Методологія оцінки якості життя в онкогематології

Оцінка якості життя (ЯЖ) як інтегрального показника фізичного, соціального, емоційного та психологічного функціонування хворого стала невід’ємним елементом сучасних комплексних рандомізованих досліджень у різних галузях медицини, зокрема в онкогематології (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002; Sloan J.A. et al., 2002). При аналізі методів лікування вже не викликає сумніву важливість саме цього показника при визначенні впливу хвороби та терапії при різноманітних нозологічних одиницях, особливо в онкології. За даними Американського товариства клінічної онкології (American Society of Clinical Oncology — ASCO; http://www.asco.org) та Національного інституту раку США (National Cancer Institute — NCI, http://www.nci.nih.gov) ЯЖ є другим за важливістю показником оцінки протипухлинної терапії (Fayers P.M., Machin D., 2000). Обгрунтування доцільності введення препарату або способу лікування до стандартних протоколів лікування онкологічних хворих визначається після дослідження їх впливу на ЯЖ пацієнта. А у визначенні комплексного впливу терапії, толерантності хворого до курсу лікування основним параметром оцінки стає саме показник ЯЖ (Новик А.А. и соавт., 1999).

Поряд із цим в Україні надзвичайно мало приділяється уваги проведенню досліджень, особливо в галузі гематології, де були б використані показники оцінки ЯЖ, що викликано цілою низкою проблем. Серед них не в останню чергу є відсутність чіткої та адекватної методології дослідження ЯЖ в Україні, яка існує в усьому світі і представлена в численних керівництвах з дослідження цього параметра на базі рекомендацій ВООЗ за досвідом роботи Центру вивчення якості життя в онкології (Staquet M.J. et al., 1998; Fayers P.M., Machin D., 2000; Новик А.А., Ионова Т.И., 2002).

У представленій роботі зроблено спробу узагальнення принципів методології оцінки ЯЖ на основі сучасних рекомендацій та адаптування їх положень до стану проблеми у вітчизняній онкогематології. Актуальність даного питання викликана нагальною потребою широкого впровадження в практику такого важливого показника, як оцінка ЯЖ, що можливо лише при розумінні особливостей методології і суворому дотриманні основних засад при дослі­дженні.

Для розуміння методології оцінки ЯЖ слід виділити основні положення та складові:

1. Протокол дослідження ЯЖ.

2. Інструмент дослідження.

3. Обстеження хворих.

4. Збір даних.

5. Формування бази даних.

6. Градуювання бази даних.

7. Статистична обробка даних.

8. Аналіз та інтерпретація результатів.

Протокол дослідження ЯЖ — документ, який регламентує оцінку ЯЖ,— розробляється до моменту проведення дослідження і не змінюється протягом усього етапу роботи. Документ складається із декількох розділів: мети та задач дослі­дження, критеріїв включення хворих, карти клінічного обстеження хворих, опису інструментарію дослідження, об’єму вибірки, рандомізації, пакета біостатистики, інструкції для учасників дослідження, інформованої згоди, таблиці для внесення даних. Чітка та адекватна регламентація всіх пунктів протоколу та їх обгрунтування дозволяє провести повноцінне дослідження ЯЖ певної категорії пацієнтів.

Інструмент дослідження — опитувальники та індекси для оцінки ЯЖ, що можуть бути загально медичними (MOS SF-36 [Medical outcome survey-short form], PedsQL [Pediatric Quality of Life Inventory], Quality of Life Index) або профільними, спеціалізованими (FACT-An [Functional Assessment in Cancer Therapy-Anemia], FACT-G [General], FACT-BMT [Bone Marrow Transplantation]). Загальні опитувальники можуть використовуватися для оцінки ЯЖ як хворих у багатьох галузях медицини, так і здорових осіб. Спеціалізовані — розроблені для застосування в певній галузі медицини або навіть при певній нозології, або для певного стану. Вибір опитувальника є важливою ланкою для дизайну дослідження ЯЖ і зумовлений не тільки наявністю певної вибірки хворих, а й відповідності даного опитувальника основним психометричним властивостям: надійності (точність виміру), валідності (достовірність), чутливості до стану пацієнта. Більшість сучасних опитувальників за параметрами надійності та чутливості без вагань могли б застосовуватися в Україні. Проте будь-який міжнародний опитувальник вимагає валідизації — культурної та мовної адаптації. В онкогематологічних дослідженнях успішно застосовуються як специфічні опитувальники, так і загальномедичні (Семоч­кин С.В. и соавт., 2002).

Адаптація опитувальника є важливим етапом тому, що документ не може бути лише дослівним перекладом, без урахування етнолінгвістичних особливостей популяції та її ментальності (Bottom­ley A. et al., 2003). Для цього рекомендується проводити переклад опитувальника двома окремими групами спеціалістів, потім їх оцінює незалежна експертна група, яку становлять носії мови, якою перекладається опитувальник, з подальшим зворотним перекладом мовою оригіналу, далі — повторна експертиза, пілотне дослідження із врахуванням побажань до змісту та формулювань опитувальника пацієнтів.

Виходячи із вищезазначеного, раціонально використовувати попередній досвід роботи щодо створення модульних опитувальників, де враховані як місцеві етнолінгвістичні особливості, так і міжнародні вимоги до опитувальників (McMillan S.C., Weitzner M.A., 2003). Основні етапи розробки оцінки ЯЖ узагальнені в таблиці.

Таблиця Етапи розробки та методики оцінки ЯЖ

Обстеження хворих при оцінці ЯЖ є процесом двокомпонентним, що зумовлено наявністю двох рівноцінних елементів дослідження: заповнення опитувальника хворим і клінічної карти дослідником, що має повністю відображати необхідні для цього дослідження дані про пацієнта. Обстеження хворих проводиться (обов’язково!) за їх згодою, з урахуванням етико-деонтологічних аспектів, максимально безперервно і регулярно, під постійним контролем якості ведення документації та бази даних із збереженням дизайну дослідження.

Створення бази даних передбачає збереження результатів в електронному вигляді, бажано у спеціально створеному для загальноприйнятих операційних систем і в доступному для пересічного дослідника. Такий підхід дозволяє швидко обробити дані опитувальників у балах по градуюванню конкретного опитувальника і здійснити їх оцінку.

Статистичний аналіз та обробка отриманих даних при оцінці ЯЖ проводиться із використанням стандартних методик (Sloan J. et al., 2003) із врахуванням характеристик вибірок, їх кількості, характеру розподілу. Специфічним є застосування окремих способів оцінки валідності опитувальників, їх надійності. До таких належать: коефіцієнт Кронбаха, аналіз split-half, вираховування міжшкальних кореляцій та ін. Проблематичними є класифікаційні питання приналежності отриманих даних до кількісних чи якісних, їх інтерпретація залежить від проведення градуювання; також суттєвим є обробка пропущених даних (з різних причин).

Аналіз та інтерпретація отриманих даних дослідження ЯЖ проводиться комплексно, із врахуванням клінічних особливостей захворювання, що ви­вчається. Загальновизнаним є положення, що мінімальне відхилення в шкалі ЯЖ, яке сприймається пацієнтом як суттєве, може викликати зміни в програмі лікування, що може стати визначальним при проведенні аналізу в онкогематології і можливе лише за наявності глибокого розуміння дослідником як оцінки ЯЖ, так і нюансів перебігу хвороби та лікування, що можуть впливати на ЯЖ. Особливістю проведення дослідження ЯЖ в онкогематології є наявність міжнародних (Воробьев А.И. (ред.), 2002; 2003; 2005) та вітчизняних (Вигов­­
сь­ка Я.І., Новак В.Л. (ред.), 2002) протоколів лікування, що звужує коло проблем оцінки клінічно суттєвих різниць до питання градації шкали, як при інших захворюваннях, при яких існує програмне лікування, наприклад при бронхіальній астмі (Harper R. et al., 1997). Складний етап аналізу та інтерпретації результатів дослідження є найбільш серйозним в дослідженні ЯЖ, оскільки саме він підводить риску під методологічною побудовою проведеної роботи і може звести нанівець правильно проведені попередні етапи.

Аналіз ЯЖ є важливим фактором загальної оцінки впливу хвороби на стан здоров’я пацієнта з онкогематологічною патологією. Використання методологічно правильно побудованого дослідження дозволяє оцінити комплексний вплив нозології та лікування на пацієнта, оцінити перспективу застосування нових засобів та супроводжуючої терапії. Поширення застосування оцінки ЯЖ онкогематологічних пацієнтів в Україні стримує ряд об’єктивних та суб’єктивних факторів: відсутність адаптованих опитувальників, підготованих дослідників, колективів, що методологічно правильно будуть вести базу даних, градуювання, статистичну обробку результатів та їх аналіз.

Порівнюючи стан щодо вивчення ЯЖ в Україні з іншими країнами СНД, слід відзначити наявність в Росії міжнаціонального центру дослідження ЯЖ (керівник проф. Новик А.А.), який створено при кафедрі гематології та клінічної імунології Російської військово-медичної академії Санкт-Петербурга. Ще в 1997 р. в Росії захищено дисертацію, яка присвячена питанням оцінки ЯЖ при залізодефіцитних анеміях, у 2000 р. на науково-практичній конференції Росії, що присвячена питанням гематології та трансфузіології, була представлена ціла низка доповідей з обговорення ЯЖ хворих на злоякісні лімфоми та гемобластози (Новик А.А. и соавт, 2000а, б, в). Досвід роботи в цьому напрямку узагальнено і в 2002 р. видано керівництво з оцінки ЯЖ (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002).

Слід підкреслити, що суттєве відставання у ви­вченні ЯЖ у вітчизняній гематології порівняно з країнами близького та дальнього зарубіжжя можна зменшити і навіть ліквідувати при проведенні ціле­спрямованого комплексу робіт з вивчення ЯЖ хворих в Україні, однією з найважливіших складових якої є освоєння сучасної методології в дослідженні цього питання.

Попередні результати (Лисенко Д.А., 2005; 2006) з розробки та впровадження дослідження ЯЖ онкогематологічних хворих в Україні засвідчили високу цінність отриманих даних та показали можливість проведення клінічних досліджень із застосуванням спеціалізованих опитувальників.

ЛІТЕРАТУРА

• Виговська Я.І., Новак В.Л. (ред.) (2002) Стандарти в гематології. ПП «Кварт», Львів, 165 с.
• Воробьев А.И. (ред.) (2002; 2003; 2005) Руководство по гематологии. В 3 томах. Ньюдиамед, Москва, 280 с.; 280 с.; 416 с.
• Лисенко Д.А. (2005) Перспективи оцінки якості життя в онкогематології. Нове в гематології та трансфузіології, 1: 45–48.
• Лисенко Д.А. (2006) Анемії у онкогематологічних хворих: якість життя та корекція. В кн.: Матеріали ХІ з’їзду онкологів України, 29 травня – 2 червня 2006 р., Судак, АР Крим, с. 47.
• Новик А.А., Абдулкадыров К.М., Ионова Т.И., Запреева И.М., Сухонос Ю.А., Денисов П.И., Мельниченко В.Я., Волошин С.В. (2000а) Качество жизни у онкологических больных после трансплантации костного мозга. В кн.: Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Материалы научно-практической конф., 6–8 июня 2000 г., Санкт-Петербург, с. 128.
• Новик А.А., Абдулкадыров К.М., Янов Ю.А. и др. (1999) Современные подходы к исследованию качества жизни в онкологии и гематологии. Проблемы гематологии, 2: 45–51.
• Новик А.А., Ионова Т.И. (2002) Руководство по исследованию качества жизни в медицине. Нева, Санкт-Петербург, 320 с.
• Новик А.А., Ионова Т.И., Повзун А.С., Киштович А.В., Санжаревский В.А. (2000б) Факторы, влияющие на качество жизни больных злокачественными лимфомами. В кн.: Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Материалы научно-практической конф., 6–8 июня 2000 г., Санкт-Петербург, с. 126.
• Новик А.А., Ионова Т.И., Повзун А.С., Киштович А.В., Санжаревский В.А. (2000в) Изучение прогностического значения общего качества жизни у больных злокачественными лимфомами. В кн.: Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии. Материалы научно-практической конф., 6–8 июня 2000 г., Санкт-Петербург, с. 129.
• Семочкин С.В., Лория С.С., Курова Е.С., Трипутень Н.З., Туркина А.Г., Румянцев А.Г. (2002) Анализ качества жизни больных хроническим миелолейкозом в фазе акселерации на фоне терапии гливеком. Современная онкология, 2: 37–43.
• Bottomley A., Efficace F., Thomas R., Vancoorden V., Ahmedzai S.H. (2003) Health-related quality of life in non-small-cell lung cancer: methodologic issues in randomized controlled trials. J. Clin. Oncol., 21(15): 2982–2992.
• Fayers P.M., Machin D. (2000) Quality of Life: Assessment Analysis & Interpretation. Wiley, Chichester, 342 р.
• Harper R., Brazier J.E., Waterhouse J.C., Walters S.J., Jones N.M., Howard P. (1997) Comparison of outcome measures for patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in an outpatient setting. Thorax, 52(10): 879–887.
• McMillan S.C., Weitzner M.A. (2003) Methodologic issues in collecting data from debilitated patients with cancer near the end of life. Oncol. Nurs. Forum, 30(1): 123–129.
• Sloan J., Symonds T., Vargas-Chanes D., Fridley B. (2003) Practical guidelines for assessing the clinical significance of health-related quality of life changes within clinical trials. Drug Inf. J., 37(1): 23–31.
• Sloan J.A., Cella D., Frost M., Guyatt G.H., Sprangers M., Symonds T.; Clinical Significance Consensus Meeting Group (2002) Assessing clinical significance in measuring oncology patient quality of life: introduction to the symposium, content overview, and definition of terms. Mayo Clin. Proc., 77(4): 367–370.
• Staquet M.J., Hays R.D., Fayers P.M. (1998) Quality of Life Assessment in Clinical Trials: Methods and Practice. Oxford University Press, Oxford, 457 р.

Адреса для листування: Ісакова Людмила Михайлівна 04060 Київ, вул. М. Берлинського, 12Інститут гематології та трансфузіології АМН України E-mail: [email protected] Лисенко Дмитро Андрійович21018, Вінниця, вул. Пирогова, 56Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, кафедра ­шпитальної терапії з курсом гематології E-mail: [email protected]