ВВЕДЕНИЕ
В последние годы отмечается рост заболеваемости раком предстательной железы (Александров В.П., Карелин М.И., 2004; Возіанов С.О. та співавт., 2004). В Украине болезнь чаще всего диагностируют в запущенных стадиях, свыше 25% больных умирают в течение первого года после установления диагноза (Григоренко В.М. та співавт., 2002). Высокая распространенность рака, трудности диагностики, особенно на ранних стадиях, нередко позднее выявление, когда даже паллиативная терапия малоэффективна — факторы, которые определяют актуальность проблемы и придают ей социальное значение. Важнейшими задачами являются ранняя диагностика рака, выбор оптимальной тактики лечения, а также мониторинг больных с целью ранней диагностики рецидивов и генерализации процесса (Forman J.D. et al., 2000; Пушкарь Д.Ю., 2003; Щербіна О.В. та співавт., 2004).
ДИАГНОСТИКА
Пальцевое ректальное исследование — наиболее доступный метод обследования пациентов с патологией предстательной железы. Однако данный метод недостаточно чувствительный, достоверность диагностики в значительной степени зависит от опыта уролога. Для повышения точности диагностики показано углубленное обследование пациентов с использованием методов лучевого исследования (Abuzallouf S. et al., 2004).
Одним из высокочувствительных тестов для ранней диагностики рака предстательной железы является определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) в сыворотке крови (Karazanashvili G., Abrahamsson P.A., 2003). С 80-х годов XX века в Западной Европе, США, Канаде определение уровня ПСА стало обязательным клиническим анализом. В странах, где налажен скрининг рака предстательной железы, мужчины старше 50 лет регулярно проходят обследование с определением уровня ПСА в сыворотке крови.
ПСА существует в трех основных формах: связанный с α1-антихимотрипсином, связанный с α2-макроглобулином и в свободном, несвязанном состоянии. Уровень свободного ПСА в сыворотке крови колеблется в зависимости от патологии предстательной железы. В норме концентрация общего ПСА в сыворотке крови составляет 0–4,0 нг/мл. Но все больше исследователей считают необходимым установить дискриминационный уровень 3,0 нг/мл. При таком подходе повышается чувствительность метода, что дает возможность проводить раннюю диагностику заболевания. При различных заболеваниях, в первую очередь при раке предстательной железы, концентрация ПСА в сыворотке крови повышается. Причинами повышения уровня ПСА могут быть рак, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, простатит, ишемия или инфаркт железы, острая задержка мочи, урологические манипуляции на органе, эякуляция накануне исследования.
Таким образом, концентрация ПСА характеризуется органоспецифичностью, но не канцероспецифичностью и ее умеренное повышение не всегда свидетельствует о наличии злокачественного процесса. Наибольшие проблемы в установлении диагноза возникают в случае колебания уровня ПСА от 4,1 до 10,0 нг/мл (так называемая «серая зона»). Такое явление отмечается не только при опухолях предстательной железы, но и других заболеваниях, в первую очередь при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Следует отметить, что повышение уровня ПСА до 20 нг/мл и выше является высокоспецифичным для рака предстательной железы. Для повышения чувствительности и, особенно, специфичности, а также дифференциально-диагностических возможностей метода предложены дополнительные показатели ПСА (Лоран О.Б. и соавт., 1999; Brawer M.K., 1999).
Возрастные нормы. Уровень ПСА повышается с возрастом. Причина этого более чем на 90% обусловлена возрастным увеличением объема предстательной железы. Нормальный физиологический уровень ПСА составляет: у мужчин в возрасте 40–49 лет — 0–2,5 нг/мл, 50–59 лет — 0–3,5 нг/мл, 60–69 лет — 0–4,5 нг/мл, 70–79 лет — 0–6,5 нг/мл. При учете нормальных показателей для возрастных групп ПСА становится более селективным опухолевым маркером: повышает чувствительность диагностики рака у мужчин молодого и среднего возраста, но одновременно снижает специфичность анализа. У мужчин преклонного и старческого возраста снижается чувствительность диагностики рака, но повышается специфичность.
Скорость изменения уровня ПСА. Уровень ПСА быстрее повышается у больных раком предстательной железы по сравнению с таковым у пациентов с доброкачественной гиперплазией этого органа. Скорость изменения, превышающая 0,75 нг/мл в течение года, позволяет более надежно дифференцировать рак от доброкачественной гиперплазии. Этот тест широко не используют из-за необходимости быстрой и точной диагностики рака предстательной железы.
Плотность ПСА рассчитывают как отношение уровня ПСА в сыворотке крови к объему предстательной железы, установленному при проведении трансректального ультразвукового исследования. Плотность ПСА, превышающая 0,15 нг/мл/см3, с большой достоверностью свидетельствует о наличии рака. Расчет показателя повышает специфичность анализа, что позволяет уменьшить количество неоправданных процедур биопсии предстательной железы. С другой стороны, повышение специфичности приводит к снижению чувствительности и, следовательно, к снижению частоты выявления рака.
Плотность ПСА переходной зоны предстательной железы. Показатель рассчитывают как соотношение общего ПСА к объему переходной зоны предстательной железы, определяемому при проведении трансректального ультразвукового исследования. Показатель >0,35 нг/мл/см3 характерен для рака предстательной железы и является показанием для проведения биопсии. Однако в этом случае тест имеет неприемлемо низкую чувствительность в диагностике рака. В связи с этим предложены и другие пороговые величины: 0,3 и 0,25 нг/мл/см3. Исследования в этом направлении продолжаются.
Определение свободного и общего ПСА и их соотношения. Определяют концентрацию свободного и общего ПСА и рассчитывают соотношение: свободный ПСА/общий ПСА. При злокачественных опухолях предстательной железы уменьшена доля свободной фракции ПСА и увеличена доля антигена, связанного с α1-антихимотрипсином. Если показатель соотношения свободного и общего ПСА не превышает 0,15, это с высокой достоверностью свидетельствует о наличии рака предстательной железы.
Большинство исследователей считает, что в первую очередь уровень свободного ПСА необходимо определять при значениях общего ПСА в пределах «серой зоны», то есть 4,1–10,0 нг/мл. Но наш опыт свидетельствует, что для исключения ложноположительных результатов свободный ПСА необходимо определять и при концентрации общего ПСА также в пределах 10,1–20,0 нг/мл. При уровне общего ПСА ниже 4,0 нг/мл также отмечается рак простаты, поэтому определение свободного ПСА и у этой категории пациентов может помочь в установлении диагноза.
Высокий уровень ПСА с высокой достоверностью свидетельствует об экстракапсулярном распространении опухоли, а также о метастазах в тазовых лимфатических узлах или об отдаленных метастазах, в первую очередь в скелете. Большое значение имеет определение уровня ПСА для контроля эффективности лечения и ранней диагностики рецидивов (Amis E.S. Jr. et al., 2000). После радикальной простатэктомии при отсутствии экстракапсулярной инвазии и метастазов в организме больного не остается ткани предстательной железы, поэтому уровень ПСА резко снижается. Верхний предел уровня ПСА составляет при этом 0,05–0,1 нг/мл. Важным критерием радикальности является также стойкий низкий уровень ПСА у пациентов при динамическом наблюдении. Стойкое и последовательное нарастание концентрации ПСА должно настораживать относительно рецидива или генерализации процесса.
При эффективной лучевой и/или гормональной терапии отмечается снижение уровня этого опухолевого маркера не менее чем на 50% от исходного. На основании повышения уровня ПСА можно установить наличие рецидива опухоли после проведения лечения. Повышение уровней ПСА в сыворотке крови может регистрироваться за несколько месяцев до появления клинических признаков прогрессирования заболевания. При развитии гормонорезистентности отмечается повышение уровня ПСА, что коррелирует с клиническими проявлениями.
Среди методов визуализации рака предстательной железы несомненные преимущества имеет трансректальное ультразвуковое исследование (Громов А.И., 1999). Наиболее характерный признак рака предстательной железы — наличие гипоэхогенных участков в периферической зоне. Однако гипоэхогенные участки могут визуализироваться и при доброкачественных заболеваниях предстательной железы. Кроме того, бывают изоэхогенные, гиперэхогенные и смешанные формы опухолей. Для повышения чувствительности, а особенно специфичности диагностики применяют энергетическое допплеровское картирование. С его помощью исследуют васкуляризацию железы в целом для поиска локальных зон асимметрии и деформации сосудистого рисунка. У больных со злокачественными новообразованиями характер сосудистого рисунка предстательной железы расценивается как дезорганизованный. Ультразвуковое исследование — недостаточно чувствительный метод для диагностики местного распространения процесса. С этой целью применяют компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). МРТ имеет ряд преимуществ по сравнению с КТ. Благодаря различным сигналам от мягких тканей возможна четкая визуализация и дифференциация разных структур — предстательной железы, семенных пузырьков, прямой кишки, жировой клетчатки. Для оценки экстракапсулярного распространения опухоли используют несколько критериев: выпячивание капсулы железы, разрыв ее опухолью, асимметрия нейрососудистого пучка, облитерация угла между прямой кишкой и предстательной железой, распространение опухоли на перипростатическую жировую клетчатку.
Для диагностики метастазов в регионарных лимфатических узлах чаще всего применяют КТ и МРТ. При проведении КТ признаками метастазов является увеличение размеров лимфоузлов (1 см и более) и изменение их формы. Следует отметить, что при помощи КТ невозможно выявить метастазы в лимфатических узлах без увеличения их размеров. Поэтому метастазы небольших размеров и микрометастазы при КТ не диагностируют. Для повышения точности диагностики предлагают проводить пункцию увеличенных лимфоузлов под контролем КТ. При проведении МРТ признаками метастазов являются увеличение размеров лимфатических узлов (≥1 см) и изменение их формы. Трудности диагностики заключаются в том, что метастазы могут быть также и в узлах нормального размера, поэтому МРТ не позволяет выявить метастазы в неувеличенных лимфатических узлах. Решением этой проблемы может быть использование МРТ-контрастных веществ со сверхмалыми парамагнитными частицами окиси железа, специфичных к лимфатическим узлам. В нормальных лимфатических узлах с функционирующими макрофагами происходит фагоцитоз этого вещества, что обусловливает снижение интенсивности сигнала на МРТ-изображении. В узлах с метастазами из-за отсутствия в них макрофагов не проходит захват контрастного вещества, и поэтому интенсивность сигнала после его введения не изменяется. Применение таких контрастных веществ позволяет повысить чувствительность метода в диагностике метастазов в лимфатических узлах благодаря их выявлению в узлах нормального размера.
Среди отдаленных метастазов рака предстательной железы наиболее часто отмечают метастазы в скелет. Наиболее чувствительные методы диагностики метастазов в скелете — остеосцинтиграфия и однофотонная эмиссионная компьютерная томография с фосфатными соединениями, меченными технецием. Они позволяют диагностировать метастазы на доклинической стадии развития. При наличии метастазов визуализируются очаги гиперфиксации радиофармпрепарата — 170% и выше по сравнению с симметричным участком. Количественная сцинтиграфия дает представление об активности метастатического процесса, что позволяет проводить контроль эффективности лечения. При эффективном лечении уменьшается количество метастатических очагов и снижается интенсивность накопления радиофармпрепарата. Следует отметить, что фосфаты, меченные технецием, недостаточно специфичные остеотропные радиофармпрепараты. Поэтому важно учитывать анамнез, клиническую картину, в сомнительных случаях использовать дополнительные методы лучевой диагностики (рентгенографию, КТ, МРТ).
Рентгенография — наименее чувствительный метод лучевой диагностики метастазов в скелете. Однако благодаря своей доступности и низкой стоимости этот метод достаточно широко применяют в целях диагностики. Ее проводят при выявлении на сцинтиграммах сомнительных одиночных очагов гиперфиксации радиофармпрепарата (диагностика дегенеративных изменений, дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных процессов) при наличии локальной боли в костях, а также при отсутствии возможности выполнить радионуклидное исследование или МРТ. Однако следует помнить, что рентгенография имеет низкую чувствительность и негативный результат рентгенологического исследования не всегда свидетельствует об отсутствии метастазов в скелете. Для уточнения противоречивых данных, полученных при проведении рентгенографии и остеосцинтиграфии на четко ограниченных участках, а также для дифференциальной диагностики единичных патологических очагов в скелете применяют КТ. При проведении КТ-исследования предстательной железы и регионарных лимфатических узлов на соответствующих срезах могут выявлять метастазы в поясничном, крестцовом отделах позвоночника, в костях таза. При эффективном лечении в некоторой степени костная структура нормализуется.
МРТ по сравнению с остеосцинтиграфией имеет более высокую специфичность, поэтому в большинстве случаев применяется при сомнительных результатах, полученных при использовании других методов лучевой диагностики метастазов в скелете. При остеобластических метастазах, наиболее характерных для рака предстательной железы, снижается интенсивность сигнала как на Т1-, так и на Т2-взвешенных изображениях. При помощи МРТ можно проводить контроль эффективности лечения по поводу костных метастазов. Критерием эффективности лечения при проведении МРТ-исследований является повышение интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях.
Пункционную биопсию предстательной железы выполняют с использованием трансректального или промежностного доступа. Оптимальным является проведение этой диагностической процедуры под контролем ультразвукового исследования. Если повышен уровень ПСА, но опухоль не пальпируется и не визуализируется при трансректальном ультразвуковом исследовании, показано проведение мультифокальной биопсии предстательной железы. При гистологическом исследовании биопсийного материала определяют морфологическую структуру опухоли и степень ее дифференцировки, что имеет большое значение для выбора тактики лечения.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных раком предстательной железы осуществляют в специализированных заведениях. Основные методы — радикальная простатэктомия, лучевая терапия и гормональная терапия (Клименко И.А., 1998; Возианов А.Ф. и соавт., 1999; Мечев Д.С. та співавт., 2001; Anderson J., 2003; Bolla M., 2003), возможна также их комбинация.
Радикальную простатэктомию выполняют пациентам с локализованными высоко- и среднедифференцированными опухолями, при отсутствии серьезных противопоказаний к операции, в первую очередь со стороны сердечно-сосудистой системы, и при вероятности прожить не менее 10 лет. В случае этого вмешательства удаляют предстательную железу, семенные пузырьки, простатическую часть уретры, парапростатическую клетчатку, тазовые лимфоузлы. Современная техника выполнения радикальной простатэктомии учитывает анатомию дорсального венозного комплекса, венозного сплетения Санторини, обеспечивает сохранение бокового сосудисто-нервного пучка с одной стороны. Применение такого анатомического подхода позволяет уменьшить объем кровопотери, обеспечить удержание мочи после операции, сохранить сексуальную активность. Благодаря радикальному хирургическому лечению возможно достичь полного излечения. К сожалению, в нашей стране поздняя диагностика заболевания не дает возможности широко применять этот эффективный метод лечения.
При проведении дистанционной лучевой терапии на первичную опухоль подводят суммарную очаговую дозу до 70 Гр (за два этапа терапии с интервалом между ними 2–3 нед). Разовая очаговая доза при этом составляет 2 Гр. При поражении метастазами регионарных лимфатических узлов проводят их облучение до достижения суммарной дозы 45 Гр. При этом лучевую терапию комбинируют с гормонотерапией. В Западной Европе, США при лечении больных с локализованной опухолью широко применяют имплантационную брахитерапию с радионуклидами 125I или 103Pd.
Преимущества имплантационной брахитерапии:
1. Высокая частота выздоровления больных (результаты лечения приравниваются к таковым после радикальной простатэктомии).
2. Пациента выписывают из клиники на следующий день после имплантации, он возвращается к нормальной жизнедеятельности в течение нескольких дней.
3. При брахитерапии подводимая доза в 2–3 раза выше, чем при дистанционной лучевой терапии, и не повреждаются окружающие здоровые ткани.
4. Высокое качество жизни пациентов: недержание мочи развивается меньше чем у 4% больных, потенция сохраняется более чем у 75% пациентов.
5. Процедура хорошо переносится пациентами преклонного и старческого возраста.
При имплантационной брахитерапии с использованием зерен 125I к опухоли подводится очаговая доза 160 Гр. В случае предварительного проведения дистанционной лучевой терапии (45 Гр) подводится доза 120 Гр. При применении 103Pd к опухоли подводится доза 115 Гр, а в случае предварительного проведения дистанционной лучевой терапии (45 Гр) — 90 Гр.
При выявлении метастазов в скелете лучевую терапию применяют в качестве паллиативной. При наличии единичных метастазов возможно применение дистанционной лучевой терапии. Но необходимо помнить, что наряду с выявленными у пациентов могут быть и субклинические метастазы. Поэтому желательно применять лечение открытыми радионуклидами, особенно в случае развития гормонорезистентности. При множественных метастазах в скелете применяют 32P — двузамещенный фосфат натрия (Na2H32PO4) и 89Sr-хлорид. 32P вводят перорально, его разовая активность составляет 200–225 МБк, на курс лечения — 400–450 МБк (интервал между приемами препарата — 7 дней). Однако этот препарат характеризуется значительной миелотоксичностью, что не позволяет вводить его с активностью, которая обеспечивает достаточный лечебный эффект, без угнетения кроветворения. 89Sr-хлорид вводят внутривенно активностью 150 МБк. При значительно уменьшенной или наоборот увеличенной массе тела пациента препарат вводят из расчета 2 МБк/кг массы. Начато применение и других радиофармпрепаратов: 153Sm-EDTMP, 186Re-HEDP, 188Re-HEDP, 117mSn-DTPA. Радионуклидную терапию можно дополнять дистанционным облучением очагов с наиболее выраженными деструктивными изменениями при болевом синдроме (40–50 Гр).
Монотерапию гормонами применяют у больных с запущенными стадиями заболевания. Ее также можно применять в качестве неоадъювантной перед хирургической и лучевой терапией и адъювантной — после применения указанных методов лечения. Цель лечебных мероприятий при проведении гормонотерапии заключается в максимальном снижении концентрации эндогенного тестостерона, то есть в достижении андрогенной блокады. Существуют следующие методы достижения андрогенной блокады:
• билатеральная орхиэктомия;
• эстрогенная терапия;
• прием антиандрогенов;
• применение синтетических аналогов лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона.
Билатеральная орхиэктомия остается одним из наиболее часто используемых методов лечения больных раком предстательной железы, особенно при генерализации процесса.
Эстрогенотерапию в качестве терапии первой линии применяют все реже в связи с высокой частотой осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Эстрогены проявляют как антигонадотропный эффект (уменьшение продуцирования гонадотропних гормонов гипофизом), так и антигонадный (торможение образования тестостерона в яичках). Для базового курса применяют инъекции эстрогенов, как правило, 2% масляного раствора гексэстрола 3 мл в течение 3 мес. Для поддерживающей терапии применяют препараты в форме таблеток (этинилэстрадиол, эстрамустин) по схеме: 1 таблетка 3 раза в сутки или 2 таблетки 2 раза в сутки. Как правило, эстрогены назначают в интермиттирующем режиме, так как осложнения гормонотерапии иногда тяжелее, чем само заболевание (инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбофлебит).
Антиандрогены подавляют действие андрогенов на предстательную железу путем конкуренции за связывание с рецепторами клеток простаты, тем самым блокируя доступ к ним продуктов метаболизма эндогенных андрогенов, стимулирующих рост опухоли. По химической структуре различают стероидные и нестероидные антиандрогены. Стероидные антиандрогены оказывают антигонадотропное (центральное) и антипростатическое (периферическое) действие (выявляют двойной эффект). Наиболее распространенный представитель этой группы — ципротерона ацетат — применяют в дозе 100 мг 2–3 раза в сутки в течение 6 мес как базовый курс, а в дальнейшем — в интермиттирующем режиме в соответствии с течением заболевания. Нестероидные антиандрогены оказывают выраженное периферическое действие в результате блокирования рецепторов андрогенов в предстательной железе. Флутамид применяют в дозе 750 мг/сут, бикалутамид — 150 мг/сут.
Синтетические аналоги лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона, действуя на уровне гипоталамо-гипофизарной оси, приводят к медикаментозной кастрации. Гозерелин вводят под кожу передней брюшной стенки в дозе 3,6 мг 1 раз в 28 дней или в дозе 10,8 мг 1 раз в 3 мес. Трипторелин вводят внутримышечно в дозе 3,75 мг 1 раз в 28 дней.
Сочетание применения нестероидных антиандрогенов с медикаментозной или хирургической кастрацией получило название максимальной андрогенной блокады. При этом угнетается или прекращается продукция яичковых и надпочечниковых андрогенов. В клинической практике максимальная андрогенная блокада чаще всего достигается с помощью следующих методов: билатеральная орхиэктомия + применение флутамида в дозе 250 мг 3 раза в сутки; билатеральная орхиэктомия + прием бикалутамида в дозе 50 мг/сут; гозерелин в дозе 3,6 мг 1 раз в 28 дней + флутамид по 250 мг 3 раза в сутки; гозерелин в дозе 3,6 мг 1 раз в 28 дней + бикалутамид в дозе 50 мг/сут; трипторелин в дозе 3,75 мг 1 раз в 28 дней + флутамид по 250 мг 3 раза в сутки; трипторелин в дозе 3,75 мг 1 раз в 28 дней + бикалутамид в дозе 50 мг/сут.
Максимальная андрогенная блокада как самостоятельный метод является золотым стандартом при местно-распространенных и генерализованных формах рака предстательной железы. Но независимо от вида гормональной терапии у больных спустя некоторое время развивается гормонорезистентность и заболевание прогрессирует. Для отдаления начала развития гормонорезистентности лечение рекомендуется проводить в интермиттирующем режиме, что позволяет дольше сберечь чувствительность андрогензависимых и андрогенчувствительных клонов опухолевых клеток к гормональным средствам. При этом значительно снижаются затраты на лечение и улучшается качество жизни благодаря уменьшению побочных эффектов длительной гормональной терапии.
Согласно современным международным принципам гормональное лечение следует начинать с монотерапии антиандрогенами. При наличии ответа на лечение больным показана хирургическая или медикаментозная кастрация, а при стабилизации опухолевого процесса — интермиттирующая максимальная андрогенная блокада. Максимальную андрогенную блокаду проводить рекомендуется как терапию первой линии в течение 6 мес, в дальнейшем — в интермиттирующем режиме с контролем уровня ПСА и при необходимости — трансректальным ультразвуковым исследованием и другими методами лучевой диагностики. При развитии гормонорезистентности рекомендуется отменить введение антиандрогенов, после чего у 10–15% больных наступает временная стабилизация состояния, так называемый синдром отмены. Показано проведение второй линии гормонотерапии, чаще всего эстрогенотерапии.
Химиотерапия по поводу рака предстательной железы цитостатическими средствами имеет вспомогательное значение, что объясняется низкой чувствительностью к ним опухолей простаты. Применяется лишь у больных с прогрессирующим раком предстательной железы в случае первичной или приобретенной гормонорезистентности.
МОНИТОРИНГ
Для оценки эффективности лечения больных раком предстательной железы проводят клиническое обследование, определяют концентрацию в сыворотке крови ПСА и маркеров агрессивности опухолевого процесса — тканевого полипептидного специфичного антигена и тимидинкиназы, а также применяют методы визуализации для оценки динамики первичной опухоли и метастазов. Регрессию первичной опухоли оценивают по критериям оценки регрессии солидных опухолей — Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) (Therasse P. et al., 2000). Эти критерии являются новым стандартом оценки регрессии по сравнению с критериями ВОЗ. Согласно критериям RECIST ответ опухоли на лечение расценивается как:
• полная регрессия — исчезновение всех опухолевых очагов;
• частичная регрессия — уменьшение на 30% суммы наибольших диаметров опухолевых очагов;
• прогрессирование — увеличение на 20% суммы наибольших диаметров опухолевых очагов или появление нового очага (очагов);
• стабилизация процесса — недостаточное уменьшение опухоли для установления частичной регрессии или недостаточное увеличение опухоли для установления прогрессирования.
При мониторинге больных после радикальной простатэктомии рекомендуем проводить следующие исследования:
• определение уровня ПСА в сыворотке крови: 1 раз в 3 мес в течение 1-го года после операции, затем — 1 раз в 6 мес;
• при стабильном повышении уровня ПСА после операции минимум в 2 раза больному в первую очередь необходимо выполнить остеосцинтиграфию для выявления метастазов в скелете;
• при позитивных результатах остеосцинтиграфии другие исследования можно не выполнять и назначать гормональную терапию или радионуклидно-медикаментозную терапию (при наличии других опухолевых очагов также показана гормональная терапия);
• при негативных результатах остеосцинтиграфии проводят диагностику локального рецидива (пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование);
• при отсутствии локального рецидива проводят исследования на предмет выявления отдаленных метастазов, в первую очередь в легких и других органах по показаниям, с использованием лучевой диагностики;
• при отсутствии любых изменений устанавливают наблюдение с определением уровня ПСА и повторным обследованием через 3 мес с использованием методов лучевой диагностики.
При контроле эффективности лечения и мониторинге у больных после лучевой терапии рекомендуем проводить следующие исследования:
• определение уровня ПСА в сыворотке крови 1 раз в 3 мес в течение 1-го года, потом — 1 раз в 6 мес;
• при повышении уровня ПСА после предыдущего стабильного снижения выполняют остеосцинтиграфию для выявления метастазов в скелете;
• при позитивных результатах остеосцинтиграфии дополнительных исследований можно не выполнять и назначать гормональную или радионуклидно-медикаментозную терапию;
• при негативных результатах остеосцинтиграфии проводят диагностику локального рецидива (пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование) или метастатического поражения лимфоузлов (КТ, МРТ);
• при отсутствии локального рецидива и поражения лимфатических узлов проводят исследования на предмет выявления отдаленных метастазов, в первую очередь в легких и других органах, с использованием лучевых методов;
• при отсутствии любых изменений устанавливают наблюдение с определением уровня ПСА и повторным обследованием через 3 мес с использованием методов лучевой диагностики.
У больных, которым проводят гормональную терапию, рекомендуем выполнять следующие исследования:
• определение уровня ПСА в сыворотке крови с 3-го месяца от начала лечения — 1 раз в 3 мес. Уровень ПСА желательно определять маркерами агрессивности опухолевого процесса — тканевым полипептидным специфическим антигеном или тимидинкиназой;
• при повышении на фоне лечения после предыдущего стабильного снижения уровня ПСА больному необходимо выполнить остеосцинтиграфию для выявления метастазов в скелете, а также провести диагностику локального рецидива (пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование) и метастазов в лимфоузлах (КТ, МРТ);
• при отсутствии метастазов в скелете, локального рецидива и поражения лимфатических узлов проводят исследование с целью выявления отдаленных метастазов в легких и других органах по показаниям с использованием лучевых методов;
• при отсутствии любых изменений больного наблюдают, проводя диагностическое обследование в соответствии с клинической симптоматикой. Прогрессирование заболевания является показанием для проведения второй линии гормонотерапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, предложено большое количество методов исследования для диагностики рака предстательной железы, распространенности процесса и оценки эффективности лечения. Наиболее важными задачами является ранняя диагностика заболевания, выбор оптимальной тактики лечения с учетом качества жизни пациентов, мониторинг больных и при необходимости — коррекция соответствующей терапии. Необходимы дальнейшие исследования, направленные на разработку эффективных алгоритмов ранней диагностики рака предстательной железы, разработку новых и усовершенствование существующих методов терапии, широкое внедрение результатов исследований в клиническую практику с целью улучшения результатов лечения и качества жизни пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
- Александров В.П., Карелин М.И. (2004) Рак предстательной железы. Издательский дом СПбМАПО, СПб, 148 с.
- Возианов А.Ф., Резников А.Г., Клименко И.А. (1999) Эндокринная терапия рака предстательной железы. Наук. думка, К., 280 с.
- Возіанов С.О., Лісовий В.М., Пасєчніков С.П., Хареба Г.Г. (2004) Рак передміхурової залози. Книга плюс, К., 182 с.
- Григоренко В.М., Клименко І.О., Сакало В.С., Щербіна О.В., Мрачковський В.В. (2002) Сучасні принципи лікування раку передміхурової залози. Роль антиандрогенів (Метод. рекомендації). К., 28 с.
- Громов А.И. (1999) Ультразвуковое исследование предстательной железы. Биоинформсервис, М., 136 с.
- Клименко И.А. (1998). Рак предстательной железы. Журн. практ. врача, 2: 21–24.
- Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Франк Г.А. (1999) Простат-специфический антиген и морфологическая характеристика рака предстательной железы. Медпресс, М., 144 с.
- Мечев Д.С., Щербіна О.В., Чеботарьова Т.І. (2001) Сучасні підходи до променевого лікування раку передміхурової залози та його метастазів. Укр. радіол. журн., 9(3): 331–337.
- Пушкарь Д.Ю. (2003) Простат-специфический антиген и биопсия предстательной железы. Медпресс-информ, М., 160 с.
- Щербіна О.В., Мечев Д.С., Сакало В.С., Бабій Я.С., Гладка Л.Ю. (2004) Променеві методи в діагностиці та оцінці ефективності лікування раку передміхурової залози (Навч. посібник). ІВО «Медицина України», К., 96 с.
- Abuzallouf S., Dayes I., Lukka H. (2004) Baseline staging of newly diagnosed prostate cancer: a summary of the literature. J. Urol., 171(6 Pt 1): 2122–2127.
- Amis E.S. Jr., Bigongiari L.R., Bluth E.I., Bush W.H. Jr., Choyke P.L., Fritzsche P.J., Holder L.E., Newhouse J.H., Sandler C.M., Segal A.J., Resnick M.I., Rutsky E.A. (2000) Post-treatment follow-up of prostate cancer. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology, 215 (suppl.): 773–778.
- Anderson J. (2003) Treatment of prostate cancer — the role of primary hormonal therapy. EAU Update Series, 1(1): 32–39.
- Bolla M. (2003) Treatment of localized or locally advanced prostate cancer: the clinical use of radiotherapy EAU Update Series, 1(1): 23–31.
- Brawer M.K. (1999) Prostate-specific antigen: current status. СА Cancer J. Clin., 49(5): 264–281.
- Forman J.D., Lee W.R., Roach M. 3rd, Perez C.A., Beyer D.C., Blasko J.C., Hussey D.H., Paryani S.B., Pollack A., Potters L., Scardino P., Schellhammer P., Leibel S. (2000) Staging evaluation for patients with adenocarcinoma of the prostate. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology, 215 (suppl.): 1373–1382.
- Karazanashvili G., Abrahamsson P.A. (2003) Prostate specific antigen and human glandular kallikrein 2 in early detection of prostate cancer. J. Urol., 169(2): 445–457.
- Therasse P., Arbuck S.G., Eisenhauer E.A., Wanders J., Kaplan R.S., Rubinstein L., Verweij J., Van Glabbeke M., van Oosterom A.T., Christian M.C., Gwyther S.G. (2000) New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. European Organization for Research and Treatment of Cancer, National Cancer Institute of the United States, National Cancer Institute of Canada. J. Natl. Cancer Inst., 92(3): 205–216.
Адрес для переписки:
Щербина Олег Владимирович
04112, Киев, ул. Дорогожицкая, 9
Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, кафедра радиологии
>РАК ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ: ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ, МОНІТОРИНГРезюме. Розглянуто роль простатичного специфічного антигену, а також методів візуалізації — трансректального ультразвукового дослідження, енергетичного допплєрівського картування, комп’ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії, остеосцинтиграфії й однофотонної емісійної комп’ютерної томографії — в діагностиці, оцінці ефективності лікування і при динамічному спостереженні хворих на рак передміхурової залози. Описано основні методи лікування пацієнтів із зазначеною патологією. Запропоновано схеми моніторингу хворих.
Ключові слова:рак передміхурової залози, простатичний специфічний антиген, діагностика, лікування, моніторинг
Summary. The role of prostate-specific antigen and methods of visualization (transrectal ultrasound, power Doppler imaging, computed tomography, magnetic resonance imaging, bone scan and single photon emission computed tomography) is considered for the diagnostics, the treatment efficacy estimation and the follow-up in patients with prostate cancer. Principle methods for the treatment of such a patients are described. Algorithms for the follow-up are proposed.
Key words: prostate cancer, prostate-specific antigen, diagnostics, treatment, follow-up
