Мультидисциплинарный подход в практике врача-терапевта

18 октября 2012 г. в Харькове состоялась Научно-практическая конференция «Мультидисциплинарный подход — ключ к успешной терапевтической науке и практике», организованная ГУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины», в ходе которой обсуждались особенности патогенеза, клиники, диагностики и лечения атеросклероза, артериальной гипертензии, заболеваний желудочно-кишечного тракта и другой патологии, часто отмечаемой в практике врача-терапевта.

Исследования последних лет показывают, что процессы, происходящие в желудочно-кишечном тракте и печени, могут играть важную роль в развитии и прогрессировании атеросклероза. В своем выступлении Галина Фадеенко, доктор медицинских наук, профессор, исполняющая обязанности директора ГУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины», рассказала об этой взаимосвязи.

В норме из толстого кишечника в кровь попадает незначительное количество липополисахарида — эндотоксина, входящего в состав наружной мембраны клеточной стенки грамотрицательных бактерий и имеющего широкий спектр биологичес­кой активности. Однако при воздействии неблагоприятных факторов (стресс, влияние радиации, инфекция, хронические заболевания и др.) его проникновение в системный кровоток повышается, факторы антиэндотоксинового иммунитета истощаются, вследствие чего клетки начинают активно акцептировать эндотоксин, который частично транспортируется к органам и тканям в комплексе липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Существует диссоциация между умеренным количеством эндотоксина и выраженностью эндотоксиновой агрессии, когда даже при невысоком его содержании развивается картина эндотоксинового каскада, который включает повреждение эндотелия сосудов, повышение проницаемости сосудистой стенки и формирование атеросклеротической бляшки. При этом высвобождается большое количество медиаторов воспаления, ведущих к развитию системного воспалительного ответа. Одним из звеньев патогенеза эндотелиальной дисфункции является кишечный дисбиоз, а также нарушение метаболической функции печени с последующим развитием системной воспалительной реакции. Дисбиотические изменения в кишечнике, следствием которых являются бактериальная транслокация и эндотоксемия, нарушают функцию печени и приводят к атерогенной дислипидемии. Печень одновременно является органом-мишенью для эндотоксиновой агрессии, что в итоге приводит к развитию неалкогольной жировой болезни печени. Последняя ассоци­ирована с риском развития сердечно-­сосудистой патологии и уменьшением продолжительности жизни пациентов.

Олег Бабак, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела заболеваний печени и желудочно-кишечного тракта ГУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины», заслуженный деятель науки и техники Украины, остановил свое внимание на особенностях лечения хронического панкреа­тита. В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости данной патологией, что связано, в первую очередь, с повышением употребления алкоголя, нерациональным питанием, наличием сопутствующей желудочно-кишечной патологии. Прогноз определяется характером течения заболевания: частые атаки и обострения сопровождаются не только выраженным болевым синдромом и нарушением функции поджелудочной железы, но и высоким риском развития осложнений. Со временем создаются условия для развития внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, труднокорригируемой и прогрессирующей даже несмотря на проведение ферментной заместительной терапии, что неминуемо приводит к нарушениям нутритивного статуса пациентов, дистрофическим изменениям внутренних органов. Немаловажны в клиническом плане такие проявления хронического панкреатита, как боль и диспепсия, сопутствующие внешнесекреторной недостаточности вне выраженных обострений заболевания.

Современные прямые (дуоденальные интубационные тесты с применением стимуляторов секреции) и непрямые (определение панкреатической эластазы-1, химотрипсина в кале) методы диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы имеют определенные недостатки. В частности, недостатком прямого метода является необходимость гастродуоденального зондирования, кроме того, он достаточно затратен и сложен для применения в поликлинической практике. Определение панкреатической эластазы-1 в кале при легкой степени поражения или функциональных нарушениях работы поджелудочной железы является недостаточно эффективным маркером.

Об особенностях астеноневротического синдрома в практике врача-гастроэнтеролога шла речь в выступлении Ларисы Журавлевой, доктора медицинских наук, профессора, заведующей кафедрой внутренней медицины № 3 Харьковского национального медицинского института. Пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, как правило, беспокоят такие проявления астеноневротического синдрома, как слабость, повышенная утомляемость, излишняя возбудимость/заторможенность, депрессия, тревожность, эмоциональная мобильность, нарушения сна и аппетита, снижение работоспособности и внимания, головокружение, головная боль. Чаще всего они характерны для пациентов с синд­ромом раздраженного кишечника, гастроэзофагеальным рефлюксом, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим гастритом, дискинезией желчевыводящих путей.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) астеноневротические состояния диагностируют по наличию следующих признаков:

• постоянные жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы или на слабость в теле и истощение после минимальных усилий;
• не менее двух из следующих признаков: боль в мышцах, головокружение, головная боль напряжения, нарушения сна, невозможность расслабиться, раздражительность, диспепсия;
• любые вегетативные или депрессивные симптомы, не соответствующие по своей продолжительности и тяжести критериям более тяжелых психических расстройств.

Терапия при астеноневротическом синдроме включает применение анксиолитиков, антидепрессантов, ноотропных препаратов и стимуляторов, которые назначают индивидуально, с учетом соотношения польза — риск.

В своем выступ­лении Иван Топчий, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела нефрологии ГУ «Инсти­тут терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины», остановился на проблеме кардиоренального синдрома — расстройства, при котором отмечается взаимосвязь острой или хроничес­кой дисфункции сердечно-сосудистой системы и почек.

При кардиоренальном синдроме развитие оксидативного стресса приводит к повышению содержания асимметричного диметиларгинина, разобщению NO- синтаз с относительным повышением содержания iNOS и усилением хемотаксиса лейкоцитов к эндотелию сосудов. Уменьшение продукции eNOS в клетках эндотелия при кардиоренальном синдроме способствует нарушению регенерации десквамированного эндотелия, макрофагальной инфильтрации сосудов, ускорению развития атеросклероза.

И. Топчий отметил, что применение донаторов оксида азота при хронической болезни почек уменьшает оксидативный стресс, способствует снижению воспалительной активности макрофагов и улучшению регенерации эндотелия, улучшению кровотока в почках и уменьшению диастолической дисфункции левого желудочка.

Сергей Коваль, доктор меди­цинских наук, профессор, руководитель отдела артериальной гипертензии ГУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины», в своем выступ-лении рассказал об особенностях развития артериальной гипертензии у лиц пожилого и старческого возраста и возможностях эффективной профилактики ее осложнений.

Доклад Влади­мира Волкова, доктора медицинских наук, профессора, руководителя отдела атеросклероза и ишеми­чес­кой болезни сердца ГУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины», заслуженного деятеля науки и техники Украины, был посвящен возможностям статинотерапии.

Он напомнил, что целевой уровень холестерина ЛПНП (<1,8 ммоль/л) рекомендован на основании данных ряда крупномасштабных исследований REVERSAL, PROVE-IT, A to Z, IDEAL, TNT и других, свидетельствующих о том, что более выраженное снижение уровня холестерина ЛПНП под влиянием высоких доз аторвастатина (80 мг/сут) в большей степени предупреждает развитие сердечно-сосудистых событий, чем применение обычных режимов гиполипидемической терапии (правастатин 40 мг/сут, аторвастатин 10 мг/сут).

В то же время результаты некоторых исследований ставят под сомнение преимущества интенсивной гиполипидемичес­кой терапии, в связи с чем считается, что ее следует применять при очень высоком риске развития сердечно-сосудистых ослож­нений, остром коронарном синдроме, уровне холестерина ЛПНП >8–10 ммоль/л. Существуют достаточно убедительные доказательства того, что применение статинов в умеренных дозах наиболее оправдано. Так, установлено, что уже в начальной дозе 10 мг/сут розувастатин снижает уровень холестерина ЛПНП на 46%, а в дозе 20 мг/сут — на 52%, что эквивалентно 20 и 40 мг/сут аторвастатина соответственно. В частности, в программе клинических исследований розувастатина GALAXY (29 исследований с участием 170 тыс. пациентов) доказан более мощный эффект розувастатина в сравнении с другими статинами по гиполипидемичес­кой активности и возможности достижения целевого уровня холестерина ЛПНП в более ранние сроки. Длительное лечение розувастатином сопровождалось обратным развитием атеросклероза как у лиц с ишемической болезнью сердца, так и с начальными проявлениями атеросклероза, и приводило к стабилизации атеросклеротических бляшек даже при применении препарата в низких дозах. При этом безопасность и переносимость розувастатина были сравнимы с другими статинами.

Тему дополнил Юрий Рудик, доктор медицинс­ких наук, профессор, руководитель отдела клиничес­кой фармакологии и фармакотерапии ГУ «Институт терапии им. Л.Т. Малой НАМН Украины», выступивший на тему применения комбинированной гиполипидемической терапии.

В свою очередь, Александр Бильченко, доктор медицинских наук, профессор, проректор по научной работе Харьковской медицинской академии последипломного образования, ознакомил слушателей с результатами исследования PILOT, проведенного в условиях амбулаторной практики поликлиник Киева, Днепропетровска, Харькова, Донецка и других городов с целью изучения влияния лозартана (перорально в дозе 50–100 мг 1 раз в сутки) в комбинации с гидрохлортиазидом (12,5–25 мг) или амлодипином (5–10 мг) 1 раз в сутки на уровень микроальбуминурии у пациентов с артериальной гипертензией.

Согласно полученным результатам, микроальбуминурия выявлена у 56% участников, наиболее часто у лиц с ишемичес­кой болезнью сердца, гипертрофией миокарда левого желудочка и сахарным диабетом. По словам докладчика, гипертрофия миокарда левого желудочка является наиболее мощным фактором, связанным с выраженностью микроальбуминурии при наличии артериальной гипертензии. Кроме того, уровень микроальбуминурии был достоверно выше у больных с дислипидемией.

Эффективный контроль артериального давления был более выражен при применении комбинации лосартана и амлодипина. Оба режима терапии показали одинаковое достоверное снижение уровня микроальбуминурии. Отметим, что у 11% больных, у которых во время терапии не удалось достигнуть снижения уровня микроальбуминурии, ее исходный уровень был в 1,5–2 раза ниже. При снижении уровня микроальбуминурии у больных артериальной гипертензией на 40% уменьшалось количество кардиоваскулярных событий, если же он не изменялся или повышался — количество кардиоваскулярных событий увеличивалось на 60%.

Марина Колесник,
фото автора