Порівняльна оцінка віддалених результатів лікування хворих з екстрасфінктерними норицями прямої кишки з використанням сучасних хірургічних методик

ВСТУП

Будь-яка операція, яка виконується з метою ліквідації складної екстрасфінктерної нориці прямої кишки, майже невідворотно пов’язана певною мірою з порушенням цілісності сфінктерного апарату прямої кишки. Крім того, виконання повторних оперативних втручань часто супроводжується розвитком елементів неврогенної або моторної інконтиненції різного ступеня як наслідок масивного ушкодження замикального апарату прямої кишки. У більшості хворих з цією складною патологією нориця існує протягом багатьох років. За цей період норицевий хід майже завжди набуває складної будови, з боковими відгалуженнями та гнійними порожнинами, замурований у щільні рубцеві хрящоподібні тканини. При цьому накласти шви на залишок норицевого ходу часто неможливо. Рубець, сформований на місці сфінктеротомної рани, загоюється неповністю, внаслідок чого на місці вшитого внутрішнього отвору формується новий внутрішній отвір — основа потенційного рецидиву екстрасфінктерної нориці прямої кишки.

Враховуючи вищенаведені міркування, ми невпинно працювали в напрямку малоінвазивного лікування такої непростої категорії хворих, як пацієнти зі складними екстрасфінктерними норицями прямої кишки. Результатом нашої кропіткої праці стала розробка двох нових методів оперативного лікування екстрасфінктерних нориць прямої кишки: метод видалення норицевого ходу єдиним блоком від зовнішнього отвору до внутрішнього (Рубцов М.Л. та співавт., 2005) та метод «пломбування» просвіту норицевого ходу аутотромбіновим клеєм (Лурін І.А. та співавт., 2004; Лурін І.А. та співавт., 2005). На сьогодні ми вже маємо віддалені результати лікування за розробленими нами методиками в термін від 2 до 3 років, про що ми повідомляли раніше (Лурін І.А., 2005; Лурін І.А., Цема Є.В.; 2006). Мета цього повідомлення — висвітлити результати проведеної нами порівняльної оцінки віддалених результатів лікування хворих зі складними екстрасфінктерними норицями прямої кишки за запропонованими нами методиками.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Ми провели порівняльну оцінку віддалених результатів лікування хворих зі складними екстра­сфінктерними норицями прямої кишки у двох групах. У першу досліджувану групу увійшли 24 пацієнти зі складними екстрасфінктерними норицями прямої кишки 3–4-го ступеня складності, яким в період із серпня 2003 р. по вересень 2004 р. на базі проктологічного відділення Головного військового клінічного госпіталю було проведено «пломбування» просвіту нориці аутотромбіновим клеєм. У другу досліджувану групу увійшли 38 хворих зі складними екстрасфінктерними норицями прямої кишки 3–4-го ступеня складності, яким в період із січня 2003 р. по грудень 2004 р. в проктологічному відділенні Головного військового клінічного госпіталю було проведено висічення норицевого ходу єдиним блоком від зовнішнього отвору до внутрішнього.

Серед 24 хворих, які лікувалися за розробленим нами методом «пломбування» норицевого ходу аутотромбіновим клеєм, було 16 (66,67%) чоловічої статі та 8 (33,33%) — жіночої. Вік хворих першої досліджуваної групи коливався в межах від 21 до 63 років, середній вік хворих цієї групи становив 41,5±2,5 року. Розподіл хворих першої групи в залежності від розташування внутрішнього отвору норицевого ходу мав такий вигляд: у 14 (58,33%) хворих було заднє розташування внутрішнього отвору нориці, у 8 (33,33%) — переднє і у 2 (8,33%) пацієнтів внутрішній отвір нориці розташовувався в боковій крипті. У 3 (12,5%) хворих з першої досліджуваної групи ми виявили до оперативного втручання явища недостатності функції сфінктера анального каналу І ступеня.

Серед 38 хворих, які увійшли до другої досліджуваної групи і яким була виконана операція висічення норицевого ходу єдиним блоком, було 28 (73,68%) чоловіків та 10 (26,32%) жінок. Віковий склад цієї групи коливався в межах від 22 до 64 років, середній вік хворих з другої групи становив 41,7±2,2 року. У 23 (60,53%) хворих з цієї групи внутрішній отвір нориці розташовувався в задній крипті, у 12 (31,58%) — у передній і у 3 (7,89%) прооперованих хворих — у боковій крипті. У 5 (13,16%) хворих із другої досліджуваної групи відмічали явища недостатності функції сфінктера анального каналу І ступеня, а у 1 (2,63%) хворого ми виявили анальну інконтиненцію ІІ ступеня.

Аналізуючи вищенаведені характеристики досліджуваних груп хворих зі складними екстрасфінктерними норицями прямої кишки, можна констатувати, що обидві досліджувані групи є однорідними за статтю, віком та топографо-анатомічним розташуванням внутрішнього отвору нориці, що дозволяє нам порівнювати результати лікування, отримані в цих групах.

Для оцінки віддалених результатів лікування хворих у досліджуваних групах ми брали такі показники: частота післяопераційних рецидивів та частота післяопераційної анальної інконтиненції. Оцінку віддалених результатів хірургічного лікування хворих у досліджуваних групах ми проводили в термін від 2 до 3 років.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Віддалені результати лікування хворих із першої досліджуваної групи було прослідковано у всіх 24 хворих на контрольних оглядах в термін від 2 до 3 років. У жодного хворого на контрольних оглядах у вищевказані терміни ми не виявили рецидиву нориці прямої кишки. У 3 хворих, в яких до операції відмічали явища анальної інконтиненції І ступеня, вони збереглися і після оперативного втручання. Ще у одного хворого, в якого до операції функція сфінктера не була порушена, ми відмічали явища недостатності сфінктера прямої кишки І ступеня протягом перших 3 міс післяопераційного періоду, які під впливом лікувальної фізкультури (тренування сфінктера заднього проходу) самостійно зникли. Один хворий в ранній післяопераційний період відзначав свербіж в області ліквідованого зовнішнього отвору нориці, який самостійно зник через 1,5 міс після оперативного втручання. Ці явища, на нашу думку, можна пояснити процесом вростання нервових волокон у фібриновий матрикс «запломбованого» норицевого ходу.

Віддалені результати лікування хворих з другої досліджуваної групи було прослідковано у всіх 38 хворих на контрольних оглядах в термін від 2 до 3 років. У 1 (2,63%) хворого через 11 міс після оперативного втручання виник рецидив нориці прямої кишки, після чого її було видалено повторним оперативним втручанням (повторного рецидиву на контрольних оглядах не виявлено). Із 5 хворих, в яких до хірургічного лікування було нетримання сфінктера І ступня, у 4 хворих стан сфінктерного апарату прямої кишки залишився на вихідному рівні, а у 1 хворого на контрольних оглядах ми відмітили анальну інконтиненцію ІІ ступеня. У 1 хворого, в якого до операції була анальна інконтиненція ІІ ступеня, вона збереглася на тому ж рівні і в післяопераційний період. Ще у 1 (2,63%) хворого після оперативного втручання виникли явища анальної інконтиненції І ступеня, яких не було зафіксовано до операції.

Отже, в першій досліджуваній групі ми отримали 2 (8,33%) умовно-незадовільних результати (1 випадок транзиторної анальної інконтиненції та 1 випадок свербежу в анальній ділянці, який самостійно пройшов).

У другій досліджуваній групі ми отримали 3 (7,89%) незадовільні результати: 1 (2,63%) післяопераційний рецидив та 2 (5,26%) випадки анальної інконтиненції.

Для більш об’єктивного порівняння отриманих результатів лікування хворих зі складними екстрасфінктерними норицями прямої кишки за допомогою розроблених нами методів наведемо дані, отримані при лікуванні даної категорії хворих з використанням традиційної методики Рижих. Так, у хворих зі складними екстрасфінктерними норицями прямої кишки, які лікувалися в нашій в клініці, частота незадовільних результатів становила 26,67% (з них 13,33% припадало на післяопераційні рецидиви і стільки ж на інконтиненцію) (Лурін І.А., Цема Є.В.; 2006). З іншого боку, за даними вітчизняної літератури (Дульцев Ю.В, Саламов К.Н.; 1981) при лікуванні хворих зі складними екстрасфінктерними норицями прямої кишки за методикою Рижих частота післяопераційних рецидивів сягає 30%, а анальна інконтиненція — 15%.

ВИСНОВКИ

Проаналізувавши отримані віддалені результати лікування хворих зі складними екстрасфінктерними норицями прямої кишки в термін від 2 до 3 років за допомогою розроблених нами методів хірургічного лікування, а також за традиційною методикою Рижих, ми зробили такі висновки:

1) використання методики «пломбування» норицевого ходу аутотромбіновим клеєм, в порівнянні з традиційною методикою Рижих, дає можливість значно зменшити кількість післяопераційних рецидивів у термін від 2 до 3 років, а також майже повністю запобігти появі післяопераційної анальної інконтиненції;

2) використання методики видалення норицевого ходу єдиним блоком від зовнішнього отвору до внутрішнього, в порівнянні з методикою Рижих, дозволяє значно зменшити кількість незадовільних результатів лікування у віддалені терміни;

3) розроблені нами методики «пломбування» норицевого ходу аутотромбіновим клеєм та видалення норицевого ходу єдиним блоком дають досить низький відсоток післяопераційної анальної інконтиненції, проте цей показник є більш низьким при «пломбуванні» норицевого ходу аутотромбіновим клеєм, оскільки при застосуванні цієї методики не порушується цілісність сфінктерного апарату прямої кишки;

4) методика «пломбування» норицевого ходу аутотромбіновим клеєм зумовлює менше післяопераційних рецидивів, ніж метод видалення норицевого ходу єдиним блоком в термін від 2 до 3 років.

Проаналізувавши віддалені результати лікування хворих зі складними екстрасфінктерними норицями прямої кишки за розробленими нами методиками, можна констатувати, що метод «пломбування» норицевого ходу аутотромбіновим клеєм є більш малотравматичним та малоінвазивним і дає кращі віддалені результати, ніж метод видалення норицевого ходу єдиним блоком.

ЛІТЕРАТУРА

• Дульцев Ю.В, Саламов К.Н. (1981) Парапроктит. Медицина. Москва, 208 с.
• Лурін І.А. (2005) Результати застосування нової оперативної методики при лікуванні хворих з неспецифічними повними екстрасфінктерними норицями прямої кишки. Клінічна хірургія, 7: 23–25.
• Лурін І.А., Денисюк А.І., Федоров Ю.К., Черкашин К.І. (2005) Морфологічне обґрунтування можливостей малоінвазивного «пломбування» неспецифічних повних екстрасфінктерних нориць прямої кишки аутотромбіновим клеєм. Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії, 1–2: 3–5.
• Лурін І.А., Замковий А.Д., Гутверт Р.В., Нечай В.С. (2004) Малоінвазивне лікування рецидивних неспецифічних повних екстрасфінктерних нориць прямої кишки. Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії, 3: 6–7.
• Лурін І.А., Цема Є.В. (2006) Віддалені результати лікування хворих з екстрасфінктерними норицями прямої кишки за допомогою методу «пломбування» їх просвіту ауто­тромбіновим клеєм. Укр. мед. часопис, 3(53): 99–101 (http://www.umj.com.ua/arhiv/53/1919.asp).
• Рубцов М.Л., Лурін І.А., Шудрак А.А., Нечай В.С., Ігнатченко О.В. (2005) Спосіб хірургічного лікування неспецифічних екстрасфінктерних нориць прямої кишки. Клінічна хірургія, 1: 12–14.

Адреса для листування:
Лурін Ігор Анатолійович
01016, Київ, вул. Госпітальна, 18
Головний військовий клінічний госпіталь
МО України, проктологічне відділення