Практические вопросы кардиологии и кардиохирургии (материалы Ежегодных терапевтических чтений)

Традиционно весной в ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины» (далее — Институт) проходят конференции, посвященные памяти талантливого врача, выдающегося ученого, академика, Героя Украины, основателя Института — Любови Трофимовны Малой. В этом году Научно-практическая конференция с международным участием «Ежегодные терапевтические чтения: лечебно-диагностические технологии современной терапии», проходившая 25–26 апреля 2013 г. в Харькове, собрала ведущих специалистов и известных ученых в области терапии, кардиологии, кардиохирургии из Украины, стран СНГ и Европы.

В ходе торжественной части конференции Михаил Добкин, председатель Харьковской областной государственной администрации (ХОГА), выразил надежду на то, что с каждым годом будет улучшаться материально-техническая база Института, изменятся условия работы трудового коллектива и лиц, которые в силу жизненных обстоятельств обращаются сюда за высококвалифицированной медицинской помощью. Он отметил, что система здравоохранения, недофинансированная многие годы, сегодня не может полностью удовлетворить потребности людей. Наряду с проблемами жилищно-коммунального плана проблемы здравоохранения вызывают наибольший интерес жителей Украины. Поэтому любые изменения в оказании медицинской помощи — от малых до кардинальных — всегда востребованы обществом. Для того чтобы врач был во всеоружии, на любом уровне — от фельдшерско-акушерского пункта до учреждений НАМН Украины, должна функционировать система единого медицинского пространства. Это система четкого распределения оказания медицинской помощи, основанная не на методе проб и ошибок, а на использовании современного медицинского диагностического оборудования, новых технологий и знаний. Данная конференция — один из шагов к получению новых знаний и подходов, которые сегодня уже востребованы, но еще не находятся в арсенале медиков.

М. Добкин поблагодарил Андрея Сердюка, президента НАМН Украины, за тесное сотрудничество НАМН Украины с ХОГА, итогом которого стало подписание в прошлом году Меморандума о сотрудничестве с целью оказания высококвалифицированной медицинской помощи населению Харьковской области. Благодаря этому появилась уникальная возможность осуществлять бесплатное лечение в медицинских учреждениях НАМН Украины пациентов, нуждающихся в специализированной помощи. Такую помощь в прошлом году получили около 3 тыс. человек.

В свою очередь, Андрей Сердюк заверил, что работа по оказанию бесплатной высококвалифицированной медицинской помощи в учреждениях НАМН Украины будет продолжаться и впредь. В этом году планируется оказать помощь 45 тыс. больным из разных уголков Украины за счет бюджета НАМН Украины.

Говоря о вкладе Л.Т. Малой в развитие медицинской науки, А. Сердюк подчеркнул, что именно благодаря ей основан Институт, в течение короткого времени ставший мощным научным и лечебным комплексом. Основное внимание в нем уделено не только развитию терапии как науки, но и терапевтической службе. На его базе также создана авторитетнейшая кардиологическая школа.

Со словами приветствия к участникам конференции обратился

А. Качур обратил внимание на то, что необходимо и дальше стремиться к сохранению той высокой планки, которую установила Л.Т. Малая. На коллектив Института возлагают большие надежды, поскольку именно он своей самоотверженностью, трудом, постоянным творческим поиском закладывает основы завтрашнего дня, и на него ориентируются многие оте­чественные учреждения.

Андрей Шипко, народный депутат Украины, председатель подкомитета по вопросам законодательного обеспечения развития фармации, осуществления фармацевтической деятельности, производства и оборота изделий медицинского назначения, развития современных медицинских технологий Комитета Верховного Совета Украины по вопросам здравоохранения, подчерк­нул, что проведение терапевтических чтений, собравших высококвалифицированных специалистов в области терапии, является важным событием в медицинской жизни Украины, а разработка новых методов ранней диагностики, лечения и профилактики распространенных терапевтических заболеваний сопутствует созданию принципиально новой эффективной системы оказания терапевтической помощи населению.

Гостей мероприятия приветствовала и Светлана Горбунова-­Рубан, заместитель Харьковского городского головы по вопросам здравоохранения и социальной защиты населения, подчеркнувшая огромный вклад Л.Т. Малой в развитие современной медицинской науки.

Завершилась торжественная часть мероприятия вручением почетных грамот и ценных подарков сотрудникам Института.

В продолжение конференции состоялось пленарное заседание, в ходе работы которого всесторонне рассмотрена проблема внезапной кардиальной смерти (ВКС), внезапной смерти у спортсменов, проблемы кардиохирургии, аспекты терапии атеросклероза, хронической сердечной недостаточности, острого коронарного синдрома, гипертонической болезни и др.

Открыл работу заседания Владимир Коваленко, директор ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско НАМН Украины», академик НАМН Украины, рассказавший об особенностях ведения «малосимптомных» пациентов с высоким кардиоваскулярным риском, которые включают:

• определение факторов риска и вероятности заболевания, согласно международным рекомендациям и консенсусам;
• использование инструментальных методов исследования (электрокардио­графия (ЭКГ), стресс-тесты, эхокардио­графия (эхоКГ), компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, радиоизотопные методы и др.);
• активный мониторинг пациентов (диспансерный учет и наблюдение).

ВКС, как правило, связана с атеросклеротическим поражением, в том числе коронарных сосудов (часто возможны острая сердечная недостаточность, сложные нарушения ритма сердца, коронарный тромбоз). Доказано, что даже небольшие (15–20%) сужения коронарных сосудов могут являться причиной сложных нарушений ритма сердца и ВКС.

Говоря о методах диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, В. Коваленко отметил, что одним из таких высокоспециализированных методов является ультразвуковое исследование коронарных артерий. В ходе диагностики акцентируют внимание на дуплексном сканировании сонных сосудов не только как выявлении атеросклеротического поражения сосудов головного мозга, но и как маркера мультифакториального атеросклероза. Наряду с интервенционной коронарографией возможно проведение компьютерной томографии (для изучения состояния сосудов головного мозга), магнитно-резонансной томографии и перфузии миокарда, которая является решающим методом для определения необходимости кардиохирургического вмешательства. Известно, что отложение кальция в коронарных сосудах приводит к развитию острой коронарной смерти, поскольку кальций является одним из маркеров поражения, в том числе атеросклеротического, коронарных сосудов, может быть прогностическим показателем в отношении неблагоприятных ситуаций, включая нарушения ритма сердца.

В. Коваленко обратил внимание на то, что борьба с ВКС должна начинаться с простых профилактических мероприятий, включающих отказ от курения, регулярные физические нагрузки, ограничение употреб­ления алкоголя, поваренной соли, нормализацию массы тела, снижение артериального давления и т.д.

Национальная стратегия профилактики, лечения и предупреждения осложнений у «малосимптомных» пациентов с высоким кардиоваскулярным риском, по словам докладчика, должна включать:

• первичную профилактику (профилактика факторов риска, выявление больных с факторами риска и «бессимптомных» пациентов, диспансеризация, лечение по требованию);
• следование стандартам диагностики и протоколам лечения (приказ МЗ Украины от 03.07.2006 г. № 436 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Кардіологія»);
• мероприятия вторичной профилактики (эффективное лечение артериальной гипертензии, дислипидемии, сахарного диабета, аритмии, сердечной недостаточности, антитромбоцитарная терапия);
• обеспечение и усовершенствование неотложного специализированного и высокоспециализированного лечения (интервенционные технологии, электрофизиологические методы, аортокоронарное шунтирование, реконструктивные операции на сосудах, имплантация искусственных клапанов, кардиостимуляторов, кардио­вертеров);
• разработку и создание совместных с кардио­хирургами, нейрохирургами, сосудистыми хирургами программ, обеспечивающих последовательность и этапность лечения больных с атеросклеротическим поражением сосудов различной локализации;
• административное, политическое, информационное, финансовое обес­печение, работа с общественными организациями и населением.

Ген­надий Кнышов, директор ГУ «Национальный институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М. Амосова НАМН Украины», академик НАМН и Национальной академии наук Украины, рассказал о проблеме внезапной остановки сердца с точки зрения кардиохирурга.

Среди факторов риска внезапной смерти выделяют сердечные и внесердечные. К сердечным аритмогенным причинам относят тахикардию, фибрилляцию желудочков, желудочковую экстрасистолию, инфаркт миокарда, аритмогенную дисплазию правого желудочка, синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта, каналопатии миоцитов (синдром удлиненного/укороченного интервала Q–T, синдром Бругада), к сердечным анатомическим и гемодинамическим — пороки сердца (критические стенозы аортального клапана), ишемическую болезнь сердца, не связанную с атеросклерозом патологию коронарных сосудов, острый миокардит, подвижную миксому сердца, гипертрофию миокарда, гипертрофическую и дилатационную кардиомиопатию. К внесердечным факторам риска относят тромбоэмболию сосудов легких, мозга, кровоизлияние в мозг, расслоение и разрыв аорты, гипертоническую болезнь, поражение молнией, ошибочное внутривенное введение калия хлорида, воздействие лекарственных веществ и ядов.

Г. Кнышов отметил, что в основе развития ВКС при хронической и острой ишемии лежат:

• нарушения формирования потенциала действия миокарда, разность потенциалов между нормальной и гипоксической зонами миокарда до 90 мВ при синдроме реперфузии;
• функциональная блокада проведения возбуждения по различным участкам проводящей системы при острой гипоксии миокарда;
• возникновение петли re-entry в рубцовой зоне.

Наличие зоны disarray в области межжелудочковой перегородки приводит к блокаде проведения возбуждения к верхушке сердца в 25% случаев в покое и возрастает до 60% при физической нагрузке. Это приводит к формированию митральной регургитации и систолическому градиенту в выходном тракте, внезапное увеличение которого может привести к перегрузке левого желудочка и остановке сердца во время физической нагрузки.

Докладчик рассказал о действиях, которые необходимо предпринимать при остановке сердца в разных ситуациях. Во внеклинических условиях больному необходимо сделать массаж сердца, начав его с прекардиального удара (массаж менее эффективен при фибрилляции желудочков) и дыхание рот в рот, а также искать возможность проведения дефибрилляции и охлаждения головы. В клинических условиях проводят массаж сердца, дефибрилляцию (с ЭКГ-мониторингом), интубацию трахеи и управляемое дыхание, охлаждение головы; устанавливают причину (с помощью ЭКГ, эхоКГ, коронарографии) и проводят ее устранение (тромболизис, стентирование и шунтирование коронарных артерий). В условиях специализированных учреждений при наличии факторов риска внезапной смерти проводят имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.

Г. Кнышов обратил особое внимание на то, что одним из важнейших факторов эффективности защиты мозга является быстрое охлаждение головы и всего тела, что предоставляет дополнительное время для восстановления сердечной деятельности.

Проблеме вне­запной смерти у спортсменов был посвящен доклад Георгия Дзяка, ректора ГУ «Днепропетровская медицинская академия» МЗ Украины, академика НАМН Украины. Он напомнил, что внезапную смерть при занятиях спортом разделяют на:

• непосредственно связанную со спортивной деятельностью (при несоответствии нагрузок возможностям организма спортсмена);
• непосредственно не связанную со спортивной деятельностью (при наличии скрытых и недиагностированных кардио­логических заболеваний);
• обусловленную травмой грудной клетки, головы, живота.

В Украине за последние 3 года зафиксировано 14 смертей школьников при занятиях физическими упражнениями. Ежегодно на 100 тыс. спортсменов происходит 3 случая ВКС, обусловленной в >90% случаев сердечно-сосудистыми заболеваниями, в 50% случаев являющихся первичным проявлением болезни, в 80% — связанных с нарушениями ритма сердца.

Как правило, занятия спортом приводят к увеличению размеров сердца. Физио­логическое спортивное сердце характеризуется экономизацией функции в покое и при умеренной нагрузке и максимальной производительностью при физической нагрузке высокой мощности за счет прироста ударного объема и его стабилизации на околопредельном уровне частоты сердечных сокращений. Спортивное сердце формируется не менее, чем спустя 2 года регулярных интенсивных занятий спортом (4–5 тренировок в неделю по 2 ч).

Г. Дзяк акцентировал внимание на том, что современный спорт нуждается в спортс­менах с генетически «одаренным» сердцем.

К признакам патологического спортивного сердца относят:

• преобладание гипертрофии миокарда, а не физиологической дилатации левого желудочка;
• высокая частота пульса (>75 уд./мин в покое) у лиц, тренирующих выносливость;
• нарушение диастолической функции миокарда и повышение его жесткости (этот факт можно использовать в качестве критерия при определении физио­логической и патологической гипертрофии миокарда).

Одной из наиболее частых причин смерти у спортсменов в возрасте до 35 лет является кардиомиопатия, отмечаемая в 35% случаев, что в 135 раз чаще, чем в общей популяции. Также у спортсменов возможно наличие гипертрофической кардиомиопатии, врожденных аномалий коронарных артерий, миокардита, разрыва аорты, синдрома Марфана, дисфункции левого желудочка при отсутствии коронарной патологии, повышенной утомляемости сердца при перегрузках.

Кардиоаритмологический протокол обследования спортсменов должен включать выяснение семейного анамнеза, эхоКГ с цветным допплеровским анализом, пробу с максимальной физической нагрузкой, суточное амбулаторное мониторирование (включая период интенсивной физической активности), тесты на ревматическую активность и вирусную инфекцию и др.

Профилактические мероприятия, по словам докладчика, заключаются в информировании спортсменов о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, обеспечении мест проведения соревнований электрическими дефибрилляторами, обучении врачей, тренеров и спортсменов приемам оказания первой помощи и проведении электрической дефибрилляции.

Опытом эпиде­миологического и молекулярно-генетического изучения факторов риска внезапной смерти поделился Михаил Воевода, член-коррес­пондент Российской академии медицинс­ких наук (РАМН), директор ФГБУ «Научно-исследовательский институт терапии» СО РАМН. По его словам, доказана независимая от возраста, индекса массы тела, уровня артериального давления и липидов в крови, статуса курения и частоты употребления алкоголя прогностическая значимость в отношении кардиовас­кулярной смерти, продолжительности интервала Q–T, Q–T-дисперсии и вариабельности сердечного ритма. Показана независимая ассоциация полиморфизма генов — кандидатов сердечно-­сосудистых заболеваний с прогностически значимыми маркерами электрической нестабильности миокарда, что свидетельствует о перспективности дальнейшего изучения молекулярно-генетических основ ВКС.

Бо­рис Тодуров, директор Киевского городского центра сердца, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Хирургия сердца и магистральных сосудов», член-коррес­пондент НАМН Украины, обратил внимание участников на то, что тромбоэмболия, в большинстве случаев являющаяся причиной внезапной смерти, подлежит диагностике лишь в 20% случаев, а в 80% (особенно при малых ее формах) остается недиагностированной.

При остро возникшей массивной тромбоэмболии наиболее эффективным методом лечения является тромболитическая терапия, показаниями к проведению которой являются тромбоэмболия ствола и главных ветвей легочной артерии, тромбоэмболия главных ветвей легочной артерии в сочетании с тромбозом глубоких вен нижних конечностей.

Хирургическая коррекция показана при тромбоэмболии, существующей >20 сут, а также при наличии противопоказаний к проведению тромболитической терапии (острое кровотечение, подозрение на расслоение аорты, острый перикардит, разрыв аневризмы, неконтролируемая артериальная гипертензия, ранний послеоперационный период). Докладчик подчеркнул, что такие оперативные вмешательства должны сопровождаться достаточным анестезиологическим и экстракорпоральным обеспечением, поскольку перфузионные осложнения при полной остановке кровообращения могут быть не менее катастрофичными, чем хирургические.

Марина Колесник,
фото автора