Психічні розлади становлять 12% глобального тягаря хвороб в усіх країнах світу. За оцінками експертів ВООЗ, до 2020 р. на їх долю приходитиметься 15% років життя, втрачених через непрацездатність (Disability-adjusted life year — DALY). Встановлено, що максимальний тягар психічних розладів лягає на плечі людей молодого віку, тобто найбільш продуктивної групи населення. Для економічного тягаря психічних розладів характерним є те, що частка непрямих втрат значно (у 2–6 разів) перевищує прямі витрати на лікування.
За визначенням ВООЗ, психічне здоров’я не є просто відсутністю психічного розладу. Це стан благополуччя, при якому кожна людина може реалізувати свій власний потенціал, впоратися із життєвими стресами, продуктивно та плідно працювати, а також робити внесок у життя своєї спільноти. Інакше кажучи, психічно здоровою є людина, яка не має симптомів та синдромів психічного розладу, соціально адаптована та отримує задоволення від життя.
До критеріїв психічного здоров’я, визначених ВООЗ, відносяться:
- усвідомлення та відчуття безперервності, постійності та ідентичності свого фізичного та психічного «Я»;
- відчуття постійності та ідентичності переживань в однотипних ситуаціях;
- критичність до себе та своєї власної психічної діяльності і її результатів;
- відповідність психічних реакцій (адекватність) силі та частоті впливів середовища, соціальним обставинам та ситуаціям;
- здатність самокерування поведінкою відповідно до соціальних норм, правил, законів;
- здатність планувати власну життєдіяльність та реалізовувати заплановане;
- здатність змінювати спосіб поведінки залежно від зміни життєвих ситуацій та обставин.
Слід зазначити, що на стан психічного здоров’я окремих верств населення і суспільства загалом негативно впливає багато макросоціальних та макроекономічних факторів, таких як бідність, урбанізація, безпритульність, безробіття, низький рівень освіти тощо.
Разом з тим у багатьох країнах світу проблемам психічного здоров’я приділяється недостатньо уваги як з боку держави, так і з боку суспільства та медичної спільноти. Україна в цьому не є винятком.
Про стан, який склався з охороною психічного здоров’я в нашій державі, роботу психіатричної служби, нагальні проблеми надання психіатричної допомоги та шляхи їх вирішення, а також про перспективи розвитку вітчизняної психіатричної науки ми попросили розповісти доктора медичних наук Ірину Пінчук, головного позаштатного спеціаліста МОЗ України за спеціальністю «Психіатрія», директора Українського науково-дослідного інституту соціальної та судової психіатрії та наркології МОЗ України (УНДІ ССПН МОЗ України).
— Ірино Яківно, які показники захворюваності на психічні розлади фіксуються зараз в Україні?
— Загальна захворюваність за даними на 2011 р. становить 232 на 100 тис. населення. На 1-му місці — граничні, непсихотичні розлади — приблизно 70%, на 2-му — органічні розлади (шизофренія, тяжкі депресії) — 17–18%, розумова відсталість — 11–12%. Це офіційні статистичні дані МОЗ України, тобто вони враховують лише тих, хто вже офіційно звернувся за психіатричною допомогою, але цей показник, на жаль, не відображає дійсної картини в суспільстві. Якщо за офіційними даними 2,7% населення України знаходяться під наглядом лікарів-психіатрів, то дані епідеміологічного дослідження, яке проводилося у 2000 р., свідчать, що протягом життя психіатричної допомоги потребує кожна третя людина. Але у зв’язку з тим, що діюча нормативно-правова база обмежує певні аспекти діяльності людей, якщо вони звертаються за психіатричною допомогою, багато пацієнтів, які такої допомоги потребують, намагаються вирішити свої проблеми іншим шляхом. Це є одним із негативних наслідків стигматизації таких хворих. Поширення психічних розладів з кожним роком підвищується, з часом відбувається їх своєрідне накопичення в популяції. Особливо важливим є те, що люди не звертаються за спеціалізованою допомогою на ранніх стадіях розвитку психічних розладів, коли ще є можливість більш ефективно вплинути на їх подальший перебіг. Зазвичай за допомогою звертаються пацієнти, які через свій психічний стан вже не можуть соціально адаптуватися у суспільстві. Граничними ж станами, такими як депресія, неврози, астенічні синдроми, зараз в Україні займаються лікарі усіх спеціальностей.
— Яка структура психіатричної служби? Як здійснюється спеціалізована медична допомога?
Слід зазначити, що заклади та спеціалісти, що надають психіатричну допомогу населенню, на сьогодні перебувають у підпорядкуванні не лише системи МОЗ України, а й в інших міністерствах і відомствах. На сьогодні в системі МОЗ України функціонує 87 психіатричних лікарень, 29 диспансерів, 23 психіатричних відділення у структурі соматичних лікарень, 655 психіатричних кабінетів, які функціонують як у структурі психіатричних, так і соматичних лікарень, 107 денних стаціонарів на 4787 ліжок. Загальна кількість психіатричних ліжок — близько 37 тис. (раніше було 70 тис.). Забезпечення психіатричним ліжком становить 8,7 на 100 тис. населення (з інтернатами — 17,5). Для прикладу, в Німеччині забезпечення психіатричним ліжком становить — 15,5 на 100 тис. населення, але там вони функціонують у структурі єдиного комплексу системи охорони здоров’я та соціальної політики. Тобто за структурним забезпеченням ми приблизно на одному рівні, але в нас різна ідеологія. В Україні — акцент на стаціонарну допомогу, дуже слабко розвинена амбулаторна ланка, яка представлена лише за рахунок дільничних психіатрів. В Європі відбувається потужній розвиток різноманітних амбулаторних структур — гуртожитки, реабілітаційні центри, центри зайнятості, клуби за інтересами тощо.
— Які основні проблеми в наданні психіатричної допомоги, збереженні психічного здоров’я існують в Україні?
— Галузь охорони психічного здоров’я в Україні перебуває у стані кризи, що спричинено низкою факторів, а саме:
1. Недостатнє розуміння як з боку держави, так і з боку суспільства того, що психічне здоров’я і психічне благополуччя є найважливішими передумовами високої якості життя, забезпечує соціальну єдність, продуктивність праці, суспільні спокій і стабільність, що сприяє зростанню соціального капіталу та економічному розвитку суспільства.
2. Стигматизація, дискримінація та соціальна ізоляція, жертвами яких стають люди із психічними розладами, що належать до різних груп населення України.
3. Недостатність та недосконалість нормативно-правової бази для регулювання діяльності психіатричної служби та здійснення її профілактичної спрямованості.
4. Недостатність і недосконалість належного кадрового забезпечення (недостатня участь психологів, психотерапевтів, соціальних працівників в наданні психіатричної допомоги), низька обізнаність фахівців первинної медико-санітарної ланки в питаннях діагностики та лікування психічних розладів.
5. Недоліки існуючої системи післядипломної освіти та атестації кадрів як в закладах та установах МОЗ, так і Мінсоцполітики, Міністерства освіти, науки, молоді та спорту.
6. Застаріла структурна та функціональна організація психіатричної служби, яка конче потребує змін відповідно до сучасних світових тенденцій.
7. Існуюча практика надмірної госпіталізації, при якій особи з вадами психічного здоров’я одержують лікування у великих психіатричних стаціонарах. При цьому можливості амбулаторного лікування, що сприяє збереженню соціального функціонування людини, використовуються не повною мірою.
8. Недостатнє фінансування галузі (2–7% загального фінансування на охорону здоров’я) та нераціональні схеми фінансування системи охорони психічного здоров’я (переважає стаціонарний сектор), відсутність акцентів на первинній медико-санітарній ланці.
9. Відсутність економічно доведеного значення непрямих витрат, пов’язаних із проблемами психічного здоров’я в суспільстві.
10. Відсутність міжвідомчого підходу до охорони психічного здоров’я населення.
11. Відсутність цільових програм надання психіатричної допомоги конкретним контингентам населення.
Враховуючи вищенаведене, вважаємо за доцільне визначитися зі стратегією розвитку охорони психічного здоров’я в Україні.
— Які, на Вашу думку, можливі шляхи розвитку системи охорони психічного здоров’я в Україні?
— По перше, необхідно забезпечити захист прав осіб із проблемами психічного здоров’я, поглиблення обізнаності населення з питань охорони психічного здоров’я. Мають бути створені максимально дестигматизовані умови для лікування, реабілітації, надання спеціалізованих соціальних та освітніх послуг особам із психічними розладами. Необхідна зміна акцентів із поширеного біологічного напрямку на особистісно-орієнтований; зі стаціонарного на амбулаторне надання психіатричної допомоги, зокрема на первинному рівні. Крім того, необхідно розробити та затвердити положення про психіатричну службу, стандарти якості для оцінки її діяльності, стандарти діагностики та лікування хворих із психічними розладами, критерії акредитації психіатричних закладів, визначити медико-соціальні потреби осіб із вадами психічного здоров’я та гарантований обсяг їх надання. Суттєвого вдосконалення потребує також система організації надання психіатричної допомоги та охорони психічного здоров’я.
— Розкажіть, будь ласка, докладніше про організацію надання психіатричної допомоги. На яких рівнях які види допомоги мають надаватися, яким має бути маршрут пацієнта?
— Людина повинна мати можливість отримувати психіатричну допомогу, так само як і будь-який інший вид медичної допомоги, на первинному, вторинному, третинному рівнях, а також невідкладну і паліативну. Ця допомога буде відрізнятися обсягом наданих послуг, терміном надання та професійним рівнем фахівців, які її надають.
На первинному рівні має бути зосереджено комплекс заходів, спрямованих на охорону психічного здоров’я та профілактику виникнення психічних розладів. Крім того, сімейний лікар має знати основні симптоми і виявляти психічні розлади серед населення. Також сімейний лікар може вести певні групи пацієнтів за їх згодою.
Вторинний рівень є основним, на ньому мають надаватися усі види психіатричної допомоги — амбулаторна, консультативна, стаціонарна, невідкладна, паліативна. Основна мережа психіатричних закладів має знаходитися саме на другому рівні. На сьогодні, якщо один госпітальний округ створюється на 150 тис. населення, то організовувати у кожному окрузі психіатричну лікарню економічно недоцільно. Така лікарня може обслуговувати 2–3 округи. У структурі соматичних лікарень можуть функціонувати психіатричні відділення. У разі виникнення невідкладних станів, спричинених психічними захворюваннями, невідкладну допомогу пацієнти можуть отримувати у відділеннях загальної реанімації.
Амбулаторна та консультативна допомога має надаватися у кожному окрузі з метою забезпечення рівної доступності населення до неї. Організаційна структура амбулаторної психіатричної допомоги представлена психіатричними кабінетами, диспансерними відділеннями у структурі психіатричних та соматичних лікарень та самостійними диспансерами, а також денними стаціонарами.
Є також група пацієнтів, зокрема з деменцією, які потребують паліативної та хоспісної допомоги.
Загалом до функцій другого рівня надання психіатричної допомоги мають відноситися:
- Диспансеризація пацієнтів із вадами психічного здоров’я.
- Забезпечення ліками пільгової категорії пацієнтів із вадами психічного здоров’я.
- Проведення профілактичних та реабілітаційних заходів, консультацій: діагностика та лікування психічних розладів.
- Профілактика суспільно небезпечних дій пацієнтів із вадами психічного здоров’я.
- Забезпечення усіх видів примусових заходів медичного характеру.
- Робота із правоохоронними структурами та судами з питань надання психіатричної допомоги пацієнтам із тяжкими психічними розладами.
- Захист прав та інтересів пацієнтів (захист право на житло, опіка, працевлаштування, вирішення конфліктних ситуацій у сім’ї тощо).
- Проведення медикаментозного лікування разом, із комплексом реабілітаційних заходів із метою ресоціалізації пацієнтів.
- Взаємодія зі структурами соціального захисту для вирішення питань соціальної допомоги.
- Активний нагляд, контроль за лікуванням в амбулаторних умовах з метою профілактики загострення захворювання, за умови принципу добровільності при наданні допомоги.
- Своєчасні огляди, систематична оцінка психічного стану пацієнтів та корекція лікування; контроль спільно з родичами за поведінкою пацієнтів та виконанням рекомендацій лікаря.
- Проведення попередніх та періодичних психіатричних оглядів.
- Проведення медичного огляду призовників та допризовників.
- Видача довідок різного значення як фізичним, так і юридичним особам; оформлення медичної документації щодо первинного та чергового проходження МСЕК та направлення пацієнтів до будинків-інтернатів психоневрологічного профілю.
Надання психіатричної допомоги на третинному рівні має забезпечуватися високоспеціалізованими психіатричними відділеннями, консультативно-діагностичними центрами науково-дослідних інститутів НАМН та МОЗ України, університетських клінік, а також багатопрофільних закладів системи охорони. До функцій третинного рівня відносяться:
- Консультативна та стаціонарна допомога у складних діагностичних випадках із використанням високотехнологічного обладнання та/чи високоспеціалізованих медичних процедур високої складності.
- Вивчення, апробація, оцінка ефективності нових методів лікування.
- Впровадження нових технологій та проведення клінічних випробувань.
- Впровадження нових психотерапевтичних методик.
- Розробка нових методів і підходів до лікування пацієнтів із психічними розладами.
Необхідно також провести реорганізацію спеціалізованих будинків-інтернатів для пацієнтів із вадами психічного здоров’я з покращанням умов життя та утримання з орієнтацією на особистість пацієнта, створити спеціальні навчальні програми. Не менш важливим є і вдосконалення судово-психіатричної служби.
— Що ще необхідно зробити для покращання розвитку психіатричної допомоги?
— Для ефективного надання психіатричної допомоги необхідно постійно проводити моніторинг стану психічного здоров’я населення, а також забезпечити поступове входження вітчизняної психіатричної служби у світовий науково-інформаційний простір. Для цього пропонується, зокрема, удосконалити існуючу систему збору статистичних даних, створити галузеву комп’ютерну мережу як частину загальнодержавної медичної інформаційної системи, провести різномасштабні епідеміологічні дослідження. Також важливим є поступовий перехід до надання спеціалізованої психіатричної та медико- соціальної допомоги за місцем постійного мешкання пацієнтів мультидисциплінарними бригадами у складі лікаря-психіатра, психіатричної медичної сестри, психолога чи психотерапевта, соціального працівника. Необхідно також підвищити рівень обізнаності у питаннях, що стосуються охорони психічного здоров’я, медичного персоналу первинної ланки, лікарів соматичних відділень.
Важливу роль у наданні якісної комплексної медико-соціальної допомоги відіграє міжсекторальна взаємодія різних галузей і секторів, що опікуються питаннями охорони психічного здоров’я. Основною структурною одиницею надання медико- соціальної допомоги людям із вадами психічного здоров’я є мультидисциплінарна команда у складі лікаря-психіатра, психолога, медичної сестри, соціального працівника/робітника, ерготерапевта, яка має задовольнити всі потреби людини в медико-соціальній допомозі. Координацію інтегрованої роботи в мультидисциплінарній команді здійснює той фахівець, допомога якого першочергова на поточний момент залежно від потреб пацієнта та підпорядкованості закладу. На різних етапах зв’язок між медичними, соціальними, освітніми та іншими структурами здійснюється через мультидисциплінарні команди, які разом вивчають психічний стан пацієнта, його можливості, потреби, разом створюють індивідуальні реабілітаційні програми та в процесі надання медико-соціальної допомоги обговорюють цю допомогу, успіхи пацієнта та його родин.
В Україні назріла необхідність створення «Міжвідомчої ради з питань охорони психічного здоров’я» при Кабінеті Міністрів України, яка повинна приймати рішення, що сприяли б інтеграції зусиль різних відомств, організацій, громадських рухів, фондів і приватних осіб у справі охорони психічного здоров’я населення.
Суттєву роль у покращанні надання психіатричної допомоги має зіграти залучення до цього процесу пацієнтів та їх родичів, пацієнтських громадських організацій.
— Які наукові розробки, спрямовані на покращання психічного здоров’я та психіатричної допомоги, ведуться зараз в Україні?
— Головною метою наукових досліджень працівників науково-дослідних інститутів, кафедр психіатрії мають бути проблеми забезпечення психічного благополуччя, підвищення ефективності лікувально-профілактичних заходів у галузі охорони психічного здоров’я. Якщо в минулі роки пріоритетними науковими напрямками були вивчення чинників і наслідків порушення психічного здоров’я різних верств населення, різних варіантів залежної поведінки, психоорганічних розладів різного походження, вивчення психосоматичних та соматопсихічних розладів, то сьогодні необхідно приділяти увагу ефективності реабілітаційних заходів, покращанню соціального функціонування пацієнтів із вадами психічного здоров’я та вивченню фармакоекономічних аспектів надання психіатричної допомоги, а також визначенню прямих та непрямих витрат на охорону психічного здоров’я, економічний аспект інтеграції психіатричного пацієнта у суспільство. Слід зазначити, що від 8 до 40% пацієнтів психіатричних відділень — це наркологічні хворі. Зараз триває пошук зв’язку між вживанням психоактивних речовин та маніфестацією психічних розладів, або причинно-наслідковий, або такий, що сприяє маніфестації.
Український науково-дослідний інститут соціальної та судової психіатрії та наркології має бути координаційним центром із питань визначення сучасних пріоритетних напрямків наукових досліджень. В інституті на сьогодні працює 7 науково-дослідних відділів, з них 3 — судової психіатрії, 1 відділ наркології, 2 займаються психосоматичними розладами, 1 відділ загальної психіатрії. Є консультативна поліклініка, яка консультує усі регіони України. Укладаються угоди з усіма обласними державними адміністраціями. Є 27 угод з різними клініками, на базі яких проводяться дослідження. Основна функція інституту — допомога практичній ланці охорони здоров’я, визначення політики охорони психічного здоров’я в Україні, розробка нормативної бази.
— Що мають зробити держава і суспільство для покращання психічного здоров’я нації?
Держава має розуміти, що психічне здоров’я відіграє велику політичну роль і є важливою складовою національної безпеки, отже, його збереження має бути пріоритетним напрямком державної політики, у тому числі у галузі охорони здоров’я. Що стосується суспільства, то проведено багато соціологічних досліджень, які показали, що суспільство згодне приймати людей із психічними розладами і жити з ними в соціумі. Але на сьогодні вкрай негативну роль для охорони психічного здоров’я та ефективного надання психіатричної допомоги відіграють засоби масової інформації, сприяючи стигматизації, формуванню негативного ставлення суспільства до психічно хворих. Відсутність об’єктивної інформації про захворювання, граничні стани, про можливості лікування і про психіатричну допомогу взагалі призводять до того, що люди на ранніх стадіях захворювання, замість того, щоб звернутися за допомогою, замикаються у собі, і їх стан погіршується. Замість створення умов для адаптації людей із психічними розладами суспільство віддає перевагу їх ізоляції. Держава і суспільство мають приймати цих людей, створювати умови для більш якісного їх життя, для цього засоби масової інформації мають нести більше позитивної інформації. На телеканалах має бути консультант, який би підказував щодо рівноваги позитивної та негативної інформації. З точки зору впливу на стан психічного здоров’я мають проходити експертизу й усі нормативні документи. Це вже працює в багатьох країнах, а у нас держава лише починає над цим замислюватися.
Олександр Устінов,
фото автора
