Облітеруючий тромбангіїт (хвороба Бюргера): захворюваність та пошук етіологічних стимулів

30 квітня 2006
4247
Спеціальності :
Резюме

Проведено ретроспективне вивчення захворюваності на облітеруючий тромбангіїт (ОТ) протягом 24 років (1981–2004) шляхом застосування клініко-патоморфологічного аналізу. Метою дослідження також було вивчення якості діагностики ОТ, встановлення ймовірних етіологічних стимулів, професійної належності пацієнтів, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні судинної хірургії Львівської обласної клінічної лікарні. За цей час було виявлено 33 хворих на ОТ. Захворювання в усіх випадках підтверджено морфологічним дослідженням судин ампутованих нижніх кінцівок (НК). В усіх пацієнтів з ОТ виявлено ураження судин НК: 23 хворих з периферичною формою захворювання та 10 зі змішаною. ОТ зустрічається, як правило, серед чоловіків (чоловіків — 32, жінок — 1, їх співвідношення — 32:1). Клінічно захворювання діагностується приблизно у половині випадків. Наявність клінічно вираженого тромбофлебіту значно підвищує якість діагностики. У випадку його відсутності найчастіше діагноз дозволяє встановити патогістологічне дослідження судин ампутованих НК, а до моменту ампутації — набряк НК (як непряма ознака ураження вен) і феномен Рейно (як ознака системності патологічного процесу). Одним із етіологічних стимулів захворювання є тривалий вплив на організм ксенобіотиків: 26 хворих курили, 21 зазнавав дії шкідливих факторів, пов’язаних із професійною діяльністю, а у 17 осіб відзначали поєднаний вплив цих чинників. На нашу думку, причиною виникнення ОТ є вплив на організм ксенобіотиків у процесі трудової діяльності та при курінні. А сприяють розвитку патологічного процесу переохолодження та травми.

ВСТУП

Облітеруючий тромбангіїт (ОТ), або хвороба Бюргера, — хронічне запальне захворювання артерій середнього та дрібного калібру, вен, з переважним ураженням дистальних відділів судин верх­ніх і нижніх кінцівок (НК), рідко церебральних і вісцеральних, та з подальшим поширенням патологічного процесу на проксимальні зони судинного русла (Olin J.W., 1994). До теперішнього часу ОТ залишається однією з актуальних проблем сучасної хірургії (Гервазиев В.Б., Колобова О.И., 1993). Це одна з найбільш тяжких, хоча й нечастих форм васкуліту НК у чоловіків молодого та середнього віку (Зербино Д.Д., 1977).

Хоча пройшло вже майже століття з моменту описання хвороби Бюргера, її етіологія вивчена недостатньо. Одним з основних факторів, який ініціює дане захворювання, є «алергія» на компоненти тютюну. Вперше це показав і довів Д.Д. Зербіно ще в 1977 році. Є дані про розвиток клітинної та гуморальної імунної відповіді на глікопротеїновий компонент тютюну у пацієнтів з ОТ, а також у «хронічних» курців (Насонов Е.Л. и соавт., 1999). Факторами, що сприяють розвитку захворювання, є переохолодження чи обмороження кінцівок, які за даними ряду авторів відзначали у 31,9% хворих (Шилкина Н.П. и соавт., 1990). Опосередковано про роль холодового фактору свідчать сезонні коливання у розвитку ОТ (Laohapensang K. et al., 2004). Раніше ОТ зустрічався фактично лише серед чоловіків. Але на сьогоднішній день намітилася тенденція до підвищення захворюваності серед жінок. Так, згідно з даними K.T. Njo та A.J. Smit (1996), в 1970 році жінок з ОТ було менше 2%, а на 1996 рік — 23%.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Проведено ретроспективне вивчення захворюваності ОТ протягом 24 років (1981–2004) шляхом застосування клініко-патоморфологічного аналізу на підставі архівних даних відділення судинної хірургії Львівської обласної клінічної лікарні (ЛОКЛ) (журнали обліку прийому хворих у стаціонар — форма № 001/о, медичні карти стаціонарних хворих — форма № 003/о) та Львівського обласного патологоанатомічного бюро (направлення на патогістологічні дослідження — форма № 014/о). Діагноз встановлювали на основі клінічних, патоморфологічних та інструментальних (ультразвукове дослідження судин) методів. За цей час було виявлено 33 хворих на ОТ. Захворювання в усіх випадках підтверджено морфологічним дослідженням судин ампутованих НК. Хворих було розділено на дві групи. Перша — типовий перебіг хвороби Бюргера в клініці (10 пацієнтів). Друга — хвороба Бюргера без клінічно вираженого тромбофлебіту (23 хворих), проте: а) у випадках ампутацій кінцівок патогістологічно були зафіксовані зміни у венах і артеріях НК; б) із непрямими клінічними ознаками ураження венозної системи (наприклад набряк НК, тромбоемболія легеневої артерії); в) з ознаками системності захворювання (феномен Рейно, втягнення у патологічний процес мезентеріальних, коронарних, церебральних судин). Пацієнтів першої групи поділили на дві підгрупи: 1) із тромбофлебітом поверхневих і 2) тромбофлебітом глибоких вен. У кожній було виділено по два варіанти: із гострим (мігруючим) та субхронічним (без ознак міграції) тромбо­флебітом.

Результати та їх обговорення

На стаціонарному лікуванні у відділенні судинної хірургії протягом 1981–2004 рр. знаходилися 33 хворих на ОТ: 10 пацієнтів першої групи (табл. 1) та 23 другої.

Таблиця 1
Розподіл хворих з типовим перебігом хвороби Бюргера

Варіанти перебігу

Тромбофлебіт поверхневих вен

Тромбофлебіт глибоких вен

Σ

Мігруючий тромбофлебіт

4

4

Тромбофлебіт без ознак міграції

5

1

6

Σ

9

1

10

Проводити порівняння випадків ОТ протягом певних інтервалів було б недоцільним, оскільки ми маємо справу із хронічним захворюванням. Такі пацієнти підлягають повторній госпіталізації у зв’язку із прогресуванням, загостренням процесу чи плановим лікуванням. Проведено порівняння загальної кількості випадків захворювання (кожна наступна госпіталізація) та «одноособових» випадків госпіталізації (якщо у пацієнта було кілька госпіталізацій на рік, то береться до уваги лише одна) протягом кожного року у двох 12-річних часових періодах (1981–1992 та 1993–2004). Отримані дані співставлені з іншими облітеруючими захворюваннями судин НК й облітеруючим ендартеріїтом зокрема (табл. 2, 3).

Таблиця 2
Загальна кількість випадків госпіталізації з хворобою Бюргера (за 24 роки: 1981–2004; відділення судинної хірургії ЛОКЛ)

Період

Випадки, абс.

I (1981–1992)

74

II (1993–2004)

52

Разом (1981–2004)

126

Таблиця 3
«Одноособові» випадки госпіталізації з облітеруючими захворюваннями судин НК, а також з облітеруючим ендартеріїтом і тромбангіїтом (за 24 роки: 1981–2004; відділення судинної хірургії ЛОКЛ)

Період

Облітеруючі захворювання судин НК

Облітеруючий ендартеріїт

ОТ

I (1981–1992)

4700

263

54

II (1993–2004)

4536

268

39

Разом (1981–2004)

9236

531

93

Згідно з наведеними у табл. 3 даними в другому періоді є деяке, проте недостовірне зменшення кількості госпіталізацій з приводу ОТ. Загалом дані щодо поширення хвороби Бюргера відповідають таким у Європі (Puchmayer V., 1996).

Клінічно діагноз ОТ (хвороба Бюргера) був встановлений лише 15 хворим (табл. 4).

Таблиця 4
іагностика ОТ в клініці

Група хворих

Загальна кількість пацієнтів

Хворі з клінічним діагнозом ОТ

I

10

9

II

23

6

Разом

33

15

Як бачимо, наявність тромбофлебіту поверхневих і глибоких вен є фактором, який значно підвищує якість діагностики хвороби Бюргера. Серед хворих другої групи допоміжними діагностичними критеріями були патогістологічні зміни у глибоких і поверхневих венах ампутованих НК, наявність набряку кінцівки (свідчить про ураження глибоких вен), прояви генералізації процесу (інфаркт міокарда, феномен Рейно, ішемічний інсульт) (табл. 5).

Таблиця 5
Критерії діагностики хвороби Бюргера у хворих без клінічно вираженого тромбофлебіту (друга група)

Діагностична ознака

Кількість хворих

Патогістологічні зміни у поверхневих і глибоких венах

21

Набряк нижньої кінцівки

5

Феномен Рейно

5

Інфаркт міокарда

4

Інтраопераційно виявлений тромбоз великої підшкірної вени

3

Гостре порушення мозкового кровообігу

2

Тромбоемболія артерій верхньої кінцівки

2

Ураження судин шлунково-кишкового тракту

2

Тромбоемболія легеневої артерії

1

Як видно з табл. 5, найчастіше діагноз ОТ до­зволяє встановити патогістологічне дослідження судин ампутованих НК (обов’язковим є дослідження судинних пучків разом із поверхневими венами), а до моменту ампутації — набряк НК та феномен Рейно.

Існує також і протилежна сторона діагностики. Так, у 31 випадку клінічно встановлено помилковий діагноз ОТ (хвороби Бюргера). Це пов’язано із ототожненням хвороби Бюргера й облітеруючого ендартеріїту. Власне у цих випадках клінічні дані та результати обстеження вказували на наявність ендартеріїту. У зв’язку з цим при проведенні дослідження й було застосовано клініко-патоморфологічний аналіз та проведені порівняння захворюваності з останнім.

Щодо статевого складу, то майже всі випадки захворювання зустрічалися серед чоловіків. Серед госпіталізованих хворих ОТ була лише одна жінка (із клінічно вираженим мігруючим тромбофлебітом поверхневих вен). Чоловіки — 32 особи, жінки — 1 пацієнтка, їх співвідношення — 32:1. Наші дані зіставні із такими T. Ohta та співавторів (2004). Проте аналіз ОТ протягом 24-річного періоду (1981–2004) не виявив підвищення захворюваності серед жінок.

Середній вік пацієнтів на момент початку захворювання — 33,3±2,8 року, що відповідає даним H. van Damme та співавторів (1997) та ще раз доводить, що об’єктивним критерієм є середній вік на момент появи перших симптомів.

Другою складовою дослідження було вивчення факторів, які б могли призводити до розвитку ОТ. За архівними документами встановити їх повний перелік було неможливо. Це обумовлено недостатньою увагою лікарів до збору анамнезу та встановлення можливого етіологічного стимулу та сприяю­чих факторів (табл. 6).

Таблиця 6
Фактори ризику виникнення захворювання

Фактор

Хворі із вказівкою на відношення до фактору (є/немає)

Хворі, які мали по­зитивний зв’я­зок із фак­тором

Куріння

28

26

Переохолодження

31

4

Травма

31

3

Шкідливі фактори, пов’язані з професійною діяльністю

30

21

Згідно з даними медичних карт стаціонарних хворих встановити повний професійний «маршрут» вдалося лише у кількох хворих. У решти проаналізовані дані щодо останньої професії та місця роботи. Причому це вдалося здійснити у 30 хворих на ОТ. Аналіз професійного складу пацієнтів показав значну перевагу (у 5 разів) робітників (25 хворих) над службовцями (5 осіб). Причому серед робітників абсолютну більшість становили люди, праця яких пов’язана з різноманітними шкідливими факторами: водії — 7 чол., трактористи —
2 чол., механіки — 3 чол., слюсарі — 2 чол., апаратники — 2 чол. У робітників інших спеціальностей теж відзначали вплив ксенобіотиків (пайка у лабораторіях тощо). Таким чином, вплив останніх у процесі роботи був зареєстрований у 21 пацієнта (70% по відношенню до числа осіб, професію яких вдалося з’ясувати). Вони тривало та постійно контактують з різними тяжкими металами та чужорідними мікроелементами (робота на металорізальних верстатах, пайка, зварювання, контакт з етильованим бензином, який містить тетраетилсвинець, дизельним паливом, машинними маслами тощо). У 17 хворих відзначали поєднаний вплив шкідливих факторів, пов’язаних із професійною діяльністю та курінням сигарет (56,7% по відношенню до осіб, професія яких була відомою. та 51,5% до загальної кількості пацієнтів з хворобою Бюргера).

Висновки

1. ОТ в середньому становить 1,0% серед облітеруючих захворювань судин НК у хворих, які перебували на лікуванні у відділенні судинної хірургії ЛОКЛ (група виключення — пацієнти з діабетичними ангіопатіями). Кількість госпіталізацій у період за 1993–2004 рр. дещо зменшилася порівняно з 1981–1992. Серед жінок хвороба Бюргера майже не зустрічається (чоловіки — 97,0%, жінки — 3,0%, їх співвідношення — 32:1).

2. Клінічно захворювання діагностується лише у 45,5% випадків. Наявність клінічно вираженого тромбофлебіту значно підвищує якість діагностики — до 90%. У випадку його відсутності найчастіше діагноз дозволяє встановити патогістологічне дослідження судин ампутованих НК, а до моменту ампутації — набряк НК і феномен Рейно.

3. І дотепер ОТ не завжди виділяється в окрему нозологічну форму. Це створює значні труднощі для проведення епідеміологічних досліджень. За нашими даними ОТ приблизно у шість разів зустрічається рідше за ендартеріїт.

4. Одним із етіологічних стимулів захворювання є тривалий вплив на організм ксенобіотиків: 78,8% хворих курили, а 70% зазнавали впливу шкідливих факторів, пов’язаних із професійною діяльністю. Поєднаний вплив шкідливих факторів, пов’язаних із професійною діяльністю та курінням сигарет, виявлено у 56,7% по відношенню до осіб, професія яких була відомою, та у 51,5% хворих відповідно до загальної кількості пацієнтів із хворобою Бюргера. Факторами, що спряють розвитку захворювання, є переохолодження та травми.

Література

Гервазиев В.Б., Колобова О.И. (1993) Внутриартериальная тромболитическая терапия при облитерирующем тромб­ангиите нижних конечностей. Хирургия, 2: 26–30.

Зербино Д.Д. (1977) Васкулиты и ангиопатии. Здоров’я, Київ, 104 с.

Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. (1999) Васкулиты и васкулопатии. Верхняя Волга, Ярославль, с. 459–478.

Шилкина Н.П., Рудометова Л.В., Баранов А.А. (1990) Факторы риска при системном васкулите. Клиническая медицина, 7: 20–25.

Laohapensang K., Rerkasem K., Kattipattanapong V. (2004) Seasonal variation of Buerger’s disease in Northern part of Thailand. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 28(4): 418–420.

Njo K.T., Smit A.J. (1996) Thromboangiitis obliterans (Buer­ger’s disease) in 2 women. Ned. Tijdschr. Geneeskd., 140(35): 1770–1772.

Ohta T., Ishioashi H., Hosaka M., Sugimoto I. (2004) Clinical and social consequences of Buerger disease. J. Vasc. Surg., 39(1): 176–180.

Olin J.W. (1994) Thromboangiitis obliterans. Curr. Opin. Rheumatol., 6(1): 44–49.

Puchmayer V. (1996) Clinical diagnosis, special characteristics and therapy of Buerger’s disease. Bratisl. Lek. Listy, 97(4): 224–229.

van Damme H., De Leval L., Creemers E., Limet R. (1997) Thrombangiitis obliterans (Buerger’s disease): still a limb threate­ning disease. Acta Chir. Belg, 97(5): 229–236.

>Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера): заболеваемость и поиск этиологических стимулов

Багрий Николай Николаевич

Резюме. Проведено ретроспективное изучение заболеваемости облитерирующим тромбангиитом (ОТ) на протяжении 24 лет (1981–2004) путем применения клинико-патоморфологического анализа. Целью исследования также было изучение качества диагностики ОТ, установление вероятных этиологических стимулов, профессиональной принадлежности пациентов, которые находились на стационарном лечении в отделении сосудистой хирургии Львовской областной клинической больницы. За это время было выявлено 33 больных ОТ. Заболевание во всех случаях подтверждено морфологическим исследованием сосудов ампутированных нижних конечностей (НК). У всех пациентов с ОТ выявлено поражение сосудов НК: 23 больных с периферической формой заболевания и 10 со смешанной. ОТ встречается, как правило, среди мужчин (мужчин — 32, женщин — 1, их соотношение — 32:1). Клинически заболевание диагностируется приблизительно в половине случаев. Наличие клинически выраженного тромбофлебита значительно повышает качество диагностики. В случае его отсутствия чаще всего диагноз позволяет поставить патогистологическое исследование сосудов ампутированных НК, а до момента ампутации — отек НК (как косвенный признак поражения вен) и феномен Рейно (как признак системности патологического процесса). Одним из этиологических стимулов заболевания является длительное влияние на организм ксенобиотиков: 26 больных курили, 21 подвергался воздействию вредных факторов, связанных с профессиональной деятельностью, а у 17 лиц отмечали сочетанное влияние этих факторов. По нашему мнению, причиной возникновения ОТ является влияние на организм ксенобиотиков в процессе трудовой деятельности и при курении. Содействуют же развитию патологического процесса переохлаждения и травмы.

Ключевые слова: облитерирующий тромбангиит, болезнь Бюргера, госпитализация, диагностика, этиологический стимул, профессия

>Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease): morbidity and search of etiologic stimuli

Bagriy M M

Summary. Retrospective study was carried out to investigate the thromboangiitis obliterans (TO) morbidity during 24 years (1981–2004) by means of clinical-pathomorphological investigations. This study was aimed also to reveal the quality of the TO diagnostics, the credible etiologic stimuli for the disease as well as profession of patients which were on stationary treatment in the department of vascular surgery of the Lviv regional hospital. To date, 33 patients with TO were observed. In all cases the diagnosis of TO was confirmed by pathomorphological investigations of vessels in amputated lower extremities (LE). Pathological LE vessels were found in all the patients: the peripheral form of the disease was diagnosed in 23 patients and the mixed one — in 10 patients. The disease was predominant in men (n=32), compared to women (n=1); ratio man/women — 32:1. The disease was diagnosed clinically only in half of cases. Symptomatic thrombophlebitis considerably increased the diagnostics quality. In other cases, the diagnosis was confirmed mostly by pathohistological study of vessels in amputated LE, and before the amputation — by the presence of LE edema (indirect evidence of vein pathology) and Raynaud’s phenomenon (the sign of the systemic pathology). Long-term exposure to xenobiotics was found to be the one of the etiologic stimulus of the disease: 26 patients smoked, 21 were exposed to harmful occupational factors, and combined influence of these negative agents was reveled in 17 patients. In our opinion, exposure to xenobiotics during professional activity and smoking are the main reasons of the TO. Whereas supercooling and trauma contribute to the disease development.

Key words: thromboangiitis obliterans, Buerger’s disease, hospitalization, diagnostics, etiologic stimulus, profession

Адреса для листування:

Багрій Микола Миколайович

76000, Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2

Івано-Франківський державний медичний університет, кафедра патологічної анатомії