Хроническая цереброваскулярная патология у участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленный период после облучения

ВВЕДЕНИЕ

Последствия Чернобыльской трагедии проявляются ежегодным повышением заболеваемости, инвалидизации и смертности в когорте участников ликвидации последствий аварии (УЛПА) на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС), причем ведущие позиции в структуре причинной патологии занимают сердечно-сосудистые, цереброваскулярные заболевания, а также нарушения психического здоровья. Результаты эпидемиологического мониторинга показали, что наиболее значительные темпы повышения заболеваемости и распространенности хронических неопухолевых болезней отмечают среди УЛПА на ЧАЭС 1986–1987 гг. (Бузунов В.А. и соавт., 2001; Цыб А.Ф., Иванов В.К., 2001).

В последние годы увеличивается число наблюдений и данных исследований, свидетельствующих о том, что доза облучения, превышающая 250 мЗв, является серьезным фактором риска формирования некоторых форм неопухолевой хронической патологии, в частности цереброваскулярной, реализую­щейся в более молодом возрасте (Ivanov V.K. et al., 2001; Бебешко В.Г. та співавт., 2006).

Длительное время была распространена точка зрения, что основным отдаленным эффектом облучения в дозе до 5 Зв являются только онкологические заболевания. Однако в последних эпидемиологических исследованиях показано наличие неонкологических эффектов при дозах облучения более 0,5 Зв для выживших после атомных бомбардировок, что стимулировало интерес изучения детерминистских радиационных эффектов и нераковой заболеваемости и смертности вследствие аварии на ЧАЭС. Пропорционально дозе облучения повышается смертность от заболеваний сердечно-сосудистой, пищеварительной и дыхательной систем, причем до 0,5 Зв такой зависимости не прослежено. Установлены прямые доказательства радиационных эффектов при дозе более 0,5 Зв для заболеваний сердца, инсультов, болезней пищеварительной и дыхательной системы. Эксцесс смертности от заболеваний сердца составляет 0,17 на 1 Зв (90% доверительный интервал — 0,08–0,26) и от инсультов  0,12 на 1 Зв (90% доверительный интервал — 0,02–0,22) (Preston D.L. et al., 2003). Однако существует и противоположное мнение, свидетельствующее об относительном благополучии состояния здоровья в отдаленный период у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения (ИИ) в малых дозах. Увеличение количества заболеваний системы кровообращения среди данного контингента рассматривается соответствующим общепопуляционному уровню и отражающим естественные инволютивные процессы (Азизова Т.В., 1999; McGale P., Darby S.C., 2005).

Учитывая противоречивость данных от более оптимистичных до более реальных для пострадавших в результате аварии на ЧАЭС, вопрос остается дискусионным, особенно в аспекте влияния на организм человека так называемых малых доз ИИ (Loganovsky K.N. et al., 2004). Эпидемиологические данные показывают неутешительные прогнозы как относительно роста общей заболеваемости, так и повышения цереброваскулярной заболеваемости у УЛПА на ЧАЭС (Бузунов В.О. та співавт., 2003). Характер течения и прогноз сосудистых заболеваний мозга обусловлены несколькими факторами: состоянием структур центральной нервной системы (ЦНС) и гемодинамикой головного мозга. В по­следние годы появились данные, свидетельствующие о радиоиндуцированных церебральных изменениях, полученных в результате прижизненного исследования головного мозга, а именно его нейрофизиологических и нейропсихологических параметров у УЛПА на ЧАЭС (Логановський К.М., 2002; Loganovsky K.N., Yuryev K.L., 2004; Антипчук К.Ю., 2005).

С помощью современных нейрофизиологических, нейропсихологических и нейровизуализацион­ных методов исследования получена зависимость «доза−эффект» при дозах облучения более 0,3 Зв, которую рассматривают как порог возникновения радиационного поражения мозга (Ло­га­нов­ський К.М., Бомко М.О., 2004). Наиболее достоверным прижизненным и неинвазивным методом исследования состояния церебральной гемодинамики является ультразвуковая допплерография (УЗДГ). Представленные на сегодня исследования с использованием данной методики не показали четкой дозовой зависимости структурных изменений артерий и характера гемодинамики у облученных в малых дозах (Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2001). Основная часть исследований посвящена характеру цереброваскулярных проявлений у реконвалесцентов острой лучевой болезни (ОЛБ). При этом не выявлена корреляционная взаимосвязь гемодинамических, структурных и нейрофункциональных изменений головного мозга в каждом конкретном случае. В связи с этим изучение цереброваскулярной патологии у пострадавших в результате аварии на ЧАЭС в отдаленный период чрезвычайно актуально в настоящее время.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом исследования были 298 мужчин в возрасте от 35 до 55 лет (на момент обследования), которые проходили обследование и лечение в клинике Научного центра радиационной медицины (НЦРМ) АМН Украины в течение 1999–2005 гг. Все обследованные были разделены на основную группу, группу сравнения и контрольную группу.

Основную группу составили 100 УЛПА на ЧАЭС 1986–1988 гг. с неврологическими проявлениями цереброваскулярной патологии в возрасте на момент обследования 35–55 лет, подвергшихся воздействию ИИ в дозе от 0,025 до 3,5 Зв.

Группу сравнения составили 135 мужчин с цереброваскулярной патологией в возрасте от 38 до 52 лет, не подвергавшихся воздействию ИИ.

В контрольную группу были включены 63 мужчины в возрасте 41–55 лет, не имевших патологии церебральных сосудов, клиники неврологических проявлений и контакта с ИИ.

В зависимости от величины дозы облучения пациенты основной группы были распределены на три подгруппы: 1а (n=31) — лица, облученные в дозе меньше 0,25 Зв; 1б (n=33) — доза облучения составила от 0,25 до 1,0 Зв; 1с (n=36) — лица, облученные в дозе больше 1 Зв.

Подгруппа 1с — УЛПА на ЧАЭС, подвергшиеся воздействию ИИ в дозе от 1 до 3,5 Зв — 36 пациентов. Возрастной диапазон — от 34 до 56 лет. Из них 32 лицам была диагностирована ОЛБ. Верифицированую ОЛБ перенесли 27 пациентов. Из них ОЛБ-I (легкой) степени (доза облучения до 2 Зв) диагностирована у 20 пациентов, ОЛБ-II (умеренной) степени (1,1–2,7 Зв) — у 6 и ОЛБ-III (тяжелой) степени (4,7 Зв) — у 1 пациента.

Подгруппа 1б основной группы состояла из УЛПА на ЧАЭС 1986 г., получивших дозу облучения в диапазоне от 0,25 до 0,95 Зв (n=33). Возраст обследуемых составил от 37 до 53 лет.

Подгруппа 1а была представлена УЛПА на ЧАЭС, подвергшихся воздействию ИИ в дозе от 0,02 до 0,25 Зв (n=31). Возраст обследуемых — от 35 до 55 лет. Таким образом, все обследованные пациенты были сопоставимы по возрасту.

Клиническое неврологическое обследование осуществляли по классическим схемам.

Состояние церебральной гемодинамики определяли с помощью метода УЗДГ, оценивая характеристику кровотока в исследуемых магистральных артериях головы на основе качественных и количественных показателей спектрограммы — на непосредственных параметрах спектрограммы (амплитудных и временных) и на ее производных (расчетных индексах спектрально-компрессионного анализа). Качественный анализ спектрограмм базировался на визуальной оценке формы допплеро­граммы, ее деформации, выраженности систолической и диастолической фаз кровотока, размещения волны относительно изолинии, однородности и ширины контура вокруг систолического пика.

Основными количественными параметрами допплерографического спектра служили максимальная систолическая частота (МСЧ), конечная диастолическая частота (КДЧ), средняя частота кровотока за цикл (СЧКЦ), на основе которых рассчитывались индексы, оказывающие помощь в оценке спектрограмм (Аллан П. та ін., 2001): индекс пульсации (РІ), индекс циркуляторного сопротивления (RI или RP — индекс Парселота), индекс спектрального расширения (SB).

Для оценки цереброваскулярной реактивности применяют функциональные нагрузочные стимулы. Нами использовался гиперкапнический функциональный тест. В исследовании применяли следующую классификацию типов реакции на функциональные нагрузочные тесты (Аллан П. та ін., 2001): однонаправленная положительная реакция, однонаправленная отрицательная реакция, разнонаправленная — с положительной реакцией на нагрузочный тест.

Для оценки функционального состояния голов­ного мозга проводили нейрофизиологические исследования с регистрацией электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и топографическим картированием биопотенциалов мозга (компьютерная электроэнцефалография).

Биохимические исследования проводили в лаборатории клиники НЦРМ АМН Украины. В плазме крови пациентов определяли: содержание общего холестерина в сыворотке крови, β-липо­протеинов, аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), билирубина.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-неврологическое обследование пациентов основной группы и группы сравнения показало наличие признаков поражения стволового уровня (слабость конвергенции, нистагм, кохлео-вестибулярные нарушения и недостаточность VII пары черепно-мозговых нервов по центральному типу).

Исследование чувствительной сферы показало наличие нарушений поверхностных видов чувствительности (преимущественно болевой) по полиневритическому и мозаичному типу. У пациентов основной группы выявляли признаки снижения чувствительности по гемитипу, при этом нарушение чувствительности сочеталось с патологическими знаками в соответ­ствующих конечностях. Среди пациентов основной группы частота чувствительных расстройств повышалась в группах облученных в дозе выше 0,3 Зв.

Среди пациентов основной группы и группы сравнения отмечали высокую частоту встречаемости субкортикальных рефлексов — ладонно-подбородочного симптома Маринеску — Радовичи, орального симптома Бехтерева. О поражении пирамидных путей свидетельствовало наличие патологических рефлексов: патологических кистевых симптомов флексорной группы (Россолимо, Жуковского), патологических рефлексов нижних конечностей экстензорной группы (Бабинского, Гордона, Оппенгейма), тибиального феномена Штрюмпеля.

Использование функциональных проб и тестов позволило выявить клинические признаки экстрапирамидной недостаточности: начальные проявления ригидности (симптома Нойка — Ганева) и брадикинезии (кистевой пальце-пальцевой симптом Вайнштока); нарушение физиологических содружественных движений. Среди обследованных пациентов признаки экстрапирамидной недостаточности выявлены только у УЛПА на ЧАЭС, облученных в дозе, превышающей 0,3 Зв. Учитывая возрастную однородность и средний возраст обследованных пациентов основной группы и группы сравнения (45,3±5,4 и 45,7±3,2), полученные результаты могут свидетельствовать об ускоренных инволюционных процессах со стороны нервной системы у УЛПА на ЧАЭС.

Возрастание клинических признаков органического поражения ЦНС (в виде увеличения симптомов пирамидной и экстрапирамидной недостаточности, стато-координаторных нарушений) наблюдалось при дозах облучения свыше 0,3 Зв. Обращала внимание асимметрия проявлений пирамидной недостаточности с преобладанием правосторонних пирамидных знаков. Такая неврологическая картина свидетельствует о преимущественном поражении левой гемисферы головного мозга.

Совокупность клинических симптомов микроочаговой симптоматики, наличие признаков пирамидной и экстрапирамидной недостаточности, вестибулокоординаторных нарушений позволили диагностировать у обследованных пациентов цереброваскулярную недостаточность в виде дисциркуляторной энцефалопатии. Учитывая этиопатогенетические факторы, у 20 пациентов, перенесших ОЛБ, установлен диагноз — пострадиационная энцефалопатия. У 72 (72%) пациентов основной группы энцефалопатия развилась на фоне церебрального атеросклероза, у 32 (32%) — гипертонической болезни в сочетании с церебральным атеросклерозом, а у 10 (10%) — хронической ишемии мозга. Среди пациентов группы сравнения атеросклеротическая энцефалопатия диагностирована в 22 (16%) случаях, гипертоническая — у 52 (39%) пациентов, энцефалопатия на фоне хронической ишемии мозга — у 9 (7%) обследованных. В основной группе атеросклеротическая энцефалопатия наблюдалась значительно чаще, что свидетельствует о более выраженных инволютивных изменениях сосудов облученных пациентов.

В пользу атеросклеротического генеза энцефалопатии указывают данные о состоянии сосудов глазного дна у обследованных пациентов. Ангио­склероз артерий сетчатки у пациентов основной группы диагностирован в 72 (72%) случаях, что многократно превышает количество случаев данной патологии среди пациентов группы сравнения — 22 (16%). С числом диагностируемой гипертонической энцефалопатии коррелировала частота гипертонической ангиопатии сетчатки: в группе сравнения — у 104 (77%), а в основной группе — у 53 (53%).

Таким образом, при статистической однородности частоты проявлений цереброваскулярной патологии у обследованных пациентов следует также отметить характерное для пациентов основной группы и группы сравнения отсутствие грубой органической симптоматики поражения ЦНС. Особенности клинических проявлений дисциркуляторной энцефалопатии у необлученных пациентов, характеризующиеся преобладанием стато-координаторных нарушений и субкортикальных рефлексов, свидетельствуют о диффузном поражении структур мозга с преимущественной сосудисто-мозговой дисциркуляцией в вертебробазилярном бассейне.

Для УЛПА на ЧАЭС характерно проявление более локального поражения ЦНС с вовлечением в патологический процесс надсегментарных отделов двигательной системы, о чем свидетельствуют симптомы пирамидной и экстрапирамидной недостаточности. У пациентов, облученных в дозе, превышающей 0,3 Зв, сочетание проявлений экстрапирамидной недостаточности с признаками атеросклеротических изменений в сосудах других органов и систем можно рассматривать как начальные проявления сосудистого паркинсонизма. Такие нарушения среди УЛПА на ЧАЭС также могут свидетельствовать об ускорении инволютивных процессов, приводящих к раннему старению организма.

Качественный анализ спектрограмм среди пациентов основной группы позволил выявить начальные атеросклеротические изменения (снижение эластичности сосудистой стенки) уже в возраст­ном диапазоне 30–39 лет. В других группах у обследованных этого возраста таких признаков не отмечали, они возникали лишь в возрасте 40–49 лет, составляя основной процент выявляемой патологии сосудистой стенки в группе сравнения (43%) и в контрольной группе (48%).

Умеренные атеросклеротические изменения выявляли среди пациентов основной группы также с возрастного диапазона 30–39 лет (7%), их частота повышалась в возрастной группе 40–49 лет (25%). Значительный процент умеренных атеросклеротических изменений отмечали и у необлученных пациентов с цереброваскулярной патологией в возрасте 40–49 (30%).

Выраженные атеросклеротические изменения выявлены только среди облученных пациентов с цереброваскулярными заболеваниями в возрасте 40–49 лет. Изменения сосудистой стенки у пациентов основной группы и группы сравнения в возрасте старше 50 лет подобны и соответствуют естественным инволюционным процессам.

В контрольной группе начальные атеросклеротические изменения сосудистой стенки регистрировали у обследованных старше 40–49 лет, умеренные — в единичных случаях среди лиц старше 50 лет. Эти данные свидетельствуют об абсолютном соответствии состояния эластичности сосудистой стенки физиологическим возрастным параметрам у обследованных контрольной группы.

Таким образом, выявленные изменения среди облученных пациентов свидетельствуют о наличии атеросклеротического поражения сосудов в более молодом возрасте, и более глубоком, диффузном атеросклеротическом поражении в средней возрастной группе по сравнению с необлученными пациентами с цереброваскулярной патологией аналогичного возраста. Среди облученных в дозе, превышающей 0,25 Зв, снижение эластичности сосудистой стенки не только превышало физиологические возрастные особенности, но имело и четкую дозовую зависимость, что также свидетельствует об ускорении инволютивных процессов в зависимости от дозы облучения.

Исследование состояния цереброваскулярной ре­
а­ктивности с помощью ингаляционных тестов выявило снижение механизма ауторегуляции в группе сравнения в 46% случаев, в основной группе — в 68% (отрицательная однонаправленная реакция). Снижение церебральной реактивности у этих пациентов приводит к формированию «ригидности» кровотока.

При анализе параметров кровотока в общей сонной артерии (ОСА) отмечали статистически значимое повышение всех показателей у пациентов основной группы. Повышение МСЧ и КДЧ свидетельствует о сужении просвета артерии в месте ее локации. В группе сравнения наблюдали тенденцию к повышению параметров кровотока по сравнению с контрольной группой, но статистически значимой разницы показателей скорости кровотока не выявлено. Данные о состоянии кровотока по ОСА у облученных в разном диапазоне доз свидетельствуют об отсутствии статистически значимой разницы в параметрах кровотока у пациентов этих подгрупп при сохранении указанных выше изменений, характерных для основной группы в целом.

Внутренняя сонная артерия (ВСА) является продолжением ОСА и ее ветви на интракраниальном уровне васкуляризируют большую часть голов­ного мозга. Нами проведена количественная оценка показателей кровотока на экстракраниальном уровне правой и левой ВСА у всех обследованных пациентов. Данные представлены в табл. 1.

Таблица 1
Средние значения параметров кровотока в правой и левой ВСА у обследованных (М±m)

Примечание: *, **, *** — соответственно p<0,05, p<0,01 и p<0,001 по сравнению с основной группой. ### — p<0,001 по сравнению с группой сравнения.

Анализ параметров кровотока по ВСА выявил статистически значимое снижение МСЧ в обеих ВСА у пациентов основной группы по сравнению с группой сравнения. Статистически значимым было снижение МСЧ во ВСА у пациентов группы сравнения относительно группы контроля. Наряду со снижением МСЧ у пациентов основной группы зарегистрировано статистически значимое повышение показателей PI, что может свидетельствовать о вазоспазме. У пациентов группы сравнения при снижении показателей МСЧ не отмечается повышения показателей пульсового индекса.

В основной группе выявлено статистически значимое снижение МСЧ у облученных в дозе >1 Зв по сравнению с аналогичными параметрами у облученных в дозе <0,3 Зв. Статистически значимой разницы среди других параметров кровотока не выявлено. Однако следует отметить тенденцию к снижению КДЧ и повышению показателей PI у пациентов группы 1с, что может свидетельствовать о повышенном риске формирования стенозирующих процессов при сохранности вазоспастической направленности. Сочетанного повышения показателей PI и RI не выявлено, что свидетельствует об отсутствии признаков гемодинамически значимого стенозирующего процесса.

Количественные показатели кровотока по надблоковым артериям (НА) у пациентов обследованных групп свидетельствуют о тенденции к снижению МСЧ кровотока по левой НА у пациентов основной группы, что обусловлено уже описанным выше уменьшением кровотока по левой ВСА. Одновременно отмечается увеличение амплитуды диастолической составляющей, что характерно для гипорезистивного типа кровотока. В свою очередь у пациентов группы сравнения отмечено повышение МСЧ кровотока на обеих НА, что может быть обусловлено преобладанием гипертонуса мозговых сосудов в связи наличием в данной группе большого количества пациентов, страдающих артериальной гипертензией.

При анализе состояния кровотока по НА у пациентов основной группы, облученных в различных дозах, выявлено статистически значимое снижение показателей RI и PI с ростом дозы облучения, начиная с 0,3 Зв. Таким образом, можно говорить о более значимой недостаточности мозгового кровотока в бассейне ВСА у пациентов, облученных выше указанной дозы.

Результаты, полученные при исследовании кровотока по позвоночным артериям (ПА) у обследованных пациентов, показывают статистически значимое уменьшение кровотока по ПА в основной группе и группе сравнения относительно контрольной группы. Снижение систолической составляющей мозгового кровотока в сочетании с повышением циркуляторного сопротивления свидетельствует о наличии стенозирующих изменений сосудистой стенки ПА в обеих группах пациентов. У обследованных пациентов структурные изменения артерий выявлены в основной и группе сравнения. Среди пациентов основной группы преобладали стеноз и повышенная извитость каротидных артерий, больше выраженные слева (табл. 2).

Таблица 2
Структурные изменения экстракраниальных отделов магистральных артерий головы у пациентов основной группы и группы сравнения

Результаты ЭЭГ-исследований говорят о замедлении доминирующей частоты в задних отделах головного мозга у пациентов основной группы и группы сравнения, что не характерно для лиц контрольной группы.

В обеих группах с диагностированной цереброваскулярной патологией преобладал дезорганизованный и плоский полиморфный тип ЭЭГ, однако у облученных пациентов чаще регистрировали дез­организованные ЭЭГ с пароксизмальной активностью (48%) по сравнению с необлученными (34%) и реже — гиперсинхронные ЭЭГ (7%), которые чаще регистрировали у пациентов группы сравнения (24%).

В спектральных характеристиках ЭЭГ у облученных пациентов преобладало доминирование δ– и θ-активности при редукции или исчезновении α-активности, с преобладанием регистрации патологических изменений в передних отделах головного мозга с латерализацией в левую лобно-височную область.

Снижение доминантной частоты в задних отделах головного мозга, свидетельствующее об органическом характере поражения, имело прямую корреляционную зависимость от дозы облучения (при дозе свыше 1 Зв), хотя повышение δ-активности и снижение доминантной частоты отмечали и у пациентов, облученных в дозе, превышающей 0,3 Зв.

В группе облученных пациентов выявлена корреляционная связь между уменьшением систолического кровотока по правой ВСА и повышением коэффициента асимметрии δ-, θ-, α-активности в центральных отведениях, снижением систолической частоты кровотока по левой ВСА и повышением коэффициента асимметрии δ-, α-активности в центральных отведениях и θ-активности — в лобно-центральных отделах. Подобных изменений не отмечали у пациентов группы сравнения: у них преобладала физиологическая картина корреляционных связей, то есть улучшение параметров кровотока при нормализации спектральных характеристик ЭЭГ.

Увеличение коэффициента асимметрии кровотока по ВСА (D>S) в основной группе достоверно коррелировал с коэффициентом асимметрии θ– и α-активности. В группе сравнения достоверных корреляционных связей такого рода не выявлено, что свидетельствует о компенсированности кровотока в бассейне ВСА.

В группе сравнения выявлена достоверная прямая корреляционная связь показателей кровотока по ПА с β-активностью и обратная — с α-активностью. Достоверных корреляционных связей такого рода в основной группе не выявлено. Это свидетельствует о большей заинтересованности структур вертебро-базилярного бассейна в формировании дисциркуляторных гемодинамических проявлений у пациентов, не подвергшихся воздействию ИИ.

Таким образом, у УЛПА на ЧАЭС преобладает низковольтная полиморфная ЭЭГ с доминированием в спектре δ-диапазона и редукцией типичного α-диапазона. Этот ЭЭГ-паттерн рассматривают как подтверждение общемозговых изменений дисциркуляторно-дисметаболического характера с акцентом поражения в лобных отделах и лимбической системе преимущественно левого доминирующего полушария (при этом отмечается снижение доминантной активности левого полушария с одновременным повышением активности правого полушария, что противоречит показателям нормальной физиологической активности головного мозга). Проведенный анализ корреляционных зависимостей гемодинамических параметров и показателей биоэлектрической активности головного мозга у обследованных также свидетельствует в пользу этого положения.

Топика наиболее выраженных нарушений показателей биоэлектрической активности у облученных пациентов соответствует зонам васкуляризации ветвей ВСА. Установлена корреляционная связь между увеличением выраженности патологических изменений на ЭЭГ и ухудшением свойств кровотока на ВСА, с преимущественным преобладанием нарушений гемодинамики в левой ВСА. Достоверная корреляция отмечается у облученных в дозе >0,3 Зв.

В группе сравнения отмечали преимущественную связь с гемодинамическими изменения­ми в вертебро-базилярном бассейне.

Для объективизации вклада радиационного фактора в структуру выявленных гемодинамических нарушений проведена корреляционная оценка основных параметров кровотока и основных факторов риска, имеющих прямое или косвенное влия­ние на формирование и течение цереброваскулярной патологии.

Рассмотрена взаимосвязь между показателями церебральной гемодинамики и выявленной соматической патологией среди всех обследованных пациентов, а также среди пациентов, подвергшихся воздействию ИИ (без учета дозы облучения). Достоверная корреляционная взаимосвязь между параметрами церебральной гемодинамики и наиболее значимыми факторами риска развития и течения цереброваскулярной патологии свидетельствует о наличии среди пациентов с цереброваскулярными заболеваниями тесной взаимосвязи между ухудшением параметров кровотока и возрастом, прогрессированием атеросклероза, наличием гипертонической болезни и ишемической болезни сердца, а также неблагоприятным влиянием алкоголя и табакокурения. Однако это соответствует общепризнанным медицинским канонам. Негативное влияние патологии эндокринной, гепато-билиарной системы и органов дыхания неоспоримо. Эти нарушения укладываются в синдром мультиорганной дисфункции, который отражает нарушение деятельности человеческого организма как единой функционирующей системы.

Вместе с тем, согласно полученным нами результатам, степень зависимости показателей гемодинамики от патологии печени, в частности биохимических параметров ее функции, различалась в группе облученных пациентов по сравнению с группой сравнения. Так, отмечена выраженная корреляционная взаимосвязь между нарушениями у УЛПА на ЧАЭС кровотока в каротидном бассейне, в частности в бассейне левой ВСА, и повышением уровня печеночных проб, в то время как в группе сравнения подобная достоверная корреляционная взаимосвязь отсутствовала. Печень рассматривается как радиочувствительный орган. Можно предположить, что повышение уровня холестерина, билирубина, АсАТ и АлАТ (в большей степени) обусловлено в данном случае именно патологией печени. Но в данной ситуации рассматривать повышение биохимических показателей необходимо с учетом таких факторов, как употребление алкоголя, нарушение диеты, табакокурение. Поэтому мы рассмотрели выраженность этих факторов у пациентов обеих групп. Так, представленные на рис. 1 данные свидетельствуют о том, что среди пациентов основной группы наблюдается достоверно меньшая выраженность таких факторов риска, как злоупотребление алкоголем, табакокурение, нарушение диеты, ожирение, чем у пациентов группы сравнения.

Рис. 1. Сравнительная характеристика выраженности факторов риска­ у пациентов основной группы и группы сравнения

Несмотря на представленные на рис. 1 данные, в группе облученных отмечается статистически значимое повышение уровня холестерина, АсАТ и высокодостоверное повышение АлАТ, что отражено на рис. 2 и 3. Как показано на рис. 2, содержание общего холестерина в сыворотке крови у облученных достоверно выше (p<0,001), чем у необлученных пациентов с диагностированной цереброваскулярной патологией и здоровых лиц контрольной группы. Уровень содержания АлАТ достоверно ниже у пациентов группы сравнения (p<0,001) и лиц контрольной группы (p<0,001), чем у пациентов основной группы. Также отмечается снижение уровня АсАТ в группе сравнения (p<0,05) и здорового контроля (p<0,01) по сравнению с показателями содержания этого фермента в крови пациентов основной группы (см. рис. 3).

Рис. 2. Содержание холестерина в сыворотке крови у пациентов основной группы, группы сравнения и лиц контрольной группы

Рис. 3. Уровни АсАТ и АлАТ в сыворотке крови у пациентов основной группы, группы сравнения и лиц контрольной группы

Для большей доказательности проведена корреляция между показателями систолического кровотока по ВСА и динамикой изменения содержания АлАТ в группе облученных пациентов без хронического гепатита, не употребляющих алкоголь. Полученные данные представлены на рис. 4.

Рис. 4. Зависимость уменьшения систолического кровотока по левой ВСА от уровня АлАТ у УЛПА на ЧАЭС, облученных в дозе более 0,3 Зв, без патологии печени, не употребляющих алкоголь

Получена статистически достоверная корреляционная взаимосвязь (r = –0,4; p<0,05) между уменьшением систолического кровотока на ВСА и повышением содержания АлАТ в плазме крови у пациентов, облученных в дозе >0,3 Зв.

Учитывая данные литературы (Qing D., Han B., 2005) о выраженной реакции АлАТ на острую ишемическую гипоксию мозга, можно предположить, что полученные нами результаты свидетельствуют о повышении АлАТ в ответ на состояние хронической гипоксии мозга в данной группе облученных. Снижение мозговой оксигенации связано не только с уменьшением кровотока, но и нарушением реологических свойств крови, фактором эндогенной интоксикации, обусловленной мультиорганной патологией. Это еще раз свидетельствует о необходимости максимально исключить экзогенные интоксикации, имеющие крайне неблагоприятное воздействие на облученных пациентов, и открывает новые этапы по выработке тактики реабилитации этих пациентов.

Проведенные вычисления корреляционной взаимосвязи между уменьшением кровотока по ВСА и дозой облучения в той же группе УЛПА на ЧАЭС (не употребляющих алкоголь и без признаков гепатита) показали наличие корреляции этих показателей (r = –0,35; p=0,06) уже при дозе облучения >0,3 Зв, степень которой при дозе облучения >0,35 Зв повышалась (r = –0,43; p<0,05), как показано на рис. 5 и 6 соответственно. Полученные результаты могут свидетельствовать о радиационной природе данного эффекта.

Рис. 5. Зависимость уменьшения систолического кровотока в левой ВСА от дозы облучения у УЛПА на ЧАЭС, облученных в дозе более 0,3 Зв, без патологии печени, не употребляющих алкоголь

Рис. 6. Зависимость уменьшения систолического кровотока в левой ВСА от дозы облучения у УЛПА на ЧАЭС, облученных в дозе более 0,35 Зв, без патологии печени, не употребляющих алкоголь

Таким образом, в группе облученных пациентов зависимость изученных параметров от дозы облучения прослеживается начиная с дозы 0,3 Зв. Это свидетельствует в пользу сочетанного влияния различных негативных факторов, однако при ведущей роли ИИ в данной когорте обследованных.

Значение таких факторов риска, как употребление алкоголя и курение среди пациентов, облученных в пределах 0,3–1 Зв, позволяет говорить о потенцирующем воздействии этих факторов и ИИ, что может служить неблагоприятным прогностическим признаком для течения цереброваскулярной патологии.

Преобладание у облученных пациентов патологии гепатобилиарной системы является дополнительным фактором интоксикации и нарушения реологических свойств крови, что приводит к усилению мозговой гипоксии и утяжелению в перспективе течения дисциркуляторной энцефалопатии.

Уменьшение кровотока по левой ВСА и более выраженные атеросклеротические изменения сосудистой стенки у облученных пациентов могут быть объяснены исходным, физиологически обусловленным, более интенсивным кровотоком по левой ВСА, кровоснабжающей доминирующее, более функционально активное левое полушарие головного мозга.

Последствия воздействия ИИ проявляются не только в виде непосредственных изменений артериальной стенки, но и нарушений реологических свойств крови, образования микротромбозов и быстрого прогрессирования атеросклероза. Методы нейровизуализации свидетельствуют о морфологических изменениях преимущественно левополушарной локализации. Нейрофизиологические исследования также доказывают органический характер изменений преимущественно левой гемисферы головного мозга и снижение ее доминирующей активности. Как следствие этих нарушений разрушается физиологически обусловленный механизм регуляции церебральной гемодинамики — феномен функ­циональной гиперемии мозга. В связи со снижением активности левого полушария интенсивность кровотока по левой ВСА становится невостребованной. Параллельное нарастание структурных и гемодинамических изменений приводит к своеобразной «революционной ситуации» в «страдающем» мозге, когда артерии «не могут», а мозг «не хочет».

Таким образом, можно сделать вывод не столько об инволютивном, сколько о радиационно-детерминированном генезе нарушений церебральной гемодинамики у УЛПА на ЧАЭС, облученных в дозе более 0,30 Зв. При этом мишенью радиационного поражения при воздействии доз облучения >0,30 Зв можно считать левую ВСА, а радиационным маркером — снижение в ней систолического кровотока.

ВЫВОДЫ

У УЛПА на ЧАЭС в отдаленный период после облучения в дозе 0,3−3,5 Зв состояние церебральной гемодинамики по данным УЗДГ характеризуется качественными изменениями спектрограмм, свидетельствующими о снижении эластичности сосудистой стенки, которое соответствует не только физиологическим возрастным особенностям, но и имеет четкую дозовую зависимость среди облученных в дозе, превышающей 0,25 Зв, что свидетель­ствует об ускорении инволюционных процессов в сосудистой стенке у данного контингента облученных. Исследование состояния реактивности гемодинамики свидетельствует о ее снижении и формировании «ригидного» кровотока.

Анализ параметров кровотока по экстракраниальному отделу церебральных сосудов у облученных в диапазоне доз 0,025–3,5 Зв свидетельствует о снижении МСЧ по обеим ВСА, а с учетом коэффициента асимметрии кровотока по правой и левой ВСА — о достоверном снижении кровотока по левой ВСА. Повышение показателей PI свидетельствует о вазоспазме, имеющем компенсаторный характер. Достоверного гемодинамически значимого стенозирующего процесса во ВСА не выявлено. У облученных в дозе свыше 0,25 Зв выявлено включение компенсаторно-адаптационных механизмов гемодинамических перестроек.

Особенностями структурных изменений исследуемых артерий у облученных являются повышенная извитость каротидных артерий и диффузные стенозирующие изменения.

Получена зависимость доза–эффект в отношении снижения систолической частоты кровотока по левой ВСА у УЛПА на ЧАЭС, облученных в диапазоне доз 0,3–3,5 Зв, что является маркером радиационного поражения церебральных артерий и позволяет рассматривать левую ВСА мишенью повреждающего действия ИИ.

Нейрофизиологические исследования показали преобладание в группе облученных дезорганизованной и низковольтной полиморфной ЭЭГ с доминированием в спектре δ-диапазона и редукцией α-диапазона. Топика наиболее выраженных нарушений показателей биоэлектрической активности у облученных пациентов соответствует зонам васкуляризации ветвей ВСА, с акцентом поражения в лобных отделах и лимбической системе преимущественно левого доминирующего полушария. У УЛПА на ЧАЭС, облученных в диапазоне доз 0,3–3,5 Зв, отмечается снижение доминантной активности левого полушария с одновременным повышением активности правого полушария.

Клинико-неврологические особенности проявлений цереброваскулярной патологии у УЛПА на ЧАЭС, подвергшихся общему облучению в диапазоне доз 0,025–3,5 Зв, в отдаленный период характеризуются отсутствием грубой очаговой неврологической симптоматики и расцениваются как сосудисто-дисметаболическая энцефалопатия. У облученных в диапазоне доз 0,3–3,5 Зв отмечается сочетание изменений параметров гемодинамики с увеличением клинических проявлений экстрапирамидной симптоматики, что является признаком сосудистого паркинсонизма.

У УЛПА на ЧАЭС, облученных в диапазоне доз 0,3–3,5 Зв, выявлена высокая чувствительность систолической скорости кровотока по левой ВСА к воздействию факторов экзогенной (алкоголь, табакокурение) и эндогенной интоксикации, связанной преимущественно с гепатобилиарной патологией. В результате статистической оценки влияния радиационного фактора у облученных в диапазоне доз 0,3–3,5 Зв, не имеющих вредных привычек и патологии печени, выявлена зависимость доза–эффект в отношение снижения систолического кровотока по ВСА.

У УЛПА на ЧАЭС, облученных в диапазоне доз 0,3–3,5 Зв, выявлено повышение уровня таких факторов атерогенности, как уровень холестерина и β-липопротеинов. У облученных пациентов, не имеющих патологии печени и не употребляющих алкоголь, выявлена корреляционная зависимость между снижением систолического кровотока по ВСА и повышением уровня АлАТ, что интерпритировано как реакция аминотрансферазы на состояние хронической гипоксии мозга.

ЛИТЕРАТУРА

Азизова Т.В. (1999) Состояние нервной системы у лиц, подвергшихся хроническому профессиональному воздействию ионизирующего излучения (35–45 лет наблюдения). Автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва, 32 с.

Аллан П., Даббінс П., Позняк М., МакДіккен В. (ред.) (2001) Клінічна допплерівська ультрасонографія (Пер. з англ.). Медицина світу, Львів, 293 с.

Антипчук К.Ю. (2005) Клініко-нейропсихологічна характеристика органічних психічних розладів у віддалений період в осіб, опромінених внаслідок Чорнобильської катастрофи. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Науковий центр радіаційної медицини АМН України, Київ, 22 с.

Бебешко В.Г., Коваленко О.М., Бузунов В.О., Присяжнюк А.Є., Омельянець М.І., Білий Д.О., Сушко В.О., Логановський К.М., Король Н.О. (2006) Медичні наслідки Чорнобильської катастрофи в Україні. Журн. АМН України, 12(1): 21–31.

Бузунов В.А., Страпко Н.П., Пирогова Е.А., Красникова Л.И., Картушин Г.И., Войчулене Ю.С., До­ма­шев­ская Т.Е. (2001) Эпидемиология неопухолевых болезней участников ликвидации последствий Чернобыльской аварии. Int. J. Radiat. Med., 3(3–4): 9–25.

Бузунов В.О., Федірко П.А., Антонов М.Ю., Стрій Н.І., Каленик С.О., Костюк Г.В. (2003) Вплив віку і дози опромінення на поширеність ішемічної хворобі серця в учасників аварійних робіт на Чорнобильській АЕС. Укр. кардіол. журн., 5: 33–35.

Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. (2001) Цереброваскулярный резерв при атеросклеротическом поражении брахиоцефальных артерий. Этюды современной ультразвуковой диагностики. Вып. 2. Укрмед, Киев, 180 с.

Логановський К.М. (2002) Психічні розлади при дії іонізую­чого випромінювання внаслідок Чорнобильської катастрофи: нейрофізіологічні механізми, уніфікована клінічна діагностика, лікування. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Науковий центр радіаційної медицини АМН України, Київ, 52 с.

Логановський К.М., Бомко М.О. (2004) Структурно-функ­ціональний патерн радіаційного ураження головного мозку в учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС. Укр. мед. часопис, 5(43): 67–74 (http://www.umj.com.ua/arhiv/43/1665.asp).

Цыб А.Ф., Иванов В.К. (2001) Отдаленные медицинские эффекты Чернобыльской аварии: прогноз и фактические данные. Int. J. Radiat. Med., 3(1–2) (Специальный выпуск: Тезисы докладов 3-й Международной конференции «Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы: итоги 15-летних исследований», 4–8 июня 2001 г., Киев, Украина): 310–311.

Ivanov V.K., Gorski A.I., Maksioutov M.A., Tsyb A.F., Souchkevitch G.N. (2001) Mortality among the Chernobyl emergency workers: estimation of radiation risks (preliminary analysis). Health Phys., 81(5):514–521.

Loganovsky K.N., Bomko M.A., Antipchuk Ye.Yu., Zdorenko L.L., Denisuk N.V., Rossokha A.P., Chornyj A.I., Drozdova N.V., Yukhimenko Ye.N., Kravchenko V.I., Vasilenko Z.L. (2004) Postradiation brain damage in remote period of the Chernobyl accident. Int. J. Psychophysiol., 54(1–2) (Abstracts of the 12th World Congress of Psychophysiology «The Olympics of the Brain», September 18–23, 2004, Thessaloniki, Greece, p. 149.

Loganovsky K.N., Yuryev K.L. (2004) EEG patterns in persons exposed to ionizing radiation as a result of the Chernobyl accident. Part 2: quantitative EEG analysis in patients who had acute radiation sickness. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci., 16(1): 70–82.

McGale P., Darby S.C. (2005) Low doses of ionizing radiation and circulatory diseases: a systematic review of the published epidemiological evidence. Radiat. Res., 163(3): 247–257.

Preston D.L., Shimizu Y., Pierce D.A., Suyama A., Mabuchi K. (2003) Studies of mortality of atomic bomb survivors. Report 13: Solid cancer and noncancer disease mortality: 1950–1997. Radiat. Res., 160(4): 381–407.

Qing D., Han B. (2005) Tolerance limits of liver grafts with 30 minutes of warm ischemia to cold preservation in swine. Transplant. Proc., 37(1): 409–412.

Адрес для переписки:

Денисюк Наталья Владимировна

04050, Киев, ул. Мельникова, 53

Научный центр радиационной медицины АМН Украины, Институт клинической радиологии, отдел радиационной психоневрологии

E-mail: [email protected], [email protected]