Окклюзионно-стенотические поражения брахиоцефальных артерий и цереброваскулярный риск

ВВЕДЕНИЕ

Первичная и вторичная профилактика цереброваскулярных осложнений является одним из наиболее актульных направлений современной медицины (Goldstein L.B. et al., 2001). Эта область знаний аккумулирует многочисленные инновации, зачастую лежащие в сфере интересов различных специалистов и требующие принятия весьма специфических решений. Современная точка зрения на реализацию эффективной стратегии предотвращения цереброваскулярных событий основывается на внедрении широкомасштабных мероприятий, касающихся контроля над факторами риска, в том числе лечения артериальной гипертензии (АГ), гиперлипидемии, сахарного диабета, фибрилляции предсердий, применения антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, ряда инвазивных вмешательств, таких как атеромэктомия, ангиопластика и стентирование (Analysis of pooled data from five randomized controlled trials, 1994; Jordan W.D. Jr. et al., 1998; Wolf P.A. et al., 1999; Halperin J.L. et al., 2003; Rashid P. et al., 2003). В этой связи объединение усилий различных специалистов — неврологов, кардиологов, ангиохирургов и эндокринологов — является основой для достижения приемлемого клинического результата (Mast H. et al., 1998; Karapanayiotides T. et al., 2004). С другой стороны, попытки представить какой-либо определенный фактор или группу факторов, модулирующих в определенной мере величину цереброваскулярного риска, в качестве превалирующих должны основываться на серьезных научных доказательствах (Wilhelmsen L. et al., 1984; Mazzaglia G. et al., 2001; O’Donnell C.J. et al., 2001). Бесспорно, к одним из весомых факторов риска возникновения транзиторных ишемических атак (ТИА) и инсульта относят нарушения проходимости магистральных артерий головы и шеи, обусловленные стенотическими поражениями, преимущественно атеросклеротического генеза (Mayberg M.R. et al., 1991; Albers G.W. et al., 2002). В опубликованных в 2006 г. новых рекомендациях Американской кардиологической ассоциации и Совета по инсульту Американской ассоциации по проблемам инсульта (American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke) большое значение придается решению вопроса о восстановлении полной проходимости магистральных брахиоцефальных артерий (БЦА) (Sacco R.L. et al., 2006). Тем не менее особую остроту этой проблеме придает не только необходимость достаточно жесткой селекции пациентов, отобранных для проведения реваскуляризации, но также центров и специалистов. Немаловажное значение имеет и экономический фактор, особенно в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения. Этот обзор посвящен обсуждению проблемы влия­ния тяжести стенотических поражений БЦА на частоту возникновения ТИА/ишемических инсультов и возможности модуляции цереброваскулярного риска инвазивными и неинвазивными методами.

РОЛЬ ТИА В ФОРМИРОВАНИИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА

Во многих странах Европы смертность от геморрагического инсульта в последние десятилетия снизилась весьма значительно, однако частота развития ишемического инсульта, приводящего к стойкой утрате функциональной и интеллектуальной активности, остается достаточно высокой (Terent A., 2003). При этом ТИА, составляющие почти четверть всех ишемических цереброваскулярных событий, рассматривается в качестве мощного предиктора возникновения ишемического инсульта и церебральной смерти (Lemesle M. et al., 1999). Между тем только 41% всех пациентов, перенесших инсульт или ТИА, информированы о своем высоком цереброваскулярном риске (Samsa G.P. et al., 1997). По статистическим данным в европейской популяции ежегодная частота ТИА колеблется от 8 до 34 (в среднем 16) случаев на 100 тыс. населения (Feigin V.L., et al., 2000), отмечают прогрессивное повышение частоты ТИА в Российской Федерации за последние 20 лет. При том 83% всех документированных ТИА непосредственно связаны с окклюзионно-стенотическими поражениями сонных артерий (48 случаев на 100 тыс.), 10% случаев ТИА — с нарушением кровообращения в бассейне вертебральных артерий (6 случаев на 100 тыс.). Только в 7% случаев непосредственная связь ТИА с нарушением регионарного мозгового кровообращения осталась неподтвержденной (2 случая на 100 тыс. населения). Традиционно ежегодная частота развития ТИА в США колеблется от 37 до 107 слу­чаев на 100 тыс. населения (Broderick J. et al., 1998). Вместе с тем R.D. Brown Jr. и соавторы (1998) считают, что частота развития ТИА существенно занижается. По данным проспективного исследования в Рочестере (США) ТИА возникали с ежегодной частотой 68 случаев на 100 тыс. населения. При этом нарушения кровообращения в бассейне перед­них мозговых артерий и вертебробазилярной системе составляло 38 и 14 случаев на 100 тыс. населения в год соответственно. Исследователи считают, что атеросклеротическое поражение БЦА скорее всего не является непосредственной причиной ТИА, а может рассматриваться как фактор риска их возникновения.

Установлено, что частота возникновения инсульта значительно выше после ТИА, чем после первого инсульта (Johnston S.C., Easton J.D., 2003). Так, на 7-е сутки после ТИА риск возникновения мозгового ишемического инсульта уже составляет приблизительно 1–2%, а через месяц — 2–4% (Lovett J.K. et al., 2003). По данным мультивариант­ного анализа, учитывающего пол, возраст, этническую принадлежность, использование тканевого активатора плазминогена для тромболизиса, характер и локализацию поражения белого вещества мозга, исходный уровень артериального давления (АД), температуру тела, глубину нарушения сознания, концентрацию глюкозы в плазме крови, предшествующая ТИА стала независимым предиктором существенного ухудшения клинического статуса пациента с мозговым инсультом (отношение шансов (ОШ)=5,0; 95% доверительный интервал (ДИ)=2,0–12,5; p=0,001) (Johnston S.C., Easton J.D., 2003).

На вероятность возникновения ишемического инсульта после ТИА может оказывать негативное влияние и поздняя госпитализация пациентов. Ошибки в интерпретации клинических данных могут повлиять на несвоевременность оказания специализированной помощи и повышение риска инсульта. Так, по данным проспективного исследования Seek-Medical-Attention-in-Time Study более 45% пациентов с ТИА госпитализируют со значительным опозданием (Wester P. et al., 1999). Вместе с тем при проведении ядерно-магнитно-резонансной (ЯМР)-томографии в первые часы после возникновения ТИА почти у 44% пациентов выявляют признаки ишемического поражения белого вещества мозга. Это отчасти свидетельствует о том, что диагноз ТИА, основанный на формальном временном критерии — реверсии очаговой симптоматики, — не всегда является облигатным. Экстраполируя эти сведения на популяцию США, можно предположить, что в реальной практике ежегодная частота развития ТИА завышается, а частота развития мозговых инсультов занижается приблизительно на 33% (Ovbiagele B. et al., 2003). С другой стороны, по данным F. Fazekas и соавторов (1996) у двух из трех пациентов с документированными ТИА с помощью ЯМР-контрастной томографии не было получено доказательств поражения вещества мозга. Однако инфаркты мозга, возникающие после ТИА, отличались меньшими размерами, чаще локализовались в коре полушарий или носили множественный кортикальный характер. Предполагается, что описанная особенность может быть обусловлена так называемым феноменом ишемического прекондиционирования, давно уже известного в отношении ишемизированного миокарда. Так, M. Weih и соавторы (1999) представили результаты наблюдений 148 па­циентов с ишемическим инсультом, возникновение которого было либо ассоциировано, либо не ассоциировано с предшествующими ТИА. Мультивариантный анализ полученных данных показал, что ТИА является независимым предиктором манифестации относительно благоприятного течения ишемического инсульта. Авторы высказали предположение о благоприятном влиянии предшествующей инсульту ТИА на величину ишемического инфаркта мозга. Существует и противоположная точка зрения. Так, M.L. Bots и соавторы (1997) считают, что пациенты с ТИА имеют более высокий риск возникновения ишемического инсульта и меньший кардиоваскулярный риск, чем пациенты без транзиторной неспецифической неврологической симптоматики. Это совпадает с мнением P. Laloux и соавторов (1996), установивших, что наименее благоприятный прогноз — у пациентов с документированной данными позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) фокальной корковой гипоперфузией. В целом пациенты с ТИА представляют собой весьма неоднородную группу в отношении выживаемости и риска возникновения ишемического инсульта. Вероятно, следует учитывать и наличие других факторов риска, сопутствующих ТИА, в определенной мере косвенно способствующих или непосредственно приводящих к формированию инфаркта мозга. Так, пациенты с документированной острой реверсибельной церебральной ишемией, вовлекаемые в клинические исследования, имели ежегодный риск возникновения васкулярных событий, включая случаи смертельного исхода, фатальный и нефатальный мозговой инсульт, в пределах 4–11% (De Schryver E.L. et al., 2003). Тем не менее по данным The Rotterdam Scan Study (Vermeer S.E. et al., 2003) наличие «немого» инфаркта мозга (silent brain infarct) повышает риск возникновения тяжелого инсульта в 10 раз независимо от наличия других факторов риска (скорригированное отношение рисков=3,9; 95% ДИ=2,3–6,8).

Необходимо отметить, что ТИА могут играть ведущую роль в формировании и прогрессировании когнитивных расстройств даже при отсутствии перенесенного мозгового инсульта. При этом в качестве основного патоморфологического субстрата возникновения ТИА рассматриваются стенотические поражения БЦА, в основном в бассейне каротид (Rao R. et al., 1999). Более того, по данным R. Rao и соавторов окклюзионно-стенотические поражения сонных артерий, не ассоциированные с манифестацией ТИА, часто сопровождаются клинически значимыми нарушениями когнитивной функции. Степень снижения интеллектуальной способности у таких пациентов не зависит от пола, прогрессирует с возрастом и часто ассоциируется с импульсивным и делинквентным поведением, а также со склонностью к суицидальным попыткам. Исследователи пришли к заключению о том, что так называемые асимптомные (прим.: в отношении ТИА/инсульта) атероматозные поражения сонных артерий отнюдь не являются более благоприятными в прогностическом отношении для пациента. При этом ТИА и «асимптомные» окклюзионно-стенотические поражения сонных артерий приводят к качественно близким нейропсихологическим нарушениям, повышая риск формирования васкулярной деменции. Вместе с тем у больных с ТИА глобальная фронтальная дисфункция, ассоциированная с когнитивным дефицитом, развивается более интенсивно. Интересно, что, по мнению ряда исследователей, ТИА действительно могут рассматриваться как один из важных факторов риска возникновения инсульта и инфаркта миокарда, однако их роль в оценке риска васкулярной смерти подвергается сомнению (Howard G. et al., 1994).

Таким образом, ТИА продолжает рассматриваться в качестве одного из наиболее мощных негативных предикторов выживаемости у пациентов с высоким риском возникновения инсульта. С другой стороны, неоднозначность оценки роли ТИА в модуляции цереброваскулярного риска диктует необходимость верификации величины глобального показателя риска ишемических мозговых событий на основе стратификации пациентов с иными факторами неблагоприятного прогноза.

ФАКТОРЫ ВЫСОКОГО РИСКА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫХ СОБЫТИЙ

К настоящему времени описано достаточное количество факторов риска возникновения цереброваскулярных событий — от генетических до гемодинамических. С популяционной точки зрения представляют наибольший интерес именно наиболее часто встречающиеся факторы риска, обладающие достаточно высокой мощностью негативного влияния в отношении ближайшего и отдаленного прогноза. К числу последних относят возраст, пол, курение, употребление алкоголя, АГ, сахарный диабет, фибрилляцию предсердий, ишемическую болезнь сердца (ИБС) в анамнезе, окклюзионно-стенотические поражение БЦА, ожирение, гиперлипидемию и ряд других.

Установлено, что риск возникновения ТИА и/или инсульта повышается пропорционально возрасту пациентов (Sempere A.P. et al., 1996). При этом у 78% больных, перенесших ТИА или инсульт, верифицируются различные нарушения кровообращения в бассейне сонных артерий, в 19% случаев — в бассейне позвоночных артерий и у 3% пациентов обычно не удается выявить каких-либо васкулярных причин, объясняющих возникновение цереброваскулярного события. Предполагается, что негативное влияние нескольких факторов риска увеличивается также пропорционально возрасту пациентов. Так, G. Howard и соавторы (1987) оценили влияние таких факторов риска, как возраст, пол, ожирение, курение, предшествующие цереброваскулярные заболевания и ТИА, ИБС, сахарный диабет, клапанные пороки сердца, аритмии, АГ на отдаленный прогноз пациентов с ТИА. Авторы установили, что 5-летняя выживаемость пациентов с ТИА наиболее тесно негативно коррелировала с возрастом больных, стенотическим поражением сонных артерий (в отличие от поражения позвоночных артерий), курением, предшествующим мозговым инсультом, ИБС и сахарным диабетом. При этом вероятность выживания больных с ТИА в возрасте старше 60 лет с факторами риска составляет 25%, а без них — 95%. Интересно, что ежегодный риск возникновения цереброваскулярных событий при фибрилляции предсердий неревматической этиологии варьирует от 2 до 15% в год (в среднем составляет 5%) и эволюционирует с возрастом больных (van Latum J.C. et al., 1995). Необходимо также отметить, что курение, употребление алкоголя, ожирение, сахарный диабет, гиперкоагуляция и гиперлипидемия рассматриваются как одни из ведущих факторов риска манифестации цереброваскулярных событий в общей популяции (Wilhelmsen L. et al., 1984; Shinton R., Beevers G., 1989; Grundy S.M. et al., 1999; Tuomilehto J., Rastenyte D., 1999; Reynolds K. et al., 2003; Amarenco P., Tonkin A.M., 2004).

Результаты последних рандомизированных клинических испытаний (РКИ) убедительно продемонстрировали, что программы первичной профилактики цереброваскулярных событий, включающие стратегию адекватного контроля за уровнем АД, позволяют эффективно снижать риск возникновения инсульта и ТИА как у пациентов молодого, так и пожилого возраста (Rashid P. et al., 2003). Более того, после возникновения ТИА риск мозгового инсульта или повторного возникновения ТИА может быть существенно редуцирован по­средством достижения целевого уровня АД в различных возрастных группах (Kernan W.N. et al., 2000). Хотя еще недавно такая точка зрения подверг­лась сомнению, АГ и ТИА, в отличие от аритмии, инфаркта миокарда и сахарного диабета, не рассматривались в качестве предикторов плохой выживаемости пациентов после первого инсульта (Lai S.M. et al., 1995).

Предполагается, что старение популяции приводит к процессам аккумуляции мощности многих факторов цереброваскулярного риска. В этой связи высказывается предположение, что оценка индивидуального риска цереброваскулярных событий в молодой и возрастной популяции должна основываться на различных факторах. Так, предикторами возникновения ТИА/«немого» инфаркта мозга (silent infarct) у пациентов молодого возраста преимущественно являются АГ (ОШ=2,2; 95% ДИ=1,2–4,2), аневризма абдоминального отдела аорты (ОШ=2,4; 95% ДИ=0,9–6,4), тяжелая почечная недостаточность (ОШ=7,3; 95% ДИ=2,1–25,2) и гипергомоцистеинемия (ОШ=2,6; 95% ДИ=1,1–5,9) (Giele J.L. et al., 2004). С другой стороны, по мнению B.R. Davis и соавторов (1998) риск возникновения ТИА/мозгового ишемического инсульта больше зависит от наличия стенотического поражения сонных артерий (относительный риск (ОР)=5,75; 95% ДИ=2,50–13,24), чем от возраста пациентов (ОР=1,65 за 5 лет; 95% ДИ=1,25–2,18), хотя влияние возрастных аспектов на цереброваскулярный риск несомненно. Интересно, что при проведении генетического эпидемиологического исследования не выявили семейной агрегации для инсультов, ассоциированных со стенотическими поражениями БЦА (Flossmann E. et al., 2004).

Известны попытки моделирования вероятности реализации негативного цереброваскулярного риска для общей популяции. Так, A.P. Sempere и соавторы (1998) проанализировали основные причины возникновения ТИА и ишемического инсульта в общей популяции. После категоризации данных о 235 пациентах было установлено, что основными причинами ТИА/ишемического инсульта являются поражение мелких мозговых артерий (31% случаев) и кардиоэмболия (26%). Документированный стеноз более 50% диаметра артерии был верифицирован всего в 13% случаев. Наряду с этим у 50% больных отмечали АГ, 26% пациентов курили, фибрилляцию предсердий отмечали в 20% случаев, гиперхолестеринемию — в 17% случаев, сахарный диабет — у 15% пациентов, ИБС — у 12% , тогда как стенотические поражения периферических артерий — только в 3% случаев. Исследователи пришли к заключению, что роль стенотических поражений БЦА в возникновении ТИА и ишемического инсульта очень преувеличена. Позднее U.G. Schulz и P.M. Rothwell (2003) провели сопо­ставление факторов риска и типов инсульта, используя базы данных двух крупных РКИ: OXVASC (Oxford Vascular Study) и OCSP (Oxfordshire Community Stroke Project). Анализ полученных результатов показал, что у госпитализированных пациентов наиболее валидными факторами риска инсульта были кардиоэмболия, АГ и гиперлипидемия.­
С другой стороны, не установлена существенная взаимосвязь между типом инсульта и окклюзионно-стенотическими поражениями крупных и мелких БЦА.

Таким образом, современные представления о месте и роли основных факторов цереброваскулярного риска требуют как минимум уточнения. Так, результаты многоцентрового исследования Dutch TIA, основанного на данных, собранных у 3127 пациентов с ТИА и ишемическим инсультом, свидетельствуют о том, что прогнозируемая ценность большинства клинических данных в отношении наступления нефатальных и фатальных мозговых ишемических событий достаточно низкая (Dippel D.W., Koudstaal P.J., 1997). Обращает на себя внимание тот факт, что пропорция пациентов с рассчитанной вероятностью возникновения ТИА и инсульта более 30% и более 50% в этом исследовании не превышала 5% и 4% соответственно. Это свидетельствует о том, что вероятность ошибки прогнозирования высокого риска ТИА в общей популяции превышает как минимум 95%. Более того, существует мнение, что программы профилактики ТИА и инсульта, основанные на модификации факторов риска, таких как АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение, не обладают достаточной мощностью (Mouradian M.S. et al., 2002). Исследователи наблюдали ограниченную популяцию больных с высоким риском ТИА/инсульта. Оказалось, что 66% пациентов с АГ, 17% больных с гиперлипидемией и 23% пациентов с сахарным диабетом получали адекватное лечение, но тем не менее риск возникновения ТИА или инсульта у них оставался на 20–32% выше, чем в популяции.

В целом можно прийти к заключению, что со­временная оценка цереброваскулярного риска, преимущественно основанная на популяционных факторах, далека от совершенства. Вероятно, требуются дальнейшие исследования, которые позволят получить более обнадеживающие выводы, касающиеся возможности прогнозирования индивидуального риска наступления ишемических церебральных событий. В этой связи попытки оценки роли стенотических процессов в БЦА выглядели многообещающими, особенно после окончания ряда клинических испытаний, посвященных инвазивным стратегиям лечения таких пациентов.

РОЛЬ ОККЛЮЗИОННО-СТЕНОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ БЦА В МОДУЛЯЦИИ ЦЕРЕБРО- И КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА

Стенотические поражения магистральных и интракраниальных БЦА рассматриваются как одна из весомых причин формирования высокого риска мозговых катастроф, возникновения любых цере­броваскулярных событий и манифестации когнитивного дефицита. Формирование атеромы, преимущественно каротидного экстра- и интракраниального бассейнов, стенозирующего просвет сосуда, вносит наиболее значительный вклад в снижение объемной скорости мозгового кровотока. Вместе с тем нарушения регуляции сосудистого тонуса, кинкинг, петле- и узлообразование, тромботическая окклюзия, мальформации и аневризмы также могут быть непосредственной причиной возникновения ТИА, инсульта и субарахноидального кровоизлияния. Однако роль атеросклеротического процесса признается наиболее значимой. Необходимо отметить, что во многих случаях формирование атеромы предшествует появлению удлинения и извитости артерии, что впоследствии может привести к петлеобразованию и острой тромботической окклюзии. В этой связи не представляется возможным сделать однозначный выбор в отношении приоритетного инициального фактора возникновения цереброваскулярного события: процессы генерализованного атеросклероза, приводящие к васкулярному ремоделированию, пристеночному тромбозу и эмболическим осложнениям, или пространственно-геометрические нарушения БЦА (Gorelick P.B., 2002). Кроме того, получены данные, позволяющие предположить, что конкретная локализация атеромы в определенном сегменте БЦА и факт верификации атеросклеротической бляшки в любом отделе кровеносного русла могут иметь равнозначное влияние на частоту возникновения цереброваскулярных событий. Так, S. Sen и соавторы (2002) установили, что атеромы, локализующиеся в аорте, являются мощными факторами риска возникновения ТИА.

Вместе с тем большинство исследователей акцентируют внимание на вовлечение в стенотический процесс бассейна сонных артерий, что имеет определяющее значение в последующей тактике лечения таких больных. Роль окклюзионно-стенотических поражений позвоночных артерий все еще уточняется. Так, N.M. Ramadan и соавторы (1994) полагают, что нарушения регионарного кровотока в бассейне вертебральных артерий могут являться непосредственной причиной возникновения ТИА только у пациентов с мигренью. Напротив, стеноз экстра- и интракраниального отделов сонных артерий является непосредственной причиной ТИА или инсульта как минимум в 8% случаев (Wityk R.J. et al., 1996), а окклюзия этих сегментов почти в 10 раз чаще сопровождается серьезными мозговыми событиями. Так, F. Mounier-Vehier и соавторы (1995) обследовали 873 пациентов с острым ишемическим инсультом, ассоциированным с унилатеральной окклюзией внутренней сонной артерии. Исследователи не включали в когорту обследованных пациентов с кардиоэмболической природой заболевания. Анализ полученных данных показал, что ипсилатеральный инфаркт мозга развивался у 70% пациентов (99% ДИ=64–96%), а контралатеральное поражение вещества мозга было верифицировано в 30% случаев (99% ДИ=11–49%). Ипсилатеральные инфаркты мозга у пациентов с ипсилатеральной окклюзией внутренней сонной артерии чаще носили кортикальный (ОШ=9,33; 99% ДИ=2,4–36,35) или субкортикальный (ОШ=16,71; 99% ДИ=1,05–267,3) характер размером 15 мм и более. Субкортикальные инфаркты мозга размером менее 15 мм отмечали с одинаковой частотой в обеих геми­сферах независимо от локализации окклюзии внутренней сонной артерии. В целом существующие к настоящему времени данные о более чем 20 РКИ свидетельствуют, что у пациентов с ТИА, ассоциированной с окклюзионно-стенотическими поражениями сонных артерий, ежегодный риск возникновения мозгового ишемического инсульта составляет 5,5% (95% ДИ=5,0–6,0%), ипсилатерального инсульта — 2,1% (95% ДИ=1,6–2,8%) (Klijn C.J. et al., 1997). При этом у больных с ТИА и документированными с помощью ПЭТ нарушениями церебральной перфузии ежегодный риск мозгового инсульта еще выше. Последний составляет 12,5% (95% ДИ=8,9–17,6%) для всех случаев инсульта и 9,5% (95% ДИ=6,4–14,0%) для ипсилатерального инсульта.

Необходимо отметить, что вовлечение в окклюзионно-стенотический процесс интракраниального отдела сонных артерий не является редкостью и рассматривается многими исследователями как более валидный цереброваскулярный фактор риска по сравнению с формированием атером в экстракраинальном сегменте БЦА. Хотя последнее утверж­дение носит дискутабельный характер. Так, K.S. Wong и соавторы (2002) обследовали 143 пациента с церебральной ишемией, ассоциированной с окклюзионно-стенотическими поражениями средней мозговой артерии (107 со стенозом и 36 с окклюзией). На протяжении 6 мес динамического наблюдения авторы установили, что в 29% случаев (n=42) скоростные характеристики допплеровского сигнала, полученного от соответствующего сегмента средней мозговой артерии, реверсировали до нормальных значений (1-я группа), в 62% случаев (n=80) оставались стабильными (2-я группа) и в 9% случаев (n=13) отмечалось ухудшение частотного профиля допплерографического сигнала (3-я группа). При этом васкулярные события (n=18) были зарегистрированы у 2 (4,8%) пациентов 1-й группы, у 11 (12,5%) больных 2-й группы и у 5 (38,5%) пациентов 3-й группы (p=0,004). Всего было отмечено 10 инсультов, 5 ТИА и 3 острых коронарных синдрома. Авторы пришли к заключению, что прогрессирование степени стенозирования средней мозговой артерии ассоциируется с повышением риска васкулярных событий.

Аналогичные данные представили U. Sliwka и соавторы (1997). Они считают, что ежегодный риск инсульта в бассейне средней мозговой артерии составляет 7–8%. Вместе с тем до конца не установлено, что является ведущей причиной возникновения нарушений мозгового кровообращения в этом бассейне — гемодинамические или эмболические факторы. U. Sliwka и соавторы обследовали 58 пациентов со стенотическими поражениями средней мозговой артерии. Авторы установили, что низкая, средняя и высокая степени стенозирования верифицировались в 29,5, 23 и 47,5% случаев. При этом у 53% больных стенотические поражения средней мозговой артерии носили бессимптомный характер. Не было установлено наличие элементов микроэмболизации бассейна средней мозговой артерии ни у одного больного, включенного в исследование. Авторы пришли к заключению, что наиболее вероятной причиной мозговых ишемических событий являются гемодинамические факторы.

В целом предполагается, что прогрессирование стеноза средней мозговой артерии является независимым фактором риска возникновения ипсилатеральных васкулярных ишемических событий (ОШ=2,89; 95% ДИ=1,09–7,71; p=0,031) и мозговых катастроф (ОШ=7,03; 95% ДИ=1,6–30,9; p=0,0071) (Arenillas J.F. et al., 2001). В этой связи представляет определенный интерес сообщение F. Vernieri и соавторов (1999). Исследователи на протяжении 24 мес контролировали клинический статус 65 пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии. Исследователи включили в испытание 23 асимптомных больных и 42 пациента с клиническими проявлениями окклюзии: ТИА (n=20) и ишемическим инсультом (n=22). Полученные результаты показали, что в период наблюдения у 11 больных с клиническими признаками окклюзии внутренней сонной артерии и у 1 асимптомного больного возникли мозговые ишемические события ипсилатерально стороне окклюзии. По данным регрессионного анализа Кокса наивысшей прогнозируемой ценностью в отношении манифестации мозговых ишемических событий был не только возраст больных, но и низкая реактивность средней мозговой артерии, оцененная с помощью транскраниальной допплерографии в условиях теста с гипервентиляцией (p=0,002 и p=0,003 соответственно). Авторы пришли к заключению, что возникновению мозговых ишемических событий в большей мере предшествуют не столько окклюзионно-стенотические поражения сонных артерий, сколько тяжесть нарушений цереброваскулярной реактивности интракраниальных артерий и средней мозговой артерии в частности.

К аналогичным выводам пришли W.H. Pan и соавторы (1997). Исследователи полагают, что частота возникновения ТИА и ишемического инсульта в большей степени ассоциирована с АГ и гиперлипидемией, способствующими нарушению ауторегуляции мозгового кровотока, чем с ок-­
клюзионно-стенотическими поражениями сонных артерий. Результаты исследования, проведенного в китайской популяции, позволили авторам установить, что большинство цереброваскулярных событий манифестировались у пациентов без клинически значимых поражений каротид. С другой стороны, метод множественной логистической регрессии, включаю­щий наиболее весомые факторы риска возникновения мозгового инсульта, показал, что между каротидным атероматозом и плазменной концентрацией VIIIc фактора свертывания крови существует прямая взаимосвязь (ОШ=2,65; p=0,061). Непосредственного влияния тяжести стенозирования каротид на частоту ишемических мозговых событий выявлено не было. Необходимо принять во внимание, что в это исследование включены пациенты без гемодинамически значимых поражений сонных артерий, с умеренной и тяжелой гиперлипидемией и гипертри­глицеридемией. Вероятно, статистическая мощность данного исследования не была достаточно высокой. Тем не менее J. Molloy и H.S. Markus (1999) при проведении дуплексной транскраниальной допплерографии средней мозговой артерии у больных с асимптомным стенозом сонных артерий (>60%) в 36,9% случаев выявили наличие микроэмболизации, которая, по их мнению, является более мощным предиктором возникновения ТИА и инсульта, чем верификация атеромы в сонных артериях, степень их стенозирования или прием антикоагулянтов (ОШ=8,10; 95% ДИ=1,58–41,57; p=0,01). Таким образом, эмболические осложнения, являющиеся следствием атеросклеротических поражений БЦА, также могут быть рассмотрены как непосредственная причина цереброваскулярных событий. С другой стороны, стенотические поражения БЦА часто отмечают у пациентов с фибрилляцией предсердий — известным фактором риска формирования ТИА/инсульта. В этой связи интересно наблюдение K.S. Wong и соавторов (2000), которые установили, что риск возникновения инсульта прямо пропорцио­нален количеству БЦА, вовлеченных в стенотический процесс (скорригированное ОШ=1,25; 95% ДИ=1,12–1,39), возрасту пациентов (скорригированное ОШ=1,03 на 1 год жизни; 95% ДИ=1,01–1,05) и наличию фибрилляции предсердий (скорригированное ОШ=3,00; 95% ДИ=1,40–6,69). Таким образом, наибольший вклад в формирование инсульта вносят фибрилляция предсердий и возраст больных.

G.E. Mead и соавторы (2002) полагают, что тяжелый ипсилатеральный стеноз сонных артерий чаще приводит к нарушению кровообращения в бассейне артерий сетчатки с формированием амавроза, чем к ТИА в бассейне средней или задней мозговых артерий. Напротив, фибрилляция предсердий является наиболее частой причиной возникновения ТИА с нарушением кровообращения в этих бассейнах. Исследователи считают, что полученные ими данные не только отражают существенные различия в патогенезе ишемических синдромов, но и должны быть приняты во внимание при осуществлении программ первичной профилактики ТИА и инсульта. Аналогичные данные были получены R.G. Hart и соавторами (2004).

C.D. Liapis и соавторы (2001) представили данные, основанные на 44-месячном наблюдении пациентов со стенозами сонных артерий. Авторы отметили, что наиболее значительное прогрессирование степени стенозирования каротид выявляли у молодых пациентов (p=0,09), у больных с сопут­ствующей ИБС (p=0,02) и у лиц с гипоэхогенными атеромами (p=0,02). Кроме того, принадлежность к мужскому полу и наличие АГ оказывали дополнительное негативное влияние на риск возникновения цереброваскулярных событий. При проведении регрессионного анализа Кокса было установлено, что частота возникновения последних чаще всего зависела от тяжести стеноза сонных артерий (p<0,001), предшествующих ТИА/инсульта (p=0,02), прогрессирования стенотических поражений сонных артерий (p=0,002), наличия гипоэхогенных атером (p=0,01) и АГ (p=0,02).

P.M. Rothwell и соавторы (2003) изучали взаимосвязь между уровнем системного АД и риском возникновения инсульта и ТИА у пациентов с документированным билатеральным клинически значимым (более 70%) стенозом сонных артерий или окклюзией одной из сонных артерий давностью более 1 года. Для анализа использованы базы данных о пациентах, принимавших участие в исследованиях ECST (European Carotid Surgery Trial), NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) и United Kingdom Transient Ischae­mic Attack (UK-TIA) Aspirin Trial. Анализ полученных данных показал, что у пациентов, отобранных для проведения ангиопластики и включенных в исследования ECST и NASCET, имела место отчетливая взаимосвязь между уровнем АД и риском ТИА и ишемического инсульта. Напротив, у пациентов, получавших аспирин в исследовании UK-TIA Aspirin Trial, такой зависимости верифицировано не было. Однако факт наличия тяжелого каротидного стеноза или окклюзии не оказывал непосред­ственного дополнительного влияния на риск ТИА или инсульта у пациентов с различным уровнем АД. Исследователи пришли к заключению о том, что уровень системного АД имеет более мощное негативное влияние на частоту возникновения ТИА и инсульта, чем стенотические поражения БЦА.

Во всяком случае многие исследователи склоняются к мнению, что любые предшествующие стенотические поражения БЦА повышают риск летального исхода не только общей популяции, но и у больных с ТИА (Falke P. et al., 1989). C. Marini и соавторы (1999) обследовали 330 пациентов в возрасте от 15 до 44 лет с перенесенными ТИА и мозговым ишемическим инсультом. Авторы установили, что 96-месячная выживаемость пациентов молодого возраста с ТИА составила 97,1%, а с ин-­
сультом — 86,5%. При этом в когорте пациентов с документированными атеросклеротическими поражениями сонных артерий ежегодная частота новых случаев инсульта составила 2,36%, инфаркта миокарда — 1,68%, кардиоваскулярной смерти — 3,05%, что достоверно выше, чем у пациентов без стенотических поражений БЦА. По данным проспективного исследования, проведенного D.M. Bravata и соавторами (2003), из 4781 пациента с мозговым ишемическим инсультом через 6 мес наблюдения умерли 670 (14%), а через 5 лет — 2517 больных (52,6%). При этом наиболее мощное негативное влияние на 6-месячную и 5-летнюю выживаемость оказывали стеноз сонных артерий (10,6 и 38,3% соответственно), ТИА (14,8 и 49,6%) и собственно инсульт (26,4 и 60% соответственно). Исследователи полагают, что такие факторы, как ишемический инсульт, каротидный стеноз и ТИА, имеют эквивалентное влияние на смертность больных после любых цереброваскулярных событий. Исследователи согласны с тем, что наличие стеноза сонной артерии является мощным предиктором неблагоприятного прогноза у пациентов с перенесенным ТИА или инсультом.

K.S. Wong и H. Li (2003) обследовали 705 пациентов с ишемическим инсультом, из них у 345 верифицированы стенотические поражения БЦА с помощью дуплексной эхолокации. На протяжении 42 мес наблюдения пациентов исследователи документировали наступление смертельного исхода у 17% больных (n=117). У 28% пациентов (n=199) отмечали различные цереброваскулярные события. Рассчитанный кумулятивный показатель 3,5-годичной смертности составил 20,8% для любых цереброваскулярных событий. При этом частота инсульта в первый год наблюдения оказалась равной 10,9% для пациентов без васкулярных поражений, 17,1% для больных с документированными стенотическими поражениями интракраниальных артерий и 24,3% для больных с сочетанным атеросклеротическим процессом в бассейнах экстра- и интракраниальных артерий. Обращает на себя внимание тот факт, что частота инсульта в этих когортах пациентов через два года была существенно ниже и составляла 7,5, 8,6 и 7,7% соответственно. Наиболее высокая частота наступления летального исхода (log rank=5,19; p=0,02) или возникновения любых цереброваскулярных событий (log rank=9,68; p=0,002) была достоверно выше в когорте пациентов с верифицированными стенотическими поражениями БЦА по сравнению с больными без таковых. Кроме того, вовлечение в стенотический атеросклеротический процесс бассейнов как интра-, так и экстракраниальных артерий сопровождалось более высокой степенью вероятности возникновения смертельного исхода (log rank=9,64; p=0,008) и цереброваскулярных событий (log rank=11,56; p=0,003), чем изолированное поражение каждого из них. Дополнительно проведенный анализ с использованием пропорцио­нальной модели Кокса подтвердил негативное влияние на прогноз традиционных факторов риска, таких как возраст, диабет, фибрилляция предсердий, а также перенесенный инсульт в анамнезе. Таким образом, исследователи пришли к заключению о том, что сосуществование стенотического процесса в интра- и экстракраниальных отделах БЦА ассоциируется с более высоким цереброваскулярным риском.

Необходимо помнить и о том, что стенотические поражения БЦА хорошо коррелируют не только с высоким риском церебральных событий, но и частотой возникновения клинических признаков ИБС. По данным W.H. Chen и соавторов (1998) клинически значимый стеноз (более 50%) одного или более экстракраниальных отделов БЦА выявили у 21% пациентов с ИБС. При этом внутренние и наружные сонные артерии вовлекались в стенотический процесс в 11 и 12% случаев соответственно, позвоночные артерии — в 6% случаев, а стеноз общей сонной артерии верифицирован у 2% больных с ИБС. Установлено также, что стенотические поражения сонных артерий могут быть рассмотрены как независимый предиктор высокого риска внезапной смерти (Algra A. et al., 2003). Так, 5-летний риск возникновения внезапной смерти у пациентов с документированными стенотическими поражениями БЦА, не переносивших мозговой ишемический инсульт, составляет 5,3%. При левополушарной локализации инфаркта мозга риск внезапной смерти составляет 8,8%, при правополушарной локализации — 6,0% и у пациентов с билатеральным инфарктом мозга — 9,7%. Регрессионный анализ Кокса показал, что пациенты-левши или амбидекстры имели более низкий риск внезапной смерти (скорригированное отношение рисков=0,24; 95% ДИ=0,07–0,70), чем правши.

Обращает на себя внимание, что частота возникновения стенотических поражений БЦА и их ассоциирование с ИБС имеют расовые различия (Chen W.H. et al., 1998). Так, окклюзионно-стенотические поражения экстракраниального отдела БЦА у представителей монголоидной расы встречаются достоверно реже, чем у больных европеоидной расы. При этом тесная взаимосвязь между атеросклеротическим поражением сонных, вертебральных и коронарных артерий, продемонстрированная в белой популяции, у представителей монголоидной расы выражена в меньшей мере.

Таким образом, атероматозное поражение БЦА, особенно в зоне бифуркации общей сонной артерии и внутренней сонной артерии, может быть непо­средственной причиной ТИА у достаточно большой когорты пациентов различного возраста, пола и расы (Iannuzzi A. et al., 1995). Вместе с тем индивидуальный цереброваскулярный риск таких пациентов, вероятно, тесно ассоциируется с морфологическим типом атеромы, косвенно оценивае­мым по ее эхогенности и целостности. По данным ретро­спективного исследования B-Scan Ultrasound Imaging Assessment Program у 242 из 336 пациентов с ТИА дуплексная эхолокация позволила верифицировать атеросклеротические поражения БЦА. Существует прямая взаимосвязь между ипсилатеральной локализацией атеромы в сонной артерии и впервые возникшими клиническими признаками ТИА или ишемического инсульта (ОШ=1,6; p=0,03). ТИА или инсульт возникали чаще у пациентов с ипсилатеральной локализацией атеромы сонной артерии без постстенотической дилатации сосуда (p=0,0003), у пациентов с гипоэхогенной атеромой (ОШ=3,0; p=0,005) и нарушением сегментарной кинетики ипсилатеральной сонной артерии (ОШ=3,0; p=0,02). Толщина атеромы (ТА) позитивно коррелировала с возникновением ипсилатеральной ТИА (ТА на ипсилатеральной стороне=4,4±0,15 мм; ТА на контрлатеральной стороне=3,9±0,16 мм; p=0,007) и ишемического инсульта (ТА на ипсилатеральной стороне=4,2±0,23 мм; ТА на контрлатеральной стороне=3,3±0,21 мм; p=0,0006). Таким образом, некоторые эхографические характеристики каротидной атеромы могут быть рассмотрены как валидные предикторы возникновения ТИА и инсульта. Так, по данным J.L. Hunt и соавторов (2002) пациенты с кальцифицированными атеромами сонных артерий в меньшей мере подвержены ТИА или возникновению инсульта, чем больные с атеромами без кальцификации (p=0,042). При этом цереброваскулярные события возникали достоверно реже у больных с гранулярной кальцификацией атеромы вдоль покрышки (p=0,021). Обращает на себя внимание и тот факт, что наличие постстенотического расширения каротиды и кальцифицированной атеромы негативно коррелирует с риском ульцерации покрышки и формирования осложненной атеромы. Авторы пришли к заключению о том, что в целом у пациентов со стенотическим поражением сонных артерий, обусловленным формированием кальцифицированной атеромы, заболевание протекает в основном асимптомно и сопровождается крайне низким риском церебральных геморрагических осложнений.

Определенный интерес представляют результаты исследования M. Brainin и соавторов (1995), которые проанализировали базу данных Klosterneuburg Stroke Data Bank, основанную на 3-летнем наблюдении пациентов с ТИА и инсультом в Австрии. Полученные при проведении регрессионного анализа Кокса результаты позволили прийти к заключению о том, что ни случаи ТИА, ни данные компьютерной томографии мозга, свидетельствую­щие о ранее перенесенном «немом» ишемическом инсульте (silent brain infarct), не являются достаточным основанием для корректного прогнозирования 3-летней выживаемости пациентов.

Таким образом, существуют сведения о том, что стенотические поражения БЦА и/или наличие признаков ишемии мозга сами по себе не являются непосредственной причиной возникновения инсульта (Ariesen M.J. et al., 2004). Более того, многие исследователи полагают, что традиционные факторы риска часто не ассоциируются с наличием стенотически-окклюзионных поражений БЦА, хотя для пациентов со стенотическими поражениями каротид гипергомоцистинемия и гиперлипидемия представляют собой мощные дополнительные факторы риска тромбоэмболических церебральных событий (Streifler J.Y. et al., 2001). В то же время для верификации высокого риска возникновения инсульта большее значение имеют документация ИБС, пожилой возраст, курение, возможно наличие гипертрофии левого желудочка, чем стенотические поражения БЦА атеромы различных классов или нарушения реактивности интракраниальных артерий (Chimowitz M.I. et al., 1997; Rodgers H. et al., 2004).

ИНВАЗИВНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
В СОВРЕМЕННОЙ СТРАТЕГИИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СТЕНОТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ БЦА

Инвазивные стратегии лечения пациентов со стенотическими поражениями БЦА и высоким риском возникновения цереброваскулярных событий и мозговых катастроф становятся рутинной клинической практикой. Вместе с тем достаточно актуальной сохраняется проблема селекции па­циентов для проведения таких процедур. В большинстве рандомизированных исследований, по­священных изучению эффективности инвазивных манипуляций у пациентов со стенотическими поражениями БЦА, принимали участие центры, в которых комбинированный показатель неврологической смерти и общей смерти составлял не более 3% для асимптомных пациентов и не более 5% для больных с клиническими признаками нарушения мозгового кровообращения. При этом артериографическая смертность в этих лечебных учреждениях должна была быть ниже 1%, а васкулярная смертность — 0,1% в год. При таких условиях риск неблагоприятного исхода, ассоциированный с проведением самой манипуляции, признается приемлемым. По данным проспективного рандомизированного исследования ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) среди 721 пациента со стенозом сонных артерий более 60% в течение 1 мес после атеромэктомии в 1,5% случаев возник ишемический инсульт. При этом в 1,2% случаев возникновение ТИА или инсульта было обусловлено непосредственно процедурой ангиографии (Young B. et al., 1996). Исследователи пришли к заключению, что риск возникновения мозгового инсульта при проведении процедуры атеромэктомии и ангио­графии в этой когорте больных является эквивалент­ным. Метаанализ трех крупных проспективных исследований, посвященных применению ангио­графии у пациентов с инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием, артериовенозной мальформацией или аневризмой интракраниальных артерий показал, что величина комбинированного риска перманентной или транзиторной очаговой неврологической симптоматики при проведении про­цедуры оказалась ниже, чем ожидалось (Cloft H.J. et al., 1999). Так, у пациентов с ТИА/инсультом оцениваемый комбинированный показатель составлял 3,7%, а у больных с субарахноидальным кровоизлиянием, артериовенозной мальформацией или аневризмой интракраниальных артерий — всего 1,8% (p=0,03). Комбинированный показатель риска всех неврологических осложнений оказался еще ниже и составил в группе больных с ТИА/инсультом 3,7%, а у больных с субарахноидальным кровоизлиянием, артериовенозной мальформацией или аневризмой интракраниальных артерий — 0,3%. Результаты исследования NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), во многом определившие судьбу инвазивной стратегии лечения пациентов с каротидным стенозом, показали, что общее количество васкулярных событий, зарегистрированных в течение 30 сут у пациентов, подвергнутых атеромэктомии (n=1415), составило 6,5% (n=92) (Ferguson G.G. et al., 1999). Структура нежелательных явлений представлялась таким образом: смерть была зарегистрирована в 1,1% случаев, инсульт — в 5,5%. Риск периоперационных ­осложнений в целом составил 9,3%, в том числе риск периоперативного инсульта и смерти — 6,5%, ТИА и смерти — 2,0 и 2,0% соответственно. Через 8 лет после процедуры риск ипсилатерального инсульта был равен 5,7%.

Таким образом, корректная селекция пациентов является одним из важнейших залогов успешности инвазивной манипуляции. Потому следует чрезвычайно жестко подходить к оценке показаний для каротидной атеромэктомии (КА). Последние неоднократно уточнялись, а дебаты, касающиеся их валидности, продолжаются до сих пор. Тем не менее чаще всего используются рекомендации Американской кардиологической ассоциации, эксперты которой в 1995 г. предложили четыре группы показаний для проведения КА (Moore W.S. et al., 1995). Все показания разделяются на две основные категории: для пациентов с клиническими признаками нарушения мозгового кровообращения и без таковых (таблица). Для пациентов первой категории за приемлемый уровень хирургической летальности и смертности принята величина менее 6%. Для больных второй категории хирургическая летальность и смертность должна составлять менее 3%.

Таблица
Показания для КА в соответствии с рекомендациями Американской кардиологической ассоциации

Примечание. I группа — результативность КА доказана многочисленными РКИ (proven indication); II группа — приемлемые, но не доказанные в РКИ клинические показания (acceptable but not proven indication); III группа — не уточненные показания (uncertain indication); IV группа — нет достаточных оснований для проведения КА (proven inappropriate indication).

Необходимо отметить, что возможности для оценки риска возникновения мозгового инсульта у пациентов с асимптомным стенозом сонных артерий в настоящее время чрезвычайно ограничены. Кроме того, не заканчиваются дебаты вокруг стратегии лечения больных с каротидным стенозом менее 50%. Многие исследователи склоняются к заключению, что на выбор стратегии лечения, в том числе и инвазивного, может оказывать влияние не только факт наличия атеромы сонных артерий, но и ее характер, а также сопутствующие заболевания, в основном АГ и сахарный диабет. Так, по данным S.E. Vermeer и соавторов (2002) АГ ассоциировалась с достаточно высокой частотой асимп­томно перенесенных инфарктов мозга (silent infarct) в общей популяции (ОШ=2,4; 95% ДИ=1,7–3,3). В то же время авторы не выявили подобной взаимосвязи для сахарного диабета и пристрастия к курению (Ver­meer S.E. et al., 2002; Giele J.L. et al., 2004).
­С другой стороны, T. Blaser и соавторы (2002) установили, что у больных, подвергнутых КА, факт нарушения цереброваскулярной реактивности может явиться определяющим фактором в оценке постоперационного риска мозгового инсульта. Так, у больных с документированным нарушением цереброваскулярной реактивности ежегодный риск инсульта составлял 27%, а у больных с нормальной сосудистой реактивностью — всего 5,2%. При этом снижение способности средней мозговой артерии к вазодилатации тесно ассоциируется с риском возникновения стенотических поражений в этом бассейне (ОШ=9,7; 95% ДИ=2,1–44,1; p=0,003). Исследователи полагают, что более детальное исследование сосудистой реактивности позволит прогнозировать величину пери- и постоперационного риска и отказаться от проведения инвазивной процедуры высокорисковым пациентам. Возможно, проведение ПЭТ мозга позволит более корректно оценить состояние коллатерального кровообращения и сосудистой реактивности, что оптимизирует отбор пациентов для инвазивного вмешательства (Kajimoto K. еt al., 2003).

Во всяком случае предполагается, что восстановление проходимости артерии после выполнения КА или ангиопластики позволит добиться снижения уровня АД. Действительно, у пациентов с АГ, ассоциированной со стенотическими поражениями сонных артерий, выполнение КА, перкутанной транслюминальной ангиопластики или стентирования может в ряде случаев приводить к редукции системного АД (McKevitt F.M. et al., 2003). Авторы отметили, что восстановление адекватного кровотока через стеноззависимую артерию в первые часы после процедуры в 75% случаев было ассоциировано с непродолжительной системной гипотензией независимо от вида вмешательства. Вместе с тем только у пациентов, подвергавшихся КА и перкутанной транслюминальной ангиопластике, через 1 и 6 мес после вмешательства систолическое АД оставалось достоверно ниже, чем до лечения.

В целом КА рассматривается как высокоэффективный метод снижения риска формирования мозгового инсульта у пациентов со стенотическими поражениями БЦА. Вместе с тем большое значение имеют так называемые периоперативные факторы риска, которые во многом определяют клинические исходы инвазивной манипуляции. Для оценки валидности этих факторов был создан один из наиболее крупных регистров пациентов, подвергавшихся КА, — the Ontario Carotid Endarterectomy Registry, включающий данные о 6038 пациентах, госпитализированных в 34 лечебных учреждениях провинции Онтарио (Канада) (Tu J.V. et al., 2003). Исследователи проанализировали не только демографические, клинические и лабораторные данные и результаты рентгенологических исследований БЦА, но и оценили величину 30-дневной постоперационной смертности и частоту возникновения мозгового инсульта.

Анализ полученных данных позволил выявить, что после проведенной КА величина 30-дневной постоперационной смертности и частота возникновения мозгового инсульта составила в среднем 6% (Tu J.V. et al., 2003). Наиболее важными предикторами возникновения неблагоприятных клинических исходов после вмешательства оказались ТИА или инсульт в анамнезе (ОШ=1,75; 95% ДИ=1,39–2,20), фибрилляция предсердий (ОШ=1,89; 95% ДИ=1,29–2,76), контрлатеральная окклюзия сонной артерии (ОШ=1,72; 95% ДИ=1,25–2,38), тяжелая сердечная недостаточность (ОШ=1,80; 95% ДИ=1,15–2,81) и сахарный диабет (ОШ=1,28; 95% ДИ=1,01–1,63).

Вместе с тем не все исследователи согласны, что КА позволяет добиться успеха у всех больных с манифестным стенозом БЦА. Так, L.B. Goldstein (2003) считает, что проведение КА оправдано только у пациентов с тяжелым клинически значимым стенозом сонных артерий (70–99%). Относительный риск возникновения любых васкулярных катастроф после этой процедуры составляет 0,67 (95% ДИ=0,54–0,83). У пациентов с менее тяжелым стенотическим процессом (50–69%), а также у асимптомных больных трудно определить наличие явных преимуществ этого метода лечения. Вероятно, необходимо проведение дополнительных исследований с целью уточнения возможностей инвазивной стратегии лечения в этой категории больных.

Таким образом, несмотря на существование серьезного ресурса данных о позитивном влиянии КА на прогноз у пациентов со стенотическими поражениями БЦА, селекция больных для выполнения процедуры выглядит несколько субъективной. Не следует забывать, что в масштабах страны адекватный контроль уровня системного АД, проведение эффективной гиполипидемической терапии и обучение пациентов может быть не менее эффективным в отношении выживаемости у больных с умеренно тяжелым стенотическим процессом в БЦА. Кроме того, немаловажную роль играет экономический аспект и наличие большого объема опыта у оператора, что в целом снижает реальную доступность такой стратегии.

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИНВАЗИВНЫХ И НЕИНВАЗИВНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СТРАТЕГИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ВЫСОКИМ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМ РИСКОМ

Необходимо отдавать себе отчет, что реальная стоимость инвазивного лечения пациентов со стенотическими поражениями БЦА будет обязательно включать затраты на проведение диагностических манипуляций и медикаментозное лечение. В принципе стоимость лечения ТИА, например, не так уж и высока. Так, в Дании по данным V. Porsdal и G. Boysen (1998) средняя стоимость госпитального лечения пациента с ТИА составляет 1800 дол. США. Более весомым является вклад диагностических манипуляций в формирование суммарной величины затрат на лечение больного со стенотическими поражениями БЦА. Так, дуплексная цветная допплеро­графия широко применяется как рутинная процедура для оценки риска рестеноза и выбора оптимальной тактики лечения у пациентов со стенотическими поражениями БЦА, подвергавшихся хирургическому лечению. Результаты исследования P.N. Post и соавторов (2002) свидетельствуют о том, что средняя ежегодная стоимость жизни таких больных составляла 5600 дол. в США и 4600 евро в Нидерландах. При этом частота мозгового инсульта и ТИА на протяжении 6 лет наблюдения пациентов после проведенной атеромэктомии не превышала 13%. Авторы отметили, что ежегодное проведение ультразвуковой допплеро­графии в течение
5 лет после инвазивной процедуры способствовало повышению ежегодной стоимости жизни до 7300 дол. в США и до 5600 евро в Нидерландах соответственно. Исследователи пришли к выводу, что клинические данные о вероятности формирования рестеноза так же информативны, как и результаты допплерографического исследования. Таким образом, рутинное применение последнего не обосновано экономически и ничего не добавляет к уже сформированной стратегии профилактики и лечения пациентов.

Более того, M.M. Benade и C.P. Warlow (2002) считают, что обсуждать стоимость КА без учета затрат на предшествующий скрининг пациентов некоррект­но. Так, исследователи проанализировали затраты на проведение диагностических и лечебных программ у 790 пациентов с ТИА и ишемическим инсультом. У 51% пациентов проведено дуплексное сканирование сонных артерий, а у 3,3% выполнена количественная ангиография. Необходимо отметить, что стенотические поражения БЦА были верифицированы всего у 10% пациентов. Тем не менее анализ полученных данных показал, что средняя суммарная стоимость диагностических и лечебных программ составила 207 тыс. фунтов стерлингов, из которых 140 тыс. (68% всей стоимости) затрачены на диагностические процедуры до оперативного вмешательства. При этом только консультативная помощь таким пациентам потребовала более 30% всех затрат. Если учесть, что пациент подвергается достаточно большому количеству последовательных диагностических вмешательств с благородной целью выявления высокорискового больного, то стоимость такой стратегии представляется достаточно высокой. Так, по данным R. Handschu и соавторов (2001) в госпиталях общего профиля (local general hospitals) пациентам с ТИА или ишемическим инсультом компьютерную томографию головы проводят в 36,8% , ультразвуковую допплеро­графию артерий — в 49,0%, эхокардиографию — в 42,3%, холтеровское мониторирование ЭКГ — в 48,4% случаев. Вполне естественно многие британские эксперты полагают, что стоимость КА в Великобритании непомерно высока для ее широкого внедрения с целью превенции мозгового инсульта. Интересно, обладает ли сегодняшняя система здравоохранения Украины адекватными ресурсами (исключая альтруизм хирурга) для широкого внедрения инвазивной стратегии лечения больных со стенотическими поражениями БЦА?

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проблема формирования высокого цереброваскулярного риска у пациентов с прогрессирующим стенотическим поражением БЦА выглядит не столь простой. Существуют разноречивые точки зрения на причины возникновения ТИА/инсульта у больных со стенозами каротид. Причем роль собственно атеромы, стенозирующей просвет артерии, является не всегда однозначной. Придается большое значение и другим факторам риска, таким как пол, возраст, АГ, курение, ИБС, гиперлипидемия. Все это приводит к представлению о том, что атерома каротид является не более чем одним из описанных выше факторов цереброваскулярного риска, реализация которого определяется интегральными причинами. Вместе с тем только у больных с очень тяжелым стенотическим процессом в сонных артериях доказана ведущая роль нарушений регионарной гемодинамики в возникновении мозговых катастроф. Все это в целом придает несколько сдержанную окраску категоричности современным рекомендациям об инвазивном лечении пациентов со стенотическими поражениями БЦА. Хочется верить, что научно обоснованная система скринига, селекции и инвазивного вмешательства у больных с каротидным атеросклерозом научно обоснована и не лоббируется исключительно интересами производителей катетеров и стентов. Скорее всего истина где-то посередине: достаточно большое количество больных для улучшения прогноза и качества жизни может быть подвергнуто медикаментозному лечению (например, контроль за частотой сердечных сокращений при фибрилляции предсердий, адекватное лечение АГ, гиперлипидемии, гиперкоагуляции и т.п.), в то же время больные с манифестным гемодинамически значимым тяжелым стенотическим процессом в каротидах вероятнее всего будут кандидатами для проведения инвазивного лечения. Требуется объединить усилия врачей различных специальностей для внедрения в жизнь наиболее эффективной программы помощи таким пациентам, тем более что ресурс этих усилий до конца не исчерпан.

ЛИТЕРАТУРА

• Albers G.W., Caplan L.R., Easton J.D. et al.; TIA Working Group (2002) Transient ischemic attack: proposal for a new definition. N. Engl. J. Med., 347: 1713–1716.
• Algra A., Gates P.C., Fox A.J. et al.; North American Sympto­matic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group (2003) Side of brain infarction and long-term risk of sudden death in patients with symptomatic carotid disease. Stroke, 34: 2871–2875.
• Amarenco P., Tonkin A.M. (2004) Statins for stroke prevention: disappointment and hope. Circulation, 109(Suppl. 1): III-44–III-49.
• Analysis of pooled data from five randomized controlled trials (1994) Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Arch. Intern. Med., 154: 1449–1457.
• Arenillas J.F., Molina C.A., Montaner J. et al. (2001) Progression and clinical recurrence of symptomatic middle cerebral artery stenosis: a long-term follow-up transcranial Doppler ultrasound study. Stroke, 32: 2898–2904.
• Ariesen M.J., Algra A., Koudstaal P.J. et al.; AFASAK Trial Investigators; DTT Trial Investigators; PATAF Trial Investigators; EAFT Trial Investigators; SPAF Trial Investigators; SPIRIT Trial Investigators; UKTIA Trial Investigators (2004) Risk of intracerebral hemorrhage in patients with arterial versus cardiac origin of cerebral ischemia on aspirin or placebo: analysis of individual patient data from 9 trials. Stroke, 35: 710–713.
• Benade M.M., Warlow C.P. (2002) Cost of identifying patients for carotid endarterectomy. Stroke, 33: 435–439.
• Blaser T., Hofmann K., Buerger T. et al. (2002) Risk of stroke, transient ischemic attack, and vessel occlusion before endarterectomy in patients with symptomatic severe carotid stenosis. Stroke, 33: 1057–1062.
• Bots M.L., van der Wilk E.C., Koudstaal P.J. et al. (1997) Transient neurological attacks in the general population. Prevalence, risk factors, and clinical relevance. Stroke, 28: 768–773.
• Brainin M., McShane L.M., Steiner M. et al. (1995) Silent brain infarcts and transient ischemic attacks. A three-year study of first-ever ischemic stroke patients: the Klosterneuburg Stroke Data Bank. Stroke, 26: 1348–1352.
• Bravata D.M., Ho S.Y., Brass L.M. et al. (2003) Long-term mortality in cerebrovascular disease. Stroke, 34: 699–704.
• Broderick J., Brott T., Kothari R. et al. (1998) The Greater Cincinnati/Northern Kentucky Stroke Study: preliminary first-ever and total incidence rates of stroke among blacks. Stroke, 29: 415–421.
• Brown R.D. Jr., Petty G.W., O’Fallon W.M. et al. (1998) Incidence of transient ischemic attack in Rochester, Minnesota, 1985–1989. Stroke, 29: 2109–2113.
• Chen W.H., Ho D.S.W., Ho S.L. et al. (1998) Prevalence of extracranial carotid and vertebral artery disease in Chinese patients with coronary artery disease. Stroke, 29: 631–634.
• Chimowitz M.I., Poole R.M., Starling M.R. et al. (1997) Frequency and severity of asymptomatic coronary disease in patients with different causes of stroke. Stroke, 28: 941–945.
• Cloft H.J., Joseph G.J., Dion J.E. (1999) Risk of cerebral angiography in patients with subarachnoid hemorrhage, cerebral aneurysm, and arteriovenous malformation. А meta-analysis. Stroke, 30: 317–320.
• Davis B.R., Vogt Th., Frost Ph.H. et al. (1998) Risk factors for stroke and type of stroke in persons with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. Stroke, 29: 1333–1340.
• De Schryver E.L., Algra A., van Gijn J. (2003) Cochrane review: dipyridamole for preventing major vascular events in patients with vascular disease. Stroke, 34: 2072–2080.
• Dippel D.W., Koudstaal P.J. (1997) We need stronger predictors of major vascular events in patients with a recent transient ischemic attack or nondisabling stroke. Dutch TIA Trial Study Group. Stroke, 28: 774–776.
• Falke P., Stavenow L., Young M., Lindgarde F. (1989) Differen­ces in mortality and cardiovascular morbidity during a 3-year follow-up of transient ischemic attacks and minor strokes. Stroke, 20: 340–344.
• Fazekas F., Fazekas G., Schmidt R. et al. (1996) Magnetic resonance imaging correlates of transient cerebral ischemic attacks. Stroke, 27: 607–611.
• Feigin V.L., Shishkin S.V., Tzirkin G.M. et al. (2000) A population-based study of transient ischemic attack incidence in Novosibirsk, Russia, 1987–1988 and 1996–1997. Stroke, 31: 9–13.
• Ferguson G.G., Eliasziw M., Barr H.W. et al. for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Collaborators (1999) The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: surgical results in 1415 patients. Stroke, 30: 1751–1758.
• Flossmann E., Schulz U.G., Rothwell P.M. (2004) Systematic review of methods and results of studies of the genetic epidemiolo­gy of ischemic stroke. Stroke, 35: 212–227.
• Giele J.L., Witkamp T.D., Mali W.P., van der Graaf Y.; SMART Study Group (2004) Silent brain infarcts in patients with manifest vascular disease. Stroke, 35: 742–746.
• Goldstein L.B. (2003) Extracranial Carotid Artery Stenosis. Stroke, 34: 2767–2770.
• Goldstein L.B., Adams R., Becker K. et al. (2001) Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Circulation, 103: 163–182.
• Gorelick P.B. (2002) Stroke prevention therapy beyond antithrombotics: unifying mechanisms in ischemic stroke pathoge­nesis and implications for therapy: an invited review. Stroke, 33: 862–875.
• Grundy S.M., Benjamin I.J., Burke G.L. (1999) Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation, 100: 1134–1146.
• Halperin J.L.; Executive Steering Committee, SPORTIF III and V Study Investigators (2003) Ximelagatran compared with warfarin for prevention of thromboembolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation: Rationale, objectives, and design of a pair of clinical studies and baseline patient characteristics (SPORTIF III and V). Am. Heart J., 146: 431–438.
• Handschu R., Garling A., Heuschmann P.U. et al. (2001) Acute stroke management in the local general hospital. Stroke, 32: 866–870.
• Hart R.G., Pearce L.A., Koudstaal P.J. (2004) Transient ischemic attacks in patients with atrial fibrillation: implications for secondary prevention: the European Atrial Fibrillation Trial and Stroke Prevention in Atrial Fibrillation III trial. Stroke, 35: 948–952.
• Howard G., Evans G.W., Crouse J.R. et al. (1994) A prospective reevaluation of transient ischemic attacks as a risk factor for death and fatal or nonfatal cardiovascular events. Stroke, 25: 342–345.
• Howard G., Toole J.F., Frye-Pierson J., Hinshelwood L.C. (1987) Factors influencing the survival of 451 transient ischemic attack patients. Stroke, 18: 552–557.
• Hunt J.L., Fairman R., Mitchell M.E. et al. (2002) Bone formation in carotid plaques: a clinicopathological study. Stroke, 33: 1214–1219.
• Iannuzzi A., Wilcosky T., Mercuri M. et al. (1995) Ultrasonographic correlates of carotid atherosclerosis in transient ischemic attack and stroke. Stroke, 26: 614–619.
• Johnston S.C., Easton J.D. (2003) Are patients with acutely recovered cerebral ischemia more unstable? Stroke, 34: 2446–2450.
• Jordan W.D. Jr. , Voellinger D.C., Fisher W.S. et al. (1998) A comparison of carotid angioplasty with stenting versus endarterectomy with regional anesthesia. J. Vasc. Surg., 28: 397–402.
• Kajimoto K., Moriwaki H., Yamada N. et al. (2003) Cerebral hemodynamic evaluation using perfusion-weighted magnetic resonance imaging: comparison with positron emission tomography values in chronic occlusive carotid disease. Stroke, 34: 1662–1667.
• Karapanayiotides T., Piechowski-Jozwiak B., van Melle G. et al. (2004) Stroke patterns, etiology, and prognosis in patients with diabetes mellitus. Neurology, 62: 1558–1562.
• Kernan W.N., Viscoli C.M., Brass L.M. et al. (2000) Blood pressure exceeding national guidelines among women after stroke. Stroke, 31: 415–421.
• Klijn C.J., Kappelle L.J., Tulleken C.A., van Gijn J. (1997) Symptomatic carotid artery occlusion. A reappraisal of hemodynamic factors. Stroke, 28: 2084–2093.
• Lai S.M., Alter M., Friday G., Sobel E. (1995) Prognosis for survival after an initial stroke. Stroke, 26: 2011–2015.
• Laloux P., Jamart J., Meurisse H. et al. (1996) Persisting perfusion defect in transient ischemic attacks. a new clinically useful subgroup? Stroke, 27: 425–430.
• Lemesle M., Milan C., Faivre J. et al. (1999) Incidence trends of ischemic stroke and transient ischemic attacks in a well-defined French population from 1985 through 1994. Stroke, 30: 371–377.
• Liapis C.D., Kakisis J.D., Kostakis A.G. (2001) Carotid stenosis: factors affecting symptomatology. Stroke, 32: 2782–2788.
• Lovett J.K., Dennis M.S., Sandercock P.A. et al. (2003) Very early risk of stroke after a first transient ischemic attack. Stroke, 34: e138– e140.
• Marini C., Totaro R., Carolei A. (1999) Long-term prognosis of cerebral ischemia in young adults. National Research Council Study Group on Stroke in the Young. Stroke, 30: 2320–2325.
• Mast H., Thompson J.L., Lin I.F. et al. (1998) Cigarette smo­king as a determinant of high-grade carotid artery stenosis in Hispanic, black, and white patients with stroke or transient ische­mic attack. Stroke, 29: 908–912.
• Mayberg M.R., Wilson S.E., Yatsu F. et al. (1991) Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in sympto­matic carotid stenosis: Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. JAMA, 266: 3289–3294.
• Mazzaglia G., Britton A.R., Altmann D.R., Chenet L. (2001) Exploring the relationship between alcohol consumption and non-fatal or fatal stroke: a systematic review. Addiction, 96: 1743–1756.
• McKevitt F.M., Sivaguru A., Venables G.S. et al. (2003) Effect of treatment of carotid artery stenosis on blood pressure: a comparison of hemodynamic disturbances after carotid endarterectomy and endovascular treatment. Stroke, 34: 2576–2581.
• Mead G.E., Lewis S.C., Wardlaw J.M., Dennis M.S. (2002) Comparison of risk factors in patients with transient and prolonged eye and brain ischemic syndromes. Stroke, 33: 2383–2390.
• Molloy J., Markus H.S. (1999) Asymptomatic embolization predicts stroke and TIA risk in patients with carotid artery stenosis. Stroke, 30: 1440–1443.
• Moore W.S., Barnett H.J., Beebe H.G. et al. (1995) Guidelines for carotid endarterectomy. A multidisciplinary consensus statement from the ad hoc Committee, American Heart Association. Stroke, 26: 188–201.
• Mounier-Vehier F., Leys D., Pruvo J.P. (1995) Stroke patterns in unilateral atherothrombotic occlusion of the internal carotid artery. Stroke, 26: 422–425.
• Mouradian M.S., Majumdar S.R., Senthilselvan A. et al. (2002) How well are hypertension, hyperlipidemia, diabetes, and smoking managed after a stroke or transient ischemic attack? Stroke, 33: 1656–1660.
• O’Donnell C.J., Larson M.G., Feng D. et al.; Framingham Heart Study (2001) Genetic and environmental contributions to platelet aggregation: the Framingham heart study. Circulation, 103: 3051–3056.
• Ovbiagele B., Kidwell C.S., Saver J.L. (2003) Epidemiological impact in the United States of a tissue-based definition of transient ischemic attack. Stroke, 34: 919–924.
• Pan W.H., Bai C.H., Chen J.R., Chiu H.C. (1997) Associations between carotid atherosclerosis and high factor VIII activity, dyslipidemia, and hypertension. Stroke, 28: 88–94.
• Porsdal V., Boysen G. (1998) Direct costs of transient ischemic attacks: a hospital-based study of resource use during the first year after transient ischemic attacks in Denmark. Stroke, 29: 2321–2324.
• Post P.N., Kievit J., van Baalen J.M. et al. (2002) Routine duplex surveillance does not improve the outcome after carotid endarterectomy: a decision and cost utility analysis. Stroke, 33: 749–755.
• Ramadan N.M., Levine S.R., Welch K.M. (1994) Cerebral blood flow in migraine accompaniments and vertebrobasilar ische­mia. Stroke, 25: 1219–1222.
• Rao R., Jackson S., Howard R. (1999) Neuropsychological impairment in stroke, carotid stenosis, and peripheral vascular disease. A comparison with healthy community residents. Stroke, 30: 2167–2173.
• Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath P. (2003) Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review. Stroke, 34: 2741–2748.
• Reynolds K., Lewis B., Nolen J.D. et al. (2003) Alcohol consumption and risk of stroke: a meta-analysis. JAMA, 289: 579–588.
• Rodgers H., Greenaway J., Davies T. et al. (2004) Risk factors for first-ever stroke in older people in the north East of England: a population-based study. Stroke, 35: 7–10.
• Rothwell P.M., Howard S.C., Spence J.D.; Carotid Endarterectomy Trialists’ Collaboration (2003) Relationship between blood pressure and stroke risk in patients with symptomatic carotid occlusive disease. Stroke, 34: 2583–2590.
• Sacco R.L., Adams R., Albers G. et al. (2006) Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: co-sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: the American Academy of Neurolo­gy affirms the value of this guideline. Stroke, 37: 577–617.
• Samsa G.P., Cohen S.J., Goldstein L.B. et al. (1997) Know­ledge of risk among patients at increased risk for stroke. Stroke, 28: 916–921.
• Schulz U.G., Rothwell P.M. (2003) Differences in vascular risk factors between etiological subtypes of ischemic stroke: importance of population-based studies. Stroke, 34: 2050–2059.
• Sempere A.P., Duarte J., Cabezas C., Claveria L.E. (1996) Incidence of transient ischemic attacks and minor ischemic strokes in Segovia, Spain. Stroke, 27: 667–671.
• Sempere A.P., Duarte J., Cabezas C., Claveria L.E. (1998) Etiopathogenesis of transient ischemic attacks and minor ischemic strokes: a community-based study in Segovia, Spain. Stroke, 29: 40–45.
• Sen S., Oppenheimer S.M., Lima J., Cohen B. (2002) Risk factors for progression of aortic atheroma in stroke and transient ischemic attack patients. Stroke, 33: 930–935.
• Shinton R., Beevers G. (1989) Meta-analysis of relation bet­ween cigarette smoking and stroke. BMJ, 298: 789–794.
• Sliwka U., Klotzsch C., Popescu O. et al. (1997) Do chronic middle cerebral artery stenoses represent an embolic focus? A multirange transcranial Doppler study. Stroke, 28: 1324–1327.
• Streifler J.Y., Rosenberg N., Chetrit A. et al. (2001) Cerebrovascular events in patients with significant stenosis of the carotid artery are associated with hyperhomocysteinemia and platelet antigen-1 (Leu33Pro) polymorphism. Stroke, 32: 2753–2758.
• Terent A. (2003) Trends in stroke incidence and 10-year survival in Soderhamn, Sweden, 1975–2001. Stroke, 34: 1353–1358.
• Tu J.V., Wang H., Bowyer B. et al.; Participants in the Ontario Carotid Endarterectomy Registry (2003) Risk factors for death or stroke after carotid endarterectomy: observations from the Ontario Carotid Endarterectomy Registry. Stroke, 34: 2568–2573.
• Tuomilehto J., Rastenyte D. (1999) Diabetes and glucose into­lerance as risk factors for stroke. J. Cardiovasc. Risk, 6: 241–249.
• van Latum J.C., Koudstaal P.J., Venables G.S. (1995) Predictors of major vascular events in patients with a transient ischemic attack or minor ischemic stroke and with nonrheumatic atrial fibrillation. European Atrial Fibrillation Trial (EAFT) Study Group. Stroke, 26: 801–806.
• Vermeer S.E., Hollander M., van Dijk E.J. et al.; Rotterdam Scan Study (2003) Silent brain infarcts and white matter lesions increase stroke risk in the general population: the Rotterdam Scan Study. Stroke, 34: 1126–1130.
• Vermeer S.E., Koudstaal P.J., Oudkerk M. et al. (2002) Prevalence and risk factors of silent brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan Study. Stroke, 33: 21–25.
• Vernieri F., Pasqualetti P., Passarelli F. et al. (1999) Outcome of carotid artery occlusion is predicted by cerebrovascular reacti­vity. Stroke, 30: 593–598.
• Weih M., Kallenberg K., Bergk A. et al. (1999) Attenuated stroke severity after prodromal TIA: a role for ischemic tolerance in the brain? Stroke, 30: 1851–1854.
• Wester P., Radberg J., Lundgren B., Peltonen M. (1999) Factors associated with delayed admission to hospital and in-hospital delays in acute stroke and TIA: a prospective, multicenter study. Seek-Medical-Attention-in-Time Study Group. A Prospective, Multicenter Study. Stroke, 30: 40–48.
• Wilhelmsen L., Svardsudd K., Korsan-Bengtsen K. et al. (1984) Fibrinogen as a risk factor for stroke and myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 311: 501–505.
• Wityk R.J., Lehman D., Klag M. et al. (1996) Race and sex differences in the distribution of cerebral atherosclerosis. Stroke, 27: 1974–1980.
• Wolf P.A., Clagett G.P., Easton J.D. et al. (1999) Preventing ische­mic stroke in patients with prior stroke and transient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Stroke, 30: 1991–1994.
• Wong K.S., Li H. (2003) Long-term mortality and recurrent stroke risk among Chinese stroke patients with predominant intracranial atherosclerosis. Stroke, 34: 2361–2366.
• Wong K.S., Li H., Chan Y.L. et al. (2000) Use of transcranial Doppler ultrasound to predict outcome in patients with intracranial large-artery occlusive disease. Stroke, 31: 2641–645.
• Wong K.S., Li H., Lam W.W.M. et al. (2002) Progression of middle cerebral artery occlusive disease and its relationship with further vascular events after stroke. Stroke, 33: 532–536.
• Young B., Moore W.S., Robertson J.T. et al. (1996) An analysis of perioperative surgical mortality and morbidity in the asymptomatic carotid atherosclerosis study. ACAS Investigators. Asymptomatic Carotid Artheriosclerosis Study. Stroke, 27: 2216–2224.

Адрес для переписки:

Березин Александр Евгеньевич

69121, Запорожье, а/я 6323

Запорожский государственный медицинский университет, кафедра госпитальной терапии № 1