Немедикаментозне лікування резистентної артеріальної гіпертензії: національний досвід

11 жовтня 2012 р. у ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова» (далі — Інститут) відбулося засідання президії Національної академії медичних наук (НАМН) України, присвячене вкрай актуальній для нашої краї­ни темі — механізмам формування артеріального тиску (АТ) та новим шляхам лікування артеріальної гіпертензії (АГ). Місце проведення вибрано не випадково, адже йшлося якраз про хірургічне лікування цього поширеного захворювання. Відомо, що протягом останніх трьох десятиліть у центрі уваги більшості досліджень в галузі АГ опинилася ренін-ангіотензинова система. Докази ефективності інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту та блокаторів ангіотензинових рецепторів, а також блокаторів реніну як антигіпертензивних препаратів зумовили нехтування іншими факторами патогенезу АГ, включаючи активність симпатичної нервової системи. Водночас надмірна активація симпатичної нервової системи є невід’ємною складовою розвитку та прогресування АГ різної етіології. Ступінь активації симпатичної нервової системи корелює з тяжкістю підвищення АТ і більш виражений у контексті супутніх метаболічних розладів, включаючи цукровий діабет, ожиріння та метаболічний синдром. В останні роки як в експерименті, так і у клінічних працях накопичено достатньо доказів важливої ролі активації ниркових симпатичних нервів у підтриманні підвищеного АТ. Під час засідання президії своїми напрацюваннями у цій сфері та першими клінічними результатами поділилися вітчизняні вчені.

Починаючи першу доповідь, Геннадій Книшов, директор Інституту, наголосив на актуальності теми, нагадавши присутнім, що станом на 1 січня 2009 р. в Україні було зареєстровано 12 млн хворих на АГ, що становило 31% дорослого населення, також існує тенденція до збільшення кількості таких хворих. АГ — один з основних факторів ризику розвитку ішемічної хвороби серця та цереброваскулярних захворювань, адже відомо, що у пацієнтів з високим АТ у 3–4 рази частіше розвивається ішемічна хвороба серця та у 7 разів частіше — порушення мозкового кровообігу. Однак лише 40% хворих на АГ отримують медикаментозну терапію, і тільки у 15% з них лікування є ефективним, тобто досягаються цільові показники АТ. Для отримання ефекту медикаментозної терапії необхідне суворе пожиттєве контро­льоване застосування ліків. Саме тому впровадження немедикаментозних методів лікування АГ має дуже важливе значення, і над їх розробкою зараз починають працювати у різних країнах світу. Не стоять осторонь цієї проблеми і українсь­кі вчені.

Останнім часом в Інституті намагалися визначити, як саме формується АТ. Наприклад, якщо на руках АТ — 120 мм рт. ст., то на ногах у той же час — 140 мм рт. ст. Чому так відбувається, адже здавалося б, що чим далі від серця, тим АТ має бути нижчим, а насправді він вищий. Відомо, що хвилинний об’єм лівого шлуночка, який залежить від частоти серцевих скорочень та об’єму крові у лівому шлуночку (перед­навантаження), може змінюватися у обмежених рамках. Також у формуванні систолічного АТ (САТ) бере участь еластична система аорти і магістральних судин, які виступають як демпферна система (спочатку розширюються, приймаючи систолічний об’єм крові, а потім скорочуються, проштовхуючи кров далі на периферію). Важливу роль у формуванні АТ відіграє активне скорочення гладких м’язів стінки судин, опір артеріол і прекапілярів, які варіюють залежно від метаболічних процесів у тканинах. Слід зазначити, що в разі відкриття усіх прекапілярів (парез), АТ знизиться до 0 мм рт. ст. А усі обмінні процеси у людини на капілярному рівні відбуваються при АТ 25/10 мм рт. ст.

Внаслідок роботи було створено нову модель серцево-судинної системи — замк­нуту систему кровообігу з двома функціонально і структурно різними насосами, що скорочуються одночасно і створюють нове поняття «демпфера», від якого залежить САТ. При цьому лівий шлуночок створює САТ 120 мм рт. ст., а правий — лише 25 мм рт. ст., але при цьому і у великому, і в малому колі кровообігу хвилинний об’єм однаковий — приблизно 5 л. Таким чином, реальний хвилинний об’єм серця становить 10 л, коефіцієнт корисної дії — відповідно не 18%, а близько 30%. Відповідно більшою буде і потреба у кисні.

Відомо, що в організмі дорослої людини у стані спокою центральні розподільні судини — артерії еластичного типу — приймають у систолу близько 70 мл крові. Дистальною межею цієї ланки судинної системи прийнято вважати артеріальні гілки, що належать до більше ніж одного органа. Стінки аорти та її великих гілок складаються в основному з колагену та еластину з відносно малою кількістю гладких м’язів, завдяки чому енергія, що витрачається в систолу на розтягання пружних стінок магістральних артерій, використовується для підтримки кровотоку в діастолу. Це і є демпферна функція еластичних судин.

Далі йде ділянка додаткового приросту АТ для просування крові, розміщена у ділянці аорти.

Ще далі — ділянка прекапілярів зі сфінктерами, які регулюють загальний опір, формуючи діастолічний АТ (ДАТ).

Проведення послідовного вимірювання тиску в аорті, артеріях руки і ноги як у пацієнтів із нормальним тиском, так і з АГ показало, що чим далі від серця, тим тиск вищий. Отже, у разі зростання АТ має бути якась сила, що забезпечує його підвищення. Силу можуть створити лише гладкі м’язи судин. І дійсно, результати гістологічних досліджень показали, що у ділянці висхідної дуги аорти міститьcя лише 17 гладких м’язових клітин на 10 000 мкм², у середній частині низхідної аорти — 25 клітин на 10 000 мкм², а в нижній — 38 на 10 000 мкм².

Таким чином, в очеревинному відділі аорти відбувається хвилеподібне скорочення гладких м’язових клітин, і кров проштовхується у дистальні відділи за 400 мс, що призводить до підйому АТ. Наразі не відомо, що викликає це скорочення — вплив на барорецептори або функціонування пейсмекерних зон — це потребує подальшого дослідження.

Є дані досліджень, що гладкі м’язи черевної аорти стимулює симпатична нервова система, причому саме у місці відходження ниркових артерій. Чому саме у ділянці ниркових артерій? Тому що з цього місця іннервуються нирки і надниркові залози, і стимуляція симпатичної системи викликає викид адреналіну та активацію ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.

За даними досліджень, проведених у 2010 р., можна побачити, що при підвищеному АТ кількість імпульсів симпатичної нервової системи на 100 скорочень серця зростає. Тоді виникло питання: а що буде при блокуванні ділянки симпатичної нервової системи, яка відповідає за іннервацію нирок та надниркових залоз?

Суть методики полягала в тому, щоб викликати незворотні зміни у цільових тканинах — нервових волокнах та гангліях симпатичної нервової системи, і таким чином запобігти передачі збудження на нирки та надниркові залози. Поставлене завдання вирішували шляхом впливу на стінку аорти у ділянці устя ниркових судин із використанням радіочастотної абляції, викликавши при цьому мінімальні зміни у стінці судини.

Під час операції на стінку судини за допомогою абляційного електрода протягом 30–90 с здійснювали радіочастотний вплив потужністю 5–8 Вт, при цьому досягалася температура 50–55 ˚С. В усіх 12 хворих протягом 1-ї години відзначали зниження САТ і ДАТ, його рівень залишався у межах норми протягом 180 днів.

До переваг розробленої методики слід віднести те, що абляція проводиться через стінку аорти, таким чином, відсутній ризик стенозування ниркових артерій. Також при абляції через стінку аорти відбувається часткова денервація нирок і надниркових залоз, при цьому зберігається їх нервова регуляція, на відміну від повної денервації ниркових артерій. Для радіочастотної абляції гангліїв необхідно менше енергії, ніж для нервових закінчень. Розроблена методика у >10 разів дешевша за аналогічні, наявні сьогодні на ринку.

Обмеженням для застосування зазначеної методики є облітеруючий ендарте­ріїт клубових артерій та аорти.

Володимир Коваленко, академік НАМН Украї­ни, директор ДУ «ННЦ «Інсти­тут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», розповів про позицію Європейсь­кого товариства гіпертензії та Української асоціації кардіологів щодо застосування черезшкірної транслюмінальної абляції ниркових нервів (ниркової денервації — НДН) в лікуванні АГ, а також поділився досвідом застосування в Україні радіочастотної абляції для НДН у пацієнтів із резистентною АГ згідно з міжнародними рекомендаціями та з використанням сертифікованого обладнання.

В. Коваленко зазначив, що обговорювана проблема, а саме: лікування АГ немедикаментозними методами, дуже актуальна, вона активно розвивається на світовому рівні, але наразі здійснено лише перші кроки для її вирішення. На сьогодні вже розроблено і валідовано рекомендації Європейського товариства кардіологів щодо застосування цієї методики. Відповідно до них хворим, яким проводиться НДН, має бути чітко встановлено діагноз «істино резистентна гіпертензія», яка не піддається іншим методам лікування.

Критерії відбору хворих для НДН:

• Резистентна гіпертензія.
• Рівень офісного САТ ≥160 мм рт. ст. (≥150 мм рт. ст. при цукровому діабеті 2-го типу).
• ≥3 антигіпертензивні препарати.
• Швидкість клубочкової фільтрації ≥45 мл/хв/1,73 м².
• Вік ≥18 років.

Перед проведенням НДН обов’язкова візуалізація ниркових артерій, під час якої можуть бути виявлені такі анатомо-морфологічні протипоказання:

• Попередні втручання на ниркових артеріях (балонна ангіопластика та стентування).
• Стеноз ниркової артерії >50%.
• Наявність кількох головних ниркових артерій у нирці або головної ниркової артерії <4 мм у діаметрі чи <20 мм в дов­жину.

Далі необхідно виключити:

• Псевдорезистентність із використанням добового та домашнього моніторування АТ.
• Вторинну АГ.
• Причини, які сприяють підтримці високого АТ і можуть бути усунені (обструктивне апное сну, надмірне споживання солі, підвищення АТ препаратами, ожиріння).

Далі необхідно оптимізувати антигіпертензивну терапію: призначити принаймні 3 (а краще 4) переносимих препарати, включаючи діуретики та антагоністи альдостерону (якщо клінічно можливо, після повторної оцінки функції нирок і потенційного ризику гіперкаліємії). Обов’ язкове проведення перевірки ефективності конт­ролю АТ із використанням добового моніторингу АТ до призначення НДН.

Наступним кроком є перевірка анатомічних протипоказань. Необхідно уникати проведення НДН у разі наявності множинних ниркових артерій, якщо діаметр ниркової артерії <4 мм або довжина <20 мм, при значному стенозі ниркових артерій після попереднього стентування та ангіопластики. Також необхідно впевнитися, що швидкість клубочкової фільтрації становить >45 мл/хв/1,73 м².

Виконувати НДН бажано в центрах, які мають досвід лікування резистентної АГ, наприклад визнаних ESH центрах досконалості, та використовувати пристрої, які продемонстрували ефективність і безпеку в клінічних дослідженнях.

• У ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН Украї­ни» для проведення НДН попередньо відібрано 8 хворих. Критеріями для відбору були: рівень офісного АТ ≥150/90 мм рт. ст., незважаючи на прийом раціональної комбінації ≥3 антигіпертензивних препаратів в адекватних дозах, яка включала діуретик, пацієнти, у яких високий АТ підтверджено при добовому моніторингу АТ. При подальшому дообстеженні у 5 пацієнтів виявлено такі патології, які не дозволили їм провести процедуру: недостатній діаметр ниркових артерій (2,85 мм), виражений атеросклероз/кальциноз аорти, що переходить на гирло ниркових артерій; додаткові ниркові артерії, близькі за розміром до основних, гемодинамічно значущий стеноз ниркових артерій і гормонально активне новоутворення лівої надниркової залази. Середній вік відібраних хворих становив 63,0±2,52 року, серед них — 2 чоловіки, 1 жінка. 1 пацієнт палив, у 1 — цукровий діабет 2-го типу. Середній індекс маси тіла становив 27,4±1,2 кг/м², рівень загального холестерину крові — 6,0±1,21 ммоль/л, тригліцеридів — 2,3±0,6 ммоль/л.

При госпіталізації рівень АТ становив 173,3/105,0±3,7/5,5 (160–180/85–120) мм рт. ст. Оптимізація терапії в умовах стаціонару в цих хворих привела до достовірного зниження АТ до 155,0/92,7±2,1/2,0 (150–165/90–95) мм рт. ст. (p<0,05 — для обох). На цей момент число антигіпертензивних препаратів становило в середньому 4,7 на 1 пацієнта.

Через 7 днів після процедури НДН рівень офісного АТ знизився у всіх пацієнтів на 5–30/0–20 мм рт. ст. і в середньому становив 140,0/83,3±7,4/2,3 мм рт. ст. Рівень офісного АТ через 1 міс був для САТ — 142,0±6,8 мм рт. ст., для ДАТ — 83,3±3,3 мм рт. ст. Через 7 днів рівень добового САТ і ДАТ знизився у всіх пацієнтів: САТ на 13–21 мм рт. ст., а ДАТ — на 5–14 мм рт. ст. Середня величина добового САТ становила 136,1±6,9 мм рт. ст., а добового ДАТ — 71,1±3,3 мм рт. ст. Через 1 міс рівень АТ при добовому моніторингу АТ продовжив утримуватися в межах 7-денного зниження після абляції і становив для САТ 136,7±6,4 мм рт. ст., для ДАТ — 70,8±3,0 мм рт. ст.

У середньому зниження середньодобового АТ становило 18,4/8,8 та 17,8/9,1 мм рт. ст. через 7 днів та через 1 міс відповідно.

Таким чином, можна зробити висновки, що перший досвід в Україні застосування радіочастотної НДН з використанням спеціалізованого радіочастотного генератора свідчить, що цей метод перспективний для лікування пацієнтів із резистентною гіпертензією.

Завершуючи доповідь, В. Коваленко наголосив, що відбір хворих для проведення НДН є дуже відповідальною процедурою, його має здійснювати не одна людина, а обов’язково — експертна група, і діагноз резистентної АГ має бути точно підтверджений.

Андрій Сердюк, академік, президент НАМН України, зазначив, що це якраз та тема, яка потребує спільних зусиль кардіо­хірургів, кардіологів, нефрологів, фізіологів. Отже, над однією темою мають працювати відразу декілька наукових установ. На його думку, робота у цьому напрямку має бути продовжена з обов’язковим урахуванням етичних принципів та світового досвіду.

Олександр Устінов,
фото автора