19 листопада 2012 р. відбулося спільне розширене засідання колегії Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, президії Національної академії медичних наук (НАМН) України та колегії Державної служби України з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним захворюванням (Держслужба України соцзахворювань). Темою обговорення стали сучасні основи ефективної стратегії подолання ВІЛ-інфекції/СНІДу і туберкульозу в Україні на засадах вітчизняного та міжнародного досвіду. У цій публікації ми ознайомимо читачів із сучасним станом проблеми та можливими шляхами її вирішення з точки зору вітчизняної медичної науки.
Відкриваючи розширене засідання колегії, Раїса Богатирьова, віце-прем’єр- міністр України — міністр охорони здоров’я України, зазначила, що сьогодні наша держава стоїть перед величезним викликом, пов’язаним із необхідністю зупинити поширення таких соціально небезпечних хвороб, як ВІЛ-інфекція і туберкульоз, захворюваність і смертність від яких у країні — одні з найвищих серед країн Європи. Цей тягар можна розцінювати як реальну загрозу розвитку українського суспільства через суттєвий вплив на демографічні показники та необхідність збільшення економічних витрат в умовах обмежених ресурсів. Україна чітко усвідомлює свою відповідальність перед світовою спільнотою за виконання зобов’язань щодо досягнення Цілей розвитку тисячоліття ООН до 2015 р., серед яких наша держава поставила на меті зменшити на 13% темпи розповсюдження ВІЛ-інфекції/СНІДу та знизити на 42% захворюваність на туберкульоз, а також знизити смертність від цих захворювань. Разом з тим МОЗ України визнає, що ефективність заходів щодо подолання епідемії насамперед туберкульозу, є на сьогодні недостатньою, що ставить під загрозу виконання зобов’язань України перед ООН.
Враховуючи, що відповідальність за вирішення соціально важливих питань є основою державного лідерства у тій чи іншій сфері, МОЗ України готове взяти на себе відповідальність за подолання проблем туберкульозу та ВІЛ-інфекції шляхом:
- Створення єдиної національної стратегії, яка має бути узгоджена з міжнародними доказовими принципами та інтервенціями, економічно обґрунтованою та орієнтованою на потреби пацієнтів.
- Формування єдиної упорядкованої структури управління програмами у сфері ВІЛ-інфекції та туберкульозу.
На необхідність таких кроків неодноразово вказували експерти міжнародних організацій, у тому числі Європейського регіонального бюро ВООЗ, які у жовтні 2012 р. позитивно оцінили перспективу зміцнення державного управління боротьби з туберкульозом і ВІЛ-інфекцією шляхом створення Центру з контролю за захворюваннями, який у подальшому має виконувати ті ж функції, що і Centers for Disease Control and Prevention (CDC) у США. Цей напрямок діяльності МОЗ України узгоджується також зі стратегією Об’єднаної програми ООН з ВІЛ/СНІДу (ЮНЕЙДС) до 2015 р., що було підтверджено під час особистої зустрічі Р. Богатирьової з виконавчим директором ЮНЕЙДС Мішелем Сідібе у вересні 2012 р. Розробка стратегії потребує врахування результатів реформування системи охорони здоров’я України в пілотних регіонах, насамперед щодо оптимізації використання фінансових та кадрових ресурсів, створення національного плану розвитку та підтримки кадрових ресурсів, що сьогодні є критично важливим для забезпечення надання різних медичних послуг на національному та регіональному рівні.
Інтеграція послуг, з позиції управління, є складовою економічно ефективної стратегії. В концепції боротьби із соціально небезпечними хворобами інтеграція — це перш за все орієнтація на пацієнта та наближення до нього послуг, що дозволить зменшити кількість випадків переривання лікування та запобігти розвитку мультирезистентних форм туберкульозу (МР ТБ), лікування яких критично збільшує фінансові витрати.
Сьогодні Україна отримує суттєву фінансову підтримку міжнародних організацій для протидії соціально небезпечним хворобам, зокрема у сфері ВІЛ/СНІДу частка донорських коштів становить >50%, і більшість з них — це кошти Глобального фонду. Наразі МОЗ України веде активний діалог із керівництвом та секретаріатом Глобального фонду, які у вересні 2012 р. підтримали позицію України щодо стратегічної необхідності зміцнення потенціалу держави у частині відповідальності за контроль над епідеміями ВІЛ-інфекції та туберкульозу. І хоча партнерством із неурядовими організаціями у цій сфері можна пишатися, але виклик, який існує сьогодні насамперед перед національною системою охорони здоров’я, потребує потужного державного лідерства. МОЗ України послідовно та впевнено формує свої відносини з Глобальним фондом для того, щоб Україна в рамках гранту 9-го раунду за компонентом «туберкульоз» та 10-го раунду за компонентом «ВІЛ/СНІД» могла отримати унікальну можливість разом із партнерами розбудувати спроможність держави на структурно-функціональному та регіональному рівнях для забезпечення наступності та постійності надання послуг для тих ВІЛ- інфікованих та хворих на туберкульоз, які зараз отримують їх за рахунок донорських коштів.
Завершуючи виступ, Р. Богатирьова підкреслила, що значення цієї розширеної колегії виходить за межі протокольних заходів, оскільки її рішення лежать у площині міжнародного авторитету держави, епідемічна ситуація в якій нині досить загрозлива. Це вимагає від усіх учасників засідання професіоналізму для усвідомлення глибини проблеми, відкритості для принципового її обговорення та порівняння з кращим міжнародним досвідом, рішучості для прийняття стратегічно виважених рішень та їх подальшого виконання. Віце-прем’єр-міністр виразила переконання, що Україна має усі необхідні складові для обговорення і прийняття необхідних рішень.
Андрій Сердюк, академік, президент НАМН України, нагадав, що Президент України Віктор Янукович під час виступу на зустрічі високого рівня ООН, яка відбулася 8–10 червня 2011 р., наголосив на тому, що Україна ще раз підтверджує взяті на себе зобов’язання у боротьбі зі СНІДом, зазначивши, що для нашої держави це амбітне завдання, що вимагає від України безпрецедентного лідерства. Саме тому наша держава підтримує глобальний план ЮНЕЙДС «Зворотний відлік до нуля» щодо недопущення нових випадків ВІЛ-інфекції у дітей. У рамках наукового супроводу Загальнодержавної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009–2013 роки 7 наукових закладів НАМН України виконують 10 відповідних наукових робіт. Актуальними є дослідження з наукового обґрунтування профілактики вертикальної передачі ВІЛ, розробка алгоритму профілактики ВІЛ-інфекції та гепатиту, що передаються трансмісивним шляхом. За кількістю випадків передачі ВІЛ-інфекції при переливанні крові та її компонентів, а також за рівнем інфікування потенційних донорів Україна, на жаль, займає перше місце серед країн Європи. Так, у 2011 р. серед когорти донорів виявлено 971 ВІЛ-інфіковану особу. Впродовж 2012 р. при запровадженому скринінгу донорської крові на гемотрансмісивні інфекції (ВІЛ, гепатит В і С, сифіліс) сталося 28 випадків зараження реципієнтів ВІЛ через компоненти крові.
Нині наука знає про ВІЛ більше, ніж про будь-який інший збудник інфекційних захворювань, однак це не привело до фундаментального прориву в розумінні хвороби, не зупинило її поширення у світі та в Україні. Антиретровірусна терапія (АРТ), яка внесла певний оптимізм, може втратити свою ефективність через формування у збудника резистентності до препаратів, і це також нова і наукова, і практична проблема. Тому необхідно прискорити створення системи моніторингу та профілактики формування резистентних штамів ВІЛ. Сьогодні клініка ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України» — єдиний у державі заклад з надання висококваліфікованої та високоспеціалізованої допомоги хворим на СНІД найвищого рівня складності, яких сьогодні в Україні 1600. Ефективна модель лікування ВІЛ-інфекції/СНІДу, впроваджена в цій клініці, забезпечується відповідним науковим обґрунтуванням, партнерством між державними та неурядовими організаціями, мультидисциплінарним підходом. Для забезпечення повноцінної діяльності клініки, незважаючи на обмежений бюджет, НАМН України виділила додатково 11 млн грн.
Ефективне вирішення проблеми туберкульозу в Україні також потребує більш глибокого наукового обґрунтування. Високоспеціалізована медична допомога хворим на туберкульоз надається у 8 закладах академії за органним та квотним принципом. Результати говорять самі за себе: якщо у протитуберкульозних закладах країни середня ефективність лікування за даними когортного аналізу становить у пацієнтів із бактерієвиділенням — 56,6%, а у пацієнтів без бактерієвиділення — 76%, то в інститутах системи НАМН України — 85,5 і 96,2% відповідно. Фахівці академії широко співпрацюють з науковими закладами Національної академії наук України, профільними кафедрами вищих медичних навчальних закладів та закладів післядипломної освіти, а також із закордонними вченими.
Зазначивши актуальність питання контролю якості лабораторних досліджень у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та туберкульозу, А. Сердюк наголосив на необхідності створення дієвих референт-лабораторій національного рівня (у структурі НАМН України) і регіональних (у структурі МОЗ України).
Серйозну проблему в Україні, на думку президента НАМН України, становить позалегеневий, зокрема кістковий туберкульоз, який займає друге місце у структурі захворюваності й часто є причиною тяжкої інвалідності. За останні 10 років захворюваність на позалегеневі форми туберкульозу зросла вдвічі, тому наразі необхідно переглянути значимість цієї проблеми, чітко розібратися з низьким рівнем виявлення позалегеневих форм, достовірністю інформації щодо кількості цих хворих, кадровим потенціалом у закладах фтизіатричної служби. Не надає оптимізму і постійне зростання захворюваності та смертності від коінфекції ВІЛ/туберкульоз та від МР ТБ.
Завдання для НАМН України — невідкладне створення системи впровадження наукових розробок у практичну медицину, для чого необхідно створити спільну робочу групу із фахівцями-практиками. Слід також провести аналіз діючої нормативно-правової бази щодо боротьби із туберкульозом, адаптувати її до міжнародних стандартів.
Завершуючи виступ, А. Сердюк зазначив, що підвищення готовності до викликів громадському здоров’ю, спричинених інфекційними захворюваннями, невід’ємно пов’язане зі створенням Центру з контролю за захворюваннями. Також необхідно об’єднати зусилля вчених інститутів НАМН України та вищих медичних навчальних закладів шляхом створення спільних наукових центрів НАМН та МОЗ України в Харкові, Дніпропетровську, Донецьку, Одесі та Львові.
Юрій Фещенко, академік НАМН України, директор ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського» НАМН України», головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Фтизіатрія», доповів про ситуацію, яка склалася із туберкульозом в Україні, нагальні проблеми та шляхи їх вирішення. Перед тим, як окреслити перспективи розвитку протитуберкульозної служби, він зупинився на стані контролю за туберкульозом у світі, наголосивши на тому, що при середньосвітовій захворюваності на туберкульоз 128 випадків на 100 тис. населення та смертності — 15 на 100 тис. лідируюче місце займає Африка, на другому місті — Південно-Східна Азія, на третьому — Східно-Середземноморський регіон і на останньому місті — Північна Америка. У Європейському регіоні ВООЗ Україна разом із країнами СНД належить до країн із високою захворюваністю (в Україні — 67 на 100 тис. населення). Середній рівень захворюваності спостерігається у країнах Центральної Європи, низький — у країнах Західної Європи.
В Україні з 2000 р. почали централізовано закуповуватися протитуберкульозні лікарські засоби, запроваджено клінічні протоколи і стандарти лікування. У Міжнародному банку реконструкції та розвитку була взята позика, отримано грант Глобального фонду, дещо зміцнена матеріальна база бактеріологічних лабораторій. Все це привело до того, що із 2006 р. епідемія туберкульозу в Україні вступила у фазу стабілізації. За період з 2005 по 2012 р. захворюваність на всі форми туберкульозу знизилася із 84 до 67 на 100 тис. населення, або на 20%.
Поряд із цим з’явилися нові проблеми, які ставлять нашу країну під загрозу поширення епідемії МР ТБ. За даними ВООЗ, в Україні МР ТБ мають 16% хворих із вперше встановленим діагнозом туберкульозу. У 2011 р. кількість вперше діагностованого МР ТБ становила майже 4300 випадків. Стрімко підвищується захворюваність на коінфекції ВІЛ/туберкульоз, оскільки захворюваність на ВІЛ-інфекцію продовжує рости, а захворюваність на туберкульоз залишається високою. За досвідом країн Африки з високим рівнем розповсюдження туберкульозу, навіть широке запровадження АРТ не знижує захворюваності на туберкульоз серед ВІЛ-інфікованих осіб. Збитки, які наносить нашій державі епідемія туберкульозу, щороку становлять приблизно 3,7 млрд грн.
Все сказане свідчить про те, що зусилля щодо протидії туберкульозу є недостатніми, а нові виклики зумовлюють необхідність реформування протитуберкульозної служби та серйозного наукового супроводу Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012–2016 роки. Епідеміологічні показники є індикатором якості надання медичної допомоги населенню, соціально-економічного розвитку країни. Їх слід постійно та комплексно аналізувати, для того щоб виявити проблемні питання. При аналізі захворюваності та смертності від туберкульозу за 2011 р. ці проблемні питання вже чітко окреслені й потребують термінового вирішення. Як вищезазначено, захворюваність на туберкульоз з 2005 по 2012 р. знизилася на 20%, а смертність — майже на 40%. Суттєве зниження смертності відбулося, тому що змінилася структура хворих на вперше діагностований туберкульоз. У 2011 р. серед пацієнтів із новими випадками було майже 14% випадків коінфекції ВІЛ/туберкульоз, летальність серед яких набагато вища, ніж серед ВІЛ-негативних пацієнтів. Згідно з діючим законодавством, усі випадки смерті від коінфекції ВІЛ/туберкульоз реєструються як випадки смерті від СНІДу. Для порівняння у 2005 р., коли смертність була найвищою, питома вага пацієнтів із коінфекцією ВІЛ/туберкульоз становила 8,1%. При цьому смертність від СНІДу лише за останній рік зросла на 17%. Така ситуація може гальмувати розгляд і аналіз причин смерті серед пацієнтів із коінфекцією ВІЛ/туберкульоз у фтизіатричній службі, знижувати якість надання медичної допомоги таким хворим, надавати привід для штучного заниження захворюваності на туберкульоз, без реєстрації тяжких хворих із ко-інфекцією, які помирають протягом 1 міс перебування у стаціонарі. Сьогодні епідемію туберкульозу не можна відділити від епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу, і контроль за епідеміологічними показниками має здійснюватися єдиним Центром з контролю за захворюваннями під науковим супроводом закладів НАМН України. Те ж саме можна сказати і про показники поширеності МР ТБ, рівень яких коливається в різних областях від 6 до 16%. Якщо не призначати культуральне дослідження мокротиння, а при виявлені росту мікобактерій туберкульозу не проводити тесту на чутливість до протитуберкульозних препаратів, то випадок МР ТБ не буде вчасно діагностовано і відповідно не буде зареєстровано. Такі порушення важко виявити під час моніторингових візитів, проте легко встановити в наукових дослідженнях, в яких аналізується комплекс заходів у рандомізованих виборках хворих.
Щоб встановити, які перші кроки необхідно зробити для встановлення контролю за туберкульозом, були з наукової точки зору проаналізовані чинники, які найбільше впливають на захворюваність і смертність від нього. Їх багато, але найголовніші — це група чинників, причетних до первинної профілактики розповсюдження туберкульозу. Перший елемент — це своєчасне виявлення туберкульозу. З епідеміологічної точки зору перш за все необхідно виявляти осіб із відкритою формою туберкульозу при їх зверненні за медичною допомогою, а також активним шляхом, за допомогою скринінгу та рентгенівського обстеження осіб груп ризику. На сьогодні активно виявляється 54% хворих на туберкульоз, пасивно — 46%. Це співвідношення необхідно змінити у бік пасивного виявлення хворих на туберкульоз. Загалом в Україні туберкульоз підтверджують мікробіологічним методом у >50% випадків, що відповідає критеріям ВООЗ. Проте є області, де цей показник не перевищує 40%, що є недостатнім і свідчить про низьку якість лабораторних досліджень або про відсутність їх проведення у хворих із новими випадками через переважання рентгенівської діагностики, проведення суцільних рентгенівських обстежень населення, а не груп ризику. Таке співвідношення сприяє гіпердіагностиці туберкульозу.
Наступний елемент профілактики розповсюдження інфекції — це ефективне лікування виявлених хворих. На жаль, цей показник в Україні знижується з кожним роком. У 2010 р. лікування було успішним лише у 57% хворих із вперше виявленим туберкульозом, 18% — померли, а 22% із неефективним або перерваним лікуванням поповнили вогнище інфекції серед здорового населення. Така тенденція найближчим часом знову може призвести до підвищення захворюваності на туберкульоз за рахунок МР ТБ. Зазначені результати лікування майже найгірші серед показників країн Східної Європи.
В Україні здійснюються централізовані закупівлі протитуберкульозних препаратів у середньому на суму понад 150 млн грн. на рік із 100% забезпеченням препаратами першого ряду. Існують протоколи лікування, засновані на міжнародних стандартах. Яка ж причина низької ефективності терапії у пацієнтів із новими випадками туберкульозу? За даними наукового дослідження, яке проводилося у 2012 р. ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України» спільно з Іллінойським університетом (University of Illinois), США, лише 13% хворих отримали лікування відповідно до національних стандартів, затверджених наказами МОЗ України. Виявлено, що у 71% пацієнтів було призначено неправильний режим лікування. Майже 32% хворих самостійно перервали терапію.
Акцентуючи на важливості питання хірургічного лікування хворих фтизіатричного профілю, Ю. Фещенко зазначив, що у 26 із 27 адміністративних територій є хірургічні відділення для лікування хворих на туберкульоз. У них за 2011 р. проведено майже 2800 операцій, з яких при туберкульозі легень — 54%, решта — при позалегеневих формах. Цього замало для такої кількості хірургічних фтизіатричних ліжок і при такій низькій ефективності протитуберкульозної хіміотерапії, яка є в Україні. За таких умов хірурги втрачають кваліфікацію. Якщо не буде підвищена хірургічна активність, то в найближчі роки виникне потреба в реорганізації мережі хірургічних фтизіатричних відділень. А якщо згадати найновішу історію Європи, приклад Німеччини та інших країн, то можна побачити, що у післявоєнні роки вони подолали епідемії туберкульозу на своїй території на 60% саме за рахунок високої хірургічної активності.
Також щонайшвидше слід налагоджувати зовнішній і внутрішній контроль якості лікування у всіх протитуберкульозних закладах, у тому числі контроль за проведенням хірургічних втручань у хворих із неефективним лікуванням та пацієнтів із низьким комплаєнсом. Постійний контроль можна було б здійснювати за умови функціонування реєстру хворих на туберкульоз, який досі не запроваджений в Україні.
Науковий супровід Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012–2016 роки знаходиться на незадовільному рівні. Більшість наукових досліджень, які фінансуються з Державного бюджету, не мають впливу на загальну ситуацію з туберкульозом у країні. Причинами такого становища є те, що результати науково-дослідних робіт, які виконуються закладами НАМН та МОЗ України, або недостатньо впроваджуються у медичну практику, або впровадження їх відбувається формально, лише на папері. Ця ситуація в Україні виникла вже багато років тому, коли за рекомендаціями міжнародних організацій у нашій державі почали ігнорувати вітчизняні наукові розробки і сліпо покладатися на міжнародні стандарти, які, як відомо, потребують адаптації в кожній країні. Велика кількість неурядових організацій і міжнародних проектів, що працюють в Україні, лобіюючи свої інтереси, намагаються переконати МОЗ України та Держслужбу України соцзахворювань активно впроваджувати лише міжнародні рекомендації, більшість яких спираються тільки на експертну думку і мають низький рівень доказовості. При цьому ігноруються результати науково-дослідних робіт, які виконуються в Україні в галузі фтизіатрії та фінансуються з Державного бюджету. В таких умовах впроваджувати результати наукових розробок та залучати до їх виконання протитуберкульозні заклади нашої держави надзвичайно важко. Склалася ситуація, коли, з одного боку, держава фінансує наукові розробки, а з іншого — органи виконавчої влади на місцях гальмують їх впровадження.
Не можна не наголосити і на низькій якості науково-дослідних робіт, які планують кафедри вищих медичних навчальних закладів додипломної та післядипломної освіти, а також Науково-дослідний інститут епідеміології та гігієни МОЗ України. Так, з року в рік плануються дослідження патогенетичних засобів лікування туберкульозу, хоча широко відомо, що вони не впливають на ефективність лікування цих хворих. МОЗ України слід переглянути підходи до планування цими установами наукових досліджень та спільно з НАМН України готувати державне замовлення за головними завданнями Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012–2016 роки.
Також Ю. Фещенко зауважив на необхідності забезпечення повноцінного функціонування референт-лабораторії з мікробіологічної діагностики туберкульозу НАМН України. МОЗ України прийняло рішення про створення окремої референт-лабораторії в своїй системі, яке повністю підтримується з боку НАМН України, зважаючи на великі обсяги робіт. Референт-лабораторія МОЗ України має здійснювати контроль якості мікробіологічних досліджень у лабораторній мережі протитуберкульозних закладів, а референт-лабораторія НАМН України буде забезпечувати якість проведення наукових досліджень щодо туберкульозу для того, щоб результатам цих досліджень можна було повністю довіряти.
Отже, протитуберкульозну службу України однозначно слід реформувати. Схему її реорганізації можна представити наступним чином:
1. Розмежувати і визначити функції МОЗ України, Держслужби України соцзахворювань, Центру з контролю за захворюваннями та НАМН України у формуванні та впровадженні державної політики у сфері боротьби з туберкульозом.
2. Забезпечити постійний науковий супровід Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2012–2016 роки шляхом посилення ролі науково-дослідних установ НАМН та МОЗ України як методично-організаційних наукових центрів, налагодивши тісний зв’язок у виконанні науково-дослідних робіт та впровадження їх результатів у практичну медицину.
3. Запровадити та забезпечити функціонування реєстру хворих на туберкульоз.
4. Провести науково обґрунтовану оптимізацію ліжкового фонду протитуберкульозних диспансерів та санаторіїв.
5. Використовувати денні стаціонари для лікування хворих без бактеріовиділення.
6. Залучати лікарів загальної практики та волонтерів для контрольованого амбулаторного лікування хворих на туберкульоз.
7. Запровадити новітні методи експрес-діагностики туберкульозу із налагодженою системою зовнішнього контролю якості лабораторних досліджень.
8. Удосконалити заходи інфекційного контролю в лікувально-профілактичних закладах.
9. Постійно проводити підготовку та перепідготовку кадрів протитуберкульозної служби, скоординувавши цю діяльність із міжнародними організаціями, які працюють в Україні.
Завершуючи доповідь, Ю. Фещенко наголосив, що усі ці напрямки розвитку фтизіатричної служби України можна реалізувати лише за умови координації діяльності усіх закладів, які беруть участь у боротьбі з епідемією туберкульозу в нашій державі.
Віктор Марієвський, директор ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України», доповів про науково обґрунтовані шляхи вирішення проблеми ВІЛ- інфекції/СНІДу в Україні. Він зазначив, що ВІЛ увібрав найдосконаліші форми мінливості, які тільки відомі сучасній науці, що робить практично безперспективним створення вакцин. Інтеграція геному збудника у геном людини унеможливлює елімінацію вірусу з інфікованого організму, тропізм до клітин імунної системи призводить практично до повної її деструкції. За останніми даними доведено, що вплив ВІЛ-інфекції на біологічні властивості збудників інших інфекцій призводять до збільшення їх вірулентності, розширення спектра тканинного тропізму та скорочення терміну вироблення стійкості до протимікробних препаратів.
Епідемія ВІЛ-інфекції в Україні найтяжча в Європі, однак в останні роки епідемічна ситуація дещо стабілізувалася. Так, зменшилися темпи приросту захворюваності, кількість ВІЛ-інфікованих серед молоді, поширеність ВІЛ-інфекції серед вагітних. Це свідчить про те, що широкомасштабні заходи, спрямовані на подолання епідемії, дають певний результат. Однак для досягнення цілей, визначених Загальнодержавною програмою забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ- інфікованих і хворих на СНІД на 2009–2013 роки, необхідно зробити ще дуже багато. На сьогодні науковий супровід цієї програми забезпечує НАМН України. Результатом діяльності установ НАМН України щодо забезпечення наукового супроводу стали основні стратегічні напрямки подолання проблем, пов’язаних із ВІЛ-інфекцією/СНІДом, визначені з урахуванням світового досвіду. Використовуючи теоретичні здобутки та практичний досвід у боротьбі з інфекційними хворобами, науковці розробляли стратегічні підходи до організації епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією залежно від епідемічної ситуації. Завдяки тотальному обстеженню на ВІЛ, проведеному в країні, були виявлені перші ВІЛ-інфіковані, визначено групи ризику, що дозволило спрямувати профілактичні обстеження та заходи на осіб цих груп. Однак на сьогодні встановлено, що ситуація в країні змінилася. У ряді регіонів є ознаки генералізації епідемії з розповсюдженням її на благополучні верстви населення, що дуже тривожно. Тому науковцями обґрунтовано необхідність перегляду тактики скринінгових досліджень, а саме забезпечення обстеження на ВІЛ широких верств населення, які не входять до груп ризику. Це слід зробити негайно і перш за все шляхом оптимізації діяльності мережі кабінетів «Довіра». Було зазначено, що лише незначна їх частка функціонує як самостійні структури, а більшість знаходиться у складі кабінетів інфекційних хвороб і недостатньо забезпечені кваліфікованим персоналом. Така організація роботи унеможливлює виконання функцій, покладених на кабінети «Довіра» нормативними документами. Належне функціонування цих кабінетів, безперечно, дозволить реальніше оцінити поширеність ВІЛ- інфекції серед населення, встановити можливі нові групи ризику і спрямувати адекватні заходи на ці контингенти. Для ефективної роботи в цьому напрямку спеціалістами НАМН України створено алгоритм серологічної діагностики ВІЛ-інфекції з урахуванням сучасних досягнень лабораторної діагностики, розроблено систему оцінки якості серологічних досліджень при виявленні ВІЛ-інфекції. Це дозволило значно підвищити ефективність і результативність серологічних досліджень при ВІЛ-інфекції, знизити їх вартість і визначити наявні недоліки у роботі діагностичних лабораторій та надати рекомендації щодо їх усунення.
За оцінками ВООЗ, 3% випадків зараження ВІЛ- інфекцією у світі відбувається внаслідок переливання крові, її компонентів і препаратів. За рівнем інфікованості ВІЛ потенційних донорів крові та інших біологічних субстратів Україна протягом останніх 15 років посідає перше місце серед країн Європи. Досвід країн світу та розробки науковців НАМН України дозволили визначити пріоритетні напрямки підвищення інфекційної безпеки донорства. В установах НАМН України розроблено та запропоновано до впровадження алгоритми скринінгу на маркери гемотрансмісивних інфекцій, перш за все, ВІЛ- інфекції. Результати наукових досліджень НАМН України покладено в основу проекту наказу про затвердження порядку скринінгу донорської крові, який нині знаходиться на затвердженні у МОЗ України.
Ще одна проблема, яка потребує вирішення на державному рівні — підвищення ефективності лікування ВІЛ-інфікованих. Впровадження АРТ дозволило перевести ВІЛ-інфекцію з розряду 100% смертельної до хвороби з хронічним перебігом. Незважаючи на те що у 2012 р. рівень охоплення АРТ в Україні суттєво виріс, для значної частки ВІЛ-інфікованих лікування з різних причин ще недоступне або недостатнє. Викликає тривогу той факт, що близько ⅓ виявлених ВІЛ-інфікованих не охоплено диспансеризацією. Вони залишаються поза увагою медичних працівників та продовжують розповсюджувати збудника інфекції. В. Марієвський звернув увагу також на те, що своєчасне, повне охоплення лікуванням ВІЛ-інфікованих має не лише медичне значення, але є вагомим профілактичним заходом запобігання розповсюдженню інфекції, який лежить в основі досягнень, наявних у розвинених країнах.
Існує також проблема забезпечення належного дотримання АРТ. Так, неадекватно підібрана схема лікування чи переривання прийому препаратів хоча б на 1 добу може призвести до формування стійкості ВІЛ до АРТ. В установах НАМН України з метою підвищення ефективності терапії ВІЛ-інфікованих розробляються сучасні схеми лікування з урахуванням появи нових препаратів, результатів власного та міжнародного досвіду. Періодично переглядаються протоколи надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим, проводиться пошук нових форм забезпечення безперервності, формування прихильності до лікування шляхом залучення до цієї важливої роботи психологів, соціальних працівників, людей, що живуть із ВІЛ тощо. Необхідним є також лабораторний контроль ефективності АРТ.
Впровадження такої системи надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим дозволяє досягти високої ефективності лікування пацієнтів навіть найвищого рівня складності. Тому основним завданням у боротьбі з епідемією ВІЛ-інфекції є впровадження на державному рівні цієї системи у медичну практику. Для цього на базі ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України» функціонує тренінговий центр, де щорічно підвищують свій професійний рівень близько 280 фахівців. На сьогодні подібні тренінгові центри почали відкриватися і в регіонах, і таку роботу, безперечно, слід продовжувати і прискорювати, залучаючи до занять у тренінгових центрах спеціалістів усіх лікарських фахів за спеціальними програмами.
Нагальною проблемою сьогодення є також СНІД-індикаторні та ВІЛ-асоційовані інфекції. З >20 СНІД-індикаторних інфекцій туберкульоз спостерігається найчастіше, у >50% хворих, і може виникнути на будь-якій стадії захворювання. Було зазначено, що позалегеневий туберкульоз — одна з провідних причин смерті хворих на СНІД. Крім того, викликає занепокоєння недостатнє фінансування діагностики та лікування вірусного гепатиту В і С та цитомегаловірусної інфекції у ВІЛ-інфікованих. Наразі зусилля фахівців НАМН України спрямовані на розробку алгоритму діагностики та лікування СНІД-індикаторних та ВІЛ-асоційованих інфекцій, перш за все, позалегеневих форм туберкульозу, вірусного гепатиту, герпетичної інфекції, паразитозу тощо. Фахівці НАМН України — учасники міжнаціонального наукового проекту удосконалення діагностики і лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих, що фінансується CDC.
Аналізуючи питання медикаментозного забезпечення лікування хворих на СНІД-індикаторні та ВІЛ-асоційовані інфекції, В. Марієвський зазначив, що на сьогодні в Україні розроблено вже декілька нових противірусних препаратів, і в доклінічних та клінічних дослідженнях доведена їх ефективність відносно як ВІЛ-інфекції, так і зокрема збудників опортуністичних інфекцій. Деякі з них вже виробляються в Україні. У зв’язку з цим було запропоновано створити групу фахівців для комплексної оцінки цих та інших розробок, активізувати роботу щодо створення нових препаратів та використовувати їх для лікування ВІЛ-інфікованих. Це, на думку В. Марієвського, дозволить знизити вартість лікування і тим самим розширити доступ до нього.
Науковцями НАМН України також почато розробку проблеми генетично зумовленої стійкості до інфікування ВІЛ. Ґрунтуючись на результатах молекулярно-генетичних досліджень, необхідно визначити найбільш типові для мешканців України генотипи підвищеної чутливості або резистентності до ВІЛ. Це дасть змогу встановити внесок генетичної складової у розвиток епідемії ВІЛ-інфекції та визначити можливі зміни у стратегії протидії цьому захворюванню.
Закінчуючи доповідь, В Марієвський також наголосив на необхідності створення Центру з контролю за захворюваннями на зразок CDC, додавши, що установи НАМН України готові виконати наукові замовлення, необхідні для його функціонування, та здійснювати науковий супровід його роботи.
У наступних публікаціях ми познайомимо читачів із поглядом на вирішення проблеми туберкульозу та ВІЛ-інфекції в Україні з точки зору органів виконавчої влади у сфері охорони здоров’я, міжнародних та вітчизняних неурядових організацій.
Олександр Устінов,
фото Сергія Бека
