Віддалені результати лікування хворих з екстрасфінктерними норицями прямої кишки за допомогою методу «пломбування» їх просвіту аутотромбіновим клеєм

ВСТУП

Беззаперечним фактом є те, що проблема лікування нориць прямої кишки займає провідне місце в сучасній колопроктології. З одного боку, проблема лікування простих інтрасфінктерних нориць прямої кишки на сучасному етапі є значною мірою вирішеною, а результати лікування цих хворих — обнадійливими. З іншого боку, загальноприйнятих підходів до лікування хворих зі складними екстрасфінктерними норицями прямої кишки на теперішній час і досі не розроблено, а результати лікування цих хворих (не­зважаючи на велику кількість запропонованих методик) є далекими від задовільних.

Зважаючи на вищесказане, ми намагаємося без­у­пинно і наполегливо розробляти малоінвазивний напрямок в лікуванні цієї категорії хворих. Як вже повідомлялось раніше (Лурін І.А. та співавт., 2004; 2005), ми розробили і впровадили у повсякденну клінічну практику новий малоінвазивний метод хірургічного лікування хворих зі складними екстрасфінктерними норицями прямої кишки — «пломбування» норицевого ходу аутотромбіновим клеєм (патент № 74495 А61В17/00 від 15.12.2005 р., бюлетень № 12). Використовуючи цей метод, отримали дуже оптимістичні безпосередні результати лікування. У цій статті хотіли б висвітлити вже віддалені результати лікування цих пацієнтів.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Ми провели порівняльну оцінку віддалених результатів лікування хворих зі складними екстра­сфінктерними норицями прямої кишки у двох групах. У досліджувану групу увійшли 18 хворих зі складними екстрасфінктерними норицями прямої кишки 3–4-го ступеня складності, яким в період із серпня 2003 по липень 2004 р. в проктологічному відділенні Головного військового клінічного госпіталю було проведено «пломбування» просвіту нориці аутотромбіновим клеєм. За контрольну групу хворих взяли 30 хворих зі складними екстра­сфінктерними норицями прямої кишки 3–4-го ступеня складності, яким в той же період було проведено операцію за методикою Рижих.

Із 30 прооперованих за методикою Рижих був 21 (70%) чоловік та 9 (30%) жінок. Їх вік становив від 22 до 62 років, а середній — 43,1±2,1 року. У 18 (60%) хворих було заднє розташування внутрішнього отвору нориці, у 10 (33,33%) — переднє і у 2 (6,67%) внутрішній отвір нориці розташовувався в боковій крипті. У 4 (13,3%) з цієї групи були явища недостатності функції сфінктера анального каналу ­­І ступеня і у 1 (3,33%) — анальна інконтиненція ІІ ступеня.

Із 18 хворих досліджуваної групи, яким було виконано «пломбування» норицевого ходу аутотромбіновим клеєм, 12 (66,67%) чоловіків та 6 (33,33%) жінок. Їх вік становив від 23 до 61 року, а середній — 41,3±2,6 року. У 11 (61,11%) досліджуваних було заднє розташування внутрішнього отвору нориці, у 6 (33,3%) — переднє і в 1 (5,56%) внутрішній отвір нориці розташовувався в боковій крипті. У 2 (11,11%) хворих цієї групи були явища недостатності функції сфінктера анального каналу І ступеня.

Таким чином, контрольна і досліджувана групи були однорідними за статтю, віком та топографо-анатомічним розташуванням внутрішнього отвору нориці, що дозволяє зіставляти результати лікування, отримані в цих групах.

За критерій ефективності лікування досліджуваної методики ми брали такі показники:

1) частота післяопераційних рецидивів;

2) частота післяопераційної інконтиненції.

Аналіз віддалених результатів хірургічного лікування в контрольній та в досліджуваній групах ми проводили в період від 2 до 3 років.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Оцінка віддалених результатів у період від 2 до ­3 років була проведена у всіх 30 хворих контрольної групи. У 4 (13,33%) хворих цієї групи виник рецидив нориці прямої кишки. Причому в одного хворого рецидив виник через 3 міс після оперативного втручання, ще в одного хворого через 1 рік, а в інших двох — в період від 2 до 3 років після операції. Під час контрольних обстежень хворих цієї групи виявлено, що у 3 із 4 хворих, в яких до операції була анальна інконтиненція І ступеня, вона збереглася, а у четвертого на контрольних оглядах через 1 та 2 роки після перенесеного оперативного втручання за методикою Рижих виявилася анальна інконтиненція ІІ ступеня. Ще у 3 (10%) хворих, в яких до оперативного втручання не було явищ анальної інконтиненції, на контрольному огляді через 1 рік виявлена анальна інконтиненція І ступеня, а на контрольному огляді через 2 роки в одного з цих 3 хворих явища інконтиненції зникли (що ми пояснюємо адаптативною функцією сфінктерного апарату заднього проходу).

Оцінка віддалених результатів в період від 2 до 3 років була проведена також у всіх 18 хворих досліджуваної групи. У жодного із цих хворих у зазначений період ми не виявили рецидиву нориці прямої кишки. В одного хворого, в якого до операції функція сфінктера не була порушена, відзначали явища недостатності сфінктера прямої кишки І ступеня протягом перших 3 міс після «пломбування», які під впливом лікувальної фізкультури (тренування сфінктера заднього проходу) самостійно зникли. У 2 хворих, в яких до «пломбування» були явища інконтиненції І ступеня, вона зберігалася і на контрольних оглядах через 1 та 2 роки після втручання.

Таким чином, кількість незадовільних результатів лікування (частота рецидивів та післяопераційної інконтиненції анального сфінктера) у хворих контрольної групи у період від 2 до 3 років досягла 26,67% (з них 13,33% — рецидив і стільки ж інконтиненція). Отримані нами результати збігаються з тими, що зустрічаються в літературі (Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1981), за якими рецидиви захворювання можуть сягати 30%, а анальна інконтиненція — 15%.

З іншого боку, в досліджуваній групі в період від 2 до 3 років ми виявили лише 1 (5,56%) умовно-незадовільний результат лікування (випадок «транзиторної» анальної інконтиненції).

ВИСНОВКИ

Аналізуючи отримані дані щодо віддалених результатів лікування хворих зі складними екстра­сфінктерними норицями прямої кишки в період від 2 до 3 років за допомогою традиційної методики Рижих та запропонованої нами методики «пломбування» норицевого ходу аутотромбіновим клеєм, ми зробили такі висновки:

1) застосування методики «пломбування» норицевого ходу аутотромбіновим клеєм дозволяє значно зменшити кількість післяопераційних рецидивів захворювання як в найближчий післяопераційний період, так і в період від 2 до 3 років після операції;

2) використання впровадженої нами методики дозволяє майже повністю запобігти появі післяопераційної інконтиненції сфінктера прямої кишки;

3) отримані безпосередні та віддалені результати лікування пацієнтів за запропонованою нами методикою «пломбування» норицевого ходу аутотромбіновим клеєм дають можливість висловитися про перспективність та необхідність впровадження цієї методики в повсякденну практику колопроктологічних клінік вже сьогодні.

ЛІТЕРАТУРА

• Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. (1981) Парапроктит. Медицина, Москва, 208 с.
• Лурін І.А., Денисюк А.І., Федоров Ю.К., Черкашин К.І. (2005) Морфологічне обґрунтування можливостей малоінвазивного «пломбування» неспецифічних повних екстрасфінктерних нориць прямої кишки аутотромбіновим клеєм. Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії, 1–2: 3–5.
• Лурін І.А., Замковий А.Д., Гутверт Р.В., Нечай В.С. (2004) Малоінвазивне лікування рецидивних неспецифічних повних екстрасфінктерних нориць прямої кишки. Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії, 3: 6–7.

Адреса для листування:Лурін Ігор Анатолійович01016, Київ, вул. Госпітальна, 18Головний військовий клінічний госпіталь МО України, проктологічне відділення