НОВЫЙ ПОДХОД К СИМПТОМАТИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРИ БОЛИ В ГОРЛЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Боль в горле (англ. sore throat, acute sore throat) — чрезвычайно распространенная патология, которая заставляет пациентов обращаться за помощью к врачам общей практики, узким специалистам, а также прибегать к самолечению. Эта жалоба доминирует при острых инфекционных заболеваниях ротоглотки (фарингит, тонзиллит), а также часто сопровождает неспецифические инфекции верхних дыхательных путей (nonspecific upper respiratory tract infections), или острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ). При лечении пациентов с болью в горле в медицинской практике разных стран мира по-прежнему широко применяют антибиотики. В американском руководстве по рациональному применению антибиотиков при остром фарингите у взрослых отмечается, что в США антибиотики назначают примерно 75% взрослых пациентов с острым фарингитом (Cooper R.J. et al., 2001; Snow V. et al., 2001). В этом же руководстве отмечается, что этиология острого фарингита в большинстве случаев вирусная, и лишь примерно у 5–15% взрослых пациентов заболевание вызвано β-гемолитическим стрептококком группы А (Group A β-hemolytic streptococcus/GABHS). Только в последнем случае антибиотикотерапия при боли в горле оправдана.

Учитывая чрезвычайную актуальность проблемы повсеместного роста резистентности к антибиотикам, обусловленной прежде всего их широким и нерациональным применением, важность отказа от антибактериальных средств у иммунокомпетентных взрослых пациентов с острым фарингитом без тяжелой коморбидности красной нитью проходит в современных доказательных клинических рекомендациях по ведению пациентов с болью в горле (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1999; Cooper R.J. et al., 2001; Ressel G. et al., 2001; Snow V. et al., 2001; Institute for Clinical Systems Improvement, 2005).

Согласно систематическому обзору Кокрановского сотрудничества[1] боль в горле — очень частая причина обращения за медицинской помощью. Однако при этом заболевании ремиссия происходит спонтанно, так что выздоровление не зависит от лечения. Тем не менее при боли в горле и других инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей врачи общей практики, как правило, назначают антибиотики. В отношении применения антибиотиков при боли в горле эксперты Кокрановского сотрудничества пришли к следующим выводам: применение антибиотиков при боли в горле имеет ряд относительных преимуществ, однако абсолютные преимущества их применения при этой патологии умеренные; в развитых странах Запада предупредить возникновение гнойных и негнойных осложнений при боли в горле можно лишь путем назначения антибиотиков большому количеству пациентов, которым они не показаны (высокий показатель NNT[2]); в развивающихся странах, где частота возникновения, к примеру ревматической лихорадки, выше, показатель NNT при приеме антибиотиков может быть значительно ниже; применение антибиотиков при боли в горле способствует незначительному уменьшению продолжительности заболевания — в среднем на 1 день в первой половине заболевания (время максимального эффекта) или примерно на 16 ч в целом с учетом всей длительности заболевания (Del Mar C.B. et al., 2004).

Чрезвычайно важно учитывать и отношение пациентов к этой проблеме. В этой связи достаточно демонстративны результаты исследования H. van Duijn и соавторов (2002), проведенного в Нидерландах. Цель исследования — изучить отношение пациентов и врачей общей практики к симптомам ОРВИ. Установлено, что, во-первых, пациенты в меньшей степени, чем врачи, склонны считать, что такие симптомы, как кашель, боль в горле и ухе, являются «самоограничивающимися» (self-limiting), или, другими словами, характеризуются склонностью к спонтанной (без лечения) ремиссии; во-вторых, пациенты в значительно большей степени по сравнению с врачами склонны считать, что при кашле и боли в горле необходимо применение антибиотиков, которые, по их мнению, способствуют ускорению выздоровления.

Какие же подходы к симптоматическому лечению пациентов с болью в горле рекомендуют современные доказательные клинические руководства? В Шотландском национальном клиническом руководстве «Ведение пациентов с болью в горле и показания для тонзиллэктомии» отмечается, что применять антибиотики с целью уменьшения выраженности симптомов заболевания не следует, в большинстве случаев достаточной бывает адекватная анальгезия. Учитывая высокий риск развития побочных эффектов при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), не рекомендуется применять их рутинно при боли в горле. Из анальгетиков препаратом выбора является парацетамол (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 1999). В других руководствах также рекомендуется применение симптоматических средств — анальгетиков/антипиретиков (парацетамол, ибупрофен), а также домашних средств — полоскания, леденцы, лед и другие отвлекающие методы (Cooper R.J. et al., 2001; Ressel G. et al., 2001; Snow V. et al., 2001; Institute for Clinical Systems Improvement, 2005).

Новым подходом к симптоматическому лечению при боли в горле является применение препаратов группы НПВП в форме таблеток для рассасывания с содержанием активного вещества в низкой дозе. Такие препараты призваны избежать системного действия НПВП и при этом обеспечить непосредственный контакт лекарственного средства со слизистой оболочкой полости рта и глотки (Сединкин А.А. и соавт., 2005). К таким препаратам относится СТРЕПСИЛС ИНТЕНСИВ производства компании «Boots Healthcare International» (Великобритания), зарегистрированный в 2004 г. и в Украине.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТА СТРЕПСИЛС ИНТЕНСИВ

СТРЕПСИЛС ИНТЕНСИВ (STREPSILS INTENSIV) выпускается в форме таблеток для рассасывания. Одна таблетка препарата содержит 8,75 мг флурбипрофена (лат. flurbiprofenum, англ. flurbiprofen). Согласно классификационной системе АТС (Anatomical Therapeutic Chemical classification system) — унифицированной анатомо-терапевтической и химической классификации лекарственных средств (Компендиум 2005 — лекарственные препараты, 2005), флурбипрофен относится к нестероидным противовоспалительным и противоревматическим средствам, производным пропионовой кислоты (код препарата — M01A E09). Подобно другим НПВП, механизм действия флурбипрофена связан с ингибированием фермента циклооксигеназа и угнетением синтеза простагландинов — медиаторов боли.

СТРЕПСИЛС ИНТЕНСИВ показан в качестве симптоматического средства для уменьшения выраженности боли в горле при инфекционно-воспалительных заболеваниях полости рта и глотки. Препарат оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие в полости рта, которое наступает через 30 мин после начала рассасывания таблетки и длится в течение 2–3 ч.

Взрослым и детям в возрасте старше 12 лет СТРЕПСИЛС ИНТЕНСИВ назначают по 1 таблетке по мере необходимости (обычно каждые 3–6 ч). Таблетку необходимо рассасывать до полного растворения. При рассасывании следует перемещать таблетку по всей полости рта во избежание повреждения слизистой оболочки в месте рассасывания. Не следует употреблять более 5 таблеток в течение 24 ч. Не следует принимать таблетки более 3 дней.

Противопоказаниями к применению препарата являются: повышенная чувствительность к любому из компонентов; язвенная болезнь желудка (в стадии обострения), приступы удушья и/или ринит на фоне приема ацетилсалициловой кислоты или других НПВП; возраст до 12 лет, период беременности. При применении препарата возможны нарушение вкусовых ощущений, парестезии (ощущение покалывания, жжения), изъязвление слизистой оболочки полости рта. Существует потенциально незначительный риск развития побочных эффектов, присущих другим препаратам группы НПВП со стороны органов кроветворения, пищеварительного тракта и мочевыделительной системы.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ И ПОСТМАРКЕТИНГОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРЕПАРАТА СТРЕПСИЛС ИНТЕНСИВ

Флурбипрофен в таблетках для рассасывания (8,75 мг) является новой формой выпуска, которая объединяет смягчающий эффект с анальгезирующей активностью НПВП. На модели боли в горле, являющейся чувствительным способом оценки дозозависимых эффектов анальгетиков, B.P. Schachtel и соавторы (2002) изучали эффективность применения флурбипрофена в таблетках для рассасывания в разных дозах (2,5; 5,0 и 12,5 мг). Максимальная эффективность отмечена при применении препарата в дозе, составляющей 5,0–12,5 мг. В плацебо-контролируемых клинических испытаниях продемонстрирована эффективность как однократного, так и многократного приема препарата при боли в горле.

В рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное N. Watson и соавторами (2000), был включен 301 пациент с болью в горле. Участники были рандомизированы для получения флурбипрофена в таблетках для рассасывания (в дозе 8,75 и 12,5 мг соответственно, n=129 и n=43) или плацебо (смягчающие леденцы, не содержащие активное вещество, n=129). Эффективность вмешательств оценивали по динамике изменений субъективных шкал после однократного приема средств, а также на протяжении 4 сут. В результате исследования установлено превосходство флурбипрофена в дозе 8,75 мг по сравнению с плацебо по многим параметрам оценки эффективности вмешательств, особенно относительно интенсивности болезненных ощущений в глотке. Выраженность боли в горле статистически значимо (p<0,05) уменьшалась уже через 15 мин после приема препарата, а анальгетический эффект сохранялся по крайней мере на протяжении 2 ч. Многократный прием флурбипрофена в дозе 8,75 мг обеспечивал эффективное уменьшение выраженности боли в горле на протяжении всего 4-дневного периода лечения. Переносимость активного вмешательства была хорошей. В результате исследования авторы пришли к выводу о том, что таблетки для рассасывания, содержащие флурбипрофен в дозе 8,75 мг, эффективно действуют и хорошо переносятся при боли в горле.

M. Blagden и соавторы (2002) провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с целью изучить эффективность и безопасность флурбипрофена (8,75 мг) в таблетках для рассасывания при лечении пациентов с болью в горле в условиях общей врачебной практики (т.е. при многократном приеме препарата, в том числе в сочетании с антибиотиками и другими средствами). В отличие от плацебо, при применении флурбипрофена (8,75 мг) в таблетках для рассасывания выраженность болевого синдрома (и других симптомов, в частности — затруднения при глотании) статистически значимо уменьшалась, причем как в результате однократного приема препарата, так и на протяжении периода исследования. Значительное преимущество флурбипрофена по сравнению с плацебо установлено и у пациентов, дополнительно получавших антибиотики, что свидетельствует о возможности применения флурбипрофена (8,75 мг) в таблетках для рассасывания в сочетании с антибиотикотерапией в случае необходимости применения последней. Каких-либо серьезных побочных явлений не наблюдали.

Эффективность и безопасность применения препарата СТРЕПСИЛС ИНТЕНСИВ у пациентов с болью в горле была продемонстрирована не только в контролируемых клинических исследованиях, но также подтверждена и в условиях реальной жизни, т.е. в результате постмаркетинговых исследований/наблюдений. Таким исследованиям в настоящее время уделяют особое внимание, поскольку они дают возможность оценить влияние на эффективность и безопасность препарата, установленные в результате проведения клинических испытаний, неточной дозы и сочетанного применения с другими средствами, что может быть характерно при лечении миллионов пациентов после появления препарата на фармацевтическом рынке (Мальцев В.И. и соавт. (ред.), 2002; Gough S., 2005).

Крупное постмаркетинговое исследование флурбипрофена (8,75 мг) в форме таблеток для рассасывания было проведено в 2000 г. в Великобритании с участием 7000 пациентов с болью в горле (The Flurbiprofen Accelerated Switch Trial/FAST). Высокий профиль безопасности препарата, подтвержденный в этом исследовании, наряду с национальными и международными данными мониторинга его безопасности, позволили перевести препарат в группу безрецептурных (over-the-counter/OTC) средств (Gibb I.A., Veltri J., 2000; Boots Healthcare New Zealand, 2002).

Достаточно большой опыт применения препарата СТРЕПСИЛС ИНТЕНСИВ накоплен и в Российской Федерации (где он зарегистрирован под названием Стрепфен).

В Московском научно-практическом центре оториноларингологии Департамента здравоохранения Москвы на базе Городской клинической больницы им. С.П. Боткина было проведено открытое проспективное контролируемое рандомизированное исследование эффективности и переносимости флурбипрофена в таблетках для рассасывания (8,75 мг) и парацетамола (принимаемого внутрь) у пациентов с болью в горле при острых инфекциях верхних дыхательных путей (Сединкин А.А. и соавт., 2005).

Выбор препарата сравнения авторы обосновывают так: парацетамол — детально изученный и наиболее широко применяемый в клинической практике анальгетик-антипиретик, обладающий слабым противовоспалительным свойством; многочисленными исследованиями документирована также хорошая переносимость парацетамола; в то же время с учетом содержания флурбипрофена в низких дозах в исследуемом препарате представлялось неправильным предполагать наличие выраженной противовоспалительной активности у препарата.

В исследование были включены 60 больных в возрасте от 18 до 65 лет с острой и хронической патологией глотки, сопровождающейся болью в горле и фарингеальным дискомфортом (острый фарингит, хронический атрофический фарингит). Пациенты основной группы (n=30) принимали флурбипрофен в таблетках для рассасывания (по 8,75 мг 5 раз в сутки), пациенты контрольной группы (n=30) — парацетамол (по 500–1000 мг 3–4 раза в сутки, не более 3000 мг/сут). Интенсивность и динамику боли в горле и фарингеального дискомфорта оценивали по 10-балльной субъективной визуально-аналоговой шкале.

В результате проведенного исследования установлено, что флурбипрофен в таблетках для рассасывания высокоэффективен при острых и хронических фарингитах и по совокупности признаков не уступает системному анальгетику — парацетамолу. В период исследования достоверных различий между препаратами по анальгетическому эффекту не выявлено. Анальгетический эффект при применении 8,75 мг флурбипрофена в таблетках для рассасывания наступает быстро — через 5–15 мин и длится около 3 ч. Парацетамол действует медленнее — через 30–45 мин. Флурбипрофен в таблетках для рассасывания (8,75 мг) хорошо переносится больными — такие нежелательные явления, как изменения вкусовых ощущений, ощущения легкого покалывания, не требующие отмены препарата, зарегистрированы у 7 пациентов из 30. Серьезных нежелательных явлений не выявлено.

Учитывая высокую эффективность и безопасность флурбипрофена в таблетках для рассасывания (8,75 мг), авторы рекомендуют его применение для устранения боли в горле и фарингеальной парестезии (ощущения инородного тела, сухости, першения в горле) у пациентов с острой и хронической патологией глотки.

Положительные результаты применения флурбипрофена (8,75 мг) в таблетках для рассасывания при боли в горле были получены и в других исследованиях, проведенных российскими специалистами. С их результатами более подробно можно познакомиться на российском сайте компании (http://strepsils.bhc.ru/professionals/articles.html).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В 2004 г. арсенал средств для борьбы с болью в горле, доступных в Украине, пополнился препаратом СТРЕПСИЛС ИНТЕНСИВ, который реализует новый подход к симптоматическому лечению при боли в горле, а именно — местное применение НПВП в низких дозах.

СТРЕПСИЛС ИНТЕНСИВ выпускается в форме таблеток для рассасывания, которые содержат 8,75 мг флурбипрофена. Препарат показан в качестве симптоматического средства для уменьшения выраженности боли в горле при инфекционно-воспалительных заболеваниях полости рта и глотки. В контролируемых клинических испытаниях и масштабных постмаркетинговых исследованиях установлены высокая эффективность препарата (быстрое наступление эффекта и достаточная его продолжительность), а также его хорошая переносимость и безопасность. Дополнительным преимуществом препарата является возможность сочетанного применения с антибиотиками при обоснованности назначения последних.

СТРЕПСИЛС ИНТЕНСИВ таким образом представляется действенной альтернативой существующим подходам к симптоматическому лечению при боли в горле, которые включают применение системных анальгетиков/НПВП, а также леденцов, содержащих смягчающие средства, местные анестетики или антисептики.

ЛИТЕРАТУРА

• Компендиум 2005 — лекарственные препараты (2005) В.Н. Коваленко, А.П. Викторов (ред.) МОРИОН, Киев, 1920 с. (с. Л-1094).
• Мальцев В.И., Ефимцева Т.К., Белоусов Ю.Б., Коваленко В.Н. (ред.) (2002) Клинические испытания лекарств. МОРИОН, Киев, 352 с.
• Сединкин А.А., Баландин А.В., Димова А.Д. (2005) Результаты открытого проспективного контролируемого рандомизированного сравнительного исследования эффективности и переносимости флурбипрофена и парацетамола у пациентов с болью в горле. Тер. архив, 77(3): 74–76.
• Blagden M., Christian J., Miller K., Charlesworth A. (2002) Multidose flurbiprofen 8.75 mg lozenges in the treatment of sore throat: a randomised, double-blind, placebo-controlled study in UK general practice centres. Int. J. Clin. Pract., 56(2): 95–100.
• Boots Healthcare New Zealand (2002) Proposal for reclassification of flurbiprofen 8.75 mg lozenges from pharmacist only medicine to pharmacy medicine. Application to the medicines classification committee for reclassification of a medicine (http://www.medsafe.govt.nz/downloads/mcc28Strepfen.doc).
• Cooper R.J., Hoffman J.R., Bartlett J.G., Besser R.E., Gonzales R., Hickner J.M., Sande M.A.; American Academy of Family Physicians; American College of Physicians — American Society of Internal Medicine; Centers for Disease Control (2001) Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background. Ann. Intern. Med., 134(6): 509–517 (http://www.annals.org/cgi/content/full/134/6/509).
• Del Mar C.B., Glasziou P.P., Spinks A.B. (2004) Antibiotics for sore throat. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD000023.pub2 (http://www.update-software.com/Abstracts/ab000023.htm).
• Gibb I.A., Veltri J. (2000) Research Report TH9903 — A pharmacy-based post-marketing population risk trial of flurbiprofen 8.76 mg lozenges in subjects with sore throat (The flurbiprofen accelerated switch trial [FAST]). Boots Healthcare International.
• Gough S. (2005) Post-marketing surveillance: a UK/European perspective. Curr. Med. Res. Opin., 21(4): 565–570.
• Institute for Clinical Systems Improvement (2005) Acute pharyngitis. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), 33 p. [39 references] (http://www.icsi.org/knowledge/detail.asp?catID=29&itemID=147).
• Ressel G.; Centers for Disease Control and Prevention, (2) American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, (3) American Academy of Family Physicians, (4) Infectious Diseases Society of America (2001) Principles of appropriate antibiotic use: Part IV. Acute pharyngitis. Am. Fam. Physician, 64(5): 870, 875 (http://www.aafp.org/afp/20010901/practice.html).
• Schachtel B.P., Homan H.D., Gibb I.A., Christian J. (2002) Demonstration of dose response of flurbiprofen lozenges with the sore throat pain model. Clin. Pharmacol. Ther., 71(5): 375–380.
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network (1999) Management of sore throat and indications for tonsillectomy. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), SIGN Publication Number 34, 23 p. [74 references] (http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/34/index.html).
• Snow V., Mottur-Pilson C., Cooper R.J., Hoffman J.R.; American Academy of Family Physicians; American College of Physicians — American Society of Internal Medicine; Centers for Disease Control (2001) Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults. Ann. Intern. Med., 134(6): 506–508 (http://www.annals.org/cgi/content/full/134/6/506).
• van Duijn H., Kuyvenhoven M., Welschen I., den Ouden H., Slootweg A., Verheij T. (2002) Patients’ and doctors’ views on respiratory tract symptoms. Scand. J. Prim. Health Care, 20(4): 201–202.
• Watson N., Nimmo W.S., Christian J., Charlesworth A.,
  Speight J., Miller K. (2000) Relief of sore throat with the anti-inflammatory throat lozenge flurbiprofen 8.75 mg: a randomised, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Int. J. Clin. Pract., 54(8): 490–496.

 

За дополнительной информацией обращайтесь в представительство компании по адресу:

04073, Киев, просп. Московский 9, корп. Ф/4,

офис 4-201

Тел.: (044) 230-38-50

 

>НОВИЙ ПІДХІД ДО СИМПТОМАТИЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПРИ БОЛЮ В ГОРЛІ

Юр’єв Костянтин Леонідович

Резюме. У публікації зазначено актуальні проблеми, що виникають при веденні пацієнтів з болем у горлі. Представлено новий підхід до симптоматичного лікування при болю в горлі із застосуванням нестероїдного протизапального препарату флурбіпрофен у формі таблеток для розсмоктування із вмістом активної речовини в низькій дозі (8,75 мг) — препарату СТРЕПСІЛС ІНТЕНСИВ. Наведено дані клінічних випробувань та постмаркетингових досліджень, що свідчать про ефективність, добру переносимість і безпеку препарату в цих пацієнтів.

Ключові слова:біль у горлі, гострий фарингіт, нестероїдні протизапальні препарати, флурбіпрофен в таблетках для розсмоктування, СТРЕПСІЛС ІНТЕНСИВ, ефективність, переносимість, безпека

>NEW OPTION FOR SYMPTOMATIC RELIEF OF SORE THROAT

Yuryev K L

Summary. Actual problems in managing of patients with sore throat are reflected in the article. A new option for symptomatic relief of sore throat is submitted, which is provide an application of low doses of nonsteroidal anti-inflammatory drug flurbiprofen (8.75 mg) in lozenges — STREPSILS INTENSIV. Data from clinical trials and post-marketing studies are given, that testify to the efficacy, good tolerability and safety of a preparation in this category of patients.

Key words: sore throat, acute pharyngitis, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, flurbiprofen lozenges, STREPSILS INTENSIV, efficacy, tolerability, safety