Проблемы и перспективы оказания дерматовенерологической помощи в Украине

11–12 апреля 2013 г. в Харькове проходила Научно-практическая конференция с международным участием «Научные и практические аспекты оказания дерматовенерологической помощи населению Украины в современных условиях». Тематика мероприятия охватила широкий спектр вопросов, касающихся современных методов диагностики и терапии наиболее распространенных дерматовенерологических заболеваний.

Открыл пленар­ное заседание Александр Литус, профессор кафед­ры дерматовенерологии Национальной медицинской академии последип­ломного образования (НМАПО) имени П.Л. Шупика, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения (МЗ) Украины по специальности «Дерматовенерология». Он рассказал о современном состоянии дерматовенерологической службы и перспективах ее развития в Украине, подробно остановившись на проблемных вопросах данной отрасли. В частности, речь шла о реформировании дерматовенерологической службы, внедрении нового паспорта специальности «Дерматовенерология», оказании высококвалифицированной помощи пациентам, необходимости использования новых методик и современного оборудования, проблемах финансирования и др.

Что касается непосредственно дерматовенерологической службы, то среди общих тенденций докладчик назвал увеличение в 2012 г. количества окончивших интернатуру врачей-дерматовенерологов (286 человек, хотя потребность составляла всего 42 врача), сокращение числа дерматовенерологических диспансеров, а также общего количества частных структур, оказывающих дерматовенерологическую помощь. В 2012 г. отмечено увеличение количества обращений в службу на фоне сокращения коечного фонда (в 1996 г. количество коек составляло 10 тыс., в 2011 г. — 4480, в 2012 г. — 3435).

О современных достижениях и перспективах дерматовенерологической науки и практики шла речь в выступлении профессора Янины Кутасевич, заслужен­ного врача Украины, директора ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины». Она отметила, что в институте созданы перспективные направления по изучению хламидийной инфекции, трихомоноза, онихомикоза, заболеваний, передающихся половым путем, и др. В последнее время особое внимание уделяют изучению особенностей течения атопического дерматита и псориаза в детском и подростковом возрасте.

Я. Кутасевич отметила, что в условиях реформирования системы здравоохранения необходимо создать и предложить оптимальную модель работы дерматовенерологической службы с тем, чтобы в дальнейшем пополнять ее новыми методиками и достижениями науки и практики. Для дальнейшего развития дерматовенерологической помощи необходимо сосредоточить кадровые и материальные ресурсы на разработке эффективных методов диагностики и лечения распространенных дерматологических заболеваний, заболеваний, передающихся половым путем (в частности хламидийной инфекции), а также методов индивидуальной и общественной профилактики.

Лечебно-диагностическая помощь предусматривает:

• оказание доступной высококвалифицированной помощи по всем направлениям дерматовенерологии, в том числе консультации больных из разных регионов посредством телемедицины;
• оказание высокотехнологичной помощи тяжелым больным в условиях стационара с использованием новейших достижений науки;
• создание отделений интенсивной терапии для больных пузырчаткой, эрит­родермией, тяжелыми формами псориаза, аллергодерматозами, которым необходимо лечение в условиях боксированных палат с использованием дополнительного оборудования и специальных методов лечения.

Перспективно также создание аллергологических центров, отделений реабилитационной косметологии, проведение генетических исследований и использование современных аппаратных методов в лечении дерматологических заболеваний.

Говоря о взаимо­связи дерматозов с психикой человека, профес­сор Лидия Калюжная, заведую­щая кафедрой дерматове­неро­логии НМАПО имени П.Л. Шупика, главный внештатный специалист МЗ Украины по специальности «Детская дерматовенерология», отметила, что дерматологические заболевания нередко связаны с психологическими мотивациями. Различают психодерматологические заболевания (дерматозойный бред, дисморфии, артифициальный дерматит, узловатое пруриго, простой хронический лихен, трихотилломания, экскориированные акне, невротические экскориации), а также состояния, в основе которых лежит психопатология (шизофрения, депрессия, маниакально-депрессивный психоз и др.).

Докладчик на клинических примерах подробно охарактеризовала особенности течения данных заболеваний. Так, при артифициальном дерматите пациент самопроизвольно повреждает кожу, в некоторых случаях это связано с психическим состоянием. Как правило, данная патология присуща детям препубертатного возраста, имеющим психологические проблемы в школе, среди сверстников и т.д. Невротические экскориации отмечают преимущественно у женщин среднего возраста. В последнее время данной проблеме уделяют большое внимание, во многих исследованиях отмечают наличие при дерматозах депрессии, тревожных состояний. Поэтому таким больным необходимо оказывать соответствующую психотерапевтическую помощь.

Доклад профессора Татьяны Проценко, заведующей кафед­рой дерматовенерологии и косметологии факультета последипломного образования и интернатуры (ФИПО) Донецкого нацио­нального университета имени Максима Горького, был посвящен возможностям проактивной терапии атопического дерматита. На сегодня выбор лечебной тактики при атопическом дерматите позволяет проводить активную терапию обострений, которая зависит от степени тяжести предшествующего лечения, оценки триггерных факторов сопутствующих заболеваний. Существует возможность пролонгации лечебного эффекта за счет проактивной терапии, заключающейся в длительном топическом применении препарата группы ингибиторов кальциневрина — такролимуса, что позволяет предупреждать развитие и контролировать течение иммунозависимого воспаления в атопической коже.

Докладчик подчеркнула, что для достижения положительного эффекта проактивную терапию следует начинать только после устранения острого воспаления, обязательно на фоне базового увлажняющего и смягчающего ухода.

При атопическом дерматите выбор препаратов и подходов к лечению зависит от степени тяжести заболевания на момент выбора лечебной тактики. Ведение больных атопическим дерматитом предусматривает, в первую очередь, предоставление им информации и обучение. При каждом обострении необходимо выявлять провоцирующие факторы, обязательно укрепить изначально генетически нарушенный кожный барьер, а затем, при легкой степени тяжести атопического дерматита, назначать топические препараты.

Затем Т. Проценко на клинических примерах продемонстрировала тактику ведения больных атопическим дерматитом.

Профессор Ольга Олисова, заведующая ка­федрой кожных и венеричес­ких болезней имени В.А. Рахманова Первого Мос­ковского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, поделилась опытом применения мази такролимуса в лечении дерматологических заболеваний. Она отметила, что топические глюкокортикоиды занимают лидирующее место в наружной терапии дерматозов, однако длительное их применение чревато осложнениями (стероидное акне, атрофия кожи, телеангиэктазии и др.), а хроническое течение иммунозависимого воспаления кожи требует в некоторых случаях пролонгированного базового топического лечения.

Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что эффективность такролимуса аналогична таковой мощных топических стероидов. Препарат быстро устраняет симптомы атопического дерматита, включая зуд, не вызывает местных и системных побочных эффектов, характерных для гормональных препаратов для наружного применения.

При применении такролимуса возможны такие нежелательные эффекты, как жжение кожи (у 20% больных), зуд, эритема в области нанесения, парестезия (в первые 2–3 дня), о чем следует заранее предупредить пациента.

Профессор Людмила Бо­лотная, заведующая кафедрой дерматовенерологии Харьковской медицинской академии последип­ломного образования, рассказала об особенностях течения и терапии андрогенетической алопеции, которая составляет до 80% всех случаев выпадения волос у мужчин и 20–40% — у женщин. Некоторые современные исследования показывают, что андрогенетическая алопеция является маркером некоторых геронтологических проблем, таких как атеросклероз аорты, коронарных артерий, гипертоническая болезнь, а также сахарный диабет с высокой степенью инсулинорезистентности. Андрогенетическая алопеция у женщин, особенно при наличии нарушений менструального цикла, акне, гирсутизма, себореи, может быть ассоциирована с поликистозом яичников, гиперплазией коры надпочечников, а также некоторыми гормонпродуцирующими опухолями. Кроме того, симптомы могут быть связаны со снижением уровня глобулина, связывающего половые гормоны, резким снижением содержания эстрогенов после родов, а также приемом некоторых контрацептивных препаратов с высоким андрогенным потенциалом или других средств (тестостерон, глюкокортикоиды).

Сегодня доказано, что развитие андрогенетической алопеции обусловлено рядом аутосомно-доминантных генов, при этом определен ген полиморфизма андрогенового рецептора и локусы на некоторых хромосомах, определяющие тяжесть и степень поражения. Выделяют несколько форм данного заболевания:

• андрогенетическая алопеция по мужскому типу (залысины в виде треугольника по лобной линии роста, в дальнейшем — диффузное истончение волос в центральной теменной зоне);
• андрогенетическая алопеция по женскому типу (поредение центральной зоны либо в виде елки).

Доказанной эффективностью при андрогенетической алопеции обладает финастерид в пероральной форме и миноксидил для топического применения. Уменьшение выпадения волос возможно через 3–6 мес, заметное восстановление — через 6–12 мес терапии данными препаратами, но для поддержания позитивного эффекта необходимо непрерывное лечение.

Альтернативные методы лечения андрогенетической алопеции могут применяться в отдельных клинических случаях, когда средства основной терапии вызывают побочные эффекты, требующие их отмены, либо противопоказан.

Ирина Олейник, главный научный сотрудник ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины», обратила внимание на то, что алгоритм терапии акне должен соответствовать степени тяжести заболевания, базироваться на принципах доказательности и воздействовать на все звенья патогенеза. Лечение акне включает обязательный лечебный режим, уход за кожей, местную и системную медикаментозную терапию, физиотерапевтическое, хирургическое, а также дополнительное и альтернативное лечение.

В системной терапии акне особое место отводят антибактериальным препаратам, применяемым при тяжелой и среднетяжелой форме заболевания в сочетании с наружной терапией. В настоящее время наибольшее количество доказательств микробиологической и клинической эффективности получено для группы тетрациклинов и макролидов. Эффективность других антибактериальных препаратов в лечении акне не доказана.

Докладчик отметила возможность развития микробной резистентности при применении антибиотиков. С целью ее предупреждения необходимо:

• избегать кратковременного применения системных антибиотиков (период лечения акне системными антибиотиками должен составлять не менее 1–2 нед);
• не прерывать лечение антибиотиками до достижения терапевтического эффекта или до первого пересмотра параметров эффективности и безопасности назначенного курса;
• не применять антибиотики в виде монотерапии, а комбинировать с наружными и другими видами лечения;
• избегать применения антибиотиков разных групп;
• стараться не применять антибиотики в качестве поддерживающей терапии;
• применять новые препараты и схемы лечения.

Большой интерес участников конференции вызвала секция, посвященная проблемам особенностей терапии и тактики ведения больных с инфекциями, передающимися половым путем (ИППП). Во время секционного заседания ведущие специалисты в области венерологии рассмотрели проблемные вопросы, касающиеся особенностей терапии генитального герпеса, урогенитального хламидиоза, врожденного сифилиса, перинатального трихомоноза, герпесвирусной и ВИЧ-инфекции.

Юлия Щербакова, научный сотрудник ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины», отметила, что в Украине ежегодно регистрируют около 400 тыс. новых случаев сифилиса, гонореи, хламидиоза, урогенитального микоплазмоза, герпеса, генитального кандидоза и трихомоноза. Официальная статистика отображает, по разным оценкам, 30–40% реального количества случаев. Это связано с изменением современных эпидемиологических характеристик инфекций, особенностями регистрации заболеваний, а также отсутствием получения представителями групп риска (работники коммерческого секса, потребители инъекционных наркотиков, гомосексуалисты) надлежащей дерматовенерологической помощи.

В результате многочисленных исследований установлено, что наличие ИППП существенно повышает риск инфицирования ВИЧ половым путем. Распространенность ИППП и ВИЧ у населения значительно варьирует, в наибольшей степени сосредоточена среди представителей групп риска.

Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), улучшению доступа представителей уязвимых групп населения с ИППП к лечебно-диагностической помощи могут способствовать:

• использование «быстрых» тестов для лабораторной диагностики, не требующих дополнительного оборудования и позволяющих получить ответ через 20–30 мин;
• применение одноразовых или ускоренных схем лечения, одобренных ВОЗ;
• следование принципу «одного визита» — за 30–60 мин необходимо провести консультацию, диагностику и назначить лечение.

Такой подход к ведению пациентов с ИППП, относящихся к группам риска, называется кейс-менеджмент (определение случая). Данный подход представляет комплекс лечебно-диагностических

мероприятий, позволяющий на основании клинических алгоритмов ведения пациента с ИППП, а также сочетания симптомов и клинических признаков болезней проводить одномоментное лечение с высокой степенью вероятности излечения или санации. Основные задачи кейс-менеджмента — оздоровление больного, прерывание эпидемической цепочки уже при первичном посещении врача и тем самым исключение возможности инфицирования половых партнеров. Преимуществами этого подхода являются ускорение предоставления больному медицинской помощи, снижение частоты передачи инфекции и риска развития осложнений, а также экономичность. Лечение с применением данного метода показано пациентам, в отношении которых есть основания полагать, что они не будут выполнять лечебно-диагностические назначения и воздерживаться от половых связей до окончания лечения. Синдромный подход неприменим у беременных, детей, лиц декретированных профессий, у пациентов, требующих экстренной госпитализации. Противопоказанием также является субклиническое течение ИППП.

Константин Семенуха, ассистент кафедры кожных и венерических болезней ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», рассказал о современных подходах к лечению герпетических инфекций, отметив, что в качестве терапии первой линии при опоясывающем герпесе рекомендованы этиотропные противовирусные препараты — аналоги нуклеозидов.

В ходе конференции особое внимание было также уделено применению новых технологий и инновационных методов лечения микозов, акне, атопического дерматита, псориаза, ИППП, аллергодерматозов, хронической красной волчанки с преимущественным поражением кожи, рака кожи и других заболеваний. Специалисты в области дерматовенерологии получили возможность обменяться опытом, узнать о новых подходах к диагностике и лечению распространенных заболеваний, отмечаемых в их ежедневной практике, пообщаться в неформальной обстановке. Участники отметили высокий уровень организации мероприятия.

Марина Колесник,
фото автора