Помощь новорожденным: проблемы и перспективы

15–16 ноября 2012 г. в Харькове проходил Научно-практический симпозиум с международным участием «Проблемы и перс­пективы развития помощи новорожденным», посвященный 90-летию Харьковской медицинской академии последипломного образования и 35-летию кафедры неонатологии. В работе форума приняли участие представители Министерства здравоохранения Украины, руководство Ассоциации неонатологов Украины, ведущие специалисты по неонатологии со всех областей Украины, представители центров охраны здоровья матери и ребенка, руководители перинатальных центров, нео­натологических отделений родильных домов, заведующие и преподаватели профильных кафедр неонатологии, педиатрии и перинатологии украинских медицинских вузов, а также профессора ведущих клиник Польши, Москвы и Санкт-Петербурга.

Торжественная часть мероприятия началась с поздравления Светланы Горбуновой-Рубан, заместителя Харьковского городского головы по вопросам здравоохранения и социальной защиты населения. Она отметила, что в Харькове созданы все условия для достойной жизнедеятельности горожан — от зачатия и до того времени, когда пора подводить итоги жизни — а харьковские врачи-неонатологи являются визитной карточкой города.

За 35-летнюю историю кафедра неонатологии подготовила огромное количество врачей-неонатологов, педиатров, детских анестезиологов, акушеров-гинекологов. В настоящее время система последипломного образования является очень важным компонентом всех реформ и изменений в структуре перинатальной помощи в Украине, а кафедра не только достойно развивает и поддерживает традиции неонатологии, но и выводит последипломную подготовку врачей на современный уровень беспрерывного последипломного образования.

Татьяна Ефименко, заместитель начальника Главного управления здравоохранения по вопросам организации охраны детства и материнства Харь­ковс­кой областной государст­вен­ной администрации, пожелала неонатологам не только применения на практике знаний по выхаживанию детей, но и возможности оказывать такую помощь, достойного финансирования неонатологической службы и воплощения задуманного в жизнь.

От имени Ассоциации неонатологов Украины Татьяна Знаменская, президент Ассоциации неонатологов Украины, заведующая отделением неонатологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии» Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины, поздравила кафедру неонатологии, отметив, что она является кузницей медицинских кадров для всей Украины.

Теплые слова в адрес коллектива кафедры неонатологии также прозвучали от Ольги Грищенко, заведующей кафедрой перинатологии и гинекологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, декана педиатрического факультета Харьковской медицинской академии последипломного образования, и Александра Бильченко, проректора по научной работе Харьковской меди­цинской академии последип­ломного образования. С позд­равлениями выступили Юрий Гордиенко, руководитель Международного департамента Координационного совета Конгресса по защите прав и свобод человека, а также Андрей Дугин, заместитель главного редактора издания «Конгресс МИР».

Приятной неожиданностью стало вручение дипломов Международного конгресса по защите прав и свобод человека С.М. Коро­вай, заведующей Харьковским городским перинатальным центром, и Т.М. Клименко, заведующей кафедрой неонатологии Харьковской медицинской академии последипломного образования. Кроме того, за значительный личный вклад в развитие здравоохранения, подготовку высококвалифицированных специалистов и активную работу в качестве члена исполкома Федерации педиатров стран СНГ профессор Т.М. Клименко получила высокую медицинскую награду — орден Н.И. Пирогова.

Во время торжественной части мероприятия ряд врачей-неонатологов были награждены благодарностями Харьковского городского головы и почетными грамотами Харьковского городского совета, Ассоциации неонатологов Украины, Главного управления здравоохранения Харьковской областной государственной администрации, Харьковской медицинской академии последипломного образования и ценными подарками.

Насыщенная программа симпозиума вызвала огромный интерес со стороны неонаталогов, акушеров-гинекологов, перинатологов, педиатров. Ведущие специалисты в сфере неонатологиии из Украины, России и Польши представили вниманию слушателей интересные и познавательные доклады, посвященные наиболее актуальным темам. В рамках этого мероприятия были рассмотрены вопросы, касающиеся:

• нерешенных проблем неонатологии с позиций доказательной медицины;
• проблем оказания хирургической, нейрохирургической и кардиохирургической помощи новорожденным;
• организации и обеспечения оказания медицинской помощи детям с низкой массой тела при рождении;
• интенсивной терапии и выхаживанию новорожденных с низкой массой тела;
• неонатальных эндокринологических проблем и новых подходов в терапии;
• телемедицинских технологий решения консультативно-диагностических задач в медицине критических состояний;
• лабораторных исследований в неонатологии, проблем и возможностей развития неинвазивных клинико-лабораторных технологий;
• методологических и этических особенностей фармакотерапии в неонатологии;
• неонатальных аспектов медицинской психологии;
• проблем и возможностей морфологической диагностики;
• современных неонатальных технологий диагностики, лечения и профилактики;
• клинических протоколов лечения и выхаживания новорожденных;
• преподавания неонатологии в учреждениях до- и последипломного образования.

Пленарное заседание началось с выступления профессора Татьяны Клименко, заведующей кафедрой нео­натологии Харьковс­кой медицинской академии последипломного образования. Она рассказала об истории создания кафедры, ее достижениях, научных исследованиях, которые активно ведутся в настоящее время, перспективах развития. Докладчик отметила, что на сегодня кафедра неонатологии последовательно развивает неонатологическую службу в регионе, преподаватели проводят подготовку высококвалифицированных неонатологов, разрабатывают и внедряют методики формирования клинического мышления, а также выполняют лечебную и научную работу.

Профессор Татьяна Знаменс­кая ознакомила слушателей с работой Ассоциации неонатологов Украины, отметив, что эта организация принимает активное участие в реформировании системы здравоохранения (разработка клинических протоколов и стандартов ведения новорожденных), оказывает юридическое сопровождение неонатальной службы по всей Украине, принимает участие в Национальном проекте «Новая жизнь — новое качество охраны материнства и детства». Ее члены участвуют в аудите и экспертной оценке вновь созданных перинатальных центров, а также подготовке медицинских кадров. Перспективными направлениями, по словам докладчика, являются:

• дальнейшее участие в Национальном проекте «Новая жизнь — новое качество охраны материнства и детства»;
• непрерывное последипломное образование;
• юридическое сопровождение членов Ассоциации;
• развитие международного сотрудничества;
• изучение современных неонатологических технологий и внедрение их в практическое здравоохранение Украины;
• участие в создании Европейской ассоциации неонатологов;
• организация стажировок за рубежом;
• предоставление грантов на научные исследования;
• создание тренинговых центров международного уровня.

Об основных направлениях обес­печения качества и безопасности медицинской помощи новорожденным в Украине шла речь в докладе Елизаветы Шунько, заведующей кафедрой неонатологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «Неонатология». Она отметила, что на сегодня все областные управления здравоохранения имеют утвержденную концепцию региональной помощи, важной составляющей которой является эффективная, качественная и своевременная помощь новорожденным, а также снижение показателей младенческой смертности. Известно, что на показатели перинатальной и младенчес­кой смертности влияют биологические наследственные, социально-экономичес­кие, экологические факторы, а также состояние матери и ребенка, организация и обеспечение медицинской помощи. По словам докладчика, стратегическими направлениям развития системы здравоохранения Украины являются повышение качества, доступности и безопасности медицинской помощи, которая также должна включать профилактику невынашивания беременности, усовершенствование ведения преждевременных родов в соответствии с современными технологиями, повышение качества перинатальной помощи и выхаживание детей с очень низкой массой тела.

Е. Шунько напомнила, что в Украине действует приказ МЗ от 02.02.2011 г. № 52 «Об утверждении Концепции дальнейшего развития перинатальной помощи и плана реализации мероприятий Концепции». Цель данной концепции — снижение материнской, перинатальной, младенческой заболеваемости, инвалидизации и смертности в Украине путем структурной реорганизации системы медицинской помощи беременным, роженицам, а также новорожденным путем повышения доступности, качества, безопасности перинатальной помощи, экономного использования ресурсов. Существует и ряд других нормативно-правовых актов, регулирующих оказание перинатальной и неонатологической помощи новорожденным. Это приказы МЗ Украины от 31.10.2011 г. № 726 «Об усовершенствовании организации оказания медицинской помощи матерям и новорожденным в перинатальных центрах», от 02.11.2011 г. № 743 «Об утверждении индикаторов качества медицинской помощи», от 14.11.2011 г. № 783 «Об утверждении Примерного табеля оснащения оборудованием, медицинской техникой и средствами медицинского назначения перинатального центра III уровня» и т.д.

Докладчик подчеркнула, что для того, чтобы влиять на качество оказываемой помощи в каждом лечебном учреждении необходимо разработать локальные протоколы медицинской помощи на основании общенациональных клинических протоколов. Пути повышения качества перинатальной помощи заключаются в пренатальной диагностике, медико-­генетическом консультировании, наблюдении беременных, относящихся к группам риска, регионализации перинатальной помощи, использовании современных перинатальных технологий, диагностике генетически детерминированной перинатальной патологии. К способам повышения качества перинатальной помощи также относят: транспортирование in utero, ведение преждевременных родов, интенсивную терапию и выхаживание детей с очень низкой массой тела, неонатальную хирургию, неонатальную кардиохирургию, ранний скрининг слуха, диагностику и коррекцию ретинопатии недоношенных, психологическую поддержку семьи, систему инфекционного контроля.

Юрий Сороколат, директор Департамента здравоохранения Харьковского городского совета, рассказал об эффективности оказания лечебно-профилактической помощи детям в условиях современной перинатальной службы Харькова. Коммунальными учреждениями здравоохранения проводится системная работа по оказанию медицинской помощи молодежи и подросткам, семьям, планирующим беременность, беременным, роженицам, родильницам и новорожденным. Система оказания доступной перинатальной помощи в Харькове представлена женскими консультациями, поликлиниками для взрослых, Харьковским городским перинатальным центром, родильными домами, детскими поликлиниками. Ведется тесное сотрудничество с областными специализированными учреждениями. Медицинское обеспечение осуществляется за счет средств местного бюджета, при этом бюджетное финансирование охраны материнства и детства в Харькове является приоритетным.

Более подробно Ю. Сороколат рассказал о работе Харьковского городского перинатального центра — высокотехнологического и наиболее значимого учреждения в системе перинатальной помощи. На его базе функционирует 8 профильных кафедр Харьковской медицинской академии последипломного образования и Харьковского национального медицинского университета, а также консультативная поликлиника, акушерско-гинекологический стационар на 220 коек, неонатологический стационар на 140 коек, реанимационное отделение на 12 коек (в перспективе планируется открытие еще 6 коек для недоношенных). В консультативной поликлинике размещен современный диагностичес­кий центр, оснащенный ультразвуковой аппаратурой, позволяющий проводить обследование в формате 3D, бактериологическая и клинико-диагностическая лаборатория с иммунологическим отделом. Специалисты акушерско-гинекологичес­кого корпуса оказывают помощь женщинам при угрозе преждевременных родов, а также при необходимости пролонгировать беременность. Преждевременные роды принимают преимущественно в перинатальном центре, что дает возможность в случае необходимости оказать своевременную помощь очень недоношенным детям, перевести их в реанимационное отделение или отделение выхаживания. В неонатальном корпусе также находятся: Центр по лечению ретинопатии новорожденных; Центр диагностики слуха, операционные для проведения нейрохирургических операций и коррекций при пороках сердца.

Докладчик подчеркнул, что главным показателем эффективности лечебно-профилактической помощи детям в условиях современной перинатальной службы является показатель младенческой смертности: в 1994 г. он составлял 22,6 случая на 1000 детей, а в 2011 г. — 6,4 случая на 1000 детей, родившихся живыми. При этом отмечается снижение показателя младенческой смертности среди доношенных и недоношенных детей.

Продолжил работу симпозиума Богдан Хазан, директор госпиталя «Holy Family» (Варшава, Польша). В своем докладе он остановился на важных проблемах, связанных с проведением кесарева сечения (КС), отметив, что в последние годы в Польше значительно увеличилось количество операций КС, что негативным образом сказывается как на фертильности женщин, так и на показателе перинатальной смертности детей.

Докладчик отметил, что в 5–10% случаев КС проводят по просьбе или требованию беременной, а не по медицинским показаниям. Обоснованием тому служат боязнь боли, долгих родов или осложнений; забота о здоровье ребенка, а также собственном здоровье; предыдущий негативный опыт традиционных родов; неинформированность о возможностях уменьшения выраженности боли во время родов; психологическое предвидение негативных эмоций и опасности для ребенка во время родов; восприятие КС как безопасной операции; боязнь смерти плода до рождения; боязнь или риск ощущения своей незащищенности; боязнь невозможности дальнейших сексуальных отношений; возможность выбора даты родов.

После КС повышается риск развития воспаления и кровотечения, возникновения рубцов, проблем со швом, негативного влияния на здоровье, самочувствие и фертильность, возможно спонтанное прерывание беременности, присутствует боль. Количество осложнений после незапланированного КС всегда больше по сравнению с подготовленным действием.

Доказано, что у женщин после КС снижается фертильность, есть сложности в зачатии ребенка, при второй беременности повышается риск ее срыва и рождения ребенка с низкой массой тела, развитие у новорожденного гипоксии и т.д. Возникают и психологические проблемы, связанные с грудным вскармливанием, трудностями взаимосвязи между матерью и ребенком, а также боязнь следующих родов.

Беата Павлус, руководитель отдела неонатологии госпиталя «Holy Family» (Варшава, Польша), обратила внимание присутствующих на важность первого контакта «кожа—кожа» между матерью и новорожденным. После родов обязательно должен осуществиться непрерывный контакт между матерью и ребенком продолжительностью 2 ч. В этот период происходит первое кормление грудью, ребенок приобщается к бактериальной флоре матери. После КС первый контакт происходит непосредственно в операционной под присмотром медсестры или неонатолога в течение 1–3 мин. Доказан также положительный эффект контакта «кожа—кожа» младенца с отцом, если с матерью в данный момент он невозможен.

Докладчик подчеркнула, что это способствует снижению стресса матери и ребенка после родов, а также позитивно влияет на результат КС.

Профессор Лариса Назаренко, заведующая кафедрой генетики и медицины плода Харьковской медицинской академии последипломного образования, главный врач Харьковс­кого городского роддома № 6, рассказала о теории внутриутробного программирования. Она отметила, что на основании эпиде­миологичес­ких экспериментальных исследований сформулирована концепция эффектов между поколениями и доказано внутри­утробное программирование сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, сахарного диабета, аллергии, предрасположенности к инфекциям и т.д. Считалось, что вышеперечисленные заболевания определяются генами и образом жизни, однако оказалось, что они имеют внутриутробное происхождение. Перинатальный след остается в жизни человека и формирует предрасположенность к повышенному риску развития определенных заболеваний во взрослой жизни.

Профессор Ольга Грищенко обратила внимание на то, что в последнее время увеличивается количество проявлений дисплазии соединительной ткани (ДСТ), особенно у женщин с акушерской патологией. ДСТ в последующем выявляют у >60% детей, рожденных до 32 нед гестации. Сложность выявления синдрома ДСТ обусловлена отсутствием единых диагностических критериев и терминологии, также ее место не определено и в МКБ-10.

Опытом ведения детей с бронхолегочной дисплазией (БЛД) после выписки поделился Дмитрий Овсянников, кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней Российского университета дружбы народов. Он отметил, что детей, нуждающихся в кислородотерапии, можно выписывать на амбулаторное лечение при условии наличия дома возможности для ее проведения (уровень сатурации кислорода >92–94%), отсутствии у ребенка частых эпизодов десатурации, положительной динамики массы тела при самостоятельном сосании, отсутствии данных о наличии острых заболеваний и стабильной рентгенологической картине.

В ходе симпозиума были представлены и другие не менее важные и познавательные доклады, посвященные различным проблемам практической неонатологии, а само мероприятие вызвало огромный интерес среди участников.

Марина Колесник,
фото автора