Тригліцериди і ризик розвитку ішемічної хвороби серця: сучасний стан проблеми

ТРИГЛІЦЕРИДИ ЯК НЕЗАЛЕЖНИЙ ФАКТОР РИЗИКУ розвитку КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗУ

У даний час зв’язок рівня тригліцеридів (ТГ) у крові з ризиком розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС) остаточно не доведений, на відміну від таких показників ліпідного обміну, як холестерин (ХС) ліпо­протеїнів низької (ЛПНГ) і високої (ЛПВГ) густини. Роль ТГ в атерогенезі суперечлива і неоднозначна. Вона ще й досі залишається клінічною загадкою, над розв’язанням якої світова наука працює протягом останніх 40 років. Основна невирішена проблема — чи бере гіпертригліцеридемія (ГТГ) участь у виникненні та прогресуванні коронарного атеро­склерозу, чи, можливо, є відображенням наявності групи факторів ризику розвитку ІХС (Ballantyne C.M. et al., 2000; Jones J. D., Chambliss M. L., 2000).

Думка про те, що ліпопротеїни проміжної (ЛППГ) та дуже низької (ЛПДНГ) густини (переважні носії ТГ) пов’язані з ризиком серцево-судинних захворювань (ССЗ), — не нова. Так, ще в 1953 р. J.W. Gofman та співавтори встановили атерогенні властивості три­гліцеридвмісних, або збагачених тригліцеридами, ліпопротеїнів (ТГЛП). У свою чергу M.J. Albrink та E.B. Man (1959) виявили взаємозв’язок між рівнем ТГ і ССЗ. У 1962 р. M.J. Albrink отримав докази атерогенності ЛПНГ та ЛПДНГ. Наступне вагоме підтвердження взаємозв’язку між ТГ і ІХС було встановлене у дослідженні Cardiovascular Health Center (Brown D.F. et al., 1965).

У результаті проведення у 70–90 рр. минулого століття цілої низки досліджень отримано докази щодо ролі ТГ як самостійного, незалежного від інших фактора ризику гострого інфаркту міокарда (ІМ) та серцево-судинної смерті.

Чотирнадцятирічне дослідження Stockholm prospective study показало, що у чоловіків з високою концентрацією загального ХС і ТГ у плазмі крові ризик гострого ІМ найвищий (Carlson L.A. et al., 1979).

Дослідження Paris Prospective Study продемонструвало позитивний зв’язок між вмістом ТГ і ймовірністю виникнення ІХС тільки тоді, коли рівень загального ХС був нижчим за 220 мг/дл (Cambien F et al., 1986). У результаті подальшого спостереження протягом 11 років було встановлено, що ГТГ є важливим предиктором смерті від ІХС у хворих із порушеною толерантністю до глюкози і цукровим діабетом (ЦД) (Fontbonne A. et al., 1989).

Те, що ТГ безпосередньо пов’язані з ризиком розвитку ІХС, було доведено у дослідженнях The Caerphilly and Speedwell Collaborative Heart Disease Studies (Bainton D. et al., 1992).

У 1993 р. група з досягнення консенсусу щодо ТГ, ЛПВГ та ІХС Національних інститутів здоров’я США (NIH Consensus Development Panel on Triglyce­ride, High Density Lipoprotein, and Coronary Heart Disease) також вказала на існування на даний момент достатньої кількості аргументів, які підтверджують зв’язок між високим вмістом ТГ у плазмі крові та ІХС, що дає підстави вважати атерогенними ліпопротеїни, збагачені значною кількістю ТГ.

У Мюнстерському дослідженні (PROCAM), в якому взяли участь 4559 чоловіків віком 40–64 років, за 6 років спостереження зареєстровано 134 випадки нефатального ІМ і 52 випадки смерті від ІХС, включаючи раптову серцеву смерть та смерть від фатального ІМ (Assmann G., Schulte H., 1992). Найвищий ризик розвитку серцево-судинних захворювань відмічали в осіб із відношенням ХС ЛПНГ до ХС ЛПВГ більше 5 і ГТГ понад 200 мг/дл (2,26 ммоль/л). Проведений у подальшому багатофакторний аналіз виявив стійкий корелятивний зв’язок коронарних подій з рівнем ХС ЛПВГ за відсутності такого щодо рівня ТГ. Проте ГТГ залишалась незалежним фактором ризику розвитку ІХС у підгрупі хворих з відношенням ХС ЛПНГ до ХС ЛПВГ більше 5. При цьому пацієнти з рівнем ТГ понад 200 мг/дл мали вдвічі вищий ризик виникнення ССЗ, ніж особи з рівнем ТГ нижче 200 мг/дл (Sattar N. et al., 1998; Coughlan B.J., Sorrentino M.J., 2000).

При оцінці рівня ТГ і смертності серед 9033 чоловіків і 2499 жінок із ІХС протягом 5,1 років (Haim M. et al., 1999) отримано такі результати: по-перше, підвищений рівень ТГ супроводжувався іншими факторами ризику, включаючи ЦД, артеріальну гіпертензію, високий рівень загального ХС та ХС ЛПНГ, підвищений рівень фібриногену сироватки, знижений ХС ЛПВГ; по-друге, підвищений вміст ТГ корелював із вищою смертністю у жінок та у людей із підвищеним рівнем загального ХС і ХС ЛПНГ, а також у пацієнтів із стенокардією без попереднього ІМ; по-третє, найбільшу користь від втручання мали пацієнти з високим відношенням ХС ЛПНГ до ХС ЛПВГ і рівнем ТГ понад 200 мг/дл.

У дослідженні Helsinki Heart Study підтверджено підвищений (у три рази) ризик ССЗ в осіб з високим відношенням ХС ЛПНГ до ХС ЛПВГ і вмістом ТГ вище 200 мг/дл (Manninen V. et al., 1992).

У восьмирічному дослідженні Copenhagen Male Study, в якому взяли участь 2906 чоловіків віком від 53 до 74 років без проявів ССЗ, виявлено, що підвищений рівень ТГ натще є важливим фактором ризику розвитку ІХС, незалежно від інших факторів, включаючи рівень ХС ЛПНГ і ХС ЛПВГ (Jeppesen J. et al., 1998). Ризик розвитку ІХС у чоловіків з рівнем ТГ від 1,60 до 2,24 ммоль/л в середньому у 2,2 рази перевищив такий у чоловіків із вмістом ТГ нижче 1,10 ммоль/л.

Дослідження Baltimore Coronary Observational Long-Term Study, проведене серед 740 пацієнтів, яким проведено діагностичну коронарну ангіографію (у 70% осіб встановлено ІХС), показало значно ниж­чий відсоток виживання після коронарних подій осіб з рівнем ТГ вище 100 мг/дл (Miller M., 1998). Результати дослідження підтвердили, що рівень ТГ є достовірним і незалежним від рівня ХС ЛПНГ і наявності ЦД фактором ризику коронарних подій.

Суттєві докази того, що підвищений рівень ТГ в сироватці крові підвищує ризик основних ССЗ отримали J.E. Hokanson та M.A. Austin (1996). Проведений ними метааналіз 17 проспективних досліджень з вивчення ТГ (46 413 чоловіків і 10 864 жінок) показав, що підвищення їх концентрації в сироватці крові на 1 ммоль/л (88,6 мг/дл) зумовлює відносний ризик виникнення ССЗ у чоловіків — 1,32, у жінок — 1,76 (тобто підвищення ризику приблизно на 30 і 75% відповідно). Після врахування інших факторів відносний ризик ССЗ залишався суттєвим — 1,14 у чоловіків та 1,37 у жінок. Він підвищувався із прогресуванням ГТГ, що було більше пов’язано з помірною, ніж важкою ГТГ. Остання є наслідком нагромадження великих за розміром ЛПДНГ і хіломікронів, у той час як перша зумовлена накопиченням в плазмі крові ЛППГ і маленьких щільних частинок ЛПДНГ.

Метааналіз досліджень за участі 96 224 осіб показав, що в осіб з високим рівнем ТГ існує вищий ризик серцево-судинної смерті на 70% (95% довірчий інтервал (ДІ) = 47–96), фатального і нефатального ССЗ на 80% (95% ДІ = 49–119), фатального і нефатального інсульту на 50% (95% ДІ = 29–76), порівняно з особами, в яких відмічали низький рівень ТГ у плазмі крові (Patel A. et al., 2004). Позитивна асоціація між звичайним рівнем ТГ і ризиком розвитку ССЗ зберігалась і після врахування віку, статі, артеріального тиску, куріння, ХС ЛПВГ.

ВІДСУТНІСТЬ АСОЦІАЦІЇ МІЖ ТРИГЛІЦЕРИДАМИ І ІХС

За умови врахування інших факторів ризику ССЗ встановити достовірну кореляцію між вмістом ТГ у плазмі крові і ІХС часто не вдається. Так, дослідження Honolulu Heart Study показало, що рівень ТГ є незалежним фактором ризику ІХС у людей віком до 60 років, але не в старших осіб (Benfante R.J., 1989). За результатами Фремінгемського дослідження частота коронарних подій протягом 14 років спостереження виявилась найвищою серед осіб з вихідним рівнем ХС ЛПВГ нижче 1,03 ммоль/л (Castelli W.P., 1992). У цій групі ризик ІХС знаходився в прямій залежності від вмісту ТГ. У людей з вищим вихідним рівнем ХС ЛПВГ зв’язку між частотою коронарних подій і концентрацією ТГ не виявлено. Встановлено також, що підвищений рівень ТГ підвищує ризик ІХС серед жінок, але не у чоловіків. M.H. Criqui та співавтори (1993) показали, що смертність від ІХС за 12 років спостереження не залежала від рівня ТГ у плазмі крові. Недостовірний зв’язок між смертністю від ІХС і рівнем ТГ виявлявся лише серед осіб з низьким рівнем ХС ЛПВГ (нижче 35 мг/дл) або ХС ЛПНГ (нижче 160 мг/дл), а також серед осіб віком менше 70 років.

Таким чином, роль ТГ у сироватці крові як фактора ризику ССЗ суперечлива. Доведені в ряді досліджень асоціативні зв’язки між ТГ та ІХС руйнуються при врахуванні такого важливого фактора ризику, як ХС ЛПВГ (Criqui M.H. et al., 1993). Деякі дослідники (Burchfiel C.M. et al., 1995; Ginsberg H.N., 1997) висловили сумнів щодо доцільності пристосування вмісту ТГ до рівня ХС ЛПВГ, коли оцінюється їх зв’язок із ССЗ та смертністю. Рівні ТГ і ХС ЛПВГ зазвичай оберненопропорційні з коефіцієнтом кореляції від –0,4 до –0,6. Комісія експертів Національної освітньої програми США з холестерину (National Cholesterol Education Program/NCEP) вважає, що на сьогодні доказів атерогенності ТГ недостатньо, і розглядає підвищений рівень ТГ як маркер інших ризиків, а не як незалежний фактор ризику (Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults, 2001).

МЕХАНІЗМИ АТЕРОГЕННОЇ ДІЇ ГТГ

Проблема остаточного з’ясування ролі ГТГ як незалежного фактора ризику ССЗ обумовлена наявністю різних видів ліпопротеїнів, що містять варіабельну кількість ТГ. При цьому одні з них є атерогенними, а інші — ні. Цей парадокс має доказову клінічну базу. Наприклад, особи з фенотипами ГТГ І і V за Фредріксоном не мають ризику ССЗ, незважаючи на високий рівень у них ТГ. Натомість при фенотипі гіперліпо­протеїнемії ІІв незначно підвищений рівень ТГ суттєво підвищує ризик серцевих катастроф (Austin M.A. et al., 1990; Manninen V. et al., 1992). У дослідженні Copenhagen Male Study було доведено, що особи з рівнем ТГ понад 2,5 ммоль/л мали меншу кількість атерогенних ТГЛП, ніж пацієнти з рівнем ТГ від 1 до 2,5 ммоль/л (Jeppesen J. et al.,1998). Вони були відносно більше захищені від ІХС, незважаючи на дещо більшу поширеність деяких інших факторів ризику ІХС.

Утруднення в оцінці зв’язку між ТГ і ризиком розвитку ІХС полягає в тому, що вони входять до складу багатьох ліпопротеїнів, які у свою чергу мають різний профіль ризику ІХС. Це розмаїття ліпопротеїнів і є основною причиною труднощів у встановленні індивідуальних атерогенних властивостей ТГ. ГТГ може бути наслідком збільшеної кількості ТГ, збільшення їх розміру або вищого вмісту ліпопротеїнів, збагачених ТГ. Тобто ГТГ сьогодні розглядається як генетично, біохімічно і клінічно гетерогенний стан. Деякі пацієнти з ГТГ мають підвищений ризик ССЗ, але визначити його ступінь лише за концентрацією ТГ неможливо.

Вважають, що деякі ліпопротеїни, які містять ТГ, можуть бути атерогенними або пов’язаними з атерогенними метаболічними розладами. Існує концепція, згідно з якою ГТГ вважається атерогенною, якщо вона зумовлена наявністю ліпопротеїнів, збагачених значною кількістю ТГ, а саме ЛППГ, маленьких за розмірами ЛПДНГ, залишків (ремнантів) ЛПДНГ і хіломікронів (Syvanne M. et al., 1998). Перелічені часточки ліпідного обміну здатні проникати вглиб артеріальної стінки подібно до атерогенних ЛПНГ і запускати каскад перетворень, які ведуть до виникнення атеросклерозу. Ці події включають окислення ліпопротеїнів, прилипання і переміщення моноцитів у стінку артерій, диференціювання моноцитів у макрофаги, формування пінистих клітин, стимулювання Т-лімфоцитів, розвиток запалення, активацію молекул адгезії і цитокінів (Austin M.A. et al., 1990; Jialal I., Devaraj S., 2002). Інше пояснення причини вираженої атерогенності ЛППГ та маленьких за розмірами ЛПДНГ — їх здатність перетворюватись у ЛПНГ, які надалі пришвидшують атерогенний процес. Водночас великі за розмірами ТГЛП (великі ЛПДНГ та хіломікрони) значно менш атерогенні, оскільки не здатні до проникнення в стінку артерій. Такі ліпопротеїни виявляють переважно у осіб з алкоголізмом, сімейною ГТГ, сімейною гіперхіломікронемією та при застосуванні естрогенів. У деяких осіб атерогенну форму ГТГ можна запідозрити за наявності анамнестичних даних щодо ІХС у сім’ї, ЦД, хронічної ниркової недостатності, сімейної гіперліпідемії тощо. При цьому наголошується, що підвищення рівня ліпопротеїнів атерогенного типу більш прогностично несприятливе для прогресування незначно вираженого стенозу коронарних судин (менше 50% у діаметрі), ніж для більш значного стенозування.

W.P. Castelli (1992) відносить до неатерогенних ТГЛП хіломікрони і великі ЛПДНГ, а до атерогенних — маленькі за величиною ЛПДНГ та залишки (ремнанти) хіломікронів. Останні — це продукти част­кового катаболізму хіломікронів та ЛПДНГ, від яких ТГ були видалені переважно за допомогою ліпази ліпопротеїну і, рідше — ліпази печінки. Кінцеві продукти ремнантів, хіломікронів і ЛПДНГ, включаючи ЛППГ, мають меншу кількість ТГ. Ремнанти, збагачені ХС і аполіпротеїном Е (апо Е) є меншими за розмірами, щільнішими, тому більш атерогенними, ніж великі ТГЛП.

Детальний фізико-хімічний склад атерогенних ліпопротеїнів невідомий. Однак головними факторами, які визначать їх атерогенність, є розміри і будова ліпідів та аполіпопротеїнів. Відмічають зворотний зв’язок між розміром ліпопротеїнів і їх здатністю проникати в артеріальну стінку. Відповідно, якщо хіломікрони і великі за розмірами ЛПДНГ (Svedberg flotation unit [S_f] 60–400) не можуть проходити крізь артеріальну стінку, то маленькі ЛПДНГ (S_f 20–60) і ЛППГ (S_f 12–20) здатні проникати в інтиму артерій і надалі брати активну участь в утворенні атеросклеротичної бляшки (Mack W.J., 1996).

Доведено, що ТГЛП спричиняють зменшення розмірів та щільності ЛПНГ, через що останні стають більш атерогенними. Існує зворотній зв’язок між рівнем ТГ і наявністю маленьких щільних ЛПНГ. Приблизно 90% осіб з рівнем ТГ до 250 мг/дл мають атерогенно змінений ліпідний профіль, а саме — маленькі щільні частинки ЛПНГ, що є продуктами перетворення ЛПДНГ, збагачених ТГ. Тому, згідно з рекомендаціями Комісії експертів Національної освітньої програми США з холестерину, значна увага приділяється особам з рівнем ТГ нижче 200 мг/дл (Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults, 2001).

При ГТГ можна передбачити наявність маленьких щільних атерогенних ЛПНГ та, водночас, при цьому ідентифікувати два відмінні сімейства цих частинок (Austin M.A. et al., 1990). Так, різновидність ЛПНГ типу А характеризується великими плавучими частинками і нормальним рівнем аполіпопротеїну В100, а різновидність ЛПНГ типу В — маленькими щільними частинками і підвищеним вмістом високоатерогенного апо В100. Рівень ТГ нижче 95 мг/дл (1,1 ммоль/л) тісно пов’язаний з ЛПНГ типу А. Концентрація ТГ понад 160 мг/дл (1,81 ммоль/л) передбачає збільшення різновидності ЛПНГ типу В у більш ніж 50% пацієнтів, а при рівні ТГ вище 200 мг/дл (2,3 ммоль/л) — у 80% осіб. Звичайно, розмір частинок ЛПНГ не можна визначити в пересічній клінічній лабораторії, проте можна обчислити відношення ТГ плазми крові до маленьких щільних ЛПНГ. Так, якщо концентрація ТГ нижча за 1,5 ммоль/л (132 мг/дл), наявність маленьких щільних частинок є сумнівною, в той час як при концентрації ТГ 1,5 ммоль/л і вище (особливо вище 2,0 ммоль/л (176 мг/дл)) вміст останніх значно підвищується (Griffin B.A. et al., 1999).

Доведено також, що більшість ЛПНГ — це похідні від частинок ЛПДНГ. Проте періоди напівжиття ЛПНГ і ЛПДНГ суттєво різняться. Так, ЛПНГ зберігаються в кровообігу у 9 разів довше, ніж ЛПДНГ. Через те і рівень ЛПНГ у крові у 9 разів вищий, ніж ЛПДНГ, навіть у пацієнтів з ГТГ (Sniderman A. et al., 1991).

Критичний фактор атерогенності — склад аполіпопротеїнів. Хіломікрони містять переважно апо В48, ЛПДНГ, ЛППГ, ЛПНГ — апо В100, а ЛПВГ — апо А. Тобто, визначивши вид аполіпротеїну, можна відрізнити хіломікрони і ЛПВГ від ТГЛП (ЛПДНГ, ЛПНГ) (Okada M. et al., 2005). Результати досліджень показали, що ГТГ з нормальним рівнем апо В не пов’язана з ризиком ІХС, тоді як ГТГ із підвищеним рівнем апо В спричиняє пришвидшене виникнення атеросклеротичного ураження коронарних судин. Виявлено також кореляційний зв’язок між концентрацією ХС не-ЛПВГ (загальний ХС мінус ХС ЛПВГ) і апо В100. Особливо сильні асоціації відзначені у пацієнтів з рівнем ТГ у плазмі крові нижче 300 мг/дл (коефіцієнт кореляції 0,95), і що менш виражені — в осіб з рівнем ТГ понад 300 мг/дл (коефіцієнт кореляції 0,80) (Frost P.H., Havel R.J., 1998). У дослідженні Quebec Cardiovascular Study ГТГ із підвищеним рівнем апо В асоціювалася з триразовим підвищенням ризику розвитку ІХС (Lamarche B., 1997).

Доведено також кореляційний зв’язок між рівнем ТГЛП та ХС не-ЛПВГ (Stein D.T. et al., 1998). Виявилося, що у пацієнтів з ГТГ вміст ХС не-ЛПВГ має вагоміше значення щодо ризику ІХС та контролю ефективності ліпідознижуючої терапії, ніж ХС ЛПНГ (Frost P.H., Havel R.J., 1998). Рівень ХС ЛПНГ може недооцінювати ризик ІХС, оскільки не завжди враховує підвищений рівень ТГЛП. А такий показник як ХС не-ЛПВГ включає весь ХС, що знаходиться в ліпопротеїнах (ЛПНГ, ЛППГ, ЛПДНГ, ліпопротеїн (а)). З іншого боку, ХС не-ЛПВГ, на відміну від ХС ЛПНГ, що обчислюється за формулою Фрідвальда, не потребує врахування рівня ТГ у плазмі крові. На сьогодні ХС не-ЛПВГ може бути найкращим індексом встановлення атерогенних профілів ліпо­протеїнів у пацієнтів з вираженою ГТГ (Frost P.H., Havel R.J., 1998). Результати ангіографічних досліджень коронарних судин підтверджують, що ХС не-ЛПВГ, апо В та концентрація ТГЛП у крові є більш важливими показниками у визначенні прогресування атеросклеротичного процесу, ніж визначення ХС ЛПНГ (Phillips N.R. et al., 1993; Hodis H.N. et al., 1994). Комісія експертів Національної освітньої програми США з холестерину запропонувала використовувати рівень ХС не-ЛПВГ для оцінки ризику у пацієнтів із ГТГ (Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults, 2001).

Таким чином, на сьогодні встановлено, що особи з рівнем ТГ від 1 до 2,5 ммоль/л мають атерогенні ТГЛП, які сприяють виникненню і прогресуванню ІХС. При цьому навіть високий рівень кардіопротекторного ХС ЛПВГ не здатний нівелювати атерогенний вплив ТГЛП. Виявилося, що, крім прямої атерогенної дії, ТГЛП є маркерами ряду інших потенційно атерогенних і протромботичних змін крові (Jeppesen J. et al., 1998). По-перше, ТГЛП знижують рівень інгібітора активатора плазміногену, внаслідок чого сповільнюється фібриноліз. По-друге, ТГЛП погіршують вазорелаксую­чу функцію ендотелію, підвищують активність тромбоцитів у крові та макрофагів. По-третє, ТГЛП схильні до пероксидації та захоплення макрофагами без попередньої окисної модифікації, здатні пришвидшувати утворення пінистих клітин — попередників ліпідних смужок в артеріях. По-четверте, підвищений рівень ТГЛП суттєво пов’язаний із інсулінорезистентністю та гіперінсулінемією, які додатково роблять свій внесок у виникнення атеросклерозу.

Як прояв атерогенного впливу ТГЛП виявляється у хворих на ЦД. S. Hirany та співавтори (2000) показали, що в групі хворих на ЦД з нормоліпідемією, порівняно з групою пацієнтів із ІХС, не існує суттєвих відмінностей між відомими атерогенними факторами ризику, а саме: загальним ХС, ЛПНГ і ТГ. Лише концентрація ТГЛП або показник відношення залишків ліпопротеїнів до ТГ можуть бути кращим індикатором ризику атеросклерозу, ніж вміст загального ХС і ТГ в крові. Внаслідок того, що при гіперглікемії знижується кліренс ТГ, пацієнти з некомпенсованим ЦД мають більш високий їх рівень, ніж особи з компенсованим ЦД. Тільки 30–40% пацієнтів на ЦД мають рівень ТГ понад 200 мг/дл, в той час як у 10% спостерігається підвищення рівня ТГ вище 400 мг/дл. Відомо й те, що постпрандіальна гіперліпідемія в осіб із ЦД довготриваліша, через що артерії зазнають впливу атерогенних частинок довший час.

Кількість атерогенних ліпопротеїнів остаточно визначити важко, оскільки процес від’єднання їх попередників — великих частинок ТГЛП — утруднений. Останні швидко катаболізуються, через що ТГЛП мають різні розміри, щільність і склад. Водночас і методи відокремлення атерогенних ТГЛП (маленьких ЛПДНГ і ЛППГ) є складними і займають багато часу. Тому визначення цих показників в клінічних умовах обмежене, хоч за останні роки розроблено низку нових методик, які певною мірою розв’язують цю проблему (Nakajima K. et al., 1993). На сьогодні існують три незалежні методи вимірювання кількості ТГЛП або їх еквівалентів: визначення апо С-ІІІ (електроімунологічний метод), вимірювання маси ліпопротеїнів (аналітичне ультрацентрифугування) та виділення різних частинок ліпопротеїнів (імунноафінний метод). Всі три методи достовірно підтвердили зв’язок між рівнем ТГЛП виникненням та прогресуванням атеросклерозу.

ВИСНОВКИ

Таким чином, зв’язок ГТГ з атеросклерозом сьогодні базується на таких доведених патогенетичних механізмах (Лутай М. И., 2003; Митченко Е.И., 2004):

1) ліпопротеїни, збагачені ТГ (маленькі щільні ЛППГ, ЛПДНГ), мають атерогенну дію, оскільки (подібно до ЛПНГ) можуть проникати у стінку артерій і запускати атерогенний процес;

2) ліпопротеїни, збагачені ТГ, пришвидшують атерогенний метаболізм ХС ЛПНГ та ХС ЛППГ. При концентрації ТГ понад 1,4 ммоль/л в крові з’являються маленькі щільні надзвичайно атерогенні частинки ХС ЛПНГ при низькій концентрації антиатерогенного ХС ЛПВГ;

3) ГТГ часто асоціюється з іншими атерогенними факторами ризику ССЗ, які в свою чергу потенціюють її атеросклеротичну дію. Найчастіше поєднання ГТГ з іншими факторами ризику ССЗ виявляється при метаболічному синдромі, ЦД 2-го типу, артеріальній гіпертензії, ожирінні, низькій фізичній активності і вживанні у недостатній кількості фруктів та овочів.

ЛІТЕРАТУРА

• Лутай М.И. (2003) К вопросу клинической классификации дислипопротеинемий. Укр. кардіол. журн., 4: 9–16.
• Митченко Е.И. (2004) Дислипидемия как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Укр. кардіол. журн., Додаток 1: 28–39.
• Albrink M.J. (1962) Triglycerides, lipoproteins, and coronary artery disease. Arch. Intern. Med., 109: 345–359.
• Albrink M.J., Man E.B. (1959) Serum triglycerides in coronary artery disease. AMA Arch. Intern. Med., 103(1): 4–8.
• Assmann G., Schulte H. (1992) Relation of high-density lipoprotein cholesterol and triglycerides to incidence of atherosclerotic coronary artery disease (the PROCAM experience). Prospective Cardiovascular Munster study. Am. J. Cardiol., 70(7): 733–737.
• Austin M., King M.C., Vranizan K., Krauss R. (1990) Atherogenic lipoprotein phenotype. A proposed genetic marker for coronary heart disease risk. Circulation, 82(2): 495–506.
• Bainton D., Miller N.E., Bolton C.H., Yarnell J.W.G., Sweetnam P.M., Baker I.A., Lewis N., Elwood P.C. (1992) Plasma triglyceride and high density lipoprotein cholesterol as predictors of ischaemic heart disease in British men. The Caerphilly and Speedwell Collaborative Heart Disease Studies. Br. Heart. J., 68(1): 60–66.
• Ballantyne C.M., Grundy S.M., Oberman A., Kreisberg R.A., Havel R.J., Frost P.H., Haffner S.M. (2000) Hyperlipidemia: diagnostic and therapeutic perspectives. J. Clin. Endocrinol. Metab., 85(6): 2098–2105.
• Benfante R.J., Reed D.M., MacLean C.J., Yano K. (1989) Risk factors in middle age that predict early and late onset of coronary heart disease. J. Clin. Epidemiol., 42(2): 95–104.
• Brown D.F., Kinch S.H., Doyle J.T. (1965) Serum triglycerides in health and in ischemic heart disease. N. Engl. J. Med., 273(18): 947–952.
• Burchfiel C.M., Laws A., Benfante R., Goldberg R.J., Hwang L.J., Chiu D., Rodriguez B.L., Curb J.D., Sharp D.S. (1995) Combined effects of HDL cholesterol, triglyceride, and total cholesterol concentrations on 18-year risk of atherosclerotic disease. Circulation, 92(6): 1430–1436.
• Cambien F., Jacqueson A., Richard J.L., Warnet J.M., Ducimetiere P., Claude J.R. (1986) Is the level of serum triglyceride a significant predictor of coronary death in «normocholesterolemic» subjects? The Paris Prospective Study. Am. J. Epidemiol., 124(4): 624–632.
• Carlson L.A., Bottiger L.E., Ahfeldt P.E. (1979) Risk factors for myocardial infarction in the Stockholm prospective study. A 14-year follow-up focussing on the role of plasma triglycerides and cholesterol. Acta Med. Scand., 206(5): 351–360.
• Castelli W.P. (1992) Epidemiology of triglycerides: a view from Framingham. Am. J. Cardiol., 70(19): 3H–9H.
• Coughlan B.J., Sorrentino M.J. (2000) Does hypertriglyceridemia increase risk for CAD? Growing evidence suggests it plays a role. Postgrad. Med., 108(7): 77–84.
• Criqui M.H., Heiss G., Cohn R., Cowan L.D., Suchindran C.M., Bangdiwala S., Kritchevsky S., Jacobs D.R., Haesook K.O., Davis C.E. (1993) Plasma triglyceride level and mortality from coronary heart disease. N. Engl. J. Med., 328(17): 1220–1225.
• Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (2001) Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA, 285(19): 2486–2497.
• Fontbonne A., Eschwege E., Cambien F. Richard J.L., Ducime­tiere P., Thibult N., Warnet J.M., Claude J.R., Rosselin G.E. (1989) Hypertriglyceridaemia as a risk factor of coronary heart disease mortality in subjects with impaired glucose tolerance or diabetes. Results from the 11-year follow-up of the Paris Prospective Study. Diabetologia, 32(5): 300–304.
• Frost P.H., Havel R.J. (1998) Rationale for use of non-high-density lipoprotein cholesterol rather than low-density lipoprotein cholesterol as a tool for lipoprotein cholesterol screening and assessment of risk and therapy. Am. J. Cardiol., 81(4A): 26B–31B.
• Ginsberg H.N. (1997) Is hypertriglyceridemia a risk factor for atherosclerotic cardiovascular disease? A simple question with a complicated answer. Ann. Intern. Med., 126(11): 912–914.
• Gofman J.W, Strisower B, De Lalla O., Tamplin A., Jones H., Lindgren F. (1953) Index of coronary artery atherogenesis. Mod. Med., 15: 119–140.
• Griffin B.A., Minihane A.M., Furlonger N., Chapman C., Murphy M., Williams D., Wright J.J., Williams C.M. (1999) Inter-relationships between small, dense low-density lipoprotein (LDL), plasma triacylglycerol and LDL apoprotein B in an atherogenic lipoprotein phenotype in free-living subjects. Clin. Sci. (Lond.), 97(3): 269–276.
• Haim M., Benderly M., Brunner D., Behar S., Graff E., Reicher-Reiss H., Goldbourt U. (1999) Elevated serum triglyceride levels and long-term mortality in patients with coronary heart disease: the Bezafibrate Infarction Prevention (BIP) Registry. Circulation, 100(5): 475–482.
• Hirany S., O’Byrne D., Devaraj S., Jialal І. (2000) Remnant-like particle-cholesterol concentrations in patients with type 2 diabetes mellitus and end-stage renal disease. Clin. Chem., 46(5): 667–672.
• Hodis H.N., Mack W.J., Azen S.P., Alaupovic P., Pogoda J.M., La Bree L., Hemphill L.C., Kramsch D.M., Blankenhorn D.H. (1994) Triglyceride- and cholesterol-rich lipoproteins have a differential effect on mild/moderate and severe lesion progression as assessed by quantitative coronary angiography in a controlled trial of lovastatin. Circulation, 90(1): 42–49.
• Hokanson J.E., Austin M.A. (1996) Plasma triglyceride level is a risk factor for cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cholesterol level: a meta-analysis of population-based prospective studies. J. Cardiovasc. Risk, 3(2): 213–219.
• Jeppesen J., Hein H.O., Suadicani P., Gyntelberg F. (1998) Triglyceride concentration and ischemic heart disease: an eight-year follow-up in the Copenhagen Male Study. Circulation, 97(29): 1029–1036.
• Jialal I., Devaraj S. (2002) Remnant lipoproteins: measurement and clinical significance. Clin. Chem., 48(2): 217–219.
• Jones J. D., Chambliss M. L. (2000) Hypertriglyceridemia and coronary heart disease. Arch. Fam. Med., 9(2): 189–190.
• Lamarche B., Tchernof A., Moorjani S., Cantin B., Dagenais G.R., Lupien P.J., Despres J.P. (1997) Small, dense low-density lipoprotein particles as a predictor of the risk of ischemic heart disease in men. Prospective results from the Quebec Cardiovascular Study. Circulation, 95(1): 69–75.
• Mack W.J., Krauss R.M., Hodis H.N. (1996) Lipoprotein subclasses in the Monitored Atherosclerosis Regression Study (MARS). Treatment effects and relation to coronary angiographic progression. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 16(5): 697–704.
• Manninen V., Tenkanen L., Koskinen P., Huttunen J.K., Manttari M., Heinonen O.P., Frick M.H. (1992) Joint effects of serum triglyceride and LDL cholesterol and HDL cholesterol concentrations on coronary heart disease risk in the Helsinki Heart Study. Implications for treatment. Circulation., 85(1): 37–45.
• Miller M., Seidler A., Moalemi A., Pearson T.A. (1998) Normal triglyceride levels and coronary artery disease events: The Baltimore Coronary Observational Long-Term Study. J Am Coll Cardiol ., 31(6): 1252–1257
• Nakajima K., Saito T., Tamura A., Suzuki M., Nakano T., Adachi M., Tanaka A., Tada N., Nakamura H., Campos E. et al. (1993) Cholesterol in remnant-like lipoproteins in human serum using monoclonal anti apo B-100 and anti apo A-I immunoaffinity mixed gels. Clin. Chim. Acta., 223(1–2): 53–71.
• NIH Consensus Development Panel on Triglyceride, High Density Lipoprotein, and Coronary Heart Disease. (1993) JAMA, 269(4): 505–510.
• Okada M., Saito T., Yoshimura H., Noguchi Y., Ito T. , Sasaki H., Hama H. (2005) Surfactant-based homogeneous assay for the measurement of triglyceride concentrations in VLDL and intermediate-density lipoprotein. Clin. Chem. 51(10): 1804–1810.
• Patel A., Barzi F., Jamrozik K., Lam T.H., Ueshima H., Whitlock G., Woodward M.; Asia Pacific Cohort Studies Collaboration (2004) Serum triglycerides as a risk factor for cardiovascular diseases in the Asia-Pacific region. Circulation, 110(17): 2678–2686.
• Phillips N.R., Waters D., Havel R.J. (1993) Plasma lipoproteins and progression of coronary artery disease evaluated by angiography and clinical events. Circulation, 88(6): 2762–2770.
• Sattar N., Packard C.J., Petrie J.R. (1998) The end of triglycerides in cardiovascular risk assessment? Rumours of death are greatly exaggerated. BMJ, 317(7158): 553–554.
• Sniderman A., Vu H., Cianflone K. (1991) Effect of moderate hypertriglyceridemia on the relation of plasma total and LDL apo B levels. Atherosclerosis, 89(2–3): 109–116.
• Stein E.A., Lane M., Laskarzewski P. (1998) Comparison of statins in hypertriglyceridemia. Am. J. Cardiol., 81(4A): 66B–69B.
• Syvanne M., Nieminen M., Frick M.H., Kauma H., Majahalme S., Virtanen V., Kesaniemi Y.A., Pasternack A., Ehnholm C., Taskinen M.R. (1998) Associations between lipoproteins and the progression of coronary and vein-graft atherosclerosis in a controlled trial with gemfibrozil in men with low baseline levels of HDL cholesterol. Circulation, 98(19): 1993–1999.

Адреса для листування:

Скибчик Василь Антонович

79011, Львів, вул. Пекарська, 69

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, кафедра сімейної медицини факультету післядипломної освіти