Права законного представника пацієнта за законодавством України

Регламентуючи права пацієнтів, украї­нський нормотворець закріпив значний обсяг прав за їхніми законними представниками в галузі охорони здоров’я. До кола законних представників, згідно з націона­льним законодавством, належать батьки (усиновлювачі), опікуни, піклувальники або представники тих установ і організацій, під опікою чи піклуванням яких перебу­ває фізична особа (п. 10 ст. 32 Кримінально-про­це­су­аль­ного кодексу України). Метою цього дослідження є з’ясування обсягу повноважень законних представників пацієнтів у царині охорони здоров’я і проб­лем, які виникають при реалізації їхніх можливостей.

Окреслене коло питань не підлягало цілісному висвітленню чи то на рівні нау­кового повідомлення, чи то окремого дослідження у межах монографії або підручника. Як правило, дослідники висвіт­лювали питання обсягу прав та обов’язків законних представників при з’ясуванні правового статусу інших суб’єктів медичних правовідносин, насамперед пацієнтів. Зокрема, ця проблематика була предметом дослідження у наукових працях А. Азарова, В. Галай, О. Леонтьєва, Г. Лопатенкова, О. Піщіти, С. Стеценка.

Каталог прав законних представників можна укласти на підставі аналізу націо­на­льної нормативно-правової бази у сфері охорони здоров’я. До цих можливостей належать:

• надання згоди на медичне втручання щодо пацієнта віком до 14 років (малолітнього пацієнта) та пацієнта, визнаного в установленому законом порядку недієздатним (ч. 3 ст. 284 Цивільного кодексу України (далі — ЦК України), ч. 1 ст. 43 Закону України «Основи законо­давства України про охорону здоров’я» (далі — Основи), п. 3.1 Наказу МОЗ України «Про затвердження Тимчасових стандартів надання медичної допомоги підліткам та молоді»);
• надання дозволу на медичні послуги неповнолітнім пацієнтам від 14 до 18 років поряд з особистою згодою останніх (п. 3.1 Наказу МОЗ України «Про зат­вердження Тимчасових стандартів надання медичної допомоги підліткам та молоді»);
• відмова від медичного втручання щодо пацієнта, який не є повнолітнім чи дієз­датним (ч. 4 ст. 284 ЦК України, ч. 4 ст. 43 Основ);
• отримання медичної інформації про ди­тину або підопічного (ч. 2 ст. 285 ЦК України, ч. 2 ст. 39 Основ);
• присутність при дослідженні причин смерті та ознайомлення з висновками щодо причин смерті, а також оскарження цих висновків до суду (ч. 4 ст. 285 ЦК України, ч. 5 ст. 39 Основ);
• свобода вибору в галузі охорони здоров’я щодо пацієнта віком до 14 років та пацієнта, визнаного в установленому зако­ном порядку недієздатним (ч. 2 ст. 284 ЦК України, п. «д» ст. 6, ст. 34, 36, 38 Основ), а саме: а) право на вільний вибір лікаря;­ б) право на вибір методів лікування відповідно до рекомендацій лікаря; в) право на вибір закладу охорони здоров’я; г) право на вимогу замі­ни лікаря; д) право на лікування за кордоном у разі неможливості надання такої допомоги у закладах охорони здоров’я України;
• відвідування пацієнтів, які перебувають на стаціонарному лікуванні в закладі охорони здоров’я (ч. 1 ст. 287 ЦК Украї­ни, п. «к» ст. 6 Основ).

Охарактеризуємо кожну з цих можли­востей, акцентуючи увагу на важливих моментах правозастосування.

Однією з найбільш практично забарвлених проблем у сфері медичного права в контексті забезпечення прав пацієнта є реалізація його конституційного права на особисту недоторканність (ст. 29 Основ­ного Закону держави), проек­туючи яке на царину охорони здоров’я, отримуємо права на згоду чи відмову від медичного втручання. Роль законних представників у здійсненні цих прав пацієнта є, за певних умов і підстав, визначальною. Відповідно до національного законодавства, надання медичної допомоги фізичній особі, яка досягла 14 років, провадиться за її згодою (ч. 3 ст. 284 ЦК України). Повнолітня дієздатна фізична особа, яка усвідомлює значення своїх дій і може керувати ними, має право відмовитись від лікування (ч. 4 ст. 284 ЦК України, ч. 4 ст. 43 Основ).

Доцільно з’ясувати, розкриваючи зазначене конституційне право, умови правомірності згоди чи відмови пацієнта від медичного втручання, які є такими: інформованість, добровільність, компетентність. Висвітлюючи участь законних представників у реалізації цього права пацієнта, ми насамперед звертатимемось до критерію компетентності, розуміючи у цьому понятті встановлену зако­нодавством можливість пацієнта чи його законного представника ухвалювати рішення про згоду чи відмову від медичного­ втручання.

Спершу проаналізуємо право пацієн­та на згоду на медичне втручання. Зако­нодавець у ЦК України та Основах встановив віковий ценз — 14 років як умову забезпечення реалізації цього права в межах компетентності різних суб’єктів медичних правовідносин з акцентом на повноваженнях законних представників. Окрім зазначеного критерію правомірності, дуже важливим, як випливає з аналізу законодавства, є інформованість, що здійснюється через механізм реалізації права на медичну інформацію.

Згідно з ч. 1 ст. 39 Основ, право на інформацію має пацієнт, що досяг повноліття, тобто 18 років (ст. 1 Закону України «Про охорону дитинства»). До досягнення пацієнтом цього нормативно визначе­ного віку правом на медичну інформацію наділені батьки (усиновлювачі), опікун, піклувальник (ч. 2 ст. 285 ЦК України, ч. 2 ст. 39 Основ).

Віковим цензом для реалізації права на згоду на медичне втручання, як вже зазначалося, законодавець передбачив 14 років, а відтак, це спричиняє проблеми­ у правозастосуванні. З наведеного випливає, що пацієнт має право надавати згоду на медичне втручання з 14 років, але вона буде неінформованою, а отже, одна з умов правомірності медичного втручання буде порушена. Нещодавно цю законодавчу колізію в Україні вдалося розв’язати: прийнято наказ МОЗ України «Про затвердження Тимчасових стандартів надання медичної допомоги підліткам та молоді» від 02.06.2009 р. № 382 (далі — Стандарт), в якому передбачено, що малолітнім відвідувачам до 14 років медичні послуги надаються з дозволу батьків, а неповнолітнім відвідувачам від 14 до 18 років — з особистої згоди та з дозволу батьків (опікунів, членів родини) згідно з чинним законодавством (п. 3.1).

Відтак, до прийняття цього підзаконного акта були дві вікові умови, що пород­жували компетентність різних суб’єктів медичних правовідносин, а саме згоду на медичне втручання пацієнту до 14 років (малолітній пацієнт) надають законні представники, а з 14 років — самі пацієнти­, без жодного іншого проміжного вікового цензу. Деталізуючий нормативний акт встановив ще одну умову — компетентність пацієнта від 14 до 18 років (неповнолітній пацієнт), а отже, на сьогодні виок­ремлено три класифікаційні групи пацієнтів за віком, що впливає на правомочність осіб, які реалізують досліджуване­ право.

Також хочемо наголосити на існуванні ще однієї категорії пацієнтів — осіб, які в установленому порядку визнані судом недієздатними. Відповідно до ч. 1 ст. 43 Основ, медичне втручання недієздатному пацієнтові здійснюється за згоди його законних представників.

У Стандарті, крім категорії законних представників, які мають право надавати­ згоду на медичне втручання, визначено ще одну категорію суб’єктів медичних правовідносин — члени родини. При творенні цього положення порушено принцип уніфікованості термінології: у ньому вжито слово «родина» замість терміна «сім’я», усталеного Сімейним кодексом України та Законом України «Про попе­редження насильства в сім’ї» (останній містить законодавчу дефініцію цього поняття).

Відповідно до ст. 1 Закону України «Про попередження насильства в сім’ї», члени сім’ї — це особи, які перебувають у шлюбі; проживають однією сім’єю, але не перебувають у шлюбі між собою; їхні діти; особи, які перебувають під опікою чи піклуванням; є родичами прямої або непрямої лінії споріднення за умови спільного проживання. А відтак, коло осіб, які мають право надавати дозвіл на медичне втручання, розширено на підставі Стандарту і, як бачимо, це не лише законні представники.

Перелік осіб, які мають право надавати згоду на медичне втручання малолітнім пацієнтам, згідно зі Стандартом, звужено, оскільки, відповідно до Основ, це законні представники, а відповідно до підзаконного акта — лише батьки, тобто це лише один із сегментів, що становить контент поняття «законний представник». Вихід із цієї колізії можна знайти, скориставшись усталеним у юриспруденції принципом ієрархії нор­мативно-правових актів. Слід пам’я­тати, що підзаконні акти лише деталізують і конкретизують норми законів і не можуть їм суперечити, а тому при виникненні конфлікту на практиці слід керуватися законом — Основами, який в ієрархії нормативно-правових документів є пріоритетним.

Ще одним аспектом реалізації окресленого права, який може спричинити певні проблеми у правозастосуванні, є нормативно закріплена необхідність отримати згоду обох суб’єктів медичних правовідносин, а саме, коли йдеться про медичне втручання неповнолітньому пацієнту (віком 14–18 років). Отож, аналізуючи можливості кожного із суб’єктів, а саме право на особисту згоду пацієнта та право батьків (опікунів, членів родини) давати дозвіл на медичне втручання, слід з’ясувати можливі варіанти у здійсненні цього права:

1) якщо згоду на медичне втручання надають обидва суб’єкти медичних правовідносин, тоді проблем для провад­ження медичної практики у цьому контексті не виникає;
2) якщо пацієнт надає особисту згоду на проведення медичного втручання, а, для прикладу, батьки згоди не надають. Тобто проблема постає для медичного працівника, який повинен здійснити медичне втручання, але не має на це закон­них підстав, оскільки не має можливос­ті отримати згоду на необхідне втручання у повному обсязі. За таких обставин (крім невідкладних випадків, коли згода хворого або його законних представників на медичне втручання не пот­рібна), слід скористатися такими механізмами:
а) згідно із загальновідомою правовою засадою, при конкуренції у регламентації нормативно-правових документів різної юридичної сили слід застосовувати той, який в ієрархії нормативно-правових актів стоїть вище, наприклад, закон, а не підзаконний документ. Як ЦК України, так і Основи встановлюють ценз 14 років для реалізації права на медичне втручання. Стандарт покликаний деталізувати і конкретизувати окремі аспекти здійснення цього права, закріплені на рівні законів. Отож, коли виникає «конфлікт» між Стандартом, що за певних нормативних підс­тав може створити умови, за яких на шляху здійснення права пацієнта виникнуть перешкоди, та зазначеними законами, то слід керуватися регламентацією, передбаченою в авангардному документі;
б) медичний працівник на підставі ч. 3 ст. 284 ЦК України та ч. 1 ст. 43 Основ отримує особисту згоду неповнолітнього пацієнта. Крім того, обов’язково забезпечує другу складову згоди — дозвіл батьків, за правилами ч. 5 ст. 43 Основ, тобто якщо відмову дає законний предс­тавник пацієнта і вона може мати для пацієнта тяжкі наслідки, лікар повинен повідомити про це органи опіки і піклування. Таким чином, з одного боку, можна досягти законодавчого балансу, а з іншого — забезпечити дотримання прав людини при наданні медичної допомоги;
3) якщо неповнолітній пацієнт не надає згоди на медичне втручання, а, нап­риклад, батьки дають дозвіл. Схема поведінки за таких обставин для медичних працівників, згідно з чинним законодавст­вом, є такою:

• право на відмову від медичного втручан­ня має повнолітній дієздатний пацієнт (ч. 4 ст. 284 ЦК України, ч. 4 ст. 43 Основ), тобто неповнолітній хворий такою можливістю не наділений, а відтак, складо­ва, пов’язана з відмовою неповнолітнього пацієнта, не спричиняє юридичних наслідків для медичних працівників, які, отримавши дозвіл від батьків, надають необхідну для пацієнта медичну допомогу.

Аналізуючи право на відмову від медич­ного втручання, слід відзначити, що компетентними відмовлятися від медичного втручання до 18 років є виключно­ законні­ представники. Відповідно до п. 4 ст. 284 ЦК України, повнолітня дієздатна особа, яка усвідомлює значення своїх дій і може ними керувати, має право відмовитись від лікування. Така ж норма місти­ться й у ч. 4 ст. 43 Основ, згідно з якою пацієнт­, який набув повної цивільної діє­здатності й усвідомлює значення своїх дій та може керувати ними, має право відмовитись від лікування. Закон визначає, що в разі, коли відсутність згоди може призвести до тяжких для пацієнта наслідків, лікар зобов’язаний йому це пояснити. Якщо і після цього пацієнт відмо­вляється від лікування, лікар має право взяти від нього письмове підтвердження, а при неможли­вості його одержання — засвідчити відмову відповідним актом у присутності свідків (ч. 3 ст. 43). Крім цього, ч. 5 ст. 43 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» передбачає, що у разі, якщо відмову дає законний представник пацієнта і вона може мати для пацієнта тяжкі наслідки, лікар повинен повідомити про це орган опіки і піклування.

У ч. 5 ст. 43 Основ визначено механізм відмови від медичного втручання, яку здійснює законний представник паці­єнта. У цьому нормативному положенні закріплено обов’язок лікаря повідомити про таку відмову­ та її наслідки для паціє­нта органам опіки і піклування, що є одни­ми з органів, які, згідно зі ст. 3 Закону України «Про попередження насильства в сім’ї», віднесено до кола тих, на які покладається здійснення заходів з попередження насильства в сім’ї. Складовою фізичного насильства в сім’ї­ є порушення­ одним членом сім’ї фізичного чи психічного здоров’я іншого члена сім’ї.

Отже, з аналізу вітчизняного законодавства випливає, що некомпетентними давати відмову від медичного втручання (за загальним правилом) є: а) особи віком­ до 18 років (якщо повна цивільна дієзда­тність не надана особі у встановленому законом порядку швидше, відповідно до ст. 34, 35 ЦК України); б) недіє­здатні особи.

Не менш практично зорієнтованим є право пацієнта на медичну інформацію. Віковим цензом для реалізації права на медичну інформацію є досягнення повно­ліття (ч. 1 ст. 285 ЦК України, ч. 1 ст. 39 Основ). У ч. 2 ст. 285 ЦК України та ч. 2 ст. 39 Основ законодавець передбачив право батьків (усиновителів), опікунів, піклувальників, тобто законних представників, на інформацію про стан здоров’я дитини або підопічного. Відповідно до національного законодавства, а саме ст. 1 Конвенції ООН про права дитини та ст. 6 Сімейного кодексу Украї­ни, дитиною є кожна людська істота до досягнення 18-річного віку, якщо за законом, застосовуваним до цієї особи, вона не досягає повноліття раніше.

У цьому контексті важливо привернути увагу до ще одного аспекта реа­лізації права на медичну інформацію, що межує з порядком здійснення права на медичну таємницю, а саме до обсягу інформації, на яку мають право законні представники. Аналіз нормативних поло­жень, що закріплюють досліджуване право, дає підстави стверджувати, що законні представники мають право знайо­митись з усіма відомостями, які становлять обсяг поняття «медична інформація». Незважаючи на те що в нормі статті, яка визначає аналізоване право, передбачено лише один сегмент медичної інфор­мації — інформацію про стан здоров’я дитини чи підопічного, все ж розуміємо це лише як недолік нормотворення і звуження обсягу тієї інформації, на яку мають право законні представники. Такий вис­новок випливає, в тому числі, з позначен­ня самої норми ст. 39 Основ — «Обов’язок надати медичну інформацію», а також меж відомостей, закладених в кореспондуючий обов’язок медичного працівника надавати медичну інформацію.

Уперше дефініцію поняття «медична інформація» наведено в Рішенні Конституційного Суду України від 30 жовтня 1997 р. у справі щодо офіційного тлумачення ст. 3, 23, 31, 47, 48 Закону України «Про інформацію» та ст. 12 Закону Украї­ни «Про прокуратуру» (справа К.Г. Устименка). Суд вказав, що медична інформа­ція — це свідчення про стан здоров’я людини, історію її хвороби, про мету зап­ропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, у тому числі­ про ризик для життя і здоров’я, яка за своїм правовим режимом належить до конфіденційної. Також у цьому Рішенні Конституційного Суду України зазначено обов’язок лікаря на вимогу пацієнта та членів його сім’ї або законних представників надавати їм таку інформацію повністю і в дос­тупній формі.

Отже, законні представники мають право на отримання у повному обсязі відомостей, що становлять зміст поняття «медична інформація», згідно з чинним законодавством України.

Окрім того, законним представникам надано право на додатковий спектр інформації у разі смерті пацієнта. У разі смерті фізичної особи члени її сім’ї (до яких належать, у тому числі, законні представники) або інші фізичні особи, уповноважені ними, мають право бути присутніми при дослідженні причин її смерті та ознайомитись із висновками про причини смерті, а також право на оскарження цих висновків до суду (п. 4 ст. 285 ЦК України та ч. 5 ст. 39 Основ). Йдеться про право членів сім’ї пацієнта після смерті озна­йо­млюватись з медичною інформацією, але чітко визначеного обсягу. Але оскільки законні представники мають право на медичну інформацію в повному обсязі, то вищезазначені нормативні поло­ження лише слугуватимуть розширенню кола відомостей, які матимуть можливість отримати законні представники за певних, законодавчо встановлених, умов.

Ще однією можливістю, у реалізації якої свою роль виконують законні предс­тавники, є право пацієнта на свободу вибо­ру в галузі охорони здоров’я, до структури якого належать п’ять елементів (можливостей), а саме:

а) право на вільний вибір лікаря;
б) право на вибір методів лікування відповідно до рекомендацій лікаря;
в) право на вибір закладу охорони здоров’я;
г) право на вимогу заміни лікаря;
д) право на лікування за кордоном у разі неможливості надання такої допо­моги у закладах охорони здоров’я Украї­ни.

Проаналізуємо деякі із зазначених елементів цього права, визначаючи при цьому роль законних представників і проблеми щодо реалізації окремих прав пацієнта в цьому контексті. Одна з них полягає у віковому цензі, а саме досяг­не­ння 14 років, що законодавчо визначено як необхідна умова реалізації права на свободу вибору, в одних випадках  — з чіткою нормативною регламентацією (для прикладу, право на вільний вибір лікаря — ч. 1 ст. 38 Основ), в інших — це випливає з аналізу норми та з можливості­ використання аналогії закону (для прикладу, право на вимогу заміни лікаря — ч. 1 ст. 34 Основ).

Положення ст. 38 Основ та ч. 2 ст. 284 ЦК України не узгоджені зі ст. 32 ЦК Украї­ни («Неповна цивільна дієздатність фізич­ної особи у віці від чотирнадцяти до вісімнадцяти років»). У переліку правочинів, які може здійснювати неповнолітня особа­, не вказано, що вона має право бути замовником у договорі про надання пос­луг, а надання медичної­ допомоги за своїм цивільно-правовим характером нале­жить до послуг. Частина 2 ст. 32 ЦК України передбачає, що інші правочини (до яких можна віднести й договір про надання медичних послуг) неповнолітня особа вчиняє за згодою батьків (усиновлювачів або піклувальників), — і це дуже важливо враховувати при вирішенні таких складних питань, які стосуються вибору зак­ладу охорони здоров’я, медичного працівника, методів і тактики лікування.

Окрім того, право пацієнта на вибір методів лікування відповідно до рекомендацій лікаря тісно переплітається з правом на медичну інформацію, що простежується при реалізації першого з них. Надаючи хворому медичну інформацію, лікар, зокрема, повідомляє про мету прове­дення запропонованих досліджень і лікувальних заходів, а відтак, пацієнт вибирає методи лікування відповідно до рекомендацій медичного працівника. У цьому контексті хочемо знову ж звернути увагу на «законодавчий бар’єр», адже право на медичну­ інформацію має пацієнт, який досяг пов­ноліття (ч. 1 ст. 39 Основ). Отже, інформацію, яка необхідна для здійснення одного з елементів права на свободу в галузі­ охорони здоров’я, пацієнт отримує з 18 років (за загальним правилом), а саме право може реалізувати з 14 років.

Крім цієї суперечності, слід відзначи­ти, що, реалізуючи право на згоду на медич­не втручання, особа має право, отримавши необхідну медичну інформацію, зокрема, вибрати метод лікування за рекомендацією лікаря і відповідно погодитись на таке втручання, що свідчить про те, що право на вибір методів лікування відповідно до рекомендацій лікаря є складовою права на медичне втручання. А відтак, усі принципи реалізації «материнського» права поширюватимуться на його структурні елементи.­

Тому сьогодні принцип аналогії зако­ну можемо використовувати для реаліза­ції усіх можливостей, що становлять право на свободу вибору в галузі охорони­ здоров’я, а саме: з 14 років, вікового цензу для реалізації досліджуваного права, вико­ристовувати ті ж засади, на яких здійснює­ться право на згоду на медичне втручання, оскільки за своєю юридичною природою ці права подібні. Отже, коли постає необхідність здійснити будь-яке з прав, що входять до аналізованої можливості, то з 14 до 18 років, окрім бажання неповнолітнього пацієнта, слід враховувати думку батьків, отримувати їхній дозвіл, відповідно до п. 3.1 Стандарту.

Не менш важливо враховувати особ­ливості здійснення права на допуск законних представників до пацієнта, який перебуває на стаціонарному лікуванні, та умови, за яких законодавець гарантує цю можливість. Це право в окресленому каталозі найменш нормативно деталізо­ване. Відповідно до ч. 1 ст. 287 ЦК Украї­ни та п. «к» ст. 6 Основ, фізична особа, яка перебуває на стаціонарному лікуван­ні у закладі охорони здоров’я, має право­ на допуск до неї, зокрема, членів сім’ї, опікуна, піклувальника. Крім цієї загальної норми, у ст. 64 Основ закріплено, що при стаціонарному лікуванні дітей віком до 6 років, а також тяжкохворих дітей старшого віку, які потребують за виснов­ком лікарів материнського догляду, матері­ або іншим членам сім’ї надається можливість перебувати з дитиною в лікуваль­ному закладі із забезпеченням безплатного харчування та умов для проживання­. Аналіз спеціального законодавства у сфері охорони здоров’я також дає можли­вість визначити окреслене право для окремих категорій пацієнтів. Так, у п. 1 ч. 4 ст. 25 Закону України «Про психіатричну допомогу» передбачено право особи під час перебування у психіатричному зак­ладі на спілкування з іншими особами, в тому числі із законним представником без сторонніх осіб, згідно з правилами внут­рішнього розпорядку психіатричного закладу. У цій же статті закріплено право­ приймати наодинці відвідувачів, до яких, зазвичай, належать і законні представники. Це право може бути обмежене в інтересах здоров’я чи безпеки інших осіб за рішенням лікаря-психіатра (комісії лікарів-психіатрів).

Характеристика основних прав законних представників дає можливість адекватно оцінити роль і значення цих суб’єктів медичних правовідносин для медичної та юридичної практики, для досягнення балансу у взаєминах «лікар — пацієнт», для здійснення прав пацієнта, який не має законодавчих можливостей самостійно реалізувати свої права через вікові чи інші обмеження. З’ясування кола проблем у праворозумінні й правозастосуванні, пошук науково-практичних шляхів виходу із законодавчих прогалин і колізій у цьому контексті сприятиме оптимізації забезпечення прав людини в галу­зі охорони здоров’я.

________

*Ірина Ярославівна Сенюта — кандидат юридичних наук, Ph.D, доцент, адвокат, президент юридичної фірми «MedLex», президент Всеукраїнської громадської організації «Фундація медичного права та біоетики України», член Дорадчої ради при Комітеті Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, член Всесвітньої асоціації медичного права (The World Association for Medical Law/WAML), головний редактор журналу «Медичне право», директор видавництва Львівського обласного благодійного фонду (ЛОБФ) «Медицина і право». Автор близько 90 праць у галузі медичного права та біоетики, зокрема першої в Україні монографії з медичного права «Медичне право: право людини на охорону здоров’я».