Рациональная фармакотерапия в практике семейного врача

17 апреля 2013 г. в Харькове состоялась Научно-практическая конференция «Рациональная фармакотерапия в практике семейного врача», посвященная 90-летию со дня основания Харьковской медицинской академии последипломного образования и кафедры общей практики — семейной медицины. В рамках конференции были рассмотрены важные вопросы, касающиеся методов терапии и рационального применения лекарственных средств в лечении артериальной гипертензии и другой сердечно-сосудистой патологии, неврологических заболеваний, болезней желудочно-кишечного тракта.

Открыл работу пленарного заседания профессор Александр Бильченко, проректор по научной работе Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО). Он обратил внимание семейных врачей на то, что при лечении артериальной гипертензии (АГ) необходимо руководствоваться Унифицированным клиническим протоколом первичной, экстренной и вторичной (специализированной) медицинской помощи «Артериальная гипертензия», утвержденным приказом Министерства здравоохранения Украины от 24.05.2012 г. № 384 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при артеріальній гіпертензії».

Согласно статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, в странах с высоким уровнем доходов (Северная Америка, страны Западной Европы, Ближнего Востока) выше риск развития инфаркта миокарда (ИМ) и коронарной смертности, в то время как в странах с низким уровнем доходов, к которым, к сожалению, относится Украина, выше риск развития церебрального инсульта. Докладчик отметил, что при уровне артериального давления (АД) 120/70 и 140/90 мм рт. ст. риск развития ИМ практически одинаков, а вот риск инсульта значительно отличается. Даже при систолическом АД 115–120 мм рт. ст. риск инсульта существенно повышен по сравнению с уровнем систолического АД 100–105 мм рт. ст.

Цель лечения больных АГ заключается в снижении длительного суммарного кардио­васкулярного риска в сочетании с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов/Европейского общества по атеросклерозу (European Society of Cardiology/ European Atherosclerosis Society — ESC/EAS) начинать лечение пациентов с высоким кардиоваскулярным риском и уровнем АД >140/90 мм рт. ст. необходимо с назначения двух антигипертензивных препаратов  — блокатора ренин-ангиотензиновой системы или ингибитора ангиотензинпревращающего фермента или сартана и диуретика или антагониста кальция. Такая комбинация в 2 раза более эффективна в предотвращении инсульта, ИМ и других осложнений АГ.

Профессор Виктория Лишневс­кая, главный научный сотрудник отдела клинической физиологии и патологии внутренних органов ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», в своем выступлении сделала акцент на применении блокаторов β-адреноре­цепторов в лечении АГ. Препараты данного класса входят в число основных представителей антигипертензивных средств, назначаемых пациентам. Докладчик отметила, что основные классы антигипертензивных препаратов существенно не отличаются между собой по способности снижать АД. При этом нет неоспоримых доказательств наличия преимуществ какого-­либо из них относительно большего влияния на риск развития или отсутствие сердечно-сосудистых осложнений. Каждый из классов антигипертензивных средств имеет свои показания, противопоказания, благоприятные и неблагоприятные эффекты, которые невозможно спрогнозировать и которые связаны с индивидуальным состоянием организма человека.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой эффективности блокаторов β-адренорецепторов в лечении АГ. Установлено, что монотерапия этими препаратами снижает общую смертность пациентов, частоту развития у них инсульта и ИМ. Так, применение блокаторов β-адренорецепторов у пациентов в возрасте <60 лет снижает частоту инсульта и смертности, в возрасте >60 лет — частоту инсульта и сердечной недостаточности (СН).

Согласно современным рекомендациям блокаторы β-адренорецепторов следует назначать пациентам с АГ при наличии сопутствующей ишемической болезни сердца, СН, тахисистолической формы нарушений ритма сердца и других осложнений, связанных с течением АГ. В то же время данный класс препаратов не рекомендован к применению у пациентов пожилого возраста, при наличии хронической обструктивной болезни легких, сахарного диабета (СД), облитерирующих заболеваний периферических сосудов, артериальной гипотензии, эректильной дисфункции.

Профессор Алексей Корж, заведующий кафедрой общей практики — семейной медицины ХМАПО, коснулся вопроса комплаенса больных АГ, обратив внимание на то, что успех лечения зависит не столько от выбора препаратов, правильности их назначения или дозировки, сколько от выполнения пациентом рекомендаций. Как правило, в 50% случаев больные АГ применяют неправильные дозы препаратов, нарушают время и условия их приема. Пациенты менее всего привержены лечению при отсутствии беспокоящих их симптомов, а также быстрого или мгновенного терапевтического эффекта. Вместе с тем низкая приверженность неуклонно связана с повышением частоты сердечно-­сосудистых осложнений (ИМ, инсульт и др.), вследствие чего возрастают затраты на услуги здравоохранения, в частности, на предоставление специализированной медицинской помощи.

Результаты исследований по изучению природы низкого комплаенса свидетельствуют, что в 64% случаев пациенты забывают принимать препараты, в 36% — отмечают самопроизвольное исчезновение симптомов заболевания, в 35% — экономят средства, в 33% — не верят в эффективность терапии или считают, что прием лекарственных препаратов не важен. Многие пациенты опасаются побочных эффектов и полагают, что прием лекарств ограничивает их нормальный жизненный ритм.

А. Корж отметил, что отсутствие приверженности лечению во многих случаях связано с проблемой недостаточно эффективной коммуникации врача и пациента. Помимо этого важно, чтобы назначаемые лекарственные средства были эффективными, доступными и обладали минимальным количеством побочных эффектов.

Пути улучшения приверженности лечению, по словам докладчика, следующие:

• информирование пациента о риске АГ и пользе эффективного лечения;
• обеспечение больного понятными письменными и устными инструкциями о процессе лечения;
• адаптация режима лечения к образу жизни пациента и его потребностям;
• упрощение схемы лечения;
• ознакомление членов семьи пациента с информацией о заболевании;
• обучение пациента контролю АД.

О комплексном лечении больных с хронической СН шла речь в выступ­лении Геннадия Кочуева, доцента кафедры общей практики — семейной медицины ХМАПО. Как свидетельствуют данные Фремин­гемского исследования, с момента диагностирования хронической СН продолжительность жизни у женщин составляет 3,2 года, у мужчин — 1,6 года. Смертность во многом зависит от тяжести хронической СН. Так, при I функциональном классе (ФК) заболевания в течение года умирает 10%, при II ФК — 20%, при III ФК — 40%, при IV ФК — >60% больных. Несмотря на внедрение новых подходов к терапии, уровень смертности по-прежнему остается достаточно высоким.

Осложняет течение данной патологии наличие у пациентов сопутствующих заболеваний (ИМ, ишемическая и неишемическая кардиомиопатия, пороки сердца, АГ). При хронической СН часто отмечают метаболические нарушения, связанные с синд­ромом мальабсорбции, СД, инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией и др. У таких больных эффективно применение парциальных ингибиторов окисления жирных кислот. Хотя данный класс препаратов не относят к средствам терапии первой линии, тем не менее, установлено положительное влияние при их включении в комп­лексные схемы лечения хронической СН.

Профессор Ирина Григорова, заведующая кафедрой неврологии Харьковского национального медицинского университета, напомнила, что особое место в практике семейного врача занимают хронические нарушения мозгового кровообращения, в частности дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ), основными факторами развития которых являются церебральный атеросклероз, АГ, СД, повторная эмболия различных органов (как местная, так и регионарная). Докладчик напомнила о необходимости проведения оценки не только соматического и неврологического, но и психического статуса пациента. Для этого используют Краткую шкалу оценки психического статуса (Mini-mental state examination — MMSE) — опросник, состоящий из 30 пунктов для первичной оценки состояния когнитивных функций и их динамики на фоне проводимой терапии.

Терапия ДЭ направлена на снижение темпов прогрессирования заболевания, уменьшение выраженности неврологических и психических симптомов, предупреждение ИМ и инсульта, заболеваний периферических артерий и предотвращение прогрессирования деменции. Терапевтические мероприятия включают модификацию образа жизни и адекватное медикаментозное лечение. Принцип последнего заключается в адекватном подборе антигипертензивных препаратов на фоне поддерживающей полифакторной терапии, направленной на улучшение перфузии мозга, нейропротекцию и лечение основного заболевания. Также проводят симптоматическую терапию и профилактику острых нарушений мозгового кровообращения.

Профессор Татьяна Звягинцева, заведующая кафедрой гастроэнтерологии ХМАПО, в своем выступлении, посвященном применению антисекреторных средств в лечении кислотозависимых состояний, отметила, что современные препараты должны быстро купировать болевой и диспептический синдромы, оказывать продолжительное действие, обладать минимальной энтеральной абсорбцией ионов алюминия и магния, незначительно влиять на минеральный обмен, двигательную активность желудочно-кишечного тракта и pH мочи, а также иметь несколько лекарственных форм и приятный вкус.

О безопасности применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)рассказала Елена Песоцкая, ведущий научный сотрудник отдела сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины». НПВП являются самым назначаемым классом препаратов в мире благодаря способности оказывать эффективный противовоспалительный, анальгезирующий и жаропонижающий эффекты. Однако докладчик подчеркнула, что даже кратковременный прием препаратов данного класса может сопровождаться развитием побочных эффектов, которые отмечают в 25% случаев, а у 5% больных могут представлять серьезную угрозу для жизни. Особенно высок риск развития побочных эффектов у лиц пожилого и старческого возраста, которые и являются основными потребителями препаратов этого класса.

Так, применение НПВП может сопровождаться побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы (АГ, дистрофия миокарда, недостаточность кровообращения, острая коронарная недостаточность), почек (снижение клубочковой фильтрации, периферические отеки), печени (токсический гепатит, цирроз печени), церебральными, аллергическими, гематологическими и тромбоцитарными осложнениями.

Марина Кочуева, доцент кафедры терапии и нефрологии ХМАПО, уделила внимание проблеме коморбидности у пациентов с сочетанной сер­дечно-сосудистой и цереброваскулярной патологией, отметив трудности в диагнос­тике и выборе правильного лечения у таких пациентов. Как правило, у больных АГ выявляют 3–5 сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, хроническая СН, стенокардия, СД, ДЭ), требующих адекватного лечения. В связи с этим нередко больному назначают неоправданно большое количество препаратов, что приводит к полипрагмазии.

В ходе конференции также уделено внимание вопросам фармакотерапии астеноневротического синдрома, депрессии, метаболического синдрома, заболеваний ЛОР-органов, негоспитальной пневмонии, цереброваскулярных заболеваний и другой патологии, с которой семейные врачи сталкиваются в ежедневной практике.

Марина Колесник,
фото автора