ВВЕДЕНИЕ
Хронические окклюзирующие заболевания абдоминальной аорты и артерий нижних конечностей представляют наиболее распространенную патологию артериальной системы. Частоту ее лучше отражает тот факт, что 80% всех восстановительных операций производится по поводу окклюзии артерий аорто-подвздошного и бедренно-подколенного сегментов. Согласно данным Второго согласительного документа Европейской рабочей группы по критической ишемии конечности (European working group on chronic critical leg ischemia, 1992), ежегодное число случаев критической ишемии конечности варьирует от 50 до 100 на каждые 100 тыс. населения. В течение первого года после верификации диагноза критической ишемии ампутацию конечности выполняют у 25–35% больных (Ван Ридт Дортланд Р.В.Х., Экельбоум Б.К., 1997; Holdsworth J., 1997; Биэд Дж.Д., 1998). Высокая летальность, длительная и стойкая инвалидизация больных, значительный период нетрудоспособности — сложно решаемые социальные проблемы, обусловливающие актуальность проблемы ампутаций нижних конечностей при сосудистой патологии. К сожалению, приходится констатировать, что даже после хирургических вмешательств, выполненных на самом высоком профессиональном уровне, у большинства больных в отдаленный послеоперационный период наблюдается ухудшение состояния оперированной конечности и возникает угроза жизни в связи с прогрессированием основного заболевания, мультифокальностью процесса, вовлечением в патологический процесс других артериальных бассейнов. Качество жизни больных после ампутации конечности катастрофично — большинство из них нуждается в посторонней помощи. Тяжелая ишемия представляет опасность не только для пораженной конечности, но и для жизни больных, в связи с мультифокальным поражением. По данным литературы, через 5 лет после операции умирают 75% больных, при этом инфаркт миокарда и инсульт являются причиной смерти у 85% больных (TASC Working Group, 2000).
Цель исследования — изучить причины высоких вторичных ампутаций нижних конечностей.
Задачи исследования: оценить роль и значение хирургической коррекции мультифокального атеросклероза у больных после ампутации конечности.
ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В отделении сосудистой хирургии Областной клинической больницы г. Кургана обобщен материал по большим ампутациям нижних конечностей после реконструктивных операций в период с 1993 по 2003 г. За указанный период выполнено 355 ампутаций верхних и нижних конечностей (табл. 1).
Таблица 1
Ампутации нижних и верхних конечностей за период с 1993 по 2003 г.
|
Вмешательство |
1993 |
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
ВСЕГО |
|
1. Малые ампутации: |
130 |
|||||||||||
|
верхние конечности |
2 |
3 |
1 |
1 |
3 |
2 |
1 |
1 |
14 |
|||
|
нижние конечности |
4 |
7 |
13 |
13 |
11 |
9 |
12 |
7 |
14 |
21 |
5 |
116 |
|
2. Большие ампутации: |
225 |
|||||||||||
|
верхние конечности |
3 |
1 |
1 |
1 |
6 |
|||||||
|
нижние конечности |
23 |
29 |
22 |
22 |
13 |
17 |
18 |
18 |
22 |
19 |
16 |
219 |
|
ВСЕГО |
27 |
41 |
38 |
36 |
26 |
27 |
33 |
28 |
36 |
41 |
22 |
355 |
По своей структуре они разделены на большие ампутации (ампутации бедра, голени, плеча, предплечья, экзартикуляции в тазобедренном суставе) и малые ампутации (ампутации стопы, кисти, пальцев конечности). После реконструктивных операций выполнено 160 ампутаций нижних конечностей (больших и малых). В ходе исследования выделена одна группы больных — высокие (большие) ампутации нижних конечностей после реконструктивных операций — 120 больных (вторичные ампутации). Первичной мы считали ампутацию, если больному ранее не проводили какие-либо операции, направленные на сохранение конечности. Вторичной — когда подобные операции проводились. Средний возраст больных колебался от 30 до 78 лет и в среднем составил 55,2±8,9 года; большинство больных — мужчины, преимущественно в возрасте старше 50 лет. В структуре нозологий больших ампутаций конечностей после реконструктивных операций (рис. 1) ведущее место принадлежит атеросклерозу (84,6%). Судьба больных изучалась путем непосредственного контакта с больным и его родственниками, анализом медицинской документации, рассылкой анкет. Отдаленные результаты прослежены в период от 6 до 120 мес.
Рис. 1. Структура нозологий вторичных ампутаций
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Вторичные ампутации, выполненные в период с 1993 по 2003 г., отображены в табл. 2. В структуре оперативных вмешательств — больших ампутаций после реконструктивных операций — ведущее место принадлежит прямой и непрямой тромбэктомии (36 случаев) и ампутациям после аортобифеморального шунтирования (22 случая). Структура тромбэктомий представлена 22 случаями тромбэктомии из бедренных артерий (общей бедренной, поверхностной и глубокой бедренных артерий), тромбэктомии из аорты и подвздошных артерий — 9 случаев, из подколенной и берцовых артерий — 5 случаев. Выполнено 14 больших ампутаций нижних конечностей после эндартерэктомии с использованием аутовенозной заплаты (8 случаев на подколенной артерии, 6 — на общей бедренной, поверхностной и глубокой бедренных артериях). Ампутаций после эндартерэктомии выполнено 8, в 2 случаях выполнена эндартерэктомия из подколенной артерии, в 6 — из общей бедренной, поверхностной и глубокой бедренных артерий. В 3 случаях выполнены большие ампутации нижних конечностей после бедренно-бедренного шунтирования синтетическим протезом (в 1 случае экстраанатомическое перекрестное бедренно-бедренное шунтирование).
Таблица 2
Большие ампутации нижних конечностей после реконструктивных операций
|
Реконструктивная операция |
Год ампутации |
|||||||||||
|
1993 |
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
2003 |
ВСЕГО |
|
|
Аортобифеморальное шунтирование |
6 |
2 |
1 |
4 |
3 |
1 |
1 |
2 |
2 |
22 |
||
|
Аортобедренное шунтирование |
1 |
1 |
1 |
2 |
3 |
8 |
||||||
|
Бедренно-подколенное шунтирование |
1 |
2 |
1 |
1 |
5 |
|||||||
|
Эндартерэктомия с аутовенозной заплатой |
4 |
2 |
1 |
3 |
1 |
1 |
1 |
1 |
14 |
|||
|
Общеподвздошно-бедренное шунтирование |
2 |
1 |
1 |
4 |
||||||||
|
Бедренно-подколенное шунтирование (in situ) |
3 |
1 |
3 |
7 |
||||||||
|
Эндартерэктомия |
3 |
1 |
1 |
1 |
1 |
1 |
8 |
|||||
|
Роторно-балонная ангиопластика |
1 |
3 |
4 |
2 |
2 |
12 |
||||||
|
Подмышечно-бедренное шунтирование |
1 |
1 |
||||||||||
|
Бедренно-бедренное шунтирование |
2 |
1 |
3 |
|||||||||
|
Тромбэктомия |
2 |
3 |
2 |
4 |
1 |
2 |
2 |
5 |
7 |
7 |
1 |
36 |
|
ВСЕГО |
16 |
9 |
10 |
14 |
8 |
9 |
8 |
9 |
15 |
13 |
9 |
120 |
Причинами ампутаций конечностей были: диффузный характер поражения артериального русла в 78 случаях (65%), тромбоз артериального русла в 36 случаях (30%) и развитие гнойных осложнений (нагноение раны — 3, инфицирование протеза — 3) в 6 случаях (5%).
У больных, перенесших большую ампутацию конечности, ввиду прогрессирования основного заболевания в разный временной период выполнялись операции на других артериальных бассейнах. Большинство операций на артериях выполнялись в период от 5 до 36 мес. Аортокоронарное шунтирование выполнено в 1 случае через 2 года после ампутации конечности, реконструкция брахиоцефальных артерий — в 6 случаях (3 сонно-подключичных шунтирования и 3 эндартерэктомии из сонных артерий с аутовенозной пластикой) — через 5, 8, 13, 15, 16, 25 мес после ампутации конечности. Линейных аортобедренных шунтирований выполнено 5 — через 13, 29, 30, 31, 32 мес после ампутации конечности. Протезирование аорты по поводу аневризмы аорты выполнено в 4 случаях — через 6, 15, 22, 36 мес после ампутации конечности. Бедренно-подколенных шунтирований выполнено 8 (5 in situ) — через 14, 21, 33, 42, 44, 68, 69, 72 мес после ампутации конечности. Реваскуляризирующих остеотрепанаций контралатеральной конечности выполнено в 7 случаях — через 10, 22, 36, 48, 62, 67, 68 мес после ампутации конечности. В 3 случаях выполнена балонная ангиопластика поверхностной бедренной артерии контралатеральной конечности — через 10, 15, 26 мес после ампутации конечности; в 2 случаях выполнена поясничная симпатэктомия в сочетании с реваскуляризирующей остеотрепанацией контралатеральной конечности — через 10, 68 мес после ампутации конечности.
Результаты проведенного нами исследования подчеркивают важность ранней диагностики поражения других артериальных бассейнов у больных, перенесших большую ампутацию конечности после реконструктивных операций на артериях; раскрывают причины вторичных ампутаций нижних конечностей. У больных, перенесших ампутацию конечности, терапевтический прогноз неутешительный. По данным литературы, у таких больных в 60% выполняются сосудистые реконструкции, в 20% — первичные ампутации и в 20% — другие методы коррекции кровотока (TASC Working Group, 2000). После выполнения ампутации наступает инвалидизация пациента, и чем выше уровень ампутации, тем меньше социальная реабилитация, возможность выйти за пределы дома, выполнять прежний уровень работы, обслуживать себя. Повышается социальная несостоятельность пациентов и значительные экономические затраты, связанные с необходимостью назначения все более дорогих лекарственных средств, госпитализацией для повторных хирургических вмешательств или интенсивной терапии, с реабилитацией больных после ампутации пораженной конечности. Все это также не способствует удовлетворительному качеству жизни пациентов, говорит о высокой потребности ранней диагностики поражения других сосудистых бассейнов (Holdsworth J., 1997).
ВЫВОДЫ
1. У больных с мультифокальным атеросклерозом вторичная ампутация конечности обусловлена диффузным окклюзионно-стенотическим характером поражения — в 65%, острым тромбозом артериального русла — в 30% или развитием гнойных осложнений — в 5% случаев.
2. Хирургическая коррекция проявлений мультифокального атеросклероза играет ведущую роль в улучшении отдаленных результатов ампутации конечности.
ЛИТЕРАТУРА
Биэд Дж.Д. (1998) Ампутация или реконструкция при критической ишемии нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия, 4(1): 72–82.
Ван Ридт Дортланд Р.В.Х., Экельбоум Б.К. (1997) Некоторые аспекты окклюзирующего атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. Ангиология и сосудистая хирургия. — 1997. № 4, С. 32–42.
European working group on chronic critical leg ischemia (1992) Second European Consensus Document on chronic critical leg ischemia. Eur. J. Vasc. Surg., 6(Suppl. A): 1–32.
Holdsworth J. (1997) District hospital management and outcome of critical lower limb ischaemia: comparison with national figures. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 13(2): 159–163.
TASC Working Group (2000) Management of peripheral arterial disease (PAD). TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Int. Angiol., 19(1 Suppl. 1): I–XXIV, 1–304.
Резюме. Розвиток судинної хірургії у сучасному житті окрім успіхів неминуче супроводжується і невдачами. Ампутації кінцівок, не зважаючи на зменшення їх кількості, є супутниками облітеруючих захворювань артерій. Якість життя — фактор, що визначає потребу у проведенні операцій на інших артеріальних басейнах у хворих із мультифокальним атеросклерозом. Досліджена доля пацієнтів, що перенесли велику первинну і вторинну ампутації нижніх кінцівок.
Ключові слова:ампутація кінцівки, мультифокальний атеросклероз, якість життя хворих
Multifocal atherosclerosis as a reason for high amputations of lower extremities
Summary. Besides successes, the development of vascular surgery in a modern life is inevitably accompanied by failures. Amputations of extremities, in spite of reduction in their number, are satellites of peripheral arterial diseases. Quality of life is a factor that determine the necessity to operate other arterial systems in patients with multifocal atherosclerosis. Article represents data on the outcomes after major amputations (primary and secondary) of lower extremities.
Key words: amputation of the extremity, multifocal atherosclerosis, patients’ quality of life
Адрес для переписки:
Риффель Алексей Владимирович
Россия, 640026, г. Курган, ул. Р. Зорге,
д. 18, кв. 61
E-mail: [email protected]
