Вакцинопрофилактика гепатита В в Украине: проблемы и перспективы

ВВЕДЕНИЕ

Гепатит В (ГВ) продолжает оставаться одной из важнейших проблем мирового здравоохранения. Такая оценка этой инфекционной патологии определяется широким распространением, разнообразием клинических форм, возможностью тяжелого течения, склонностью к формированию хронических поражений печени (хронического гепатита, цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы) и внепеченочных поражений. По экспертным оценкам в мире инфицировано вирусом ГВ (ВГВ) более 2 млрд человек, о чем свидетельствуют содержащие­ся у них в крови специфические маркеры вируса, указывающие на текущее или перенесенное в прошлом заболевание, хронически инфицированы ВГВ 350–400 млн человек. Каждый год первично заражаются ВГВ 50 млн человек и 1,5–2,0 млн умирают от заболеваний печени, связанных с этой инфекцией (Балаян М.С., Михайлов М.И., 2000; Горбаков В.В., 2000; Walsh K., Alexander G.J., 2001; Kowdley K.V., 2004; Lavanchy D., 2004). По современным представлениям наиболее эффективной и социально оправданной стратегией борьбы с ГВ и его последствиями является вакцинация (Alter M.J., 2003). Следует подчеркнуть, что профилактика ГВ позволяет предотвратить развитие гепатита, вызванного D-вирусом, репликация которого возможна только при наличии в организме ВГВ. Современные генно-инженерные рекомбинантые вакцины против ГВ характеризуются высокой иммуногенностью и безопасностью. В настоящее время разработаны моно- и поливалентные вакцины. Моновалентные вакцины содержат только компонент, направленный на создание иммунитета против ВГВ, и используются для вакцинации новорожденных. Поливалентные вакцины содержат несколько компонентов (вакцин) календаря прививок и применяются для вакцинации детей первого года жизни и старше. В связи с важностью проблемы ГВ Глобальная консультативная группа Расширенной программы иммунизации (РПИ) ВОЗ расценивает вакцину против ГВ как седьмой антиген, который должен использоваться в рамках РПИ (World Health Organisation, 1999).

В первую очередь вакцинация против ГВ начала проводиться детям, рожденным инфицированными матерями. В настоящее время во многих странах мира проводится плановая иммунизация всех новорожденных. В гиперэндемичных регионах эффективность массовой вакцинации новорожденных получила наибольшее подтверждение, она позволила значительно уменьшить распространенность хронической инфекции, вызываемой ВГВ (ВГВ-инфекции), в том числе гепатоцеллюлярной карциномы. Так, например, на Тайване после введения плановой вакцинации распространенность хронического ГВ среди детей до 15 лет снизилась с 10 до 0,7% (Chang M.H. et al., 1997), а заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой — с 0,8 до 0,5 на 100 000 на­селения (Kao J.H., Chen D.S., 2002). В Италии введение вакцинопрофилактики ГВ позволило снизить заболеваемость в возрастной группе 0–14 лет на треть. По данным китайских исследователей иммунизация против ГВ позволила снизить показатели заболеваемости ГВ с 18,59–20,52 до 0,39–2,38. При охвате вакцинацией 80% детей частота носительства HBsAg (hepatitis B surface antigen) снизилась с 2,82 до 0,60% (Gong X.H. еt al., 2003). Показана высокая эффективность вакцинации против ГВ у детей, рожденных HBsAg-позитивными матерями: защитные антитела в протективной концентрации выявлены у 88–95% детей (Bascom S. et al., 2005).

В Украине с 2000 г. вакцинация против ГВ включена в календарь профилактических прививок. В соответствии с действующим приказом Министерства здравоохранения от 31.10.2000 г. № 276 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні» вакцинации против ГВ подлежат все новорожденные, дети первого года жизни, медицинские работники, а также лица, которые прививаются по эпидемическим показаниям. К сожалению, до настоящего времени в Украине не проведена оценка иммунологической и эпидемиологической эффективности вакцинопрофилактики ГВ, что определяет актуальность исследований в этом направлении. Необходимо определить реальные показатели защищенности различных групп привитых, изучить допущенные ошибки и разработать методологию вакцинопрофилактики ГВ в стране.

Целью данной работы является изучение эпидемиологической эффективности вакцинации против ГВ среди контингентов, которым была проведена иммунизация.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ данных официальной статистической отчетности о заболеваемости вирусными гепатитами детей в возрасте 0–2, 3–6 лет и взрослого населения в Украине, в областях и г. Киеве (форма 2 «Звіт про окремі інфекційні та паразитарні захворювання», годовая) за 1996–2005 гг. Изучены данные о результатах обследования беременных на маркеры вирусных гепатитов (форма 40-здоров «Звіт про роботу санітарно-епідеміологічної станції») за 2000–2005 гг. в Украине и в разрезе областей. Проанализированы материалы об охвате прививками новорожденных (форма 6 «Звіт про контингент дітей і підлітків, яким здійснено щеплення проти інфекційних захворювань», годовая) за 1998–2005 гг.

Эпидемиологическую оценку эффективности вакцинации проводили на основании расчета коэффициента корреляции между средними показателями за три года заболеваемости детей в возрасте 0–2 лет, взрослого населения и средним (за три года) показателем охвата прививками против ГВ новорожденных по областям Украины.

Статистическую обработку данных проводили с помощью методов вариационной статистики (Румшиский Л.З., 1971). Коэффициент парной корреляции (r) вычисляли по формуле:

где d — отклонение от средней величины своего ряда;

х — заболеваемость ГВ детей в возрасте 0–2 лет;

у — заболеваемость ГВ взрослого населения (либо показатель носительства HBsAg у беременных).

Среднюю ошибку коэффициента корреляции вычисляли по формуле:

где n — число наблюдений.

Достоверность корреляции определяли по формуле:

При t>3 коэффициент корреляции считается достоверным.

Расчет множественной линейной корреляции (зависимость между тремя показателями) рассчитывали с помощью определения сводного коэффициента корреляции по формуле:

где z — заболеваемость ГВ детей в возрасте 0–­2 лет;

х — заболеваемость ГВ взрослых;

у — охват новорожденных вакцинацией против ГВ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с действующими нормативными документами основной группой, вакцинации которой в Украине уделяется наибольшее внимание, являются новорожденные, подлежащие иммунизации против ГВ в родильном доме. Указанная группа в настоящее время наиболее полно охвачена вакцинацией против ГВ — в 2004 г. было привито 88,1% новорожденных, в 2005 г. — 97,5%. Оценить эффективность иммунизации новорожденных можно, сопоставив динамику заболеваемости детей первых 2 лет жизни и взрослого населения Украины, охват вакцинацией которого незначителен. С учетом того, что в Украине начиная с 2000 г. проводится плановая иммунизация новорожденных, уже с 2003 г. она может влиять и на заболеваемость детей в возрасте 3–6 лет.

В соответствии с поставленными задачами проведен эпидемиологический анализ заболеваемости ГВ среди взрослого населения, детей в возрасте 0–2 и 3–6 лет в Украине за период 1996–2005 гг. (рис. 1). За указанный период заболеваемость ГВ взрослых и детей в возрасте 3–6 лет снизилась в 2,5 раза (с 27,8 до 10,80/0000 и с 3,3 до 1,20/0000 соответственно). В группе детей в возрасте 0–2 лет уровень заболеваемости не изменился: в 1996 г. он составлял 2,9, а в 2005 г. — 2,80/0000. При изучении динамики эпидемического процесса среди детей в возрасте до 2 лет можно отметить существенное повышение заболеваемости в 1998 г. (5,60/0000), высокие показатели которой сохранялись также на протяжении 1999–2000 гг. — 5,20/0000. В 2001 г. наблюдалось снижение (4,40/0000) и последующая стабилизация заболеваемости в среднем на уровне 30/0000. Среди детей в возрасте 3–6 лет показатели заболеваемости ГВ с 1996 по 2003 г. были относительно стабильными и колебались в пределах от 3,70/0000 в 1997 г. до 2,80/0000 в 2002 г. В 2004–2005 гг. регистрируемая заболеваемость в данной группе снизилась (2,1 и 1,20/0000 соответственно), ее показатели были ниже, чем у детей в возрасте 0–2 лет.

Рис. 1. Заболеваемость ГВ взрослого населения и детей различных возрастных групп в Украине (1996–2005 гг.)

Можно предположить, что изменения в эпидемическом процессе ГВ среди детей связаны с внедрением программы иммунизации. На рис. 2 представлены данные о заболеваемости ГВ детей в возрасте 0–2 и 3–6 лет в зависимости от показателей охвата прививками новорожденных (%) начиная с 1998 г., когда в Украине началась вакцинация против ГВ.

Рис. 2. Заболеваемость ГВ детей различного возраста и охват прививками против ГВ новорожденных в Украине (1998–2005 гг.)

Охват прививками новорожденных увеличился с 0,6% в 1998 г. до 72,7% в 2003 г., что соответственно привело к снижению заболеваемости ГВ среди детей в возрасте 0–2 лет с 5,60/0000 до 2,70/0000 Однако увеличение охвата прививками новорожденных в 2004 г. до 88,1%, а в 2005 г. до 99,5% существенно не повлияло на заболеваемость детей в возрасте до 2 лет: интенсивный показатель составлял в 2004 г. 3,30/0000, в 2005 г. –2,80/0000. Вероятно, проведенная иммунизация способствовала снижению заболевае­мости до определенного уровня (в пределах 2,7–3,30/0000). Ее дальнейшая стабилизация может свидетельствовать о недостаточной эффективности проводимой стратегии вакцинации в отношении детей, рожденных инфицированными матерями. Иммунизация таких детей по стандартной схеме (0–1–6 мес) не приводит к значительному уменьшению количества случаев перинатального инфицирования. Для достижения высокого протективного действия вакцинацию новорожденных от инфицированных матерей в первые часы жизни необходимо дополнять одновременным введением специфического иммуноглобулина, что в настоящее время в Украине не проводится. Повысить эффективность иммунизации у детей, рожденных инфицированными матерями, можно также используя другую схему вакцинации: 0–1–2 и 12 мес, которая, хотя и регламентирована действующим календарем прививок, не всегда реализуется на местах. В то же время снижение показателей заболеваемости ГВ детей в возрасте 3–6 лет, наблюдаемое в Украине с 2003 г., указывает на повышение иммунной прослойки среди детей данной группы, являющее­ся следствием эффективности вакцинации против ГВ у здоровых новорожденных.

Установлено, что процент охвата новорожденных вакцинацией против ГВ в регионах Украины имеет значительные колебания. Например, в 2004 г. в Одесской области привито 50,2% новорожденных, а в Житомирской — 99,9%. В связи с этим проведены расчеты зависимости показателей заболеваемости ГВ детей в возрасте 0–2 лет от охвата новорожденных вакцинацией в различных областях Украины с использованием методов корреляционного анализа. Предварительно были рассчитаны средние показатели заболеваемости и охвата прививками за 2002–2004 гг. по каждой области Украины. Коэффициент парной корреляции (r) составил –0,24, что указывает на слабую обратную корреляционную связь между этими явлениями. Ошибка коэффициента корреляции m=0,20, соответственно достоверность корреляции t=1,2, то есть связь между заболеваемостью детей в возрасте 0–2 лет и охватом вакцинацией против ГВ в регионах Украины отсутствует. Данные расчеты подтверждают и конкретные примеры. Так, за 12 мес 2005 г. наиболее высокие показатели заболеваемости детей в возрасте 0–2 лет зарегистрированы в Запорожской и Харьковской областях — 16,10/0000 и 14,80/0000 соответственно. Охват вакцинацией в этих областях был достаточно большим и составил в Запорожской области 87,1%, в Харьковской — 93,9% (средний показатель по Украине — 88,1%). Несмотря на иммунизацию практически всех новорожденных (99,9%) в Хмельницкой области, там отмечено повышение заболеваемости детей в возрасте 0–2 лет с 2,90/0000 в 2004 г. до 8,30/0000 в 2005 г. Отсутствие связи между вакцинацией и заболеваемостью ГВ косвенно подтверждает и тот факт, что в 12 из 27 регионов Украины в 2005 г. не зарегистрировано ни одного случая заболевания среди детей в возрасте 0–2 лет, при этом охват новорожденных вакцинацией в этих регионах существенно различался — от 50,2 до 98,6%. В то же время следует подчеркнуть, что количество детей в возрасте 0–2 лет, больных ГВ, в абсолютных цифрах невелико. Например, в целом по Украине в 2005 г. зарегистрировано всего 32 случая заболевания ГВ в этой группе, в пределах области число заболевших составляет, как правило, 1–2 ребенка.

Изложенное выше дает основание полагать, что проводимая в настоящее время вакцинация новорожденных против ГВ существенно не влияет на заболеваемость детей в возрасте 0–2 лет. Из данных литературы известно, что в большинстве случаев перинатальное инфицирование ВГВ проявляется в форме хронического гепатита в более позднем возрасте. Наиболее полно оценить влияние вакцинации на риск перинатального инфицирования новорожденных можно было бы по частоте хронического ГВ и носительства HBsAg у детей в возрасте 4–6 лет, однако такие официальные данные в Украине отсутствуют. Как известно, иммунизация новорожденных направлена не только на преду­преждение перинатального ГВ. Вакцинированные дети не должны заболеть также в случае инфицирования, например при проведении парентеральных медицинских вмешательств. Следовательно, при высоких показателях охвата иммунизацией новорожденных регистрация случаев острого ГВ среди детей в возрасте 0–2 лет указывает на отсутствие у заболевших детей адекватного иммунного ответа на вакцинацию, то есть на недостаточную эффективность иммунизации.

Заболеваемость детей зависит по меньшей мере от двух факторов — распространенности инфекции (заболеваемости) среди взрослого населения и уровня охвата вакцинацией детей. При расчете взаимосвязи между несколькими показателями точность расчетов возрастает. По этой причине был рассчитан коэффициент множественной корреляции между заболеваемостью детей в возрасте 0–2 лет, охватом прививками новорожденных и заболеваемостью взрослого населения в регионах Украи­ны после предварительного вычисления среднегодовых показателей за 2002–2004 гг. В данном случае нами также не была установлена связь между этими явлениями: r= +0,34 при t<2.

На заболеваемость детей в возрасте 0–2 лет может влиять распространенность носительства HBsAg среди беременных: чем выше частота выявления маркера у беременных, тем большее число детей рождается с перинатальным ГВ, который может проявиться и в форме острого заболевания. В связи с этим был проведен расчет корреляции между частотой выявления HBsAg у беременных и заболеваемостью детей в возрасте до 2 лет в областях Украины. По аналогии с предыдущими расчетами использовали средние показатели за 2002–2004 гг. Полученные данные указывают на отсутствие связи между данными явлениями: r= –0,15, что трудно объяснить с эпидемиологической точки зрения. Так, наиболее высокий среднегодовой показатель заболеваемости среди детей в возрасте 0–2 лет отмечен в Запорож­ской области — 13,80/0000 (средний показатель по Украине составлял 3,30/0000), в то же время частота выявления HBsAg у беременных в этой области за 2002–2004 гг. была ниже среднего показателя по Украине (1,7%) и составила 1,4%. Анализ данных о результатах обследования беременных на HBsAg показал, что в некоторых областях Украины установить частоту выявления маркера не представляется возможным. Судя по официальным данным, в 2002–2003 гг. в Кировоградской, в 2003 г. — в Житомирской, в 2003–2004 гг. — в Луганской, в 2005 г. — в Николаевской областях обследования беременных вообще не проводились. В Херсонской области в 2003 г. обследовано всего 308 беременных, в Черниговской в 2004 г. — 4 женщины. Скорее всего, недостатки в организации и проведении тестирования беременных в некоторых областях являются причиной отсутствия корреляционной связи между носительством HBsAg у беременных и заболеваемостью детей в возрасте до 2 лет.

В то же время данные о частоте выявления HBsAg у беременных по Украине в целом могут быть использованы для оценки распространенности данного маркера среди взрослого населения страны. Результаты сероэпидемиологических исследований в совокупности с показателями заболеваемости позволяют оценить эпидемиологическую ситуацию в отношении ГВ. Показатели заболеваемости ГВ в Украине мы сравнили с частотой выявления HBsAg у беременных (рис. 3).

Рис. 3. Заболеваемость ГВ в Украине и частота выявления НBsAg у беремен­ных (2000–2005 гг.)

При четкой тенденции снижения регистрируемой заболеваемости острым ГВ столь же наглядно прослеживается тенденция к повышению уровня носительства HBsAg у беременных. Это свидетельствует об изменениях в эпидемическом процессе при ГВ, отмечаемом за последние годы (Гураль А.Л. та співавт., 2003): на фоне уменьшения числа острых клинически выраженных форм заболевания превалируют бессимпт­омные формы и вирусоносительство, приводящиев конечном счете к увеличению количества хронических поражений печени. В современных условиях вакцинация против ГВ приобретает наибольшее значение для предупреждения тяжелых последствий хронического носительства ВГВ.

Далее был проведен анализ влияния вакцинации на заболеваемость ГВ в г. Киеве. Данные по заболеваемости детей и охвату прививками новорожденных приведены на рис. 4. Видно, что ситуация в Киеве в целом не отличается от таковой в Украине. Если связывать вакцинацию новорожденных и заболеваемость детей в возрасте 0–2 лет, оказывается, что вакцинация всего 0,64% новорожденных Киева в 2000 г. привела к снижению заболеваемости с 11,7 до 5,30/0000 в 2001 г.. В то же время следствием охвата иммунизацией в 2003 г. уже 44,5% новорожденных явилось повышение заболеваемости с 1,6 до 4,60/0000.

Для сравнения на примере Киева был проведен анализ зависимости регистрируемой заболеваемости ГВ среди медицинских работников от охвата этого контингента иммунизацией (рис. 5). Регистрируемая заболеваемость ГВ среди медицинского персонала на протяжении 1996–2005 гг. снижалась, так же, как и среди взрослого населения Киева. Однако в 2004 г. можно констатировать значительное снижение заболеваемости медицинских работников — интенсивный показатель составил 3,60/0000, что почти в 6 раз ниже, чем среди взрослого населения Киева (18,90/0000). Этот результат достигнут, несмотря на небольшие, по сравнению с новорожденными, показатели охвата прививками — 28,4% в 2004 г. Полученные нами данные согласуются с результатами других исследований, проведенных в Украине по оценке эффективности вакцинации против ГВ медицинских работников. По данным А.И. Севальнева (2000) вакцинация медицинского персонала многопрофильной клинической больницы в г. Запорожье позволила снизить заболеваемость ГВ в 4,5 раза. После проведенной вакцинации медицинских работников Главного военного клинического госпиталя в течение 5 лет случаев заболеваний ГВ среди привитых не отмечалось (Курпіта В.І., 2004).

Рис. 4. Заболеваемость ГВ детей различного возраста и охват прививками против ГВ новорожденных в г. Киеве (1996–2005 гг.)

Рис. 5. Заболеваемость ГВ взрослого населения, медицинских работников и охват прививками в г. Киеве (1998–2005 гг.)

В то же время следует отметить и другие факторы, которые влияют на показатели заболеваемости ГВ медицинских работников. В последние годы все большее количество медиков использует индивидуальные средства защиты, в первую очередь перчатки. Боязнь профессиональных заражений ВИЧ играет позитивную роль в предупреждении инфицирования и другими патогенами, передающимися через кровь, в том числе и ВГВ. Определенное значение имеет и фактор преобладания случаев бессимптомного хронического вирусоносительства по сравнению с регистрируемой заболеваемостью, что является характерной особенностью эпидемического процесса ГВ среди медицинских работников (Мариевский В.Ф., 2001). Следует также иметь в виду, что удельный вес вакцинированных среди медицинских работников будет значительно больше показателя охвата прививками, что связано с накоплением в данной группе числа иммунных за счет привитых в предыдущие годы. Вероятно, совместным действием всех вышеперечисленных факторов могут быть объяснены столь низкие показатели заболеваемости медицинских работников Киева (3,60/0000) даже по сравнению с детьми в возрасте до 2 лет (4,60/0000).

Эффективность воздействия вакцинации на эпидемический процесс при ГВ зависит от стратегии ее проведения. В свою очередь стратегия вакцинации определяется эпидемиологическими особенностями, характерными для конкретного региона или страны. В странах с высоким уровнем распространенности инфекции наибольшему риску инфицирования подвержены дети младшего возраста в результате заражений перинатальным путем или при бытовых перкутанных контактах. Поэтому в регионах высокоэндемичных в отношении ГВ стратегия всеобщей вакцинации новорожденных оказалась наиболее эффективной. В странах со средней эндемичностью наиболее интенсивно распространение инфекции происходит в группах риска: среди инъекционных потребителей наркотиков, а также среди лиц, практикующих незащищенные сексуальные контакты с различными партнерами. Предупреждение распространения ГВ в таких странах наиболее эффективно может быть достигнуто при вакцинации подростков, которые потенциально могут пополнить группы риска или иметь с ними опасные контакты. Во всех странах можно выделить отдельную группу «медицинского риска», к которой относятся медицинские работники, а также пациенты, имею­щие высокий риск заражения в результате парентеральных медицинских вмешательств. Большое значение для любой страны имеет профилактика перинатального инфицирования ВГВ. В этих целях предусмотрено функ­ционирование налаженной системы выявления инфицированных среди беременных. Дети, рожденные такими матерями, должны быть своевременно и правильно иммунизированы.

На наш взгляд, в Украине, которая в соответ­ствии с критериями ВОЗ, может быть отнесена к регионам со средней эндемичностью в отношении ГВ (Гураль А.Л. и соавт., 2006), необходимо пересмотреть приоритеты в проведении вакцинации.

В соответствии с действующими нормативными документами (приказ МЗ СССР от 12.07.1989 г. № 408 «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране»)в нашей стране должно проводиться тестирование беременных на HBsAg. Однако существующая система нуждается в некоторых организационных изменениях. В настоящее время каждая беременная должна проходить тестирование как на HBsAg, так и на антитела к ВИЧ в одни и те же сроки беременности. Эти исследования осуществляют различные лаборатории, хотя для их проведения необходимо одно и то же оборудование для иммуноферментного анализа (ИФА). В то время как тестирование на антитела к ВИЧ всегда проводится с использованием ИФА тест-систем и соответствующего оборудования, для определения HBsAg в некоторых регионах до сих пор применяют морально устаревшие РОПГА­ (реакция обратной пассивной гемаглютинации)-тесты или визуальный учет результатов ИФА-исследования, что приводит к искажению результатов тестирования беременных. Как было упомянуто выше, наличие у беременной HBsAg является определяющим для тактики иммунопрофилактики перинатального инфицирования ребенка. Недостатки в тестировании беременных серьезно отражаются на эффективности вакцинации против ГВ новорожденных. Мы считаем, что обследование беременных на HBsAg должно проводиться столь же качественно, как и тестирование на антитела к ВИЧ. Разумным решением вопроса было бы объединение этих исследований в одних и тех же лабораториях.

Следует также отметить, что некоторые вновь создаваемые нормативные документы МЗ Украины вступают в противоречие с действующими. В соответствии с приказом МЗ Украины от 28.12.2002 г. № 503 «Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні» фактически отменяется обязательное тестирование беременных на HBsAg. В пункте 2.1.1 сказано «…при наявності показань вагітну слід скерувати в подальшому для обстеження: дослідження крові на гепатит В і С, дослідження на інфекції перинатального періоду…». Можно предположить, что в соответствии с данным приказом обследование беременных на HBsAg будет проводиться только по клиническим показаниям, которые отсутствуют у подавляющего большинства хронических носителей ВГВ. Подобные нормативные документы существенно снижают эффективность проведения иммунопрофилактики перинатальной передачи ВГВ. До настоящего времени в Киеве на наличие HBsAg в первый и третий триместр обследовали практически все беременных, подлежащих тестированию. Проанализировав данные, полученные из лабораторий города, удалось установить, что в Киеве HBsAg выявлен у 147 женщин, что составило 0,71% по отношению к числу беременных, обследованных в третий триместр. В 2005 г. число новых случаев ГВ среди беременных, обследованных в третий триместр, составило 168 (0,74%). Исходя из этих данных, можно предположить, что при отсутствии обязательного тестирования всех беременных, только в Киеве ежегодно не будут вакцинированы в соответствии с необходимой схемой более 100 детей, что может привести к развитию у части из них перинатального ГВ, который также невозможно будет своевременно распознать, так как эти дети не будут состоять на диспансерном учете.

Для эффективного предупреждения перинатального ГВ вакцинацию детей, рожденных HBsAg-позитивными матерями, необходимо начинать в первые часы жизни ребенка и строго соблюдать требуемые интервалы между прививками. Иммунизацию против ГВ детей, матери которых не были инфицированы, целесообразно начинать уже в поликлинике одновременно с вакциной АКДС, то есть в 3-месячном возрасте. В последнем случае могут быть использованы комбинированные вакцины, кроме того, одновременное введение нескольких вакцин практически исключает нарушения в схеме иммунизации, что особенно важно при проведении прививок в отдаленных районах. Такую тактику вакцинации против ГВ (одновременно с АКДС) применяют в некоторых европейских странах с невысокой распространенностью инфекции (Omenaca F. et al., 2005).

Еще одной серьезной проблемой вакцинации новорожденных против ГВ является наличие во всех вакцинах, используемых в настоящее время в Укра­ине, консерванта — тимеросала, который занимает второе место после никеля среди пяти наиболее актуальных аллергенов у детей в возрасте от 6 мес до 5 лет. Споры вокруг тимеросала, содержащегося в вакцинах, основаны на существовании теоретического риска отравления ртутью и возможного нейротоксического действия консерванта. В США с 2000 г. все педиатрические вакцины против ГВ не должны содержать тимеросала. Если вакцины, свободные от тимеросала, недоступны, вакцинация против ГВ детям, рожденным HBsAg-негативными матерями, проводится с 6-месячного возраста (Heidary N., Cohen D.E., 2005). В Украине необходимо законодательно обязать использовать для иммунизации новорожденных только вакцины без указанного консерванта.

Чрезвычайно важным направлением борьбы с ГВ в Украине является вакцинация подростков, поскольку наиболее высокие показатели заболевае­мости ГВ регистрируют в возрастной группе 15–29 лет. При плановой иммунизации этого контингента могут быть достигнуты самые быстрые темпы снижения заболеваемости ГВ в Украине. Кроме того, при высоком уровне охвата подростков вакцинацией через несколько лет значительно улучшится состояние проблемы перинатального инфицирования ВГВ за счет того, что многие беременные будут иммунизированы против ГВ.

Проведенные нами исследования дают основания говорить о том, что вакцинация медицинских работников позволяет влиять на заболеваемость ГВ в данной профессиональной группе. В этой связи необходимо предусмотреть вакцинацию каждого выпускника высших и средних медицинских учебных заведений. Однако следует помнить, что иммунизация контингентов «медицинского» и «поведенческого» риска не оказывает существенного влияния на распространенность инфекции среди населения в целом. Анализ данных мировой литературы и собственных наблюдений свидетельст­вуют о том, что в Украине — стране со средней интенсивностью эпидемического процесса ГВ — эффективная стратегия вакцинации должна пред­усматривать на современном этапе всеобщую вакцинацию подростков и обязательную вакцинацию в родильном доме детей, рожденных инфицированными матерями. Иммунизация против ГВ детей, матери которых не инфицированы ВГВ, по аналогии с другими вакцинами календаря прививок должна быть проведена до поступления ребенка в дошкольное учреждение. На наш взгляд, с одной стороны, это позволит сосредоточить внимание на группе детей с высоким риском перинатального инфицирования ГВ, с другой – более поздняя вакцинация детей, не относящихся к группе риска, будет способствовать выработке у них более качественного и продолжительного иммунного ответа на вакцину.

ВЫВОДЫ

1. Показана недостаточная эффективность иммунизации новорожденных в Украине для преду­преждения случаев перинатального ГВ, о чем свидетельствует стабилизация показателей регистрируемой заболеваемости среди детей в возрасте 0–­2 лет в 2003–2005 гг. на уровне 2,7–2,80/0000 на фоне увеличения охвата новорожденных прививками с 72,7% в 2003 г. до 97,5% в 2005 г. Это обусловлено отсутствием в Украине налаженной системы профилактики перинатальных инфекций, недостатками в наблюдении и обследовании беременных и детей, рожденных инфицированными матерями, в реализации схемы вакцинации таких детей.

2. За период проведения плановой вакцинации медицинских работников в г. Киеве достигнуто снижение заболеваемости ГВ в данной группе с 63,20/0000 в 1998 г. до 2,40/0000 в 2005 г., что указывает на высокую эффективность иммунизации как одного из ведущих направлений в предотвращении профессионального инфицирования.

3. На основании эпидемиологической оценки распространенности ГВ рекомендована стратегия вакцинопрофилактики этой инфекции в Украине. В родильном доме следует вакцинировать детей, рожденных от инфицированных матерей с использованием вакцин, не содержащих тимеросал. Иммунизацию других детей целесообразно совместить с вакцинацией против АКДС; наиболее перспективными являются комбинированные вакцины. Для повышения эффективности вакцинопрофилактики ГВ необходимо проводить иммунизацию всех подростков.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Авторы выражают искреннюю признательность сотрудникам Киевской городской санитарно-эпидемиологической станции за предоставленные данные.

ЛИТЕРАТУРА

Балаян М.С., Михайлов М.И. (2000) Энциклопедический словарь — вирусные гепатиты. ЛДМУ, Львов, 584 с.

Горбаков В.В. (2000) Современные подходы к лечению хронических вирусных заболеваний печени. Терапевт. архив, 8: 5–9.

Гураль А.Л., Марієвський В.Ф., Сергеєва Т.А., Ша­гінян В.Р., Севальнєв А.І., Кракович А.В., Клякіна Л.Д. (2003) Епідеміологічна характеристика гепатиту В в Україні і шляхи підвищення ефективності його профілактики. Інф. хвороби, 2: 35–42.

Гураль А.Л., Шагинян В.Р., Сергеева Т.А., Манько В.Г., Приходько Е.Ф., Котлик Л.С., Лисецкая В.И. (2006) Выявление маркеров инфицирования вирусами гепатитов В и С у беременных и их эпидемиологическое значение. Лаб. диагностика, 1:13-21.

Курпіта В.І. (2004) Ефективність вакцинації медичного персоналу проти гепатиту В. Сучасні інфекції, 2: 31–35.

Мариевский В.Ф. (2001) Внутрибольничный гепатит В и стратегия его профилактики. В кн.: Вирусные гепатиты с парентеральным механизмом передачи возбудителей и их исходы. Киев, с. 47–50.

Румшиский Л.З. (1971) Математическая обработка результатов эксперимента. М., 192 с.

Севальнев А.И. (2000) Пути оптимизации и комплексного развития системы иммунизации населения против инфекционных заболеваний в Запорожской области. Запорожский медицинский журнал, 5–6: 57–59.

Alter M.J. (2003) Epidemiology and prevention of hepatitis B. Semin. Liver Dis., 23(1): 39–46.

Bascom S., Miller S., Greenblatt J. (2005) Assessment of perinatal hepatitis B and rubella prevention in New Hampshire delivery hospitals. Pediatrics, 115(5): е594–599.

Chang M.H., Chen C.J., Lai M.S., Hsu H.M., Wu T.C., Kong M.S., Liang D.C., Shau W.Y., Chen D.S. (1997) Universal hepatitis B vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma in children. Taiwan Childhood Hepatoma Study Group. N. Engl. J. Med., 336(26): 1855–1859.

Gong X.H., Liu L.R., Jia L., Li Y.H., Xing Y.L., Wang Q.Y. (2003) Epidemiological effect of hepatitis B immunization among newborn babies in Beijing. Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi., 11(4): 201–202.

Heidary N., Cohen D.E. (2005) Hypersensitivity reactions to vaccine components. Dermatitis. 16 (3):115–120.

Kao J.H., Chen D.S. (2002) Global control of hepatitis B virus. Lancet Infect. Dis., 2(7): 395–403.

Kowdley K.V. (2004) The cost of managing chronic hepatitis B infection: a global perspective. J. Clin. Gastroenterol., 38(10 Suppl.): S132–133.

Lavanchy D. (2004) Hepatitis B virus epidemiology, disease burden, treatment and current and emerging prevention and control measures. J. Viral. Hepat., 11(2): 97–107.

Omenaca F, Garcia-Sicilia J, Garcia-Corbeira P, Boceta R, Romero A, Lopez G, Dal-Re R. (2005) Response of preterm newborns to immunization with a hexavalent diphtheria-tetanus-acellular pertussis-hepatitis B virus-inactivated polio and Haemophilus influenzae type b vaccine: first experiences and solutions to a serious and sensitive issue. Pediatrics, 116(6): 1292–1298.

Walsh K., Alexander G.J. (2001) Update on chronic viral hepatitis. Postgrad. Med. J., 77(910): 498–505.

World Health Organisation (1999) Immunization Safety Surveillance: Guidelines for managers of immunization programmes on reporting and investigating adverse events following immunization. WHO, Manila, 56 p.

 

Адрес для переписки:

Шагинян Валерия Робертовна

02038, Киев, ул. Николая Амосова, 5

Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины