфологических исследований позволили сформулировать современную концепцию смешанной деменции. При сравнении пациентов с сосудистой деменцией и болезнью Альцгеймера выявлены общие факторы риска (СД, курение, абдоминальное ожирение, АГ, высокий уровень холестерина). Эти заболевания являются возрастзависимыми, свойственны для лиц пожилого возраста, при этом для болезни Альцгеймера характерно лакунарное поражение мозга, множественные инфаркты, атрофия мозга, в то время как для сосудистой деменции — снижение перфузии, микро- и макроангиопатия, наличие церебральных эмболов.
Т. Мищенко отметила, что лечение должно быть направлено на каждое расстройство в отдельности. Терапия при сосудистой деменции (смешанной деменции) должна включать также вторичную профилактику, направленную на предотвращение сосудистых заболеваний; большое значение имеет нормализация артериального давления, уровня глюкозы в крови. У пациентов с фибрилляцией предсердий целесообразно применение холинергических агентов, статинов, дезагрегантов, антикоагулянтов непрямого действия, что позволяет снизить риск развития повторных эпизодов как клинически значимых инсультов, так и немых инфарктов мозга, являющихся факторами развития деменции.
Олег Чабан, профессор кафедры общей и медицинской психологии и педагогики Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца, коснулся практических аспектов ангедонии как объекта терапии при депрессии. Он обратил внимание на то, что любой метод оценки тяжести депрессивного состояния имеет ряд ограничений. К примеру, успешность проведения клинического интервью во многом зависит от настроения как самого врача, так и интервьюируемого, поэтому максимально объективизировать этот метод оценки невозможно. С помощью шкалы Монтгомери — Асберга для оценки депрессии можно оценить только симптомы депрессии, в то время как шкала депрессии Гамильтона оценивает симптомы депрессии, тревоги и соматические симптомы.
О. Чабан отметил, что пациент и врач по-разному оценивают тяжесть заболевания. Так, пациент с более выраженными симптомами депрессии недооценивает свое состояние, с менее выраженными — может преувеличивать его тяжесть. Это приводит к различию оценки врача и пациента. То же касается и оценки эффективности терапии, в частности пациент может недооценивать ее в силу наличия резидуальных симптомов депрессии.
Цель лечения в представлении пациента и врача несколько отличается. Врач назначает терапию с целью уменьшения подавленности, суицидальных тенденций, уровня тревоги, двигательной заторможенности у пациента. В то же время сам пациент хочет восстановить оптимизм, уверенность в себе, прежний уровень функционирования (на работе, учебе, дома), контролировать свои эмоции, быть активным участником событий и наслаждаться отношениями с семьей и друзьями. Как следствие врач стремится уменьшить выраженность негативного аффекта, а пациент — вернуть позитивный аффект.
Существует два вида ангедонии: «меня не радует» (невозможность испытывать удовлетворение от привычных занятий) и «мне не хочется» (отсутствие мотивации). Многие пациенты с депрессией и ангедонией в результате терапии вновь способны получать некое удовлетворение от привычных занятий, однако продолжают испытывать недостаток мотивации и желания получать удовольствие. Поэтому, по словам докладчика, лечение должно быть направлено не только на уровень восстановления удовольствия у пациента, но и на мотивацию его достижения.
Профессор Борис Михайлов, заведующий кафедрой психотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальностям «Медицинская психология» и «Психотерапия», в своем выступлении остановился на принципах построения сочетанной психотерапии и психофармакотерапии коморбидных психических расстройств. Он отметил, что при применении психотерапии необходимо учитывать особенности пациента, психопатологическую картину заболевания, психосоматические соотношения, соматовегетативные нарушения, а также попытаться сохранить позитивную установку пациента на продолжение терапии и терапевтическую комплаентность.
Профессор Анна Кожина, заведующая кафедрой психиатрии, наркологии и медицинской психологии Харьковского национального медицинского университета, акцентировала внимание слушателей на важности применения психообразовательных программ при коморбидных психических расстройствах, в частности у пациентов с тревожными расстройствами.
Основные стратегические задачи лечения коморбидных психических расстройств должны быть направлены на уменьшение выраженности симптомов заболевания, достижение ремиссии, улучшение состояния пациента, восстановление его психосоциального и профессионального функционирования. Решению этого, по словам докладчика, способствует применение комплексного подхода к терапии коморбидных расстройств, который включает методы фармакотерапии, психотерапии и психообразовательных программ. Традиционно в терапии при тревожных расстройствах применяют транквилизаторы, седативные препараты, антидепрессанты и антиоксиданты. Психотерапевтический комплекс включает применение когнитивно-бихевиоральной, интерперсональной, проблеморазрешающей и семейной психотерапии. Психообразовательные программы способствуют целенаправленному информированию пациентов и их родственников по вопросам психического здоровья.
А. Кожина подчеркнула, что именно психообразование увеличивает объем знаний в отношении заболевания, усиливает уверенность пациентов в борьбе с болезнью, одновременно способствуя решению дополнительных задач терапии, в частности улучшению возможностей в сфере поведения, совершенствованию коммуникативных навыков в повседневной жизни, появлению новых стратегий разрешения проблем, повышению уровня социальной успешности пациентов.
Дмитрий Мангуби, заведующий отделением первичного психотического эпизода Харьковской областной клинической психиатрической больницы № 3, обратил внимание слушателей на то, что ухудшение социального функционирования больных с первичным психотическим эпизодом связано преимущественно с нейрокогнитивным и социально-когнитивным дефицитом в значительно большей степени, чем с продуктивной и даже негативной симптоматикой. При этом нейрокогнитивный дефицит является ключевой группой симптомов при первом эпизоде шизофрении. Если раньше когнитивный дефицит при первом эпизоде шизофрении рассматривали как инициирующее либо сопровождающее расстройство, то на сегодняшний день он представляет собой третью группу при позитивной/негативной симптоматике, выявляемой у больных шизофренией.
Результаты многочисленных исследований показывают, что больные шизофренией прогрессивно теряют массу головного мозга (около 1–1,5% в год). У больного, пережившего 4 приступа шизофрении (первичный психотический эпизод) при проведении магнитно-резонансной томографии, отмечают изменения структур головного мозга, в частности расширение желудочков.
В ходе конференции были рассмотрены и другие, не менее важные, проблемные вопросы, связанные с особенностями диагностики и терапии тревоги, депрессии, тревожно-фобических расстройств, шизофрении, биполярного расстройства, коморбидно-тревожных расстройств в дерматологии и др.
В рамках конференции также прошел семинар для медицинских сестер психиатрических учреждений, посвященный вопросам ухода за больными шизофренией, который провели ведущие специалисты психиатрической больницы Мюнстерлингера (Швейцария). Мероприятие вызвало огромный интерес среди медицинских работников, которые смогли не только узнать новую информацию о современном психиатрическом уходе за больными шизофренией, но и перенять опыт иностранных коллег и обсудить вопросы, связанные с их практической деятельностью.
Марина Колесник,
фото автора
