Практические рекомендации по преодолению табачной зависимости у пациентов

Актуальность проблемы

Общеизвестно, что табакокурение представляет серьезную медико-социальную проблему, являясь одной из главных предотвратимых причин смертности и инвалидности во всем мире. Результаты Глобального опроса взрослого населения о потреблении табака (Global Adult Tobacco Survey — GATS), проведенного в 2010 г., свидетельствуют о том, что 28,8% населения Украины в возрасте >15 лет являются курильщиками, а среднегодовое потребление сигарет составляет 63,4 млрд шт. По сообщению в апреле 2012 г. пресс-службы Министерства здравоохранения (МЗ) Украины с ссылкой на Государственный комитет статистики, в стране насчитывается 8,6 млн курильщиков в возрасте >18 лет. Это огромная армия людей, здоровье которых можно улучшить, устранив лишь один фактор — курение. Расчеты показывают, что каждый 10-й (13%) случай смерти в Украине связан с потреблением табака. Из всех летальных исходов, обусловленных курением, 47% вызваны болезнями системы кровообращения, 16% — злокачественными новообразованиями трахеи, бронхов и легких, 9% — другими злокачественными новообразованиями и 9% — другими причинами. Крайне тревожным является тот факт, что около 70% всех случаев смерти приходится на возраст 35–69 лет, что означает для каждого умершего в этой группе потерю в среднем 19 лет жизни. В 2006 г. Украина официально ратифицировала Рамочную конвенцию Всемирной организации здраво­охранения по борьбе с потреблением табака и планомерно осуществляет государственную политику, направленную на сокращение спроса на табачные изделия и защиту населения от воздействия табачного дыма.

Одно из ведущих направлений в этой огромной работе принадлежит медицинским работникам первичного звена, задача которых — информирование населения о последствиях воздействия табач­ного дыма на организм и помощь в прекращении курения. Напомним, что табачная зависимость признана отдельной нозологической формой и представлена в МКБ-10 как психическое и поведенческое расстройство, вызванное употреблением табака.

В настоящее время взаимоотношения врача и курящего пациента в нашей стране регламентируются приказом МЗ Украины от 03.08.2012 г. № 601 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів» и утвержденными методичес­кими рекомендациями для медицинских работников учреждений здравоохранения по предоставлению лечебно-профилактической помощи лицам, желающим избавиться от табачной зависимости. Основная цель этих документов — формирование комплексного подхода в оказании медицинской помощи по профилактике и лечению табакокурения в учреждениях системы здравоохранения первичного уровня для снижения риска развития заболеваний, связанных с потреблением табака. Методические рекомендации основаны на руководящих принципах лечения табачной зависимости и прекращения употребления табака, сформулированных и изложенных M.C. Fiore и соавторами (2008) и утвержденных на IV Конференции сторон Рамочной конвенции Всемирной организации здравоохранения по борьбе с потреблением табака в 2010 г.

Тактика работы врача с курящим пациентом

Во всем мире тактика поведения врача по отношению к курящему пациенту строится на принципе пяти шагов (англ. 5 A’s) (табл. 1).

1. Ask — спросить

Первым шагом в лечении табачной зависимости является выявление курящих и регистрация статуса курения в медицинской документации. Результатом этого является зачисление пациента в одну из групп: никогда не курил, курил в прошлом, курит ежедневно, курит эпизодически. Врачу необходимо систематически спрашивать пациента о его статусе курения. Курящим в настоящее время этот вопрос следует задавать не реже 1 раза в год, лицам в возрасте моложе 25 лет — желательно также ежегодно (не реже чем 1 раз в 5 лет). Для пациентов старше 25 лет четкие инструкции отсутствуют, однако установить статус курения необходимо в случае возникновения у них заболеваний, предполагаемо связанных с вредной привычкой.

Особую группу составляют бывшие курильщики. Общеизвестно, что чем больше стаж и интенсивность курения в прошлом, тем более велика вероятность рецидива, особенно в течение 1-го года отказа. Учитывая это, пациента следует спросить о проблемах, возникших у него при отказе от курения. Необходимо по­мнить, что при воздержании пациента от курения в течение <5 лет необходимо ежегодно удостовериваться в отсутствии у него рецидива. Следует учитывать, что курение кальяна, сигары или трубки, часто оцениваемое пациентами как безвредное, также оказывает негативное влияние на организм. Необходимо информировать пациентов об этом и мотивировать их отказаться от курения.

Согласно методическим рекомендациям МЗ Украины (2012), в медицинской документации необходимо регистрировать статус курения. Однако для оказания квалифицированной помощи желательно указать также стаж курения, количество выкуриваемых в течение суток сигарет, наличие в прошлом попыток отказа от курения, причины возврата, степень никотиновой зависимости и готовности пациента к отказу от курения. Эти данные позволяют конкретизировать советы, прогнозировать сложности, связанные с синдромом отмены или социальными факторами, повлекшими срыв при предыдущих попытках отказа.

2. Assess — установить диагноз

Табачная зависимость — хронически протекающее заболевание, включающее психологический и физиологический компоненты. Выявление преобладающего из них — ключевой шаг для определения дальнейшей тактики врача. Оценку степени никотиновой зависимости проводят с помощью теста Фагерстрема (табл. 2). Анкетирование может проводить врач или медицинская сестра, однако чаще всего пациент самостоятельно заполняет опросник. Каждому ответу соответствует определенное количество баллов, а их сумме — степень никотиновой зависимости. Задача врача — правильно интерпретировать полученный результат: 0–2 балла — очень слабая, 3–4 — слабая, 5 — средняя, 6–7 — высокая и 8–10 — очень высокая зависимость. Пациенты, сумма набранных баллов у которых составляет >6, при отказе от курения неизбежно сталкиваются с проявлениями синдрома отмены. Таким пациентам необходима (и весьма эффективна) фармакотерапия.

Для определения степени никотиновой зависимости можно также воспользоваться вопросами, приведенными в методических рекомендациях для медицинских работников по оказанию помощи в отказе от курения Австралии (2011):

1. Выкуриваете ли Вы > 10 сигарет в день?

2. Выкуриваете ли Вы первую сигарету в течение 30 мин после пробуждения?

3. Испытывали Вы симптомы отмены при предыдущих попытках отказа от курения?

Положительные ответы на эти вопросы позволяют предположить у пациента высокую никотиновую зависимость и порекомендовать ему медикаментозную терапию при отказе от курения.

Напомним, что в ионизированном состоянии никотин сходен с нейромедиатором ацетилхолином и способен непосредственно взаимодействовать с никотиновыми ацетилхолиновыми рецепторами, стимулируя высвобождение гормона удовольствия — дофамина. Длительное курение приводит к значительным расстройствам деятельности холинэргической системы, а отказ от него — к количественному дисбалансу между медиатором и рецепторами. Начинается процесс ренейроадаптации, характеризующийся избыточным количеством рецепторов и гиперхолинэргической активностью, что клинически проявляется синдромом отмены. Первые симптомы абстиненции возникают через 2 ч и достигают максимума спустя 24 ч после последней выкуренной сигареты. При синдроме отмены человек может продолжительное время одновременно испытывать несколько симптомов разной степени интенсивности. К их числу относят: сильное желание закурить, тревогу, депрессию, нарушение концентрации внимания, ухудшение настроения, раздражительность, повышенную возбудимость, сонливость, головную боль, головокружение, тремор, потливость, боль в мышцах, усиление кашля и затруднение отхождения мокроты, чувство голода. Длительность этих симптомов — от нескольких недель до 3 мес.

Следует иметь в виду, что степень никотиновой зависимости сама по себе не отражает вероятность отказа от курения. Гораздо большее значение для оценки прогноза эффективного отказа играет уровень мотивации пациента. Проведенные эпидемиологические исследования и социологические опросы показывают, что 70–80% курящих хотят отказаться от вредной привычки. Однако, как показывает практика, лишь 25–30% из них готовы реально сделать это в ближайшее время.

Получив ответ на конкретный вопрос: «Готовы ли Вы отказаться от курения?», пациента можно отнести либо к числу нежелающих бросать курить, либо тех, кто хочет отказаться от курения, но не планирует делать это в ближайшее время, либо лиц с высокой мотивацией к отказу.

С этой точки зрения более объективный результат позволяет получить заполнение анкеты мотивации пациента, приведенной в Российских методических рекомендациях «Оказание медицинской помощи взрослому населению по про­филактике и отказу от курения» (2012) (табл. 3). В ней сумма баллов по отдельным вопросам определяет степень мотивации пациента к отказу от курения. Максимальная сумма баллов — 8, минимальная — 0. Чем большая сумма набранных баллов, тем сильнее мотивация пациента:

• >6 баллов — высокая мотивация; можно предложить пациенту длительную программу лечения с целью полного отказа от курения;
• 4–6 баллов — слабая мотивация; можно предложить пациенту короткую программу лечения с целью снижения интенсивности курения и усиления мотивации;
• <3 баллов — отсутствие мотивации; можно предложить пациенту программу снижения интенсивности курения.

Как показывает практика, курильщики, набравшие 5–6 баллов, соглашаются принять участие в программе отказа от курения при условии назначения им медикаментозной терапии.

3. Advise — советовать

Врач должен рекомендовать всем курящим отказаться от курения, сделав это в понятной, строгой, но доброжелательной форме, с учетом индивидуальных особенностей пациента. Подчеркнем, что врач может помочь пациенту в этом: при огромном многообразии вредного воздействия табака на организм и информированности врача о состоянии здоровья пациента и/или членов его семьи всегда можно обос­новать свой совет для конкретного человека с точки зрения риска развития той или иной проблемы, связанной с курением. Особенно важен отказ от курения лиц с уже диагностированной патологией (хронической обструктивной болезнью легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями и др.), поскольку отказ от курения у них является не только профилактической мерой, но часто имеет патогенетическое влияние.

4. Assist — содействовать

Помощь пациетам, не готовым или не желающим в настоящее время бросить курить, состоит в квалифицированном и персонифицированном содействии этому. По возможности следует направить таких пациентов к специалисту.

Если пациент высказывает намерение бросить курить, следует убедиться в осо­знании им необходимости лечения. Необходимо совместно составить план действий, назначить дату прекращения курения, обсудить вероятность возникновения синдрома отмены. Во избежание срыва пациенту стоит избегать внешних факторов, побуждающих его возвратиться к курению (приема алкоголя, переедания и др.). По возможности, следует снабдить пациента соответствующими информационными материалами. Общие советы, которые должны быть донесены до каждого пациента, независимо от назначения фармакотерапии, включают: увеличение потребления минеральной воды, соков и щелочных отваров, замена сахара медом, увеличение потребления продуктов, богатых витаминами А, В₁, В₁₂, С, Е, РР, прогулки на свежем воздухе, дыхательная гимнастика, при усилении кашля — применение отхаркивающих средств. Пациент должен предупредить членов семьи, друзей, партнеров по курению о том, что он бросает курить и просит их поддержки и понимания.

Фармакотерапия табачной зависимости

В соответствии с международными рекомендациями, фармакотерапия табачной зависимости включает никотинзамес­тительную терапию (НЗТ), применение антидепрессанта бупропиона и частичного агониста α₄β₂-никотиновых ацетилхолиновых рецепторов варениклина.

НЗТ

НЗТ применяют с целью облегчения или устранения абстинентного синдрома при отказе от курения, уменьшения числа выкуриваемых сигарет как первый шаг к дальнейшему полному отказу от курения, длительного воздержания от курения в местах, где оно запрещено; профилактики синдрома отмены (при длительном перелете, лечении в стационаре и др.).

В настоящее время препараты НЗТ считаются наиболее эффективными и безопасными медикаментозными средствами помощи в отказе от курения у лиц с сердечно-­сосудистыми заболеваниями и хронической обструктивной болезнью легких. В результате их широкого применения в течение более 40 лет подтверждена их эффективность, безопасность и хорошая переносимость. Безопасность НЗТ доказана как у здоровых лиц, так и у пациентов с различными заболеваниями и основана на медленном поступлении никотина, низкой концентрации и пологой кривой зависимости эффекта от дозы. Концентрация в крови поступившего в организм никотина не достигает значений, ассоциированных с чувством удовлетворения у курильщика.

Результаты исследований показали, что применение НЗТ повышает вероятность полного или длительного отказа от курения в 2, а сочетанно с психологической поддержкой — в 3 раза.

В Украине доступен в свободной продаже препарат Никоретте^® в форме жевательной резинки лечебной 2 и 4 мг и пластыря трансдермального 10; 15 и 25 мг/16 ч. Пластырь наносят утром на сухой чистый лишенный волос и повреждений участок кожи туловища, руки или бедра (поочередно на разные участки) и удаляют перед сном.

Эффект НЗТ обусловлен поступлением в организм чистого никотина в меньшем, нежели при курении, однако достаточном для предупреждения абстинентного синд­рома или уменьшения выраженности его проявлений количестве. Наиболее эффективна комбинация двух форм препарата, повышающая вероятность полного отказа от курения в 4 раза и рекомендованная лицам с очень высокой зависимостью от никотина.

Доза препарата зависит от интенсивности курения. Никоретте^® в форме жевательной резинки лечебной 2 мг применяют в монотерапии или в комбинации с пластырем трансдермальным; Никоретте^® в форме жевательной резинки лечебной 4 мг — в монотерапии. При ежедневном выку­ривании ≥20 сигарет рекомендовано применение препарата Никоретте^® в формежевательной резинки лечебной 4 мг (8–12 подушечек в сутки) или пластыря трансдермального (в первые 8 нед — 25, затем в течение 2 нед — 15 и еще 2 нед — 10 мг/16 ч). При меньшей интенсивности курения (<20 сигарет в сутки) и наличии абстинентного синдрома при предыдущих безуспешных попытках отказа от курения рекомендовано применение средства Никоретте^® в формежевательной резинки лечебной 2 мг (8–12 подушечек в сутки) или пластыря трансдермального (в первые 8 нед — по 15, затем в течение 4 нед — 10 мг/16 ч). Обязательным условием успешной НЗТ является длительность ее применения не менее 3 мес.

Лица, испытывающие желание закурить, несмотря на применение препаратов НЗТ, или которым не удалось достичь успеха при применении Никоретте^® в формежевательной резинки лечебной, могут использовать Никоретте^® пластырь трансдермальный и жевательную резинку для быстрого избавления от желания закурить. В этом случае лечение следует начинать с применения пластыря трансдермального 25 мг/16 ч в сочетании с жевательной резинкой лечебной 2 мг, но не менее 4 (в большинстве случаев достаточно 5–6) подушечек в сутки. Не следует применять более 24 подушечек в сутки. Обычно продолжительность лечения составляет 6–12 нед, после чего дозу препарата следует постепенно снижать.

Отмена НЗТ возможна путем:

• применения препарата Никоретте^® в формепластыря трансдермального 15 мг/16 ч в течение 3–6 нед, затем — 10 мг/16 ч в течение еще 3–6 нед в сочетании с жевательной резинкой лечебной 2 мг. В течение последующих 12 мес постепенно уменьшают количество подушечек;
• прекращения применения средства Никоретте^® в формепластыря трансдермального при постепенном уменьшении количества подушечек жевательной резинки лечебной в течение 12 мес.

При применении лекарственных форм Никоретте^® возможны головная боль, головокружение, повышение слюноотделения, икота, тошнота, рвота, изжога, расстройство пищеварения и другие нежелательные явления.

НЗТ противопоказана при повышенной чувствительности к никотину или другим компонентам препарата, остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, неконтролируемой артериальной гипертензии, выраженной аритмии, с осторожностью следует применять при обострении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, в период беременности и кормления грудью, Никоретте^® жевательную резинку лечебную — при стоматите, эзофагите, патологии височно-нижнечелюстного сустава, ношении зубных протезов.

Бупропион

Антидепрессант бупропион (Зибан^TM) является селективным ингибитором обратного нейронального захвата норадреналина, серотонина и дофамина. В настоящее время препарат не зарегистрирован в Украине, однако пациент может самостоятельно приобрести его в интернет-аптеке или за рубежом, настаивая на его применении. В этом случае необходимо помнить, что противопоказаниями к его применению являются повышенная чувствительность к компонентам препарата, период беременности и кормления грудью, эпилепсия или судорожные припадки в анамнезе, опухоль головного мозга, булимия, анорексия, прием алкоголя.

Варениклин

Варениклин (Чемпикс^TM), будучи частичным агонистом α₄β₂-никотиновых ацетилхолиновых рецепторов, способствует выделению дофамина, уменьшая тем самым проявления синдрома отмены и тягу к курению. Результаты исследований показали, что применение варениклина повышает вероятность отказа от курения в 3 раза.

Варениклин применяют внутрь в таб­летках по 0,5–2,0 мг/сут. Длительность лечения обычно составляет 12 нед. Прием препарата начинают за 1 нед до предполагаемой даты отказа от курения. Доза препарата в течение 1–3-х суток лечения составляет 0,5 мг 1 раз в сутки, 4–7-х суток — 0,5 мг 2 раза в сутки, с 8-х суток до окончания курса лечения — 1 мг 2 раза в сутки.

К числу частых побочных эффектов препарата, описанных в клинических испытаниях, относят тошноту, перепады настроения, раздражительность, головную боль, бессонницу, диарею. По некоторым данным, прием варениклина может сопровождаться немотивированной агрессией, появлением суицидальных мыслей, ухудшением зрения и координации движений. В связи с этим в США варениклин запрещен к применению у пилотов, диспетчеров, профессиональных водителей и военно­служащих (Hughes S., 2011).

Препарат имеет следующие противопоказания и ограничения: возраст <18 лет, повышенная чувствительность к его компонентам, период беременности и кормления грудью, наличие почечной недоста­точности, психических расстройств, сердечно-­сосудистых заболеваний или риска их развития (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 2012).

Цитизин

Цитизин (Табекс^®), получаемый из растения Cytius laborinum, является агонистом никотиновых ацетилхолиновых рецепторов. Не вызывает изменений психофизио­логического состояния пациента, не нарушает способности управлять транс­портными средствами и работать с механизмами. Его принимают в течение 3 дней по 1 таблетке 6 раз в сутки (через каждые 2 ч) при одновременном уменьшении количества выкуриваемых сигарет. При курении на фоне цитизина эффект никотина суммируется с эффектом цитизина, что приводит к изменению ощущения от курения и появлению симптомов передозировки: неприятный вкус во рту, головная боль, тошнота, головокружение. Это заставляет пациента постепенно отказываться от курения, не испытывая при этом симптомов абстиненции. При отсутствии положительного результата через 3 дня препарат следует отменить. При позитивном эффекте следует придерживаться следующей схемы: с 4-го по 12-й день по 1 таблетке каждые 2,5 ч (суточная доза — 5 таблеток); с 13-го по 16-й день — по 1 таб­летке каждые 3 ч (4 таблетки); с 17-го по 20-й день — по 1 таб­летке каждые 5 ч (3 таблетки); с 21-го по 25-й день — по 1 таб­летке каждые 6–8 ч) 1–2 таблетки. Важно помнить, что на 5-й день лечения цитизином курение необходимо прекратить, поскольку применение препарата на фоне продолжающего курения в прежнем объеме может привести к развитию никотиновой интоксикации.

При применении цитизина возможны такие побочные эффекты, как сухость во рту, нарушение аппетита, изменение вкусовых ощущений, тошнота, запор, головная боль, повышенная раздражительность, тахикардия и повышение давления.

Препарат противопоказан к применению при повышенной чувствительности к препарату, остром инфаркте миокарда и нестабильной стенокардии, аритмии, недавно перенесенном нарушении мозгового кровообращения, выраженном атеросклерозе, артериальной гипертензии, кровотечении из крупных сосудов, отеке легких, язве желудка и двенадцатиперстной кишки (в фазе обострения), бронхиальной астме, в период беременности и кормления грудью. С осторожностью назначают препарат при шизофрении, хромафинных опухолях надпочечников, гастроэзофагеальном рефлюксе, при ишемической болезни сердца (в том числе при хронической сердечной недостаточности), заболеваниях сосудов головного мозга, гипертиреозе, пептичес­кой язве желудка, сахарном диабете, при почечной и печеночной недостаточности. У детей в возрасте до 18 лет и пациентов старше 65 лет препарат следует применять после тщательной оценки соотношения предполагаемой пользы и потенциального риска.

Несмотря на длительный период применения этого препарата в некоторых восточноевропейских странах, доказательной базы, касающейся его эффективности и безопасности, недостаточно.

5. Arrange follow up — следить

Данная рекомендация подразумевает организацию наблюдения и поддержки пациента, который планирует бросить курить. Отказ от курения — процесс длительный. Контроль и наблюдение необходимы для профилактики возврата к курению, опасность которого особенно велика в течение первых 6 мес. В методических рекомендациях отсутствуют четкие указания относительно частоты бесед, проводимых с пациентом в этот период. Как свидетельствует опыт, это должно происходить не реже 1 раза в 2 нед в течение 1-го и 1 раза в 3 нед — 2-го и 3-го месяцев (с назначением даты визита). Частота визитов в последующие 3 мес зависит от желания пациента и мнения врача об их необходимости.

При каждой встрече врачу следует поощрять попытки пациента прекратить курение, интересоваться успехами и трудностями, возникшими в процессе отказа, выражать уверенность в способности пациента прекратить курение и готовность оказать ему необходимую помощь. Следует помнить о том, что рецидивы в лечении табачной зависимости являются следствием хронической зависимости и не указывают на неудачу врача или пациента. Необходимо выяснить причину срыва, оговорить способы избежания ее в дальнейшем и, при согласии пациента, возобновить попытку отказаться от вредной привычки навсегда.

Список рекомендованной литературы

• Министерство здравоохранения и социаль­ного развития Российской Федерации (2012) Письмо от 05.05.2012 г. № 14-3/10/1-2817 «Оказание медицинской помощи взрослому населению по профилактике и отказу от курения. Методические рекомендации» (nursemanager.ru/pravo/osnovnye-zakonodatel­nye-akty-v-oblasti-zdravooxraneniya/pismo-min­zdravsoczrazvitiya-rossii-ot-05052012-n-14-­3101-2817.html).
• Hughes S. (2011) Increased CV risk with smoking cessation drug varenicline: New meta-analysis (www.theheart.org/article/1248291.do).

Получено 04.04.2013
Пройти тест