ВСТУП
В процесі обміну глюкоза неферментативно зв’язується з гемоглобіном. В результаті відбувається реакція його глікозилювання та утворення так званого глікозильованого гемоглобіну (HbA1с). Концентрація останнього в крові вже понад 30 років використовується які показник середнього рівня глюкози за попередні два-три місяці життя людини (Koenig R.J. et al., 1976; Bunn H.F. et al., 1978), а також як засіб контролю глікемії при лікуванні цукрознижуючими препаратами (American Diabetes Association, 2005). В нормі вміст HbA1с становить 4–6% від загального гемоглобіну. При цукровому діабеті (ЦД) його кількість збільшується значно — у 2–3 рази, що є специфічною ознакою цього захворювання і у 95% випадків свідчить про його існування (Peters A.L. et al., 1996; Rohlfing C.L. et al., 2002; Monnier L. et al., 2003).
Однак вміст HbA1с, який відображає середній рівень глюкози крові, не характеризує його стабільність. На величину HbA1с впливають індивідуальні відмінності в структурі гемоглобіну, різна схильність до процесу глікозилювання, прискорений обіг еритроцитів (гемоліз), гіпохромні стани (анемія). Ниркова недостатність також може стати причиною змін вмісту HbA1с як внаслідок розвитку анемії, так і через подразнюючий вплив на гемоглобін підвищеного рівня сечовини (Kilpatrick E.S. et al., 1998). В цих випадках вміст HbA1с може бути хибно низьким. Проте відомі ситуації, коли в людей без ЦД його рівень є вищим за норму. Таке недіабетичне підвищення HbA1с нерідко спостерігається при алкоголізмі (Hoberman H.D., Chiodo S.M., 1982), свинцевій інтоксикації, вживанні опію, прийомі деяких ліків, іноді зустрічається при вагітності (Kilpatrick E.S. et al., 1994). Отже існуючі в даний час уявлення про підвищення рівня HbA1с як прояву тільки ЦД загалом не відповідають дійсності.
Нами проведене власне дослідження, мета якого полягала в з’ясуванні передумов та можливих причин підвищення рівня HbA1с у хворих на інфаркт міокарда (ІМ) без супутнього ЦД і порушення толерантності до глюкози (ПТГ) залежно від їх професійної приналежності та наявності інших важливих факторів серцево-судинного ризику.
ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ
Обстежені 180 хворих на ІМ віком від 20 до 65 років (середній вік — 48±6,2), з яких чоловіків — 161 і 19 жінок. Діагноз ІМ встановлювали на підставі клінічних, електрокардіографічних та біохімічних (ензимологічних) критеріїв відповідно до рекомендацій Європейського товариства кардіологів (1999). В дослідження включались лише ті пацієнти, в анамнезі яких на момент госпіталізації з приводу ІМ жодних даних щодо ЦД або ПТГ не було.
В перші дві доби ІМ у пацієнтів зранку натще проводився забір венозної крові для визначення рівня основних показників ліпідного обміну (загального холестерину (ЗХС), холестерину ліпопротеїдів низької густини (ХС ЛПНГ), холестерину ліпопротеїдів дуже низької густини (ХС ЛПДНГ), холестерину ліпопротеїдів високої густини (ХС ЛПВГ), тригліцеридів (ТГ), хіломікронів (ХМ)). Вміст ХС ЛПНГ розраховували за формулою Фрідвальда (ХС ЛПНГ = ЗХС – (ХС ЛПВГ + ТГ/2,2) (ммоль/л); коефіцієнт атерогенності (КА) — за формулою А.Н. Клімова (КА = (ЗХС – ХС ЛПВГ)/ХС ЛПВГ).
Вуглеводний обмін оцінювали шляхом визначення вмісту HbA1с (в %) методом K.H. Gabbay та співавторів (1979) за модифікацією фірми «Лахема» («Pliva-Lachema», Чеська Республіка). Для підтвердження достовірності результатів використання цього методу у 40 осіб паралельно визначили рівень HbA1с спектрофотометричним іонообмінним методом фірми «Biosystems» (Іспанія) (коефіцієнт кореляції становив r=0,89). В підгострий період ІМ серед хворих з проміжним рівнем HbA1с (6,8–8,2%) проводили навантажувальний тест із 75 г глюкози. За його результатами ПТГ констатували при рівні глюкози у плазмі крові більше 7,8 ммоль/л і менше 11,1 ммоль/л через 2 год після навантаження, а достовірний ЦД 2-го типу — при її концентрації вище 11,1 ммоль/л (World Health Organization, 1999).
Загальний фібриноген (ЗФГ) визначали за методом Р.А. Рутберга (1961). Рівень апоА і апоВ досліджували шляхом імунотурбодиметрії із використанням наборів і стандартних зразків фірми «Orion Diagnostica» (Finland). Дослідження здійснювали на біохімічному аналізаторі ФП-901 (Фінляндія).
При опитуванні і клінічному обстеженні хворих обов’язково з’ясовували професійний маршрут, контакт з ксенобіотиками (виробничий чи побутовий), наявність звички куріння та зловживання алкоголем, артеріальної гіпертензії (АГ), ЦД, надлишкової маси тіла та ожиріння (індекс маси тіла (ІМТ) >26 кг/м2).
Аналіз отриманих даних проводили у двох групах хворих, сформованих за їх професійною приналежністю. Першу (І) групу склали 120 пацієнтів, які мали професійно-шкідливу роботу і працювали в тривалому контакті з ксенобіотиками (тетраетилсвинцем, важкими металами, ацетонвмісними речовинами, кислотами) — водії автотранспорту, зварники, слюсарі, паяльщики, токарі, малярі тощо із стажем роботи в шкідливих умовах понад 15–20 років. Другу (ІІ) групу — 60 хворих, чиї професії не були пов’язані з впливом ксенобіотиків (бухгалтери, інженери, керівники, педагоги, лікарі, домогосподарки тощо). В кожній професійній групі виділено по дві підгрупи (А та Б), сформовані за віком хворих. В підгрупу А увійшли хворі віком до 50 років (в І групі — 90 осіб, в ІІ групі — 41 особа), в підгрупу Б — старші 51 року (в І групі — 30 осіб, в ІІ — 19 осіб).
Статистичний аналіз здійснювали на персональному комп’ютері з використанням прикладних програм статистичного аналізу Microsoft Excel. Достовірність результатів визначали за допомогою критерію Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ
Серед 180 хворих на гострий ІМ, в анамнезі яких на момент госпіталізації жодних даних щодо наявності супутнього ЦД не було, підвищений рівень HbA1с (6,8%–8,2%) виявлено приблизно у кожного третього, а саме — у 66 осіб (36,7%) (табл. 1). В процесі подальшого обстеження цих пацієнтів, здійсненого шляхом проведення тесту толерантності до глюкози та динамічного спостереження за рівнем щодобової глікемії натще, у 16 (8,9%) з них діагностовано вперше виявлений ЦД 2-го типу або ПТГ. У решти 50 (27,8%) хворих, незважаючи на помірно підвищений рівень HbA1с в плазмі крові, діагноз ЦД 2-го типу або ПТГ був заперечений. Для з’ясування причин даного феномену нами проведено аналіз поширеності найважливіших факторів серцево-судинного ризику та важкості виявлених метаболічних розладів залежно від професійної приналежності хворих (з акцентом на вплив ксенобіотиків виробничого і/або побутового походження). Такий підхід зумовлений даними літератури щодо можливої дії деяких токсичних чинників (важких металів, алкоголю, ліків тощо) на недіабетичне збільшення в крові вмісту HbA1с (Hoberman H.D., Chiodo S.M., 1982; Kilpatrick E.S. et al., 1994; Скибчик В.А.,Соломенчук Т.М., 2005).
Таблиця 1
Абсолютна та відносна кількість (%) хворих на ІМ, у яких виявлено підвищений рівень НbА1с (>6,8%) залежно від їх професійної приналежності, віку, наявності вперше виявленого ЦД 2-го типу або ПТГ
| Хворі з ІМ, обстежені на вміст НbА1с в плазмі крові | Всього хворих на ІМ з НbА1с >6,8% | Без ЦД 2-го типу або ПТГ | Вперше виявлений ЦД 2-го типу або ПТГ |
|
| І група | Всього (n=120) | 40 (33,3%) | 31 (25,8%) | 9 (7,5%) |
| Підгрупа А (n=90) | 31 (34,4%) | 25 (27,8%) | 6 (6,7%) | |
| Підгрупа Б (n=30) | 9 (30,0%) | 6 (20,0%) | 3 (10,0%) | |
| ІІ група | Всього (n=60) | 26 (43,3%) | 19 (31,7%) | 7 (11,7%) |
| Підгрупа А (n=41) | 17 (41,5%) | 13 (31,7%) | 4 (9,8%) | |
| Підгрупа Б (n=19) | 9 (47,4%) | 6 (31,6%) | 3 (15,8%) | |
Результати дослідження показали, що серед хворих на ІМ І групи, професії яких пов’язані з дією ксенобіотиків, помірне недіабетичне підвищення вмісту HbA1с виявлено у кожного четвертого пацієнта (31 особа (25,8%)): у 25 (27,8%) осіб віком до 50 років (підгрупа А) та у 6 (20%) — віком понад 51 рік (підгрупа Б) (див. табл. 1). В групі хворих на ІМ без ЦД, які не зазнавали професійного впливу ксенобіотиків (ІІ група), збільшення рівня HbA1с зустрічалось дещо частіше, а саме у 31,7% (19 осіб): у 13 осіб (31,7%) віком до 50 років (підгрупа А) і в 6 (31,6%) віком старше 51 ріку (підгрупа Б). Таким чином, недіабетичне підвищення рівня HbA1с відзначалося у кожного третього–четвертого хворого на ІМ незалежно від їх професійної приналежності та віку.
З метою виявлення метаболічних порушень, а також встановлення ступеня їх важкості серед хворих на ІМ двох професійних груп з помірним недіабетичним підвищенням рівня HbA1с проведено поглиблений аналіз поширеності основних факторів серцево-судинного ризику: АГ, атерогенної дисліпідемії (ЗХС >5,2 ммоль/л; ХС ЛПНГ >2,6 ммоль/л; ТГ >1,7 ммоль/л; ХС ЛПНГ <1,0 ммоль/л, Апіа <1,06 г/л, апоВ >1,82 г/л), збільшеної маси тіла та ожиріння (ІМТ понад 26 кг/м2), куріння, зловживання алкоголем (вживання чистого алкоголю в кількості більше 200–250 мл на тиждень), рівня ЗФГ (>4,0 г/л) (табл. 2). В результаті нами констатовано переважно достовірні відмінності у поширеності цих факторів серед хворих двох різних професійних груп. Так, порівняно з хворими ІІ групи у пацієнтів І групи, поряд з довгочасним професійно зумовленим впливом ксенобіотиків, частіше виявляли чинники додаткового токсичного впливу, а саме — зловживання алкоголем (відповідно у 14 (45,2%) та 1 (5,3%), p<0,001) та куріння (відповідно у 26 (83,9%) та 12 (63,2%), p>0,05), а також підвищений рівень ЗФГ понад 4,0 г/л (відповідно у 17 (54,8%) та 1 (5,3%), p<0,001). На відміну від цього, серед хворих з «нешкідливими» професіями (ІІ група) порівняно з особами І групи достовірно частіше спостерігались виражені метаболічні порушення, причому у переважної більшості з них виявляли їх поєднання. Так, збільшена маса тіла та ожиріння в ІІ групі виявлені у 12 (63,2%) хворих, тоді як в І групі — у 4 (12,9%), p<0,001; АГ відповідно — у 10 (52,6%) і 5 (16,1%), p<0,001; ЗХС (>5,2 ммоль/л) відповідно — у 17 (89,5%) і 20 (64,5%), p<0,05; ХС ЛПНГ (>2,6 ммоль/л) — у 17 (89,5%) та 17 (54,8%), p<0,01; ТГ (>1,7ммоль/л) — 15 (78,9%) і 16 (51,6%), p<0,05; апоВ (>1,82 г/л) — у 12 (63,3%) і 8 (25,8%), p<0,05. Недостовірною (p>0,05) виявилась різниця у поширеності знижених рівнів ХС ЛПВГ (<1,0 ммоль/л) та апоА (<1,06 г/л) серед хворих двох професійних груп, що становили в ІІ групі відповідно 36,8% (7 осіб) і 47,3% (9 осіб), а в І групі — 19,4% (6 осіб) і 67,7% (21 осіб).
Таблиця 2
Поширеність основних факторів серцево-судинного ризику у хворих на гострий ІМ з помірним недіабетичним підвищенням рівня НbА1с (>6,8 %) залежно від їх професійної приналежності
| Фактори ризику | І група(n=31) | ІІ група(n=19) | Достовірність |
| Індекс маси тіла >26 кг/м2 | 4 (12,9%) | 12 (63,2%) | р<0,001 |
| АГ | 5 (16,1%) | 10 (52,6%) | р<0,01 |
| Зловживання алкоголем | 14 (45,2%) | 1 (5,3%) | р<0,001 |
| Куріння | 26 (83,9%) | 12 (63,2%) | н/д |
| ЗХС (>5,2 ммоль/л) | 20 (64,5%) | 17 (89,5%) | р<0,05 |
| ХС ЛПНГ (>2,6 ммоль/л) | 17 (54,8%) | 17 (89,5%) | р<0,01 |
| ХС ЛПВГ (<1,0 ммоль/л) | 6 (19,4%) | 7 (36,8%) | н/д |
| ТГ (>1,7ммоль/л) | 16 (51,6%) | 15 (78,9%) | р<0,05 |
| апоА(<1,06 г/л) | 21 (67,7%) | 9 (47,3%) | н/д |
| апоВ (>1,82 г/л) | 8 (25,8%) | 12 (63,2%) | р<0,05 |
| ЗФГ (>4,0 г/л) | 17 (54,8%) | 1 (5,3%) | р<0,001 |
Примітка.Тут і в табл. 3 н/д — недостовірно.
Аналіз середніх значень показників ліпідного обміну, маси тіла, ЗФГ загалом підтвердив описані вище суттєві відмінності щодо метаболічних порушень у хворих І та ІІ професійних груп (табл. 3). Так, порівняно з І групою серед хворих на ІМ ІІ групи середнє значення ІМТ було більшим на 20% (p<0,01), ваги тіла — на 22,7% (p<0,01), ЗХС — на 23,1% (p<0,001), ХС ЛПНГ — на 34,3% (p<0,001), ХС ЛПДНГ — на 21,8% (p<0,05), ТГ — на 22,4% (p<0,05), ХМ — на 25,1% (p<0,05), КА — на 40,0% (p<0,01), апоВ — на 42,3% (p<0,001), апоВ/апоА — на 31,7% (p<0,01). Вірогідно вищим в І групі порівняно з ІІ групою виявився лише середній рівень ЗФГ (на 34,5%, p<0,01).
Таблиця 3
Середні значення показників ліпідного обміну, маси тіла, рівня загального фібриногену та інсуліну у хворих на гострий ІМ з помірним недіабетичним підвищенням вмісту НbА1с (>6,8%) залежно від їх професійної приналежності
| Показник | І група(n=31) | ІІ група(n=19) | Достовірність |
| Вік | 47,00±1,10 | 46,90±1,10 | н/д |
| НbА1с (%) | 7,40±0,10 | 7,37±0,24 | н/д |
| ІМТ (од.) | 25,10±0,59 | 30,12±0,99 | p<0,01 |
| Маса тіла (кг) | 75,24±2,25 | 91,80±3,35 | p<0,01 |
| ЗХС (ммоль/л) | 4,94±0,16 | 6,08±0,22 | p<0,001 |
| ХС ЛПНГ (ммоль/л) | 3,00±0,17 | 4,03±0,23 | p<0,001 |
| ХС ЛПДНГ (ммоль/л) | 0,78±0,03 | 0,95±0,06 | p<0,05 |
| ХС ЛПВГ (ммоль/л) | 1,17±0,03 | 1,10±0,03 | н/д |
| ТГ (ммоль/л) | 1,74±0,08 | 2,13±0,13 | p<0,05 |
| ХМ (%) | 1,79±0,06 | 2,24±0,19 | p<0,05 |
| ЗХС/ХС ЛПВГ (од.) | 4,24±0,29 | 5,68±0,37 | p<0,05 |
| ТГ/ХС ЛПВГ(од.) | 1,55±0,11 | 1,90±0,19 | н/д |
| КА (од.) | 3,42±0,28 | 4,79±0,38 | p<0,01 |
| апоА(<1,06 г/л) | 0,88±0,04 | 0,96±0,05 | н/д |
| апоВ (>1,82 г/л) | 1,37±0,08 | 1,95±0,09 | p<0,001 |
| апоВ/апоА (од.) | 1,64±0,12 | 2,16±0,16 | p<0,05 |
| ЗФГ (г/л) | 4,44±0,20 | 3,30±0,20 | p<0,05 |
Отже, більш ніж у чверті хворих на ІМ (27,9%) спостерігається помірне підвищення рівня HbA1с (6,8%–8,2%), яке не пов’язане з наявністю супутнього ЦД чи ПТГ. Останнє підтверджене результатами тесту толерантності до глюкози та динамікою рівня глікемії натще. Незважаючи на те що серед хворих різних професійних груп частки пацієнтів з недіабетичним збільшенням вмісту HbA1с приблизно однакові (25,8% в І групі та 31,7% в ІІ групі), причини цього феномену у двох контингентах осіб суттєво різняться.
Так, серед хворих на ІМ, які не мали професійно шкідливої праці (ІІ група), зростання рівня HbA1с зумовлене комплексом виражених обмінних розладів, які слід розглядати як прояв метаболічного синдрому (підвищена маса тіла чи ожиріння, АГ, атерогенна дисліпідемія, підвищення рівня інсуліну в крові). Припускаємо, що у певної частини пацієнтів цієї групи в майбутньому можливе виникнення ЦД 2-го типу, а зареєстроване нами збільшення рівня HbA1с є передвісником його маніфестації.
З іншого боку, причиною помірного недіабетичного підвищення рівня HbA1с серед хворих на ІМ І групи, у яких метаболічні розлади спостерігаються значно рідше, є вплив ксенобіотиків: професійний (важкі метали, тетраетилсвинець, ацетонвмісні речовини тощо) та алкоголь, що співпадає з даними інших дослідників (Hoberman H.D., Chiodo S.M., 1982; Kilpatrick E.S. et al., 1994, Скибчик В.А., Соломенчук Т.М., 2005).
Які конкретно хімічні елементи чи їх сполуки причетні до патологічних змін в структурі гемоглобіну? Який характер впливу ксенобіотиків на процес його глікозилювання? Ці питання потребують подальшого вивчення. Нами не відкидається існування й інших механізмів підвищення рівня HbA1с, які на сьогодні нез’ясовані.
ВИСНОВКИ
1. У кожного четвертого хворого на ІМ при відсутності супутнього ЦД або ПТГ може спостерігатися помірне підвищення рівня HbA1с в межах 6,8–8,2%.
2. В одних випадках причиною помірного недіабетичного зростання рівня HbA1с у хворих на ІМ є виражені метаболічні порушення, що в комплексі складають кластер факторів метаболічного синдрому (АГ, ожиріння, атерогенна дисліпідемія).
3. В інших випадках серед хворих на ІМ — представників робітничих професій, у яких метаболічні розлади відсутні або виражені незначно, помірне недіабетичне зростання рівня HbA1с зумовлене токсичним впливом професійних ксенобіотиків (важкі метали, тетраетилсвинець, ацетонвмісні речовини тощо) та алкоголю і може розглядатись як маркер екзогенних інтоксикацій.
ЛІТЕРАТУРА
- Скибчик В.А., Соломенчук Т.М. (2005) Вперше виявлений цукровий діабет ІІ типу у хворих в гострий період інфаркту міокарда: діагностична цінність тесту на глікозильований гемоглобін. Укр. мед. часопис, 2(46): 41–44 (http://www.umj.com.ua/arhiv/46/1688.asp).
- Скибчик В.А., Соломенчук Т.М. (2005) Диагностика сахарного диабета в остром периоде инфаркта миокарда. Клиническая медицина, 9: 27–29.
- American Diabetes Association (2005) Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, 28 (Suppl. 1): S4–S36.
- Bunn H.F., Gabbay K.H., Gallop P.M. (1978) The glycosylation of hemoglobin: relevance to diabetes mellitus. Science, 200(4337): 21–27.
- Gabbay K.H., Sosenko J.M., Banuchi G.A., Mininsohn M.J., Fluckiger R. (1979) Glycosylated hemoglobins: increased glycosylation of hemoglobin A in diabetic patients. Diabetes, 28(4): 337–340.
- Hoberman H.D., Chiodo S.M. (1982) Elevation of the hemoglobin A1 fraction in alcoholism. Alcohol. Clin. Exp. Res., 6(2): 260–266.
- Kilpatrick E.S., Maylor P.W., Keevil B.G. (1998) Biological variation of glycated hemoglobin. Implications for diabetes screening and monitoring. Diabetes Care, 21(2): 261–264.
- Kilpatrick E.S., Rumley A.G., Dominiczak M.H., Small M. (1994) Glycated haemoglobin values: problems in assessing blood glucose control in diabetes mellitus. BMJ, 309(6960): 983–986.
- Koenig R.J., Peterson C.M., Jones R.L., Saudek C., Lehrman M., Cerami A. (1976) Correlation of glucose regulation and hemoglobin AIc in diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 295(8): 417–420.
- Monnier L., Lapinski H., Colette C. (2003) Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HbA1c. Diabetes Care, 26(3): 881–885.
- Peters A.L., Davidson M.B., Schiger D.L., Hasselbald V. (1996) A clinical approach for the diagnosis of diabetes mellitus: an analysis using glycosylated hemoglobin levels. Meta-analysis Research Group on the Diagnosis of Diabetes Using Glycated Hemoglobin Levels. JAMA, 276(15): 1246–1252.
- Rohlfing C.L., Wiedmeyer H.M., Little R.R., England J.D., Tennill A., Goldstein D.E. (2002) Defining the relationship between plasma glucose and HbA1c: analysis of glucose profiles and HbA1c in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care, 25(2): 275–285.
- World Health Organization (1999) Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complications. Report of a WHO consultation, Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva, 59 p., WHO/NCD/NCS/99.2 (http://www.who.int/diabetes/currentpublications/en/).
Резюме. В статье представлены результаты исследования, проведенного с целью выяснения возможных причин повышения уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1с) у больных инфарктом миокарда (ИМ) без сопутствующего сахарного диабета и нарушения толерантности к глюкозе в зависимости от их профессиональной принадлежности и наличия других факторов сердечно-сосудистого риска. Установлено, что у каждого четвертого из 180 обследованных наблюдается умеренное недиабетическое повышение уровня HbA1с в пределах 6,8–8,2%. Сделан вывод, что в одних случаях причиной увеличения содержания HbA1с являются выраженные метаболические нарушения, составляющие кластер факторов метаболического синдрома (артериальная гипертензия, ожирение, атерогенная дислипидемия, повышенный уровень инсулина). В иных случаях оно обусловлено токсическим воздействием профессиональных ксенобиотиков (тяжелые металлы, тетраэтилсвинец, ацетонсодержащие вещества, кислоты и т.п.) и алкоголя, и может рассматриваться в качестве маркера экзогенных интоксикаций.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, сахарный диабет, гликозилированный гемоглобин, HbA1с, метаболический синдром, ксенобиотики
Summary. Article represents the results of the research aimed to find out possible reasons of glycated hemoglobin (HbA1c) level increase in patients with myocardial infarction (MI) without concomitant diabetes mellitus or impaired glucose tolerance, subject to their profession and other important cardiovascular risk factors. It was revealed that every fourth of 180 studied patients with MI have moderate non-diabetic HbA1c level increase (within 6,8–8,2%). Conclusion: In some cases the reason of HbA1c level increase is the marked metabolic disturbances, which form the clusters of metabolic syndrome factors (arterial hypertension, obesity, atherogenic dyslipoproteinemia). In other cases such an increase is determined by toxic influence of professional xenobiotics (heavy metals, tetraethyl lead, acetone-contained substances, acids etc.) and alcohol, and may be considered as a marker of exogenous intoxications.
Key words: myocardial infarction, diabetes mellitus, glycated hemoglobin, HbA1с, metabolic syndrome, xenobiotics
Адреса для листування:
Скибчик Василь Антонович
79011, Львів, вул. Пекарська, 69
Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, кафедра сімейної медицини факультету післядипломної освіти
