Проблема вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний у детей — одна из наиболее обсуждаемых среди средств массовой информации, медицинской общественности и родителей. После скандальной вакцинальной кампании против кори и краснухи в 2008 г. количество противников вакцинации резко увеличилось. Несмотря на огромные усилия со стороны государства, вакцинопрофлактике не удается завоевать прежний авторитет, охват населения иммунизацией по-прежнему остается неполным. И хотя вакцинация на сегодняшний день является наиболее эффективным и доступным способом профилактики инфекционных заболеваний, среди которых туберкулез, полиомиелит, коклюш, вирусный гепатит В, педиатрам порой бывает очень сложно убедить родителей в необходимости проведения детям профилактических прививок против наиболее распространенных инфекций. О проблемах, связанных с вакцинацией детей, современных стратегиях профилактики и применения инновационных вакцин против коклюша, ветряной оспы, пневмококковой инфекции и отита шла речь 21 мая 2013 г. в ходе Научно-практической конференции «Современные стратегии профилактики вакциноуправляемых заболеваний», посвященной 90-летию со дня основания Харьковской медицинской академии последипломного образования.
Открыла работу конференции Маргарита Голубова, заместитель директора Департамента здравоохранения Харьковского городского совета — начальник управления организации лечебно-профилактической помощи детям и женщинам, рассказав о ситуации, связанной с распространением инфекционных заболеваний в городе Харькове. В частности, с 2008 г. по I квартал 2013 г. случаев заболеваемости детей дифтерией, столбняком и полиомиелитом не зарегистрировано. В 2011 г. зарегистрирован 1, с 2012 г. — 10 случаев кори у детей. В настоящее время прослеживается четкая тенденция к снижению заболеваемости корью, краснухой, эпидемическим паротитом, вирусным гепатитом В.
Докладчик напомнила, что Календарь профилактических прививок в Украине, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Украины от 16.09.2011 г. № 595 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів», включает проведение обязательной вакцинации против туберкулеза, вирусного гепатита В, коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции, кори, краснухи и эпидемического паротита. Также рекомендована вакцинация против ветряной оспы, вирусного гепатита А, гриппа, пневмококковой, менингококковой, ротавирусной и папилломавирусной инфекций.
В Харькове работа по иммунизации детей начинается еще в родильных домах. Так, в 2012 г. под наблюдение участковых педиатров поступило 87% новорожденных, которые были вакцинированы вакциной БЦЖ, 44% детей получили вакцинацию против вирусного гепатита В. На сегодняшний день показатели вакцинации детей от различных инфекционных заболеваний составляют 45–80%.
М. Голубова отметила, что в январе 2012 г. в Харькове по инициативе Департамента здравоохранения Харьковского городского совета начата программа по профилактике онкологических заболеваний, в частности рака шейки матки, у женщин путем проведения вакцинации против онкогенных типов вируса папилломы человека. Программа реализуется в рамках городского проекта «Жизнь — бесценна». Докладчик подчеркнула, что в настоящее время данная проблема чрезвычайно актуальна, поскольку ежегодно в Украине регистрируется >5 тыс. случаев заболеваемости раком шейки матки, вследствие которого умирают >2 тыс. человек. Показатель заболеваемости этой онкологической патологией в Украине составляет 20,3, в Харьковской области — 16,1 случая на 100 тыс. населения. Благодаря реализации программы в 2012 г. за счет средств городского бюджета Харькова привиты 200 девочек и женщин групп риска и незащищенных слоев населения. Работа по вакцинации продолжается и в текущем году.
Профессор Лариса Ходак, заведующая кафедрой детских инфекционных заболеваний Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО), рассказала о значении вируса герпеса 3-го типа в патологии человека, обратив внимание на то, что такие инфекционные заболевания, как ветряная оспа и опоясывающий герпес, вызываются Varicella zoster — ДНК-содержащим вирусом, относящимся к семейству α-герпесвирусов. Ежегодно в мире регистрируется 80–90 млн случаев ветряной оспы, в Украине этим заболеванием ежегодно болеют 180 тыс. детей. Особо опасным является синдром врожденной ветряной оспы, который отмечается у 0,4–2% детей, родившихся от матерей с первичным инфицированием в первые 20 нед беременности. Внутриутробное инфицирование детей, у матерей которых отсутствуют противовирусные антитела, может вызвать тяжелое заболевание. Особенно тяжелым является течение ветряной оспы у новорожденных в случаях, если мать заболела в последние 5 сут перед родами или в первые 2 сут после них: материнские антитела у новорожденного отсутствуют, а его собственная иммунная система незрела.
При ветряной оспе могут возникать поражения центральной нервной системы, частота которых составляет 1,9 случая на 1 тыс. заболеваний. Поражения нервной системы могут развиваться и изолированно, вне ветряной оспы (паротитный менингит без эпидемического паротита, энтеровирусный менингит без проявлений энтеровирусной инфекции). Именно изолированное поражение нервной системы вирусом герпеса 3-го типа является особенно опасным.
Л. Ходак отметила, что наиболее тяжелые неврологические проявления инфицирования вирусом герпеса 3-го типа — энцефалит, ганглионит, ангиит, миелит. Так, при энцефалите, который может развиваться как на фоне ветряной оспы, так и самостоятельно преобладают мозжечковые и вестибулярные нарушения, у детей, как правило, отмечают неустойчивость и шаткость походки, они не могут стоять и сидеть. Сложность диагностики энцефалита на фоне ветряной оспы состоит в том, что его практически невозможно подтвердить этиологически. Серозный менингит может быть изолированным или протекать в сочетании с энцефалитом.
Ганглионит (грудной, поясничный) и ганглионеврит формируются у 87% больных опоясывающим герпесом. При ганглионите тригеминального узла чаще поражается первая ветвь тройничного нерва, как правило, болевой синдром предшествует высыпаниям, возможна боль в лице, головная боль, лихорадка, отек вен и периорбитальной области, снижение зрения в результате вовлечения в процесс роговицы. При синдроме Рамсея Ханта наблюдается поражение лицевого нерва в результате воспаления его двигательных волокон на уровне коленчатого узла (герпетический ганглионит Ханта). Это заболевание характеризуется герпетическими высыпаниями в области слухового прохода, ушной раковины, заушной области, на языке и мягком небе. У больных наблюдается нарушение слуха, головокружение, головная боль, парез или паралич мышц лица, нарушение слюноотделения и вкусовой чувствительности.
Тяжелым проявлением вируса герпеса 3-го типа также является гранулематозный ангиит, который проявляется тромбозом, инфарктом мозга. Его начало, как правило, инсультоподобное, проявляется через 3–8 нед после появления высыпаний. Миелит отмечается довольно редко — 1 случай на 1 тыс. заболеваний, однако приводит к тяжелому поражению, сопровождаясь нижним парапарезом, потерей чувствительности ниже уровня поражения, нарушением функции тазовых органов.
Вирус герпеса 3-го типа является управляемой инфекцией, которую можно предупредить с помощью вакцинопрофилактики; лечение же не только представляет сложность и занимает много времени, но и требует серьезных затрат.
О проблемных вопросах, связанных с организацией и порядком проведения профилактических прививок в Украине, рассказал Андрей Волянский, заведующий лабораторией иммунореабилитологии ГУ «Институт микробиологии и иммунологии имени И.И. Мечникова НАМН Украины», обратив внимание на то, что в Украине в сравнении с другими странами очень низкий уровень охвата населения вакцинацией. Во многом, по словам докладчика, это связано с несовершенством нормативно-правовой базы относительно вакцинации. Так, в Украине отсутствует единый закон, который регулировал бы все вопросы, связанные с проведением иммунизации. На сегодняшний день вопросы вакцинопрофилактики регламентируются Законом Украины от 06.04.2000 г. № 1645-III «Про захист населення від інфекційних хвороб», Законом Украины от 21.10.2009 г. № 1658-VI «Про затвердження Загальнодержавної програми імунопрофілактики та захисту населення від інфекційних хвороб на 2009–2015 роки», а также многочисленными нормативно-правовыми актами, в частности приказами Министерства здравоохранения Украины.
А. Волянский отметил, что очень частой причиной отказа от вакцинации является страх поствакцинальных реакций и осложнений, хотя в действительности он во многом гипертрофирован, и осложнения возникают только в единичных случаях. Как правило, у вакцинированных возможны нежелательные события после иммунизации. К ним относятся все состояния, зарегистрированные у вакцинированного лица на протяжении поствакцинального периода, который составляет 30 дней после вакцинации (кроме БЦЖ, БЦЖ-м, ОПВ): поствакцинальные реакции, поствакцинальные осложнения и осложненное течение поствакцинального периода. Общими поствакцинальными реакциями являются головная боль, раздражительность, повышение температуры тела <39 °C; выраженными местными реакциями — отек >50 мм, гиперемия >80 мм, инфильтрат >20 мм, а также повышение температуры тела ≥39 °С.
На сегодняшний день предоставлена возможность выбора условий вакцинации (в государственных лечебно-профилактических учреждениях, частных медицинских центрах, покупка вакцин в аптеке), каждое их которых имеет как преимущества, так и недостатки. Например, преимуществом проведения вакцинации в государственном лечебно-профилактическом учреждении является бесплатность процедуры, в частном медицинском центре — индивидуальный подход к клиенту и возможность применения гибких схем вакцинации, покупка вакцин в аптеке имеет единственное преимущество — более низкую стоимость по сравнению с вакцинацией в частном центре.
Профессор Ольга Цодикова, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии ХМАПО, в своем выступлении развенчала мифы относительно вакцинопрофилактики в Украине. В практической деятельности педиатрам наиболее часто приходится сталкиваться с такими убеждениями родителей:
- уровень заболеваемости инфекционными болезнями снижается из-за улучшения качества жизни населения;
- вакцины дают много побочных эффектов — лучше заболеть;
- вакцины вызывают аутизм;
- вакцины вызывают синдром внезапной смерти у детей;
- в вакцинах содержится много консервантов и вредных веществ;
- вакцины перегружают иммунную систему;
- детей с аллергическим дерматитом нельзя вакцинировать.
О. Цодикова на основании научных фактов и данных исследований подтвердила отсутствие обоснований существующих мифов.
В продолжение выступления она рассказала об особенностях подготовки ребенка к поступлению в организованный детский коллектив, подчеркнув, что перед школой дети обязательно должны быть ревакцинированы против дифтерии и столбняка, а также им рекомендовано сделать вакцинацию против коклюша. На сегодняшний день дифтерия и столбняк являются серьезными заболеваниями, способными привести к тяжелым осложнениям и даже к летальному исходу. Не менее серьезную угрозу представляет коклюш с возможным развитием пневмонии, отита, судорог, грыж. Согласно статистическим данным, умирают 83% детей, заболевших коклюшем в возрасте 0–3 мес, и 75% — заболевших в возрасте до 1 года.
О. Цодикова отметила, что ребенок рождается незащищенным от данной инфекции, при этом семья и ближайшие родственники при близком контакте могут быть источником заражения. Даже при своевременной вакцинации согласно Календарю профилактических прививок (с 3-месячного возраста), к 6 годам у ребенка значительно снижается уровень серопротекции против коклюша. Об этом свидетельствуют данные европейского исследования по изучению напряженности иммунитета, показавшие, что к 6 годам защиту против дифтерии имеют 90%, против столбняка — 90%, против кори, паротита и краснухи — 87–90%, против коклюша — лишь 25% детей. Таким образом, оставшиеся 75% детей являются практически незащищенными против коклюша, несмотря на то что были привиты первичным комплексом против этого заболевания.
Докладчик обратила внимание на то, что для защиты детей от этих инфекционных заболеваний с 6-летнего возраста можно применять комбинированную вакцину (включающую 3 компонента) для профилактики дифтерии, столбняка и коклюша. График вакцинации против данных заболеваний включает следующие этапы:
- первичный комплекс (3 дозы) — в возрасте 3–5 мес;
- первая ревакцинация (4-я доза) — в возрасте 18 мес;
- ревакцинация детей дошкольного возраста — в возрасте 6 лет или ревакцинация подростков — в возрасте 14 лет или ревакцинация взрослых — в возрасте 18 лет, через 5 лет после последней иммунизации, а затем — каждые 10 лет.
Возможные схемы ревакцинации ребенка в возрасте 6 лет против коклюша, дифтерии, столбняка:
- получившего первичный вакцинальный комплекс — 4 дозы вакцины в течение первых лет жизни;
- доза вакцины против коклюша, дифтерии, столбняка и коклюша с полным содержанием антигенов (до 6 лет 11 мес 29 дней, АКДС/АаКДС);
- доза вакцины против коклюша, дифтерии, столбняка со сниженным содержанием антигенов (АаКДС-М).
Федор Лапий, доцент кафедры детских инфекционных заболеваний и детской иммунологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика (Киев), в своем выступлении акцентировал внимание присутствовавших на важности иммунопрофилактики в практической работе педиатра, отметив, что медицинские работники, проводящие вакцинацию, должны предоставлять объективную и достоверную информацию пациенту.
По словам докладчика, причинами недостаточного охвата вакцинацией с точки зрения населения являются недоверие к вакцинам, к государству, влияние мифов, отсутствие выбора, нежелание делать несколько инъекций в ходе одного визита к врачу, проблема выбора больницы/врача (конфликт родителей с участковым педиатром), религиозные убеждения родителей. Причинами недостаточного охвата вакцинацией со стороны врача являются отсутствие знаний по вопросам вакцинации (неосведомленность относительно вакцин, в юридических вопросах), плохое обеспечение вакцинами, недостаточные навыки коммуникации (проблема консультирования), страх перед вакцинацией детей групп риска, незащищенность медицинских работников, отсутствие мотивации.
Остановившись на своевременной профилактике инфекций, вызванных Streptococcus pneumoniae (Str. pneumoniae), Ф. Лапий отметил, что с ее помощью можно предупредить развитие сепсиса, менингита, пневмонии, бактериемии, острого среднего отита. При этом следует учесть, что пневмококковую полисахаридную вакцину не применяют у детей в возрасте <2 лет в связи с низким иммунным ответом; целесообразно применение пневмококковых конъюгированных вакцин, предупреждающих заболевания, вызываемые Str. pneumoniae. Преимущество одной вакцины над другой не должно основываться на количестве серотипов, входящих в состав вакцины, в случае отсутствия эпидемиологических доказательств преимущества повышения эффективности от дополнительных серотипов.
В продолжение выступления Ф. Лаптий рассказал об опыте введения вакцинации против инфекции, вызванной Str. pneumoniae, в некоторых странах. В частности в 2011 г. в Бразилии в календарь прививок введена вакцинация против пневмококковой инфекции, благодаря чему на 45–50% снизилась заболеваемость пневмококковым менингитом, на 25% — рентгенологически подтвержденной пневмонией, на 57% — средним отитом, обусловленным Str. pneumoniae, на 33% — средним отитом независимо от возбудителя.
Марина Колесник,
фото автора
