Детская гастроэнтерология: наука и практика

15 мая 2013 г. в Харькове прошла Научно-практическая конференция с международным участием «Педиатрическая гастроэнтерология: наука и практика», посвященная 90-летию со дня основания Харьковской медицинской академии последипломного образования и кафедры педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии. В этот праздничный день поздравления с юбилеем в адрес кафедры прозвучали от руководства академии, Харьковского городского совета, коллег из медицинских вузов Харькова, Киева, Днепропетровска, Запорожья, Луганска, Черновцов, Львова, Полтавы, Москвы.

Открыла работу пленарного заседания профессор Ольга Белоусова, заведующая кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковс­кой медицинской академии последипломного образования (ХМАПО). В своем выступлении она рассказала об ис­тории становления детской гастроэн­терологии, ознакомила слушателей с основными этапами развития кафедры, ее достижениями, научными исследованиями, дальнейшими перспективами, а также вспомнила имена ученых, заведовавших кафедрой — С.М. Ямпольского, С.М. Бендерской, Е.И. Приходько, Ю.В. Белоусова. На сегодняшний день кафедра педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии остается единственной кафедрой подобного профиля в Украине, что определяет ее роль как учебно-методического и научно-практичес­кого центра по изучению заболеваний органов пищеварения у детей.

Маргарита Голубова, заместитель директора Департамента здравоохранения Харьковского городского совета — начальник Управления организации лечебно-профилактической помощи детям и женщинам, остановилась на таких факторах, негативно влияющих на здоровье детского населения в городах-мегаполисах, как:

• повышение информационных нагрузок на детский организм;
• активная компьютеризация учебного процесса;
• расширение пунктов общественного питания с использованием фаст-фудов;
• загрязнение атмосферы автомобильным транспортом;
• ухудшение качества питьевой воды;
• снижение качества продуктов питания.

В структуре заболеваемости детей и подростков патология органов пищеварения занимает одно из лидирующих мест. У детей в возрасте до 6 лет наиболее часто диагностируют синдром раздраженного кишечника, в возрасте 6–14 лет превалируют гастрит и дуоденит, у подростков — гастрит, дуоденит, холецистит, холангит.

М. Голубова отметила, что в Харькове большое внимание уделяется организации питания среди детей разных возрастных категорий. В частности, особую роль отводят пропаганде грудного вскармливания. Благодаря совместной работе педиатров, ученых, общественной организации «Центр поддержки грудного вскармливания и родительской культуры «Искусство материнства», родителям предоставляется подробная информация о грудном вскармливании, оказывается необходимая поддержка и помощь в вопросах материнства. В Харькове функционируют коммунальные предприятия «Городская молочная фабрика-кухня детского питания», обеспечивающая беременных и детей раннего возраста качественной молочной продукцией, и «Харьковский комбинат детского питания», предоставляющий питание 95 тыс. детей в детских садах и школах. Ежедневно за счет городского бюджета >11 тыс. первоклассников получают молоко, 42 тыс. учеников 1–4 классов обеспечиваются бесплатным горячим обедом.

Профессор Юрий Марушко, заведующий кафедрой педиатрии № 3 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца (Киев), в своем выступ­лении уделил внимание проблеме билиарного сладжа у детей. По его словам, в настоящее время происходит накопление опыта диагностики и лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) у детей. Согласно приказу Министерства здравоохранения Украины от 29.01.2013 г. № 59 «Про затвердження уніфікованих про­токолів медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення», выделяют следующие стадии ЖКБ:

• I (начальная, предкаменная) стадия — с наличием густой неоднородной желчи или микролитов;
• II стадия — формирование желчных камней;
• III стадия — хронического рецидивирующего калькулезного холецистита;
• IV стадия — осложнений (острый холецистит, водянка желчного пузыря, холедохолитиаз, желчные свищи, рубцовые стриктуры).

Билиарный сладж относят к начальной стадии ЖКБ, что дает основания врачу-педиатру рассматривать даже бессимп­томный билиарный сладж как состояние, требующее лечебного вмешательства.

В качестве этиологических причин ЖКБ и билиарного сладжа у детей рассматривают такие факторы, как наследственная предрасположенность, прогрессирующие заболевания печени, ожирение, длительное парентеральное питание, быстрая потеря массы тела, беременность, применение антибактериальных препаратов (в частности цефтриаксона).

Докладчик обратил внимание на особенности течения цефтриаксонзависимого билиарного сладжа, отметив, что еще в 1992 г. Y.S. Kim и соавторы определяли его формирование как нарушение физико-химического состава желчи вследствие диссонанса экскреции гепатоцитами билиарных липидов и анионов, а также физико-­коллоидного состояния кальция и кальцийчувствительных анионов. Сочетанная патофизиология формирования цефтриаксонзависимого сладжа включает продукцию печенью биохимически измененной желчи и непосредственно «пузырный» фактор, включающий условия для возникновения преципитации кальциевых солей цефтриаксона в желчном пузыре.

В продолжение выступления Ю. Марушко представил результаты исследования по изучению эффективности применения урсодезоксихолиевой кислоты (УДХК) у детей со сформированным вследствие применения цефтриаксона билиарным сладжем. Установлено, что одним из провоцирующих факторов формирования данной патологии у детей может быть применение цефтриаксона в высоких дозах курсом 7–10 дней. После применения УДХК при ультразвуковом исследовании у детей признаки билиарного сладжа отсутствовали.

Профессор Александр Абатуров, заведующий кафедрой факультетской педиатрии и меди­цинс­кой генетики ГУ «Днепропетровская государственная медицинская ака­демия Минис­терства здравоохранения Украины», представил вниманию слушателей доклад, посвященный современным подходам к эрадикации Helicobacter pylori (H. pylori) у детей. Остановившись подробно на особенностях патогенности этой микроаэрофильной грамотрицательной бактерии, он отметил, что современная терапия H. pylori-ассоциированной гастродуоденальной патологии предполагает эрадикацию микроорганизма.

С этой целью эффективна 7-дневная трехкомпонентная схема с применением ингибиторов протонной помпы (ИПП) и двух антибиотиков. Терапия направлена как на снижение кислотообразующей функции желудка, так и на уничтожение H. pylori на поверхности слизистой оболочки. ИПП обладают H. pylori-активностью in vitro, повышают pH желудочного секрета. При этом вегетативные формы H. pylori, существующие на поверхности слизистой оболочки антрального отдела желудка и защищающие себя от воздействия кислоты аммиачной оболочкой, в щелочных условиях погибают под воздействием образованного ими же аммиака. Сохранившиеся в фундальном отделе желудка бактерии при повышении pH его содержимого переходят в вегетативную форму и становятся доступными воздействию антибиотиков. Докладчик отметил, что омепразол является единственным ИПП, который можно применять у детей с 5-летнего возраста курсом 7 дней. Из антибактериальных препаратов хорошо себя зарекомендовал в этом плане амоксициллин.

При неэффективности проводимой терапии для эрадикации H. pylori используют четырехкомпонентную схему с применением препаратов висмута.

Профессор Геннадий Леженко, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии и детских инфекционных болезней Запорожского государственного медицинского университета, акцентировал внимание на важности рационального питания детей раннего возраста, поскольку нарушение питания в этом возрасте оказывает негативное влияние на здоровье в дальнейшем. Доказано, что нарушение питания в этот период приводит к снижению ожидаемой продолжительности жизни на 2,5 года.

Докладчик обратил внимание на то, что период внутриутробного или раннего постнатального развития является своеобразным критическим окном для программирования метаболизма. Нарушение питания в этот период способно перманентно изменять метаболизм, формируя риск развития метаболического синдрома. Основной профилактикой этих нарушений является грудное вскармливание. Многочисленные исследования показывают прямую связь между длительностью последнего и риском развития ожирения, риск развития которого при длительном кормлении грудью уменьшается в 1,5 раза.

Показатель грудного вскармливания в Украине по-прежнему остается низким. Основными причинами этого являются гипогалактия, часто надуманная, а также нежелание матери кормить грудью.

Докладчик отметил, что оптимальным питанием детей в возрасте до 1 года является грудное молоко, при переходе на искусственное вскармливание необходимо использовать смеси со сниженным содержанием белка, в частности смеси, содержащие модифицированный сывороточный белок. Важно также полное исключение из рациона детей до 1 года коровьего молока, поскольку именно избыточное потребление белка, содержащегося в нем, увеличивает скорость роста и формирует риск развития ожирения. Показано, что в сравнении со стандартными смесями, смеси со сниженным (1,2 г/л) содержанием белка способствуют снижению риска развития ожирения на 13%, а также предотвращению многих патологических состояний, связанных с повышенной белковой нагрузкой.

Профессор Виктория Клименко, заведующая кафедрой пропедевтики педиатрии № 2 Харьковского на­ционального медицинского университета, представила результаты клинического исследования по применению УДХК при нарушениях гепатобилиарной системы у 11 детей в возрасте 2,7–16 лет, больных муковисцидозом. По данным ультразвукового исследования, дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому типу отмечена у 100%, перипортальный фиброз — у 64%, билиарный сладж — у 50%, признаки холецистита — у 40%, изменения паренхимы печени по типу стеатогепатоза — у 30%, холелитиаз — у 1, гемангиома печени — у 1, киста головки поджелудочной железы — у 1 больного.

На фоне приема УДХК отмечено улучшение сократительной способности желчного пузыря, незначительная тенденция к уменьшению сладжа, улучшение биохимических показателей.

Доклад, посвященный проблеме пищевой аллергии, представил вниманию слушателей Евгений Варламов, старший научный сотрудник отделения аллергологии и клинической иммунологии ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения России».

По его словам, при ведении пациентов с пищевой аллергией необходимо придерживаться, с одной стороны — стандартов и протоколов лечения, с другой — индивидуального подхода к каждому больному. К сожалению, на сегодняшний день не существует идеального диагностического теста, который со 100% вероятностью позволил бы диагностировать пищевую аллергию. В предлагаемых согласительных документах, в том числе международных, золотым стандартом в установлении диагноза считается двойная слепая плацебо-контролируемая пищевая провокационная проба, однако, по словам докладчика, на ее результат может влиять множество факторов, таких как психоэмоциональное состояние ребенка, доза и термическая обработка продуктов, состояние желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ребенка, в частности желудочной секреции. Особенно сложно диагностировать пищевую аллергию детям в возрасте до 1 года, поскольку у них часто отмечают отсроченные симптомы, которые сложно связать с употреблением какого-либо конкретного продукта. Интенсивность проявлений аллергии часто умеренная, а такие симптомы, как рвота, плач, колика — неспецифичны и могут также отмечаться при ряде других заболеваний.

Установление этиологии аллергии у детей в возрасте до 1 года может базироваться на анамнестических данных, взаимосвязи появления симптомов с употреблением продукта и исчезновением симптомов после его исключения из рациона, на основании данных провокационной пробы.

В настоящее время основной принцип ведения детей в возрасте до 1 года с аллергическим поражением ЖКТ связан с ответом на терапию. Один из важнейших факторов, который следует учитывать при ведении таких пациентов — спектр пищевой сенсибилизации — моновалентная (аллергия к какому-то одному продукту, чаще всего белкам коровьего молока) и поливалентная пищевая аллергия (аллергия не только к продуктам растительного происхождения, но и к белку, входящему в состав этих овощей или фруктов). Сложной ситуацией является множественная непереносимость пищевых белков — клинически значимая сенсибилизация ко всем основным классам пищевых аллергенов, аллергенам животного происхождения (молоко, яйца, мясо), фруктам, овощам и злакам.

Об особенностях клинического течения и лечения ротавирусного гастроэнтерита у детей рассказала профессор Лариса Ходак, заведующая кафедрой детских инфекций ХМАПО, отметив, что кишечные инфекции в структуре детской патологии занимают ведущее место, уступая только острым респираторным заболеваниям. Сегодня в мире регистрируется до 300 млн случаев диарейных заболеваний, из них 180 млн — вирусной этиологии, среди которых преобладает ротавирусный гастроэнтерит. В структуре кишечных инфекций ротавирусный гастроэнтерит занимает >50%, при этом >1 млн детей в мире ежегодно умирают от этой патологии.

Источником ротавирусной инфекции являются больные люди или ее носители, чаще болеют дети раннего (от 6 мес до 2 лет) возраста. Как правило, заражение происходит фекально-оральным путем (источник инфицирования — продукты, вода, грязные руки, бытовые предметы, игрушки). Для ротавируса характерна зимне-весенняя сезонность, в зимний период среди кишечных инфекций ротавирусный гастроэнтерит составляет до 80%, в летний — до 40%. У детей раннего возраста при ротавирусной инфекции, наряду с дисфункцией кишечника, может отмечаться поражение нервной системы (судорожный синдром, энцефалопатия).

Лечение при ротавирусном гастроэнтерите предполагает проведение пер­оральной регидратации и инфузионной терапии, применение энтеросорбентов и пробиотиков.

В ходе работы конференции были также представлены доклады, посвященные современным методам диагностики и лечения кишечной колики, запора, целиакии, внутрипеченочного холестаза, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, лямблиоза, панкреатической недостаточности и другой патологии органов пищеварения у детей.

Марина Колесник,
фото автора