АТЕРОГЕННА ДИСЛІПІДЕМІЯ чи КСЕНОБІОТИКИ: що насамперед визначає кардіоваскулярний ризик в осіб віком до 50 років?

ВСТУП

Сучасні дослідження в галузі кардіології, як правило, присвячені розробці новітніх технологій діагностики і лікування основних серцево-судинних захворювань: ішемічної хвороби серця (ІХС), артеріальної гіпертензії (АГ) та їх фатальних ускладнень. Постійно вдосконалюються схеми фармакотерапії, впроваджуються перспективні хірургічні методи лікування. А ось пошук етіології цих захворювань практично повністю призупинився. Із завершенням низки великих епідеміологічних досліджень, проведених ще декілька десятиліть тому, панівною стала концепція атеросклеротичного ураження артеріальної стінки внаслідок впливу ряду загальновідомих факторів ризику: гіперхолестеринемії (дисліпопротеїнемії), АГ, цукрового діабету (ЦД), ожиріння, недостатньої фізичної активності тощо (Dahlen G.H. et al., 1998; Keil U. et al., 1998; Weinehall L. et al., 1998; Сыркин А. и соавт., 2001; Передерий В.Г., Безюк Н.Н., 2003; Грацианский Н.А., 2004). Водночас сучасні погляди на розвиток гос­трих форм ІХС і насамперед інфаркту міокарда (ІМ) основані на гіпотезі «дестабілізації» знов-таки ліпідовмісних атеросклеротичних бляшок. Однак у хворих з ІМ віком до 50 років ці теорії не знаходять свого повного підтвердження. Результати власних пошукових досліджень і дані літератури показують, що у переважної більшості «молодих» пацієнтів причини і механізми розвитку коронарної хвороби серця суттєво відрізняються від таких у людей більш старшого віку (Зербино Д.Д., 1979; 1996; Зербіно Д.Д. та співавт., 2003a, 2004; Соломенчук Т.Н., 2003). Істинні етіологічні стимули ураження вінцевих артерій, як правило, не враховуються або їх значення не усвідомлюється. Йдеться про роль ксенобіотиків, здатних ушкоджувати ендотелій і запускати патологічний процес стенозування артерій з подальшим поступовим формуванням патоморфологічної основи для важких судинних катастроф. Протягом тривалого часу вони щоденно потрапляють в організм людини в результаті професійного, побутового чи екологічно обумовленого контакту. При цьому куріння, яке є визнаним пріоритетним чинником коронарного ризику у пацієнтів молодого віку (von Eyben F.E. et al., 1996; Engstrom G. et al., 2000; Сыркин А. и соавт., 2001; Грацианский Н.А., 2004; Mahonen M.S. et al., 2004), — не що інше, як потужне джерело ксенобіотиків (Cekic O., 1998; Galanti L., 1999; Ozcelik D. et al., 2000; Chen Y.C. et al., 2001; Зербіно Д.Д. та співавт., 2003б, в; Invernizzi G. et al., 2004). Що стосується метаболічних розладів, серед яких «агресивна» атерогенна дисліпідемія, ЦД (порушення толерантності до глюкози), ожиріння тощо, то їх відзначають лише у невеликої частки хворих з ІМ віком до 50 років (Сыркин А. и соавт., 2001; Зербіно Д.Д. та співавт., 2004).

Мета роботи — з’ясувати особливості ліпідного обміну в контексті кардіоваскулярного ризику і, зокрема, ризику розвитку ІМ, провести порівняльний аналіз основних показників ліпідного спектра крові залежно від професії, віку і поширеності загальновизнаних факторів ризику, довести роль ксенобіотиків (шкідливих факторів, пов’язаних з професійною діяльністю, і куріння) як одного з основних чинників розвитку ІМ в осіб віком до 50 років.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Обстежені 139 хворих з ІМ віком від 27 до 62 років (середній вік — 46,5±4,7 року), з яких 127 чоловіків і 12 жінок. Діагноз ІМ встановлювали на підставі клінічних, електрокардіографічних та біохімічних (ензимологічних) критеріїв відповідно до рекомендацій Європейського кардіологічного товариства 1999 р. Не здійснюючи спеціальної ви­бірки, в дослідження включали практично всіх хворих віком до 50 років, які протягом 2003–2005 рр. перебували на лікуванні з приводу гострого ІМ в інфарктному відділенні клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова.

Протягом 1–2-ї доби ІМ у пацієнтів зранку натще проводився забір венозної крові для визначення рівня основних показників ліпідного обміну: загального холестерину (ЗХС), холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерину ліпопротеїнів дуже низької щільності (ХС ЛПДНЩ), холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ), тригліцеридів (ТГ). Дослідження здійснювали на біохімічному аналізаторі ФП-901 (Фінляндія). Вміст ХС ЛПНЩ розраховували за формулою Фрідвальда (ХС ЛПНЩ=ЗХ–(ХС ЛПВЩ+ТГ/2,2) (ммоль/л)), коефіцієнт атерогенності (КА) — за формулою А.Н. Клімова (КА=(ЗХС–ХС ЛПВЩ)/ХС
ЛПВЩ). При опитуванні і клінічному обстеженні у всіх хворих обов’язково з’ясовували професійний маршрут, можливий тривалий контакт із ксенобіотиками (виробничий чи побутовий), наявність куріння, АГ, ЦД, спадкової схильності до серцево-судинних захворювань, ожиріння (індекс маси тіла >27 кг/м2).

Включені у дослідження пацієнти були розподілені на три групи за віком і дві підгрупи за професіями. До групи хворих молодого віку (А) (до 44 років, ВООЗ, 1963) увійшла 41 особа, 45–50 років (Б) — 58 осіб, старших 51 року (В) — 40 осіб. У кожній віковій групі виділено по дві професійні підгрупи. Перша (І) сформована з осіб, які працювали у шкідливих умовах і перебували в контакті із ксенобіотиками (тетраетилсвинцем, важкими металами, лаками, фарбами, органічними розчинниками, кислотами). Це — водії автотранспорту, зварники, паяльщики, слюсарі, токарі, шліфувальники, малярі тощо. До другої (ІІ) увійшли хворі, чиї професії не пов’язані із впливом ксенобіотиків (бухгалтери, інженери, керівники, педагоги, лікарі тощо).

Аналіз отриманих даних проводили шляхом порівняння часток хворих з оптимальним і підвищеним рівнем основних показників ліпідного обміну, а також їх середніх значень в окремих вікових і професійних групах пацієнтів. Статистичний аналіз проводили на персональному комп’ютері з використанням прикладних програм статистичного аналізу Microsoft Excel. Достовірність результатів визначали за допомогою критерія Стью­дента.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Згідно з даними професійного анамнезу близько 70% хворих з ІМ віком до 50 років — представники робітничих професій, які протягом тривалого часу (15–20 років) працювали у контакті із ксенобіотиками. Так, до 44 років (А) їх частка становить 65,9% (27 осіб), віком 45–50 років (Б) — 75,9% (44 особи). Найчастіше серед них зустрічаються водії автотранспорту (контакт з тетраетилсвинцем), малярі, шевці, столяри (фарби, лаки, клеї), робітники з обробки металів (токарі, шліфувальники, фрезерувальники) тощо. Подібні результати продемон­стровані нами в попередніх дослідженнях (Зербіно Д.Д. та співавт., 2003a, 2004; Соломенчук Т.Н., 2003). Вищий рівень захворюваності на ІМ серед осіб робітничих професій констатований й іншими авторами (Tuchsen F. et al., 1996; Lang T. et al., 1997; Peltonen M. et al., 2000; Гафаров В.В. и соавт., 2003). Отримані дані свідчать про значну достовірну перевагу серед хворих з ІМ віком до 50 років людей, які зазнають професійно-обумовленого впливу ксенобіотиків (І професійна підгрупа). Їх частка, як і в даному випадку, досягає більш ніж 2/3 осіб (Зербіно Д.Д. та співавт., 2004). Шкідливих умов праці не відзначали лише у третини–чверті пацієнтів відповідного віку, а саме: у 14 осіб (34,1%) віком до 44 років (А) і 14 (24,1%) — віком 45–50 років (Б) (ІІ професійна підгрупа).

Найпоширенішим «класичним» чинником кардіоваскулярного ризику серед всіх обстежених хворих з ІМ віком до 50 років, незалежно від їх професії, є куріння — додаткове потужне джерело ксенобіотиків (Engstrom G. et al., 2000; Сыркин А. и соавт., 2001; Гафаров В.В. и соавт., 2002; Зербіно Д.Д. та співавт., 2003a; Mahonen M.S. et al., 2004). Зокрема, серед хворих молодого (до 44 років) віку (А) курцями виявилися понад 85% осіб, 45–50 років (Б) і старше 51 року — більше 70%. Щодо АГ, ЦД, ожиріння, то вони достовірно частіше спостерігаються серед хворих з ІМ, в яких не відзначали впливу шкідливих факторів, пов’язаних із професійною діяльністю (ІІ професійна підгрупа) (табл. 1).

Таблиця 1
Поширеність основних факторів ризику серед хворих з ІМ в різних вікових групах і професійних підгрупах

Нами проведено детальний аналіз основних показників ліпідного спектра крові, визначених у всіх включених в дослідження хворих з ІМ. Одержані результати продемонстрували суттєві (достовірні) відмінності стану ліпідного обміну у пацієнтів віком до 50 років — представників двох різних професійних підгруп.

У переважної більшості хворих з ІМ молодого віку (до 44 років (А)), які належать до І професійної підгрупи, оптимальні рівні основних показників ліпідного спектра крові: ЗХС і ХС ЛПНЩ — у 63,0% осіб, ТГ — у 77,8%; високі зареєстровані лише у 14,8% із них (табл. 2). В межах оптимальних значень перебувають і середньогрупові рівні всіх аналізованих показників ліпідограми (табл. 3). Водночас у хворих ІІ професійної підгрупи того ж віку протилежна ситуація: високі або гранично підвищені рівні ЗХС та ТГ виявлені у достовірно більшої частки хворих — у 78,6% з них, а ХС ЛПНЩ — у 71,4% (див. табл. 2). При цьому середні рівні основних показників ліпідного спектра крові також значно перевищили оптимальні значення (див. табл. 3). Наприклад, якщо в І професійній підгрупі середній рівень ЗХС становить 4,78±0,89, то в ІІ — 6,04±0,79 (р<0,001); ХС ЛПНЩ — відповідно 2,88±0,89 (І) і 4,03±0,86 (ІІ) (р<0,001); ХС ЛПДНЩ — 0,76±0,19 (І) і 0,96±0,17 (ІІ) (р<0,001); ТГ — 1,64±0,39 (І) і 2,1±0,38 (ІІ) (р<0,001); КА — 3,35±1,32 (І) і 5,21±1,89 (ІІ) (р<0,001). При цьому низький рівень ХС ЛПВЩ (<1 ммоль/л) серед хворих на ІМ молодого віку в І професійній підгрупі зустрічався майже в 4 рази рідше, ніж в ІІ (р<0,05), а його середній рівень досягав відповідно — 1,17±0,15 (І) і 1,05±0,16 (ІІ) (р<0,02) (див. табл. 3). Характерним є й те, що тільки серед осіб ІІ професійної підгрупи поряд з ознаками явної атерогенної дисліпідемії вірогідно більш поширені такі загальновизнані «класичні» фактори ризику ІМ, як АГ, ЦД, ожиріння, нерідко у поєднанні один з одним.

Таблиця 2
Частки хворих з ІМ (%) з оптимальними і підвищеними рівнями основних показників ліпідного і вуглеводного обміну в різних вікових групах і професійних підгрупах

Подібні тенденції виявлені в групі хворих віком 45–50 років (Б). Так, в І професійній підгрупі середні рівні показників ліпідного спектра крові достовірно нижчі порівняно з ІІ, перебувають переважно в межах оптимальних значень. Наприклад, оптимальний середній рівень ЗХС серед пацієнтів І підгрупи реєструють у 68,2% осіб, а в ІІ — лише у 21,4% (р<0,001); ХС ЛПНЩ — відповідно у 72,8 (І) та 28,6% (ІІ) (р<0,01); ТГ — у 56,8 (І) і 21,4% (ІІ) (р<0,01). І навпаки: прояви різко вираженої атерогенної дисліпідемії характерні лише для хворих ІІ професійної підгрупи. Як правило, у них високий, рідше — гранично підвищений рівень основних показників ліпідограми крові (див. табл. 2) і додатково — значно більша поширеність АГ, ЦД та ожиріння (див. табл. 1). Середні значення показників ліпідного обміну у хворих двох професійних підгруп наведені в табл. 3. Середній вміст ЗХС в І підгрупі хворих віком 45–50 років (Б) становить 5,05±0,91, а в ІІ — 6,47±1,28 (р<0,001); ХС ЛПНЩ — відповідно 3,07±0,84 (І) і 4,37±1,17 (ІІ) (р<0,001); ХС ЛПДНЩ — 0,76±0,19 (І) і 0,94±0,14 (ІІ) (р<0,001); ТГ — 1,68±0,40 (І) і 2,06±0,31 (ІІ) (р<0,001); КА — 3,40±1,27 (І) і 4,71±1,20 (ІІ) (р<0,001). Єдиною спільною рисою виявилося те, що в обох професійних підгрупах середні рівні ЗХС і ХС ЛПНЩ у хворих з віком підвищуються, хоч і недостовірно, проте лише серед осіб І професійної підгрупи вони залишаються в межах оптимальних значень.

Серед хворих з ІМ старших 51 року (В) незалежно від їх професії показники ліпідного обміну і поширеність загальновизнаних факторів ризику виявилися подібними: у пацієнтів двох професійних підгруп констатовані ознаки нерізко вираженої атерогенної дисліпідемії. З віком у хворих І професійної підгрупи стан ліпідного обміну значно погіршився, а ІІ — навпаки, втратив виразну («агресивну») атерогенну спрямованість. При цьому оптимальні значення основних показників ліпідного спектра крові відзначають у них майже з однаковою частотою: ЗХС — лише у третини хворих (відповідно 38,1 (І) і 36,8% (ІІ), р>0,05), ХС ЛПНЩ — у половини з них (52,4 (І) і 47,3% (ІІ), р>0,05), ТГ — відповідно у 47,7 (І) і 36,8% (ІІ) (р>0,05). Низький рівень ХС ЛПВЩ приблизно вдвічі частіше зустрічається в осіб І професійної підгрупи (23,8%)порівняно з 10,5% в ІІ (р>0,05) (див. табл. 2). Середні рівні основних показників ліпідного спектра крові також є близькими за значенням, а невелика різниця — недостовірною (див. табл. 3).

Таблиця 3
Середні значення рівнів основних показників ліпідного обміну у хворих з ІМ в різних вікових групах і професійних підгрупах

Таким чином, в результаті аналізу стану ліпідного обміну у хворих з ІМ до 50 років нами виділено дві абсолютно різні категорії пацієнтів. Перша (основна) об’єднує переважну більшість з них — понад 2/3 осіб. Вона представлена особами робітничих професій з оптимальними рівнями основних показників ліпідного спектра крові і низькою поширеністю інших прогностично несприятливих факторів кардіоваскулярного ризику, а саме — АГ, ЦД, ожиріння. Протягом тривалого часу вони зазнавали потужного тривалого впливу ксенобіотиків (професійно-обумовленого і внаслідок куріння) — основного етіологічного стимулу ураження коронарних артерій в цій групі хворих.

У другу (1/3 осіб) були включені хворі з ІМ віком до 50 років, праця яких не пов’язана з впливом шкідливих факторів, проте у них наявні ознаки «агресивної» атерогенної дисліпідемії, що часто поєднується з АГ, ЦД (чи порушенням толерантності до глюкози) та ожирінням. Виявлені комбінації факторів ризику дозволяють припустити у значної частки цих хворих наявність метаболічного синдрому. Однак і ця категорія хворих зазнавала тривалого впливу ксенобіотиків внаслідок інтенсивного куріння, поширеність якого серед них 70–85%.

Виявлені нами відмінності стану ліпідного обміну у представників двох різних професійних підгруп з віком вирівнюються (а саме серед осіб старших 51 року). На наш погляд, це пов’язано з віковими змінами, а саме процесами фізіологічного старіння, що супроводжуються появою початкових ознак атерогенної дисліпідемії і поступовим нагромадженням інших факторів ризику.

ВИСНОВКИ

Таким чином, порівняльний аналіз основних показників ліпідного спектра крові хворих з ІМ, проведений залежно від їх професії, віку і поширеності загальновизнаних факторів ризику з метою з’ясування чинників кардіоваскулярного ризику в осіб до 50 років, дозволив зробити такі висновки:

1. Порушення ліпідного обміну в контексті кардіоваскулярного ризику в осіб віком до 50 років вирішального значення не мають.

2. Основним чинником розвитку коронарної хвороби серця та ІМ, зокрема в осіб віком до 50 років, є вплив ксенобіотиків, пов’язаний із впливом шкідливих факторів професійної діяльністю і курінням. Понад 2/3 хворих з ІМ до 50 років — представники робітничих професій, курці, переважно з оптимальними рівнями основних показників ліпідного спектра крові та низькою поширеністю інших загальнови­знаних факторів ризику.

3. Серед осіб, професії яких не пов’язані з дією ксенобіотиків, кардіоваскулярний ризик, як правило, визначається поєднанням «агресивної» атерогенної дисліпідемії з інтенсивним курінням та іншими факторами ризику (АГ, ожирінням, порушенням вуглеводного обміну).

ЛІТЕРАТУРА

Гафаров В.В., Гафарова А.В., Шахтарина Н.Ю. (2002) Мониторинг инфаркта миокарда (диагностические комбинации, продромальный период, поведенческие характеристики) с использованием программ ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда», МОНИКА. Тер. архив, 9: 9–12.

Гафаров В.В., Пак В.А., Гагулин И.В., Гафарова А.В. (2003) Изучение на основе программы ВОЗ МОНИКА связи психосоциальных факторов с ишемической болезнью сердца у мужчин в возрасте 25–64 лет в Новосибирске. Тер. архив, 4: 51–54.

Грацианский Н.А. (2004) Риск инфаркта миокарда определяется девятью хорошо известными («традиционными») факторами, причем одинаково во всем мире. Кардиология, 10: 79–81.

Зербино Д.Д. (1979) Новые представления об этиологии и морфогенезе ИБС в молодом возрасте. В кн.: Актуальные вопросы клинической морфологии. Сб. науч. тр., Харьков, с. 40–41.

Зербино Д.Д. (1996) Новая теория этиологии коронарной болезни у пациентов молодого возраста. Укр. кардіол. журн., 3: 45 (Тези доповідей V Конгресу кардіологів України, Київ, 1997 р.).

Зербіно Д.Д., Соломенчук Т.М., Лесник С.А., Фус С.В., Москалик О.Е. (2003в) Ксенобіотики в сигаретах. Серце і судини, 3: 56–59.

Зербіно Д.Д., Соломенчук Т.М., Скибчик В.А. (2003а) Коронарна хвороба серця та інфаркт міокарда у хворих молодого віку: роль ксенобіотиків (факти, гіпотези, коментарі). Укр. кардіол. журн., 1: 14–21.

Зербіно Д.Д., Соломенчук Т.М., Скибчик В.А. (2004) Інфаркт міокарда у хворих молодого віку: предиктори і особливості перебігу. Укр. кардіол. журн., 4: 89–94.

Зербіно Д.Д., Соломенчук Т.М., Топілко О.Ю. (2003б) Ксенобіотики в сигаретах і сигаретному диму: куріння легких сигарет не знижує ризик надходження в організм людини важких металів. Укр. мед. часопис, 4(36): 130–133 (http://www.umj.com.ua/arhiv/36/23.asp).

Передерий В.Г., Безюк Н.Н. (2003) Проблемы применения статинов у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Укр. кардіол. журн., 4: 135–141.

Соломенчук Т.Н. (2003) Острый инфаркт миокарда у лиц молодого возраста: стимулы развития и особенности течения. Кардиология СНГ, 1(1): 269.

Сыркин А., Новикова Н., Горустович Н. (2001) Особенности ишемической болезни сердца у молодых. Врач, 4: 5–8.

Cekic O. (1998) Effect of cigarette smoking on copper, lead, and cadmium accumulation in human lens. Br. J. Ophthalmol., 82(2): 186–188.

Chen Y.C., Pu Y.S., Lin R.S., Yang C.Y., Lai M.K., Liu S.H., Sung F.C. (2001) Blood and urine cadmium levels in relation to demographic and life style in middle aged and elderly men. Bull. Environ. Contam. Toxicol., 66(3): 287–294.

Dahlen G.H., Weinehall L., Stenlund H., Jansson J.H., Hallmans G., Huhtasaari F., Wall S. (1998) Lipoprotein (a) and cholesterol levels act synergistically and apolipoprotein A-I is protective for the incidence of primary acute myocardial infarction in middle-aged males. An incident case control study from Sweden. J. Intern. Med., 244(5): 425–430.

Engstrom G., Tyden P., Berglund G., Hansen O., Hedblad B., Janson L. (2000) Incidence of myocardial infarction in women. A cohort study of risk factors and modifiers of effect. J. Epidemiol. Community Health, 54(2): 104–107.

Galanti L. (1999) Quantification biologique de l`exposition a la fumee de tabac. Rev. Assoc. Belg. technol. lab., 26(3): 163–173.

Invernizzi G., Ruprecht A., Mazza R., Marco C.D., Boffi R. (2004) Transfer of particulate matter pollution from smoking to non-smoking coaches: the explanation for the smoking ban on Italian trains. Tob. Control., 13(3): 319–320.

Keil U., Liese AD., Hense HW., Filipiak B., Doring A., Steiber J., Lowel H. (1998) Classical risk factors and their impact on incident non-fatal and fatal myocardial infarction and all-cause mortality in southern Germany. Results from the MONICA Augsburg cohort study 1984–1992. Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases. Eur. Heart J., 19(8): 1197–1207.

Lang T., Ducimetiere P., Arveiler D., Amouyel P., Cambou J.P., Ruidavets J.B., Montaye M., Meyer V., Bingham A. (1997) Incidence, case fatality, risk factors of acute coronary heart disease and occupational categories in men aged 30–59 in France. Int. J. Epidemiol., 26(1): 47–57.

Mahonen M.S., McElduff P., Dobson A.J., Kuulasmaa K.A., Evans A.E.; WHO MONICA Project (2004) Current smoking and the risk of non-fatal myocardial infarction in the WHO MONICA Project populations. Tob. Control., 13(3): 244–250.

Ozcelik D., Akyolcu M.C., Toplan S. Temizyurek K. (2000) Relation between cigarette smoking and human serum cadmium concentration. Bulg. J. Phys., 27(3): 227–230 (4th General Conference of the Balkan Physical Union (BPU-4), August 22–25, 2000, Veliko Tumovo).

Peltonen M., Rosen M., Lundberg V., Asplund K. (2000) Social patterning of myocardial infarction and stroke in Sweden: incidence and survival. Am. J. Epidemiol., 151(3): 283–292.

Tuchsen F., Andersen O., Costa G., Filakti H., Marmot M.G. (1996) Occupation and ischemic heart disease in the European community: a comparative study of occupation at potential high risk. Am. J. Ind. Med., 30(4): 407–414.

von Eyben F.E., Bech J., Madsen J.K., Efsen F. (1996) High prevalence of smoking in young patients with acute myocardial infarction. J. R. Soc. Health, 116(3): 153–156.

Weinehall L., Johnson O., Jansson J.H., Boman K., Huhtasaari F., Hallmans G., Dahlen GH., Wall S. (1998) Perceived health modifies the effect of biomedical risk factors in the prediction of acute myocardial infarction. An incident case-control study from northern Sweden. J. Intern. Med., 243(2): 99–107.

Примітка. Тут і в табл. 2, 3: НД — недостовірно.