Досліджуючи зміст Наказу Міністерство охорони здоров’я (МОЗ) України від 28.09.2012 р. № 752 «Про затвердження Порядку контролю якості медичної допомоги» (далі — Порядок), розробленого з метою впровадження та організації роботи щодо управління якістю медичної допомоги, виявлено певні нормопроектні недоліки.
Сфокусуємось на таких зауваженнях:
Відповідно до п. 1 Порядку, дія цього підзаконного нормативно-правового акта поширюється на таких суб’єктів: а) МОЗ Автономної Республіки Крим; б) управління (головні управління) охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій; в) заклади охорони здоров’я незалежно від форми власності й підпорядкування; г) фізичні особи — підприємці, які провадять господарську діяльність із медичної практики. Як випливає з буквального тлумачення змісту документа, сфера його дії не поширюється на МОЗ України, управління (відділи) охорони здоров’я міських, районних органів місцевого самоврядування. Але вже в п. 8 Порядку до суб’єктів, компетентних здійснювати клініко-експертну оцінку якості й обсягів медичної допомоги, віднесено і МОЗ України. Згідно з п. 6.5 Положення про Міністерство охорони здоров’я України, затвердженого Указом Президента України від 13.04.2011 р., МОЗ України здійснює контроль якості медичної допомоги. Відтак, постає логічне запитання: на підставі якого ж акта МОЗ України здійснює такий контроль, якщо Порядок не поширює свою дію на цього суб’єкта, а Наказ МОЗ України «Про управління якістю медичної допомоги» від 24.02.2010 р. № 163 (далі — наказ № 163) скасовано наказом МОЗ України від 21.01.2013 р. № 40.
Потребує дослідження і питання звуження кола суб’єктів, які мають право здійснювати контроль якості медичної допомоги. Ґрунтовний аналіз Порядку дає підстави стверджувати, що права контролю позбавлені управління (відділи) охорони здоров’я міських, районних органів місцевого самоврядування, які, згідно з наказом № 163, були наділені цією можливістю.
Відповідно до п. 8 Порядку, клініко-експертну оцінку якості й обсягів медичної допомоги здійснюють такі суб’єкти: 1) медичні ради закладів охорони здоров’я); 2) клініко-експертні комісії МОЗ України; 3) клініко-експертні комісії управлінь охорони здоров’я. Відразу з’ясуймо, які ж компетентні органи узагальнено означені як «управління охорони здоров’я». З п. 1 Порядку випливає, що під терміносполученням «управління охорони здоров’я» слід розуміти МОЗ Автономної Республіки Крим, управління (головні управління) охорони здоров’я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій. Отож, як видається, один компетентний орган з механізму контролю якості медичної допомоги нормативно вилучений.
У п. 3 Порядку закріплене одне з ключових визначень сфери охорони здоров’я, а саме поняття «якість медичної допомоги», під якою розуміють надання медичної допомоги та проведення інших заходів щодо організації надання закладами охорони здоров’я медичної допомоги відповідно до стандартів у сфері охорони здоров’я. Однак не може не вражати така дефініція, формулювання якої суперечить засадам нормопроектування. Обґрунтуємо це твердження.
З визначення випливає, що якість медичної допомоги — це надання медичної допомоги та заходи щодо організації надання медичної допомоги, за обов’язкової умови — відповідності стандартам у сфері охорони здоров’я. Це фактично узагальнююче визначення, що суті поняття не розкриває.
Розклавши терміносполучення «якість медичної допомоги» на складові, отримаємо «якість» + «медична допомога». Варто зазначити, що чинне законодавство про охорону здоров’я містить дефініції обох цих складових. Згідно з Наказом МОЗ України «Про затвердження Єдиного термінологічного словника (Глосарій) з питань управління якості медичної допомоги» від 20.07.2011 р. № 427 (далі — Глосарій), якість — це сукупність властивостей і характеристик продукції, які надають їй здатність задовольняти обумовлені або передбачувані потреби. Зміст поняття «медична допомога» розкрито у ст. 3 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (далі — Основи). При екстраполяції складових на аналізоване терміносполучення спостерігаємо дисонанс між цілим і частинами, адже останні за своїм обсягом більш ємні.
Привертає увагу і п. 7 Порядку, в якому зазначено, що контроль якості надання медичної допомоги здійснюється за такими складовими: структура, процес та результати медичної допомоги. У п. 8 Порядку передбачено, що клініко-експертна оцінка якості та обсягів медичної допомоги здійснюється шляхом експертизи клінічних питань діагностики, лікування та реабілітації. У ст. 3 Основ поняття «медична допомога» визначається як діяльність професійно підготовлених медичних працівників, спрямована на профілактику, діагностику, лікування та реабілітацію у зв’язку з хворобами, травмами, отруєннями і патологічними станами, а також у зв’язку з вагітністю та пологами.
З цього випливає, що під клініко-експертну оцінку якості не підлягає профілактика та стани у зв’язку з вагітністю і пологами. Враховуючи, що авангардне місце з-поміж судових медичних справ займають спірні медичні правовідносини, які виникають у сфері акушерства та гінекології, то таке обмеження слід вважати вкрай небезпечним для пацієнтів.
Суперечливим є і перелік випадків, за яких повинен провадитися контроль якості наданої медичної допомоги шляхом клініко-експертної оцінки якості та обсягів медичної допомоги. З-поміж них є випадки, що супроводжувалися скаргами пацієнтів та/чи близьких осіб, які доглядають за пацієнтами. З буквального тлумачення цього положення випливає, що скаржниками є два суб’єкти: 1) пацієнт; 2) близькі особи, які доглядають за пацієнтом.
Кілька «штрихів» до окреслено нормативного формулювання: а) у підзаконному акті використовується конструкція «близькі особи», що не часто «нормативно» вживається. У ст. 1 Закону України «Про засади запобігання і протидії корупції» міститься дефініція поняття «близькі особи», тобто подружжя, діти, батьки, рідні брати і сестри, дід, баба, онуки, усиновлювачі, усиновлені, а також інші особи, які спільно проживають, пов’язані спільним побутом і мають взаємні права та обов’язки із суб’єктом. Отож, враховуючи, що відомчий нормотворець не передбачив кола осіб, які належать до обсягу аналізованого поняття, то за аналогією можна використовувати контентуальне наповнення, закріплене в зазначеному антикорупційному законі; б) логічно постає запитання: яким чином суб’єкт, до компетенції якого належить розглядати скарги, зможе з’ясувати, чи справді конкретна особа доглядає пацієнта, і які документи заявник повинен додати до скарги для підтвердження здійснюваного ним догляду за пацієнтом; в) потребує відповіді ще одне запитання: хто виступає заявником, якщо пацієнт не досяг 18 років і догляд за ним не здійснюється? Відповідно до ч. 4 ст. 16 Закону України «Про звернення громадян», скарги в інтересах неповнолітніх і недієздатних осіб подають їхні законні представники; г) з позиції відомчого нормотворця, нез’ясованими залишаються критерії визначення пацієнтів, які потребують догляду, — це вік, стан здоров’я чи якісь інші показники; д) в підзаконному акті не йдеться про те, хто має право скаржитись, якщо пацієнт помер і за ним жодна особа догляду не здійснювала.
Обіцяний у назві підзаконного акта «порядок контролю якості медичної допомоги» в ньому не описаний. Залишаються невисвітленими основні процедурні питання: яким чином компетентні органи здійснюватимуть контроль, як має бути організована робота клініко-експертних комісій чи медичних рад, як формуватимуться комісії, якими правами наділені заявники при розгляді скарг комісіями. Єдиним чітко окресленим процедурним положенням у Порядку є строк проведення клініко-експертної оцінки якості та обсягів медичної допомоги, а саме 30 днів з дня надходження звернення чи ініціативи МОЗ України.
7. Правозастосовну і правореалізаційну колізію породив і той факт, що з вересня 2012 р. до січня 2013 р. в Україні діяли два накази, які по-різному визначили правовідносини, пов’язані з контролем якості медичної допомоги, а саме:
Наказ МОЗ України від 28.09.2012 р. № 752 «Про затвердження Порядку контролю якості медичної допомоги»;
Наказ МОЗ України від 24.02.2010 р. № 163 «Про управління якістю медичної допомоги», який втратив чинність на підставі наказу МОЗ України «Про скасування наказу Міністерства охорони здоров’я України від 24.02.2010 № 163» від 21.01.2013 р. № 40.
Для того щоб правильно розв’язувати законодавчі колізії, слід пам’ятати про роз’яснення, надані в листі Міністерства юстиції України від 26.12.2008 р. № 758-0-2-08-19 «Щодо практики застосування норми права у випадку колізії». Відповідно до цього листа, в разі наявності неузгодженості між нормами, виданими одним і тим самим нормотворчим органом, застосовується акт, виданий пізніше, навіть якщо прийнятий раніше акт не втратив чинності. А відтак, при здійсненні контролю якості медичної допомоги в період чинності двох підзаконних актів необхідно було застосовувати Порядок.
Досліджуваний підзаконний акт покликаний забезпечити один із дуже важливих способів захисту прав людини у сфері охорони здоров’я, адже є єдиним актом, що регламентує механізм контролю якості медичної допомоги. Однак, як свідчить цей критичний правовий нарис, документ має суперечливий характер, містить положення, які дисонують у правовій площині, а відтак, не може слугувати належним підґрунтям ефективної діяльності з контролю якості медичної допомоги.
Ірина Сенюта,
кандидат юридичних наук,
доцент, адвокат,
президент ВГО «Фундація медичного права та біоетики України»
