ВСТУП
На нашу думку, цілком зрозумілим є підвищення уваги колопроктологів до проблеми діагностики та лікування неспецифічних повних нориць прямої кишки (НПНПК). Така заінтересованість — наслідок того, що, незважаючи на тривале вивчення цього питання, воно й досі залишається остаточно невирішеним. Доказом цього є постійний, впродовж чималого проміжку часу, відсоток рецидивів (3–30%) та післяопераційної інконтененції різного ступеня (від 8 до 15%), що призводить до повторних оперативних втручань, які можуть здійснювати декілька разів за короткий строк (Улановский И.Н., 1973; Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1981; Garcia-Aguilar J. et al., 1996). Враховуючи досить значну поширеність даної патології (25–30%) серед усіх захворювань прямої кишки (ПК), а також працездатний вік (від 20 до 50 років) хворих (Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1981), зрозуміло, наскільки актуальним є питання, що розглядається.
Наріжним каменем у вирішенні останнього є точна передопераційна топографічна діагностика НПНПК, а саме — отримання колопроктологом до операції повної інформації про НПНПК (норицевий хід (НХ), його відгалуження, розташування внутрішнього отвору (ВО), затьоків, інфільтратів тощо), що має вирішальне значення для вибору способу й радикальності виконання самого втручання, яке повинно забезпечувати позитивні безпосередні та віддалені результати лікування.
Мета нашого дослідження — порівняльна оцінка інформативності фістулографії та об’ємного трансректального ультразвукового дослідження у передопераційному визначенні топографії НПНПК.
ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
У проктологічному відділенні Головного військового клінічного госпіталю МО України в період з лютого 2003 по лютий 2005 р. обстежено та прооперовано 60 пацієнтів з різними НПНПК. Хворих було розподілено на дві групи по 30 осіб. Серед них: чоловіків — 46 (76,7%), жінок — 14 (23,3%); усі обстежені віком від 20 до 50 років. До першої групи увійшли 24 (80%) чоловіки та 6 (20%) жінок; хворих із передніми норицями було 7 (23,3%), із задніми — 19 (63,3%), з боковими — 4 (13,3%). Другу групу становили 22 (73,3%) чоловіки та 8 (26,7%) жінок, з-поміж яких виявлено 6 (20%) пацієнтів з передніми, 21 (70%) — із задніми і 3 (10%) — з боковими норицями.
Обстеження розпочинали традиційно зі збору анамнезу, огляду, пальцевого дослідження з зондом, аноскопії та ректороманоскопії. Далі вид і топографічні особливості НПНПК у першій групі визначали шляхом проведення фістулографії, у другій — за допомогою об’ємного трансректального ультразвукового дослідження.
Пацієнтам першої групи після попереднього проведення двох очисних клізм у зовнішній отвір (ЗО) НПНПК, заздалегідь обробивши шкіру навколо спиртовим розчином йоду, вводили контрастну речовину — 76% розчин амідотрізоату натрію — і заповнювали хід та порожнини нориці. На апараті «Siregraph D-3» фірми «Siemens» (Німеччина) робили рентгенограми у прямій та боковій проекціях. Фістулографія тривала 10–25 хв.
Рис. 1. Фістулограма НПНПК
У визначенні рентгенологічної топографії НПНПК велику роль відіграє стереоскопія, яка дає змогу отримати просторове уявлення про розташування нориці щодо ПК та інших анатомічних утворень. З цією метою у клінічній практиці використовують запропоновану нами аноректальну лінійку (рис. 2, 3) — ректальний наконечник із нанесеними на віддалі 1 см один від одного свинцевими кільцями.
Рис. 2. Аноректальна лінійка (1 — свинцеві кільця, 2 — ректальний наконечник)
Рис. 3. Фістулографія з аноректальною лінійкою
Пацієнтам другої групи проводили об’ємне трансректальне ультразвукове дослідження (із застосуванням 3D-реконструкції отриманого зображення): положення хворого — на спині із зігнутими ногами, після попереднього проведення двох очисних клізм. Для виконання поставленої мети використовували ультразвуковий апарат «Hawk 2102» фірми «B-K Medical» (Данія).
Дослідження анального каналу здійснювали за допомогою механічного датчика 1850 зі змінними скануючими головками, які дають можливість використовувати частоти сканування від 4 до 10 МГц. Така технологія дозволяє одержати зображення з кутом огляду 360° та високою роздільною здатністю, що при застосуванні електронних датчиків є неможливим. При скануванні використовували металеві трубки діаметром 10 або 17 мм. Акустичний контакт із тканинами забезпечував гумовий балон, який наповнювали водою, або пластиковий ковпачок. У кожному випадку застосовували режим 3D-реконструкції структури тканин. Щоб провести 3D-реконструкцію, використовували пристрій для контрольованого руху датчика, що робить реконструкцію і всі виміри розмірів у ній повністю анатомічно адекватними. Для з’ясування можливого сполучення ходів у НПНПК між собою у ЗО останньої після попередньої обробки шкіри навколо спиртовим розчином йоду вводили 3% розчин пероксиду водню, після чого чітко візуалізувався її ВО та послідовно відбувався пошук сполучення різних розгалужень НПНПК.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Для визначення виду НПНПК при фістулографії передусім враховували її рентгенологічні елементи (Назаров Л.У., 1966; Туйджанов Х.К., Шнигер Н.У., 1974; Шнигер Н.У., 1989), наявність НХ (головних та додаткових) і ВО. Головні НХ бувають прямі, вигнуті або звивисті, підковоподібні. Якщо хід розміщений досередини від м’язів зовнішнього сфінктера заднього проходу (ЗСЗП) — нориця підшкірно-підслизова, її довжина становить декілька сантиметрів; якщо НХ пронизує підшкірні чи поверхневі волокна ЗСЗП — нориця транссфінктерна і може бути верхньою (якщо НХ з’єднується з ПК на висоті не менше 1–2,5 см від анального отвору) й нижньою (НХ з’єднується з ПК на висоті до 1 см). Перші локалізуються в межах середньої та верхньої частини поверхневої порції ЗСЗП, другі — в його підшкірній частині. Якщо ж НХ огинає або проходить через глибокі волокна ЗСЗП — нориця екстрасфінктерна, вона з’єднується з просвітом ПК на висоті 2,5–4 см. Спостереження підтвердили, що тривалість затримки контрастної речовини в НПНПК у середньому становить 1–2 год за наявності порожнини. Ця речовина затримується в НПНПК до 5–6 год. Якщо ж гнійна порожнина з’єднується з НХ вузьким перешийком, то затримка контрасту може тривати більше доби.
У нормі при ультразвуковому дослідженні на рівні анального каналу виявляють п’ять ультразвукових шарів (Мамчич В.І. та співавт., 2001), починаючи з внутрішнього контуру, який є відображенням пластикового ковпачка:
шар середньої ехогенності, що є комплексом слизового шару, м’язової оболонки та підслизового шару;
шар низької ехогенності — внутрішній анальний сфінктер;
шар середньої ехогенності — поздовжній м’яз, що є продовженням поздовжнього шару м’язової оболонки ПК;
високоехогенний шар циркулярно розташованих волокон зовнішнього анального сфінктера;
недиференційована, переважно низької ехогенності, параректальна клітковина, у якій можуть знаходитися (в нормі) уретра, передміхурова залоза та сім’яні міхурці (у чоловіків) або піхва (у жінок), тіні лобкового симфізу і крижової кістки, здухвинні вени.
Чотири шари власне сфінктера є більш симетричними з боків, ніж спереду та ззаду, але повинні бути циркулярними.
Крім того, дослідження дає можливість точно вимірювати відстань від будь-яких порожнин і розгалужень, які пов’язані з наявністю НПНПК, до слизового шару ампули ПК і ВО та їх розташування щодо навколишніх анатомічних структур, у першу чергу щодо сфінктерів ПК (рис. 4).
Рис. 4. Об’ємне трансректальне ультразвукове дослідження (із застосуванням 3D-реконструкції отриманого зображення) НПНПК
Отримані результати оцінювали за такими показниками:
1) основним ходом НПНПК (довжиною, формою, розташуванням щодо внутрішнього та зовнішнього сфінктерів ПК);
2) наявністю розгалужень НПНПК, рубцьовим процесом, гнійними затьоками та інфільтратами в параректальних клітковинних просторах, їх конфігурацією і розмірами;
3) ЗО, а особливо — ВО НПНПК.
Із 30 обстежених хворих першої групи у 16 (53,3%) виявлено транссфінктерні НПНПК та у 14 (46,7) — екстрасфінктерні НПНПК. З 30 обстежених пацієнтів другої групи у 20 (66,7%) — транссфінктерні НПНПК та у 10 (33,3 %) — екстрасфінктерні НПНПК. У 2 (6,7%) хворих першої групи із екстрасфінктерними норицями ВО при фістулографії виявити не вдалось, ймовірно, через запальний набряк або ефект «закриття» ВО на момент обстеження (Улановский И.Н., 1973). У всіх хворих другої групи до операції виявлено чіткий ВО, крім того у 9 (30%) випадках дані ультразвукового дослідження дали змогу ідентифікувати додаткові розгалуження НПНПК, які доопераційно не були діагностовані традиційними методами. Отримані у всіх випадках результати повністю підтверджені під час операції.
Виходячи з наведеного, констатуємо той факт, що за допомогою об’ємної трансректальної ультразвукової діагностики нориць ПК можна більш достовірно визначити вид нориці, її топографію та ВО.
ВИСНОВКИ
Використання трансректального об’ємного (у режимі 3D-реконструкції отриманого зображення) ультразвукового дослідження є необхідним доповненням до загальноприйнятих методів передопераційного обстеження хворих з НПНПК і більш інформативним ніж виконання рутинної фістулографії. Порівняно з іншими видами досліджень (аноскопією, ректороманоскопією, фістулографією) саме воно повинно бути швидше впроваджене у клінічну практику і має стати необхідною складовою у передопераційному діагностичному алгоритмі цієї складної патології.
ЛІТЕРАТУРА
- Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. (1981) Парапроктит. Медицина, М., 208 с.
- Мамчич В.І., Бондаренко М.Д., Пироговський В.Ю., Шило В.Т., Палієнко Р.К. (2001) Ультразвукова діагностика хронічних парапроктитів. В кн.: Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика (К.), вип. 10, кн. 4, с. 750–753.
- Назаров Л.У. (1966) Свищи прямой кишки (хронический парапроктит). М., с. 206–208.
- Туйджанов Х.К., Шнигер Н.У. (1974) Свищи прямой кишки и параректальной области. Ташкент, 33 с.
- Улановский И.Н. (1973) Обоснование рациональных методов лечения парапроктитов. Автореф. дис. … д-ра мед. наук, 14.00.27 — хирургия, К., 41 с.
- Шнигер Н.У. (1989) Рентгенология прямой и ободочной кишок. Изд-во дружбы народов, М., 252 с.
- Garcia-Aguilar J., Belmonte C., Wong W.D., Goldberg S.M., Madoff R.D. (1996) Anal fistula surgery. Factors associated with recurrence and incontinence. Dis. Colon Rectum, 39(7): 723–729.
Адреса для листування:
Лурін Ігор Анатолійович
01016, Київ, вул. Госпітальна, 18
Головний військовий клінічний госпіталь
МО України, проктологічне відділення
СРАВНЕНИЕ ИНФОРМАТИВНОСТИ ФИСТУЛОГРАФИИ И ОБЪЕМНОГО ТРАНСРЕКТАЛЬНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ПОЛНОГО СВИЩА ПРЯМОЙ КИШКИ
Резюме. В статье проведено сравнение информативности топографических данных свища прямой кишки, полученных при помощи фистулографии и объемного трансректального (в режиме 3D-реконструкции полученного изображения) ультразвукового исследования. Последнее более информативно и легко переносится всеми больными. По нашему мнению, оно должно дополнить стандартную диагностику этой сложной патологии в проктологических клиниках Украины при оценке в предоперационный период топографии свища прямой кишки, что поможет существенно снизить частоту рецидива заболевания, количество послеоперационных осложнений (в том числе инконтененции) и как следствие — финансовые затраты на лечение данной категории больных.
Ключевые слова: неспецифический полный свищ прямой кишки, топографическая диагностика, объемное трансректальное ультразвуковое исследование, фистулография
Summary. Article represents the results of the comparison of diagnostic values of the rectal fistula topographic data obtained with fistulography or volumetric transrectal (with 3D-reconstruction) ultrasound. The last one method was found to have higher diagnostic value and better tolerability. In our opinion, it should add to the standard diagnostics of this complicated pathology in the proctological clinics of Ukraine at the estimation of the rectal fistula topography in the preoperative period. That will allow to substantially decrease the percent of the disease relapses, the amount of postoperative complications (including incontinence) and as a result the cost of treatment in this category of patient.
Key words: nonspecific complete rectal fistula, topographic diagnostics, volumetric transrectal ultrasound, fistulography
