Вплив комплексної терапії артеріальної гіпертензії із застосуванням сартанів на ремоделювання серця

Ремоделювання серця при артеріальній гіпертензії

Одним з основних факторів ризику передчасної серцево-судинної смерті є підвищений рівень артеріального тиску (АТ), що призводить до таких серйозних ускладнень, як гіпертензивний криз, порушення мозкового кровообігу, застійна серцева чи ниркова недостатність, ураження аорти, периферичних артерій і судин сітківки.

Вплив артеріальної гіпертензії (АГ) на кардіоваскулярну захворюваність і смертність є об’єктом пильного вивчення в усьому світі. АГ належить до проблем серцево-судинного континууму і створює низку ускладнень з боку різних органів і систем. Так, 54% усіх інсультів, 47% усіх випадків ішемічної хвороби серця і 25% інших серцево-судинних хвороб пов’язані зі зростанням систолічного АТ (Литвинчук С., 2009).

Вважають, що при АГ першим страждає лівий шлуночок (ЛШ). Ранніми функціональними розладами ЛШ є його діастолічна дисфункція, яка часто передує розвитку гіпертрофії міокарда ЛШ і зниженню його фракції викиду (Алексеева О.А. и соавт. 2009). Окрім того, у пацієнтів з АГ і розладами діастолічної функції виникає поздовж­ня систолічна дисфункція ЛШ, незважаючи на нормальну фракцію викиду (Pavlopoulos H. et al., 2008).

Проте сьогодні увага багатьох дослідників спрямована на вивчення структури і функції правого шлуночка (ПШ), який також уражається при АГ. Залучення ПШ у патологічні зміни, які виникають при АГ, пояснюють насамперед морфологічними і функціональними особливостями міокарда (Барабаш О.С., Іванів Ю.А., 2011).

У частини пацієнтів із АГ виявляють не лише гіпертрофію міокарда ЛШ, але й потовщення стінок ПШ (Nunez B.D. et al., 1987; Cuspidi C. et al., 2009; Kerimkulova А.S., 2011). Крім цього, розвивається діастолічна дисфункція ПШ і зростає його тиск наповнення (Cicala S. et al., 2002). На пізніх стадіях хвороби, коли розвивається гіпертензивна кардіоміопатія, знижується скоротна здатність як ЛШ, так і ПШ (Motz W., 2004).

Ремоделювання ПШ, як і розлади діастолічної функції під впливом підвищеного АТ, відбувається паралельно з ідентичними процесами у ЛШ (Pedrinelli R. et al., 2009). Сьогодні це можна з високою вірогідністю довести завдяки використанню нового методу діагностики в кардіології — магнітно-­резонансної томографії (МРТ) серця. G. Todiere та співавтори (2011) у дослідженні із застосуванням цього методу довели, що товщина стінки та індекс маси міокарда ПШ достовірно вищі у пацієнтів із АГ, ніж у контрольній групі. Автори описали цей феномен як концентричне ремоделювання ПШ.

Можливими причинами таких структурних і функціональних змін ПШ у пацієнтів із АГ є:

1) міжшлуночкова взаємодія внаслідок впливу спільної міжшлуночкової перегородки як для ЛШ, так і для ПШ;

2) вплив біологічно активних речовин (ангіотензину ІІ, альдостерону, катехоламінів, цитокінів тощо) на міокард обох шлуночків;

3) виникнення вторинної легеневої гіпертензії внаслідок високого тиску напов­нення у лівих відділах серця (Барабаш О.С., Іванів Ю.А., 2011).

Важливим завданнями при АГ є нормалізація АТ та мінімізація впливу його на органи-мішені. При цьому завдяки досягненню оптимального контролю АТ можливе покращання також і анатомо-функціональних показників роботи серця.

Вплив сартанів на ПШ

Блокатори рецепторів до ангіотензину ІІ, до яких відносять представників групи сартанів, є препаратами першого ряду для фармакотерапії хворих на АГ (Яковлева О.О., Кириченко О.В., 2011). Чимало досліджень доводять позитивний вплив цих препаратів, і зокрема лозартану, на регрес гіпертрофії ЛШ, покращання його діастолічної функції, зниження рівня сечової кислоти, покращання функції нирок (Dahlof B. et al., 2002, Kjeldsen S.E. et al., 2002; Picca M. et al., 2004; Radchenko V. et al., 2010).

Проте в літературі мало вивчений вплив сартанів на зміни структури і функції ПШ у пацієнтів із системною АГ. Зокрема в експериментальному дослідженні на тваринах із АГ застосування лозартану сприяло не лише регресу гіпертрофії ЛШ, але й зменшенню маси міокарда ПШ, судинної резистентності й підвищенню швидкості клубочкової фільтрації нирок (Mihailović-Stanojević N. et al., 2009).

У великому дослідженні Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) Right Ventricle Study вивчали вплив інгібіторів ангіотензинперетворювального фактора і сартанів на ПШ методом МРТ серця в осіб віком >45 років, у тому числі хворих на АГ. В афроамериканців на фоні застосування цих препаратів зменшилася маса ПШ, на відміну від європейців, в яких такого ефекту не виявили (Ventetuolo С.Е. et al., 2012).

Випадок із практики

Пацієнт К., 45 років, вперше звернувся до Медичного центру Святої Параскеви (Львiв) 12.10.2012 р. зі скаргами на постійно високий АТ >190/140 мм рт. ст., задишку при фізичному навантаженні. З анамнезу відомо, що підвищення АТ вперше виявлено у 2005 р. З цього часу проходив обстеження з приводу виявлення можливих причин АГ: визначення рiвня гормонiв щитовидної залози (в межах норми), ультразвукове дослiдження (УЗД) нирок, надниркових залоз, ниркових артерiй (патології не виявлено). Виявлено пiдвищення рiвня альдостерону у плазмі крові до 523 нг/дл (при нормi 34–273 нг/дл), при цьому рiвень кортизолу був у межах норми (335 при нормi 260–720 нмоль/л). 05.05.2012 р. у хворого розвинувся гіпертонічний криз, ускладнений носовою кровотечею.

До звернення в Медичний центр Святої Параскеви хворому було проведено такi обстеження. Допплерографія гілок дуги аорти і ниркових артерій (27.12.2008 р.): початкові ознаки атеросклерозу загальних сонних і внутрішніх сонних артерій, ознак ураження ниркових артерій не виявлено. Проведена консультацiя ендокринолога (2009) — дiагностовано дифузний зоб ІІ ступеня, автоімунна форма, еутиреоз. Лікарем-офтальмологом у 2009 р. діагностовано ангіопатію сітківки обох очей за гіпертонічним типом.

У травнi 2012 р., пiсля гіпертонiчного кризу, проведено такi клiнiко-iнстру­ментальнi дослiдження. Ліпідограма (18.05.2012 р.): загальний холестерин (ХС) 6,25 ммоль/л, тригліцериди 6,32 ммоль/л, ХС ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) 0,84 ммоль/л, ХС ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) 3,30 ммоль/л, індекс атерогенності 6,5. При УЗД нирок і надниркових залоз (05.06.2012 р.): розміри нирок у межах вікової норми, видільна система не розширена, об’ємних утворів і конкрементів нирок, гіперплазії та об’ємних утворів у ділянці надниркових залоз з обох боків не виявлено.

Хворий лікувався нерегулярно, за 2 тиж перед зверненням до клініки припинив прийом призначених препаратів.

З анамнезу життя відомо, що пацієнт К. палить до 2 пачок цигарок за добу. Спадковість щодо АГ обтяжена по материнській лінії.

При об’єктивному огляді 12.10.2012 р.: загальний стан середньої тяжкості, зріст —179 см, маса тіла — 111 кг, індекс маси тіла (ІМТ) — 34,6 кг/м². Шкіра блідо-жовта, видимі слизові оболонки блідо-рожеві, пастозність стоп і гомілок. Частота дихання 15/хв. Аускультативно дихання везикулярне. Пульсація на стегнових артеріях визначається. Тони серця ритмічні, приглушені, шуми не вислуховуються, акцент ІІ тону над аортою. Частота серцевих скорочень (ЧСС) — 79 уд./хв, АТ на лівій руці — 225/150 мм рт. ст., на правій руці — 220/145 мм рт. ст. Живіт м’який, не болючий. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Фізіологічні випорожнення в межах норми. Сечовиділення вільне, не болюче. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків.

В загальному аналізі крові (13.10.2012 р.): виявлено підвищення швидкості осідання еритроцитів до 40 мм/год, незначний лейкоцитоз 9,8·10³/мм³ зі збереженням нормальної лейкоцитарної формули.

Біохімічний аналіз крові (13.10.2012 р.) виявив ознаки порушення функції нирок: підвищення креатиніну 321 мкмоль/л (норма <106 мкмоль/л), сечовини 16,85 ммоль/л (норма — 3,2–8,1 ммоль/л) і сечової кис­лоти 531 ммоль/л (норма — 202,3–416,5 ммоль/л); при цьому печінкові проби (рівень аланінамінотрансферази, аспарагін­амінотрансферази), рівень загального білка, калію, натрію кальцію і фосфору — в межах норми. Розрахована швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ)за формулою CKD-EPI становила 19 мл/хв/1,73 м². Рівні катехоламінів у плазмі крові (16.10.2012 р.): виявлено значне підвищення рівня норадреналіну 1483 нг/л (норма — 110–410 нг/л), при цьому концентрації адреналіну і дофаміну — в межах норми.

В загальному аналізі сечі (17.10.2012 р.): протеїнурія (білок 0,33 г/л), лейкоцитурія (лейкоцити 6–30 в полі зору), незначна еритроцитурія (незмінені еритроцити 1–7 в полі зору), виявлено гіалінові циліндри 0–1 в полі зору.

За даними електрокардіографії (ЕКГ) (12.10.2012 р.): ритм синусний, регулярний, ЧСС 78 уд./хв. Ознаки гіпертрофії ЛШ із систолічним перевантаженням і дилатації лівого передсердя.

За даними ехокардіографічного (ехоКГ)-дослідження, виконананого 12.10.2012 р.на апараті «SSA 660A XARIO» («Toshiba Medical System», Японія), виявлено потовщення міжшлуночкової перегородки і стінки ЛШ без дилатації його порожнини (концентрична гіпертрофія), а також помірне розширення лівого передсердя.

Вимірювання розмірів правих камер серця проводилось із верхівкового чотирикамерного зображення. Виявлено розширення правого передсердя як за попереч­ним, так і за поздовжнім розмірами. Розміри ПШ і товщина його стінки (4,1 мм) — у межах норми.

Діастолічну функцію ЛШ і ПШ оцінювали із верхівкового чотирикамерного зображення шляхом визначення показників трансмітрального (рис. 1) і транстрикуспідального потоків відповідно методом імпульсно-хвильової допплерографії і діастолічних швидкостей (рис. 2) руху латеральної частини фіброзного кільця мітрального і тристулкового клапанів методом тканинної імпульсно-хвильової допплерографії.

Рис. 1

Трансмітральний потік методом імпульсно-хвильової допплерографії. Е — пікова рання діастолічна швидкість, А — пікова пізня діастолічна швидкість

Рис. 2

Поздовжня кінетика міокарда ЛШ на рівні латеральної частини фіброзного кільця мітрального клапана методом тканинної імпульсно-хвильової допплерографії. Еа — пікова рання діастолічна швидкість, Аа — пікова пізня діастолічна швидкість

Виявлено ІІI тип (рестриктивний) діастолічних розладів ЛШ із підвищеним тиском наповнення (табл. 1). Співвідношення Е/Ea>8 і розширене ліве передсердя вказують на підвищений тиск наповнен­ня в ЛШ.

Також виявлено І тип (порушене розслаблення) діастолічних розладів ПШ (табл. 2).

Пацієнту проведено добове моніторування АТ (13.10.2012 р.) на апараті «ABPM» («Meditech», Угорщина). За добу здійснено 49 вимірювань АТ, з них 8 — вночі.

Зважені середні значення систолічного АТ (САТ) становили 192 мм рт. ст.; діастолічного АТ (ДАТ) — 124 мм рт. ст.; ЧСС — 81 уд./хв.

Ступінь зниження АТ вночі (добові індекси): САТ — 15%, ДАТ — 15% (dipper).

Індекси часу гіпертензії: САТ — 100%, ДАТ — 100% (при нормі ≤25% для обох показників).

Максимальне значення САТ — 225 мм рт. ст., ДАТ — 152 мм рт. ст. Мінімальне значення САТ — 150 мм рт. ст., діастолічного — 89 мм рт. ст. (рис. 3).

Рис. 3

Добове моніторування АТ у пацієнта К.

Для уточнення діагнозу пацієнту проведено МРТ-обстеження головного мозку (17.10.2012 р.) на апараті «Excelart Vantage ZGV Atlas» («Тоshiba Medical System», Японія) з напруженістю магнітного поля 1,5 Т. За допомогою МРТ виявлено ознаки перенесених дрібних лакунарних інфарктів в ділянці лівої лобної частки і моста, судинної енцефалопатії, а також зниження кровотоку у вертебробазилярному басейні.

За результатами обстежень хворому встановлено діагноз: Артеріальна гіпертензія ІІІ стадія, 3 ступінь, гіпертензивне серце, гіпертонічна ангіопатія сітківки, ризик дуже високий. Серцева недостатність І, функціо­нальний клас І зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка. Хронічна хвороба нирок ІІІ–ІV стадії, гіпертензивна нефропатія.

Пацієнтові призначене таке медикаментозне лікування: лозартан 100 мг + гідрохлоротіазид 25 мг у вигляді препарату Ко-Сентор («Ріхтер Гедеон», Угорщина), торасемід по 5 мг через 2 дні, бісопролол по 10 мг 1 раз на добу зранку, Верошпірон («Ріхтер Гедеон», Угорщина) по 50 мг 1 раз на добу в обід, урапідил по 30 мг 2 рази на добу, лерканідипін по 20 мг 1 раз на добу ввечері, аторвастатин по 20 мг 1 раз на добу на ніч. Також рекомендовано кинути тютюнопаління, вести щодобовий письмовий контроль АТ і ЧСС, дієта № 7.

За рекомендаціями лікаря-кардіолога хворий перебував на стацiонарному лiкуваннi у нефрологічному відділенні Львівської обласної клінічної лікарні з 22.10.2012 по 08.11.2012 p.

УЗД ниркових артерій (25.10.2012 р.): при допплерографії ниркових артерій та їх внутрішньониркових розгалужень порушень гемодинаміки не виявлено. Індекс резистентності 0,56–0,6. УЗД-ознаки ренальної гіпертензії відсутні.

На УЗД нирок і надниркових залоз (31.10.2012 р.) виявлено стоншення паренхіми нирок, особливо зліва. Дифузні зміни нирок. Об’ємних утворів з підозрою на фео­хромоцитому чи аденому у надниркових залозах не виявлено.

Згідно з оглядом окуліста (консультація 23.10.2012 р.), у К. підтверджено ангіопатію сітківки обох очей за гіпертонічним типом. Консультація невролога (01.11.2012 р.): дисциркуляторна енцефалопатія гіпертонічного генезу з дифузною неврологічною симптоматикою.

Згідно з рекомендаціями лікарів, хворий після виписки зі стаціонару перебував на диспансерному спостереженні у нефролога за місцем проживання. Призначено дієту № 7 з обмеженням пуриновмісних продуктів та кухонної солі. Скоригована антигіпертензивна терапія: підвищена доза лерканідипіну до 20 мг 2 рази на добу, бісопролол замінено на карведилол по 12,5 мг 2 рази на добу, відмінено урапідил, додано моксонідин по 0,4 мг/добу, решта гіпотензивних препаратів — без змін. Також додано такі препарати для зменшення азотемії: ентеросгель по 2 столових ложки 2 рази на добу, хофітол по 2 таблетки 3 рази на добу тривало (протягом 3 міс).

Згідно з рекомендаціями кардіолога, хворий К. звернувся по повторну консультацію 12.12.2012 р. На той час маса тіла пацієнта збільшилася на 2 кг і становила 113 кг (ІМТ 35,3 кг/м²). АТ знизився до 120/90 мм рт. ст. на лівій руці, 115/90 мм рт. ст. — на правій руці. Призначену терапію рекомендовано продовжити.

У січні 2013 р. хворий К. пройшов рекомендоване лікарем планове обстеження. За загальним аналізом крові (25.01.2013 р.) виявлено вторинну анемію легкого ступеня. Загальний аналіз сечі від 25.01.2013 р.: незначна еритроцитурія (незмінені еритроцити 1–7 в полі зору), інші показники в ме­жах норми. Біохімічний аналіз крові від 25.01.2013 р.: знизилися рівні креатиніну і сечовини у плазмі крові (290,15 мкмоль/л і 15,24 ммоль/л відповідно) порівняно із показниками від жовтня 2012 р. Утримується підвищений рівень сечової кислоти — до 553,53 (норма 202,3–416,5) мкмоль/л і глюкози у венозній крові — до 6,57 (норма 3,3–6,1 ммоль/л). Зросла ШКФ до 23 мл/хв/1,73 м². За показниками ліпідограми знизилися рівні загального ХС (4,45 ммоль/л) і ХС ЛПНЩ (2,33 ммоль/л), проте залишається високим рівень тригліцеридів (3,25 ммоль/л) і низьким рівень ЛПВЩ (0,86 ммоль/л). Рівень гормонів щитовидної залози (25.01.2013 р.): тиреотропний гормон — у межах норми (1,54 мкМО/мл).

Також 25.01.2013 р. проведено повторне ехоКГ-обстеження на апараті «SSA 660A XARIO» («Toshiba Medical System», Японія), за результатами якого виявлено зменшення розмірів лівого передсердя і попереч­ного розміру правого передсердя (порівняно із попереднім обстеженням від 12.10.2012 р.), покращання діастолічної функції ЛШ (І тип), нормалізацію тиску наповнення у ЛШ (співвідношення Е/Ea=5) (табл. 3).

Враховуючи гіпернорадреналінемію у пацієнта К., подальші діагностичні кроки для виявлення причини злоякісної АГ — це пошук позанаднирникової локалізації фео­хромоцитоми. Зважаючи на хронічну ниркову недостатність ІІІ–IV ступеня, оптимальним методом діагностики є МРТ органів черевної порожнини і малого таза.

Злоякісний перебіг АГ та відсутність своєчасного і комплексного лікування у пацієнта К. привели до розвитку гіпертензивного серця, порушення мозкового кровообігу, ураження судин сітківки і хронічної ниркової недостатності, що значно погіршує прогноз і перебіг захворювання. Завдяки багатокомпонентній антигіпертензивній терапії, складовою якої є застосування комбінованого препарату Ко-Сентор (лозартан 100 мг + гідрохлоротіазид 25 мг), у пацієнта відзначено суттєве зниження АТ, покращилася функція нирок та діастолічна функція ЛШ, нормалізувався тиск наповнен­ня у ЛШ, зменшились у розмірах ліве і праве передсердя. Як відомо, тривале застосування лозартану сприяє регресу гіпертрофованого міокарда ЛШ. Але питання впливу сартанів на міокард ПШ залишається відкритим і потребує подальшого пильного вивчення.

Список використаної літератури

• Алексеева О.А., Алехин М.Н., Сидоренко Б.А. (2009) Возможности допплерографии в оценке функционального состояния сердца у больных артериальной гипертензией с нарушением диастолической функции сердца. Кардиология, 9(49): 39–43.
• Барабаш О.С., Іванів Ю.А. (2011) Вплив системної артеріальної гіпертензії на структуру і функцію правого шлуночка: оцінка методом ехокардіографії. Серце і судини, 4: 90–98.
• Литвинчук С. (2009) Глобальное бремя артериальной гипертензии. Medicine review, 4(09): 6–11.
• Яковлева О.О., Кириченко О.В. (2011) Фармакокінетичні і фармакодинамічні особливості окремих представників класу сартанів. Рацион. фармакотерапия, 1(18): 60–64.
• Cicala S., Galderisi M., Caso P. et al. (2002) Right ventricular diastolic dysfunction in arterial systemic hypertension: analysis by pulsed tissue Doppler. Eur. J. Echocardiogr., 3(2): 135–142.
• Cuspidi C., Negri F., Guidici V. et al. (2009) Prevalence and clinical correlates of right ventricular hypertrophy in essential hypertension. J. Hypertens., 27(4): 854–860.
• Dahlof B., Zanchetti A., Diez J. et al. (2002) Effects of losartan and atenolol on left ventricular mass and neurohormonal profile in patients with essential hypertension and left ventricular hypertrophy. J. Hypertens., 20(9): 1855–1864.
• Kerimkulova А.S. (2011) Studying the processes of myocardial remodeling in hypertensive patients on the basis of pathoanatomical studies. IJBM, 1(2): 97–102.
• Kjeldsen S.E., Dahlöf B., Devereux R.B. et al. (2002) Effects of losartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy: a Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) substudy. JAMA, 288(12): 1491–1498.
• Mihailović-Stanojević N., Miloradović Z., Grujić-Milanović J. et al. (2009) Effects of angiotensin II type-1 receptor blocker losartan on age-related cardiovascular risk in spontaneously hypertensive rats. Gen. Physiol. Biophys., 28 Spec. No.: 112–118.
• Motz W. (2004) Right ventricle in arterial hypertension. Internist (Berl.), 45(10): 1108–1116.
• Nunez B.D., Messerli F.H., Amodeo C. et al. (1987) Biventricular cardiac hypertrophy in essential hypertension. Am. Heart J., 114(4 Pt. 1): 813–818.
• Pavlopoulos H., Grapsa J., Stefanadi E. et al. (2008) Is it only diastolic dysfunction? Segmental relaxation patterns and longitudinal systolic deformation in systemic hypertension. Eur. J. Echocardiogr., 9(6): 741–747.
• Pedrinelli R., Dell’Omo G., Talini E. et al. (2009) Systemic hypertension and the right-sided cardiovascular system: a review of the available evidence. J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown), 10(2): 115–121.
• Picca M., Agozzino F., Pelosi G. (2004) Effects of losartan and valsartan on left ventricular hypertrophy and function in essential hypertension. Adv. Ther., 21(2): 76–86.
• Radchenko V., Mishchenko L., Kupchynska G., Mospan M. (2010) The effect of losartan on left ventricular hypertrophy, serum uric acid and c-reactive protein in patients with hypertensive chronic kidney disease. J. Hypertension, 28: e365.
• Todiere G., Neglia D., Ghione S. et al. (2011) Right ventricular remodelling in systemic hypertension: a cardiac MRI study. Heart, 97(15): 1257–1561.
• Ventetuolo C.E., Lima J.A., Barr R.G. et al. (2012) The renin-angiotensin system and right ventricular structure and function: The MESA-Right Ventricle Study. Pulm. Circ., 2(3): 379–386.

Адреса для листування:
Барабаш Оксана Степанівна
79000, Львів, вул. Заводська, 7
Медичний центр Святої Параскеви