Особливості взаємовідносин лікар — пацієнт в системі добровільного медичного страхування

ВСТУП

Взаємовідносини лікаря і пацієнта є основою медичної практики в будь-якій медичній спеціальності. В умовах реформування системи охорони здоров’я і перспективи запровадження обов’язкового медичного соціального страхування відносини між пацієнтами і системою охорони здоров’я переходять в сферу цивільно-правового регулювання. Найважливіші цінності людини — життя і здоров’я — стали предметом страхування. При переході до страхової медицини змінюється статус закладів охорони здоров’я — вони стають виробниками медичних послуг з відповідними правами та повноваженнями. Стає необхідним більш чітке визначення прав та обов’язків пацієнта (Павленко Ю.І., 2004; Эр­тель Л.А., 2005). В суспільстві склалася ситуація, коли традиційні правила і цінності втрачають своє регулююче значення, а нові ще тільки форму­ються.

Сьогодні внесок добровільного медичного страхування (ДМС) у систему охорони здоров’я України далекий від оптимального. Психологічний фактор, поряд з іншими перешкодами, є однією з причин недостатнього розвитку ДМС (Морозов А.М. та співавт., 2004; Лехан В.М., Рудий В.М. (ред.), 2005). Проект Закону про внесення змін до «Основ законодавства України про охорону здоров’я» (2006) передбачає створення в країні умов для розвитку системи добровільного медичного страхування здоров’я, що забезпечить отримання громадянами додаткових медичних послуг понад обсяги і рівні, визначені програмами загальнообов’язкового дер­жавного соціального медичного страхування.

Пацієнтами система ДМС сприймається насамперед як одна з форм платної медицини, що об­умовлює підвищений рівень вимог до якості медичних послуг. В більшості випадків незадоволеності пацієнтом якістю надання медичної допомоги передує відсутність належного контакту між пацієнтом і лікарем (Ригельман Р., 1994; Цаплин А.А., 2005).Як підрозділ соціології медицини виділяється медична конфліктологія — особлива міждисциплінарна галузь, що об’єднує теоретичні, методологічні і методичні підходи до опису, вивчення і розвитку практики роботи з конфліктними явищами різного роду, що виникають при медичній діяльності (Волчанский М.Е., 2005). Відношення до лікаря позначається на дотриманні хворими медичних рекомендацій. Згідно з результатами опитування лише 47% сучасних міських пацієнтів дотримуються лікарських призначень (Дмитриева Т.Б., 2006). Сьогодні нерідко трапляється ситуація, коли пацієнт диктує, які діагностичні і лікувальні заходи він хотів би пройти. Поки що практичний досвід розвитку взаємовідносин лікарів і пацієнтів при ДМС у вітчизняній медичній літературі активно не обговорювався, хоча для системи охорони здоров’я великих міст України питання стало надзвичайно актуальним.

Мета роботи — аналіз особливостей розвитку взаємовідносин між лікарями та пацієнтами, застрахованими за договорами ДМС, та їх вплив на оцінку хворими якості отриманої медичної допомоги в умовах реальної клінічної практики.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Дослідження проводилося за допомогою активного спостереження за роботою та інтерв’ю з лікарями трьох багатопрофільних та одного спеціалізованого медичних закладів в м. Києві, письмового анкетування стаціонарних та амбулаторних пацієнтів, що отримували послуги за договорами ДМС, опитування співробітників дванадцяти страхових медичних організацій в м. Києві в 2004–2006 роках.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Регламентація юридичних прав та обов’язків лікарів і пацієнтів закріплена в «Основах законодавства України про охорону здоров’я» та «Законі про страхування». Окрім правового аспекту взаємодії існує, як самостійний компонент, медико-деонтологічний аспект, який впливає на ефективність взаємодії медичного персоналу та пацієнтів і є одним з елементів комплексної оцінки якості медичної допомоги в системі ДМС. Потрібно зазначити, що відносини «лікар — пацієнт» не є лінійними, поле їх взаємодії визначається трикутником «медичний за­клад — страхова організація — потреби пацієнта». Проблеми взаємодії лікувально-профілактичних установ і страхових компаній при ДМС, висвітлені нами в попередніх публікаціях (Михнова Т.А. и соавт., 2005; Богомаз В.М., 2006), в рамках цієї роботи потребують доповнення. По-перше, страхові компанії в Україні поки що не мають можливості утримувати власну повноцінну лікувальну базу і значну частину своїх страхових зобов’язань виконують на базі державних медичних установ і закладів недержавного медичного сектора. При цьому відзначають безальтернативність вибо­ру місця лікування, особливо у випадку високоспеціалізованих послуг (окремі радіологічні дослідження, літотрипсія, кардіохірургічне лікування та ін.), неможливість забезпечити бажану якість сервісу, як і неможливість реально впливати на причини, що викликали зниження якості медичної допомоги. По-друге, страхові медичні організації орієнтовані на отримання фінансових результатів за правилами приватного бізнесу, що, з одного боку, контролює вартість лікування і підвищує економічну ефективність надання медичної допомоги, але з іншого — може істотно обмежувати вибір лікаря в конкретних випадках і ставити його в складну етичну ситуацію. По-третє, законодавчо закріплене право пацієнта на вибір лікаря, яке в системі державної охорони здоров’я практично не реалізується, цілком можливе в ДМС і, за принципом «споживач завжди правий», зовні інколи виглядає немотивованим. Правила професійної етики в таких ситуаціях поки що не відпрацьовані.

Взаємовідносини лікарів і пацієнтів відрізняються в державному і приватному медичних секторах, насамперед через відсутність неофіційних платежів в останньому. В цій роботі ми висвітлюємо лише спільні для обох секторів охорони здоров’я особливості взаємодії медичних працівників та хворих, що отримували медичну допомогу за договорами ДМС.

Відомо, що задоволення пацієнтів якістю медичної допомоги формується за рахунок досягнення позитивного результату лікування, задоволення стосунками з медичним персоналом, соціально-побутовими умовами в лікарні, наявністю в медичному закладі необхідних ліків та засобів медичного призначення. Аналіз скарг хворих та власний досвід досудових експертиз якості надання медичної допомоги свідчать, що найчастішими першопричинами виникнення конфліктних ситуацій при наданні медичних послуг застрахованим особам є саме проблеми у взаємовідносинах між лікарем та пацієнтом. Серед 58 судових цивільних та кримінальних справ в 69% випадків відзначали неналежне надання медичної допомоги, а приводом для претензій стали інформаційно-деонтологічні порушення. В 27,6% випадків пацієнти вказували, що їм не надавалась інформація про стан здоров’я, медичні втручання виконувались без інформованої добровільної згоди, в 22,4% — відзначали порушення етики, неуважність, грубість, безпідставно оптимістичні прогнози, очікування медичним персоналом матеріального заохочення від хворих. У 10,3% випадків приводом для звернення до суду були ви­словлювання інших медичних працівників з негативною оцінкою якості медичної допомоги. Лише в 31% випадків був негативний результат медичної допомоги при її належному наданні (Пискун А.И., 2005).

На нашу думку, по відношенню до застрахованих осіб, як і в багатьох інших ситуаціях, лікарі часто залишаються в полоні патерналізму. Для запобігання конфліктних ситуацій при наданні послуг застрахованим необхідне надання повної інформації про суть лікування, його етапи, можливі ускладнення і результати, про тривалість і особливості реабілітаційного періоду і, бажано, у письмовій формі. Сучасний міський пацієнт прагне договірного типу відносин з лікарями, який передбачає рівноправний розподіл відповідальності між пацієнтом і його лікарем, зберігає за пацієнтом свободу вибору щодо рекомендованого лікування, так і в цілому щодо свого здоров’я. Більшість пацієнтів висловлюють бажання отримати максимально повну інформацію про призначене лікування (Дмитриева Т.Б., 2006). Інформована згода — це комунікативний діалог лікаря та пацієнта, який передбачає дотримання етичних та процесуальних норм: врахування психічного стану, рівня культурної вихованості, національних та релігійних особливостей пацієнта, необхідної тактовності лікаря, його моральних якостей, здатності забезпечити розуміння пацієнтом лікарської інформації (Москаленко В.Ф., По­пов М.В., 2005). Зашкодити може і викривлення інформації. Недостовірна реклама в засобах масової інформації окремих медичних установ або технологій, інколи з залученням відомих лікарів, кіноакторів, обіцянки швидкого одужання, що насправді інколи просто неможливі, можуть служити підгрунтям конфлікту між пацієнтом та медичною установою (Цаплин А.А., 2005).

Пацієнти часто демонструють низький рівень інформованості та розуміння своїх прав і обов’язків. Згідно з результатами соціологічного опитування лише кожен четвертий із застрахованих осіб оцінив свій рівень обізнаності про права у сфері охорони здоров’я як високий (Антонова Н.Л., 2005). Серед хворих, що отримували медичну допомогу за договорами ДМС, на нашу думку, доцільно виділити певні категорії, які відрізняються рівнем інформованості та страхового досвіду, що несе різні ризики непорозуміння між лікарями та пацієнтами. Умовно ми назвали ці групи «корпоративні», «вперше застраховані», «досвідчені», «західного типу».

«Корпоративні» пацієнти — особи працездатного, переважно молодого віку, які отримали медичну страховку як елемент соціального пакета від роботодавця. Договір укладається уповноваженими особами роботодавця, оплачується централізовано. Зазвичай це страхування для самих пацієнтів безкоштовне, і багато з них мають неповну або хибну інформацію про умови страхування, програму та виключення з програми. Більшість конфліктів пов’язано з тим, що страховики відмовляють в опла­ті послуг, що не передбачені програмою, а клієнт переносить «негатив» на медичну установу та її персонал. У таких випадках лікар нівелюється як фахівець, що надає медичну допомогу, він вимушений насамперед вирішувати фінансові проблеми пацієнта і медичного закладу.

«Вперше застраховані» — пацієнти без попереднього досвіду медичного страхування. При укладанні договору сторонами не завжди враховується кількість наявних хронічних захворювань. Хворі часто мають перебільшені уявлення про щедрість страховика і про можливості страхування щодо забезпечення якісної медичної допомоги, мріють про «ідеального лікаря», розраховують «безкоштовно» отримати медичні послуги в провідних медичних закладах країни. Реальність в більшості випадків не виправдовує їхні сподівання. Від результатів взаємодії лікаря та пацієнта часто залежить сприйняття хворим медичного закладу та задоволення медичним страхуванням загалом. Негативні результати лікування сприймаються такими пацієнтами особливо гостро. Зустрічається перенесення невдоволення від спілкування зі страховиком на лікаря, бажання отримати більше послуг, ніж перед­бачено програмою страхування, та намагання використати лікаря для досягнення цієї мети.

«Досвідчені» пацієнти — це застраховані особи, що кілька років обслуговувалися за програмами ДМС, досить часто вони змінюють страхову організацію та мають певні уявлення та стереотипи щодо якості медичної допомоги. Такий споживач обізнано оцінює якість медичних послуг за двома основними критеріями: якість сервісу (обслуговування) та якість лікування (остаточний результат медичних втручань). Це вибагливі пацієнти, вони точно знають, на що можуть розраховувати, і можуть маніпулювати менш досвідченими у страхуванні та юриспруденції лікарями.

Пацієнти «західного типу» — іноземні громадяни або наші співвітчизники, які мають досвід обстеження або лікування в закордонних медичних закладах. Як правило, на першому місті у таких пацієнтів якість медичної допомоги та лікарський професіоналізм. У системі взаємодії лікар — пацієнт на перший план виходять проблеми, що пов’язані з недостатньою кваліфікацією лікарів, формальним відношенням до організації лікування, порушенням лікарями правил медичної етики та деонтології.

Згідно з результатами опитування 568 застрахованих 6% хворих оцінили свої відносини з лікарем як напружені, 32% — як формальні, 62% — як дружні. Бажання змінити лікаря висловили 11% опитаних, медичну установу — 13% , 64% були задоволені взаємовідносинами і не хотіли змінювати лікаря (Антонова Н.Л., 2005). Відсутність належного контакту між пацієнтом і лікарем, як правило, передує незадоволеності пацієнта якістю надання медичної допомоги. Цьому сприяють поспішність, брак часу у лікаря, нетактовність як з боку лікаря, так і з боку пацієнта при зверненні, зборі анамнезу, призначенні процедур, що веде до конфліктного розвитку подій (Пискун А.И., 2005). Причини виникнення конфліктних ситуацій за оцінками пацієнтів наведені в табл. 1.

Таблиця 1 Основні види претензій застрахованих осіб до лікарів

Рівень індивідуальної культури медичного працівника (зовнішній вигляд, стиль мови, відсутність шкідливих звичок) поряд з морально-психологічним кліматом в колективі є важливими факторами, що впливають на виникнення конфліктних ситуацій при наданні медичних послуг (Цаплин А.А., 2005). Не слід нехтувати тим, що морально-психологічна атмосфера в колективі значною мірою впливає на діяльність персоналу та роботу лікарні загалом. Системна профілактика конфліктних ситуацій повинна передбачати дослідження корпоративної культури конкретного медичного закладу. Лікарі називають спільні для всіх категорій пацієнтів причини виникнення конфліктних ситуацій безпосередньо в медичному закладі: нечіткий розподіл функціональних обов’язків та погана командна взаємодія персоналу, незручний режим праці та відсутність умов для надання якісних послуг, стиль керівництва адміністрації закладу, низький професійний рівень і висока конфліктність окремих співробітників, відсутність або «несправедливий» розподіл преміального фонду, необхідність в додатковому навчанні та перекваліфікації. Слід визнати, що стан лікувальної бази для надання медичних послуг навіть у великих містах не відповідає всім потребам ДМС. Це вимагає зміни структури лікувально-профілактичних установ, вдосконалення системи підготовки та професійного розвитку медичного персоналу. Експерти страхових організацій серед причин претензій застрахованих називають низький рівень злагодженості роботи медичного персоналу лікувального закладу, недостатність ресурсів лікувально-профілактичної установи для чіткого і належного виконання діагностично-лікувальних програм застрахованим особам. Загальні причини виникнення конфліктних ситуацій за оцінками лікарів наведені в табл. 2.

Таблиця 2 Загальні причини виникнення конфліктних ситуацій за оцінками лікарів

«Ідеальний пацієнт», згідно з уявленнями опитаних лікарів, співпрацює з лікарем, довіряє йому, ретельно виконує всі лікарські призначення, своєчасно інформує лікаря про зміни в стані здоров’я. Він зацікавлений в роботі над побудовою власного здоров’я, а лікар лише допомагає та спрямовує його роботу.

Сьогоднішня ситуація у взаємовідносинах лікарів і пацієнтів, на нашу думку, може бути охарактеризована як перехідна. Процес руйнування старих стереотипів поведінки вже майже завершено, а пошук універсальної «формули успіху» цих стосунків лише розпочався. Пацієнт, що обслуговується в медичному закладі за програмою ДМС, стає найприскіпливішим зовнішнім експертом якості роботи медичного закладу. Він хоче від лікаря не лише ретельного виконання професійних обов’язків та дотримання ним етико-деонтологічних принципів. Доступний, ввічливий, поміркований, пунктуальний, досвідчений лікар, який щоденно підвищує свою кваліфікацію, поважає пацієнта та уважно ставиться до всіх його проблем, пояснює мету досліджень та їх результати, намагається знайти і знаходить індивідуальний шлях одужання для кожного пацієнта, — це портрет «ідеального лікаря» очима сучасного пацієнта. Лише поєднання досягнень науково-технічного прогресу з довірливими людськими стосунками між лікарем і пацієнтом може забезпечити хороші результати лікування і високу оцінку якості медичної допомоги.

ВИСНОВКИ

1. В умовах ринкової економіки система взаємовідносин лікар — пацієнт перебуває в стані трансформації.

2. Інформаційно-деонтологічні порушення є найчастішим приводом для виникнення конфлікт­них ситуацій між лікарями та пацієнтами з полісами ДМС.

3. Відсутність досвіду медичного страхування вимагає спеціальних освітніх заходів для лікарів, які надають медичну допомогу за договорами ДМС.

ЛІТЕРАТУРА

• Антонова Н.Л. (2005) Защита прав пациента в системе обязательного медицинского страхования. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, ­3: 55–57.
• Богомаз В.М. (2006) Оцінка якості медичної допомоги в системі добровільного медичного страхування. Укр. мед. часопис, 1(51): 104–108 (http://www.umj.com.ua/arhiv/51/1839.asp).
• Волчанский М.Е. (2005) Актуальные вопросы медицинской конфликтологии. Социология медицины, 2: 29–33.
• Дмитриева Т.Б. (2006) Отношение населения к здоровью как фактору, определяющему продолжительность жизни. В кн.: Медико-социальные аспекты отечественного здравоохранения и современной фармакологии. Общероссийский общественный фонд «Здоровье человека», Москва, с. 28–37.
• Лехан В.М., Рудий В.М. (Ред.) (2005) Основні шляхи подальшого розвитку системи охорони здоров’я в Україні. Видавництво Раєвського, Київ, 168 с.
• Михнова Т.А., Богомаз В.М., Усенко Г.В. (2005) Взаимодействие страховой компании и медицинского центра. Пути снижения потребительских рисков. В кн.: Материалы 5-го международного Ялтинского форума участников страхового рынка, 19–23 сентября 2005 г. ЛСОУ, Киев, с. 154–156.
• Морозов А.М., Яковенко І.В., Степаненко А.В. (2004) Обов’язкове і добровільне медичне страхування: перспективи розвитку в системі охорони здоров’я України. Главный врач, 3: 30–33.
• Москаленко В.Ф., Попов М.В. (2005) Біоетика: філософсько-методологічні та соціально-медичні проблеми. Нова книга, Вінниця, 218 с.
• Павленко Ю.І. (2004) Перспективи страхової медицини — очікування та реальність. Главный врач, 3: 38–40.
• Пискун А.И. (2005) Информационно-деонтологические нарушения как основной повод обращения пациентов в суд. Медицинское право, 2(10): 22–23.
• Проект Закону про внесення змін до Основ законодавства України про охорону здоров’я (2006) Ваше здоров’я, 5(832): 7–12.
• Ригельман Р. (1994) Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача (Пер. с англ.). Практика, Мос­к­­ва, 208 с.
• Цаплин А.А. (2005) Профилактика конфликтных ситуаций при оказании медицинских услуг в многопрофильном стационаре. Медицинское право, 3(11): 22–24.
• Эртель Л.А. (2005) Особенности информированного согласия пациента в практической деятельности врача. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 4: 11–14.

Адреса для листування:

Богомаз Володимир Михайлович01004,

Київ, бульв. Тараса Шевченка, 13Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця,

кафедра госпітальної терапії № 2