Многие тяжелые заболевания печени (хронический вирусный гепатит С и В, цирроз печени), ввиду относительно невысокой распространенности в детском возрасте, к сожалению, не всегда удается диагностировать своевременно. В ходе Международного медицинского форума отечественные специалисты ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» в области детской гастроэнтерологии и гепатологии представили несколько информативных докладов на эту актуальную тему.
Течение вирусного гепатита С (ВГС) у детей у >40% случаев проходит в виде неактивного гепатита, при этом дети выглядят здоровыми, а клиническая симптоматика и биохимические проявления заболевания отсутствуют. Определению ранних диагностических признаков поражения гепатоцитов при данной патологии был посвящен доклад Марины Дыбы, кандидата медицинских наук, сотрудника отделения гастроэнтерологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» (далее — ИПАГ), представленный в рамках круглого стола «Новые подходы к профилактике, диагностике и лечению детей», состоявшегося в программе Международного медицинского форума, проходившего в конце сентября в Киеве.
Доказано, что при ВГС наблюдается более значительная активизация оксидантной системы, чем при вирусном гепатите В (ВГВ), что связано с некоторыми особенностями как самого вируса, так и инфекционного процесса, вызываемого им. Так, core-белок ВГС, в отличие от ВГВ, может напрямую индуцировать оксидативный стресс в гепатоците; ВГС непосредственно тормозит экспрессию гена гепсидина, что приводит к повышенному поступлению железа из желудочно-кишечного тракта в кровь и его накоплению в печени с последующей активацией оксидативного повреждения гепатоцитов.
Наиболее опасная составляющая оксидативного стресса — образование активных форм кислорода, вызывающих нарушение проницаемости, структуры, функции биомембран; повреждение белков, ферментов, липидов, нуклеиновых кислот, коллагеновых структур; ингибирование пролиферации и созревания клеток; нарушение биоэнергетики, регуляторных и защитных функций; повреждение клеток эндотелия, нарушение регуляции артериального давления; индукцию апоптоза; общетоксическое, мутагенное и канцерогенное действие; развитие аутоиммунных процессов.
Одним из вариантов свободнорадикального окисления является перекисное окисление (модификация) липидов (ПОЛ) и белков. Установлено, что окислительная модификация белков (ОМБ) является первичной в повреждении клеточных мембран и сопровождается образованием карбонильных производных, а также дисульфидов. Таким образом, определение уровня карбонильных групп (2,4-динитрофенилгидразонов нейтрального и основного характера) в белках как маркеров оксидативного стресса имеет преимущества по сравнению с определением продуктов ПОЛ в связи с более ранним образованием и более длительной циркуляцией в крови.
Так, исследования, проведенные в отделении гастроэнтерологии ИПАГ, показали наличие высокого уровня ОМБ в активной стадии ВГС и у детей, не имеющих ни клинической симптоматики, ни биохимических проявлений гепатита. Такое состояние докладчик назвала «маленьким пожаром» в печени, а таких детей отнесла в группу риска, у которых при несвоевременном выявлении может развиться как цирроз печени, так и гепатоцеллюлярная карцинома.
Наталья Музыка, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения заболеваний печени и органов пищеварения у детей ИПАГ, акцентировала внимание на другом диагностическом показателе при хроническом гепатите у детей. В ее выступлении речь шла о ранней диагностике печеночной гломерулопатии при ВГВ у детей. Докладчик напомнила, что хроническая ВГВ-инфекция сопровождается внепеченочными поражениями различных органов и систем, среди которых: акродерматит, васкулит, артрит. Установлено, что ВГВ непосредственно участвует в возникновении и прогрессировании гломерулонефрита, диагностируемого как печеночная гломерулопатия у >30% больных.
Для дифференциации изменений в общем анализе мочи (протеинурия, гематурия — как показателей воспалительного процесса в печени либо как морфо-функциональных изменений на уровне почечных клубочков и канальцев) в отделении гастроэнтерологии ИПАГ проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 110 детей с ВГВ с детальным обследованием функционального состояния почек. При этом акцент в диагностике был сделан на уровне концентрации β2– микроглобулина (β2-МГ) в плазме крови и моче, который определяли методом радиоиммунного анализа. β2-МГ — среднемолекулярный белок, маркер активности патологического процесса при различных заболеваниях. Характерно его выделение почками с 90% реабсорбцией в проксимальных канальцах. Таким образом, повышение концентрации β2-МГ в плазме крови может свидетельствовать о снижении клубочковой фильтрации, в моче — о поражении тубулярной системы почек.
Результаты исследования показали, что у 25% больных ВГВ наблюдалось повышение β2-МГ в плазме крови, у 13% — в моче, у 7% — в обеих биосредах, что свидетельствует о необходимости дополнительного обследования функционального состояния почек у таких больных с целью предотвращения развития гломерулонефрита и почечной недостаточности.
Важным фактом исследования было отсутствие повышения концентрации креатинина и мочевины в крови у всех обследованных. Следовательно, β2-МГ является более ранним маркером печеночной нефро- и гломерулопатии у больных ВГВ.
Еще один докладчик круглого стола — Наталья Чернега, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения заболеваний печени и органов пищеварения у детей ИПАГ — отметила рост в Украине детской заболеваемости циррозом печени. Так, за последние 10 лет число маленьких пациентов отделения гастроэнтерологии ИПАГ с этим диагнозом выросло с 5 человек в 2001 г. до 15 — в 2011 г.
Докладчик напомнила, что цирроз печени может иметь инфекционную (вирусный гепатит, паразитарные заболевания печени), токсическую и токсико-аллергическую (алкоголь, промышленные и пищевые яды, лекарственные вещества, аллергия), билиарную (холангит, холестаз различной природы), обменно-алиментарную (недостаточность белков, витаминов, липотропных факторов, цирроз накопления при наследственных заболеваниях), циркуляторную (хронический венозный застой в печени) природу.
По данным отделения гастроэнтерологии ИПАГ за период 1985–2012 гг., причинами, обусловившими развитие цирроза печени у детей, были: хронический вирусный гепатит («постнекротический цирроз печени» — 15 случаев), болезнь Вильсона — Коновалова («обменный цирроз печени» — 10 случаев), муковисцидоз (дефицит α1-антитрипсина — 7), криптогенный цирроз печени (7), язвенный колит (5), атрезия внепеченочных желчных путей («биллиарный цирроз печени» — 5), констриктивный перикардит («застойный цирроз печени» — 4), рак (3), болезнь Бадда — Киари (2), болезнь Рандю — Ослера (2), алкогольный цирроз печени (2 случая).
Наиболее характерными признаками цирроза печени у детей являются: спленомегалия (96%); телеангиэктазии (68%); венозная сосудистая сетка (64%); иктеричность слизистой оболочки (60%); отставание в физическом (53%) и половом развитии (20%); пальмарная эритема (52%); асцит (27%); желтушность кожи (20%); уменьшение разметов печени (16%); гепатомегалия (12%); зуд кожи (8%).
На начальной стадии заболевания при паренхиматозной и сосудистой компенсации наиболее ранними являются жалобы на плохое самочувствие, быструю утомляемость, слабость, отсутствие аппетита, метеоризм, уменьшение массы тела, боль и тяжесть в области правого подреберья, обусловленные дискинезией или некротическими подкапсульными изменениями в печени. Объективно отмечается гепатолиенальный синдром ввиду увеличения печени и селезенки, характерных для практически всех вариантов цирроза печени. Пальпаторно печень уплотнена с несколько деформированной поверхностью (что часто не определяется при мелконодулярном циррозе печени), передний ее край заострен. Н. Чернега подчеркнула, что изначально происходит увеличение обеих долей печени (в среднем — на 3–10 см), далее преимущественно левой, при нормальных или уменьшенных размерах правой, на конечной стадии уменьшаются обе доли. Печеночные пробы на начальной стадии заболевания могут быть изменены весьма умеренно.
В развернутой стадии цирроза печени доминируют жалобы на тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, периодические диарею или запор, кровотечения из носа и десен, лихорадку или субфебрилитет, одышку при физической нагрузке, боль в области сердца и учащенное сердцебиение, бессонницу, головную боль, головокружение, зуд кожи.
Объективно определяют атрофию скелетных мыщц, серовато-бледный оттенок кожи, умеренную эктеричность склер, кожные печеночные знаки (телеангиэктазии в области лица и плечевого пояса, эритема ладонных и пальцевых возвышений, побледнения ногтей (признак низкого уровня плазменного альбумина), деформацию концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных палочек, красный («лакированный») язык, начальные проявления геморрагического диатеза (кровоточивость слизистой оболочки носа и десен, подкожные петехии и кровоизлияния, генерализованная или локализованная пурпура, обусловленная ломкостью капилляров, тромбоцитопенией или нарушениями свертывающей системы крови), эндокринные нарушения (гинекомастия, дисменорея).
При высокой активности и декомпенсации цирроза печени наблюдается повышение температуры тела, обусловленное как некрозом гепатоцитов, так и прохождением через печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она не в состоянии обезвредить. Лихорадка часто сопровождается интенсивной желтухой, повышением активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, лейкоцитозом, не поддается антибактериальной терапии и уменьшается лишь после улучшения функциональной активности печени.
Развитие на фоне небиллиарного цирроза печени желтухи является тревожным симптомом резкой активации патологического процесса или тяжелой паренхиматозной декомпенсации. Синдром желтухи обусловлен либо механическим нарушением оттока желчи, либо некротическими изменениями и всасыванием связанного билирубина в кровь.
В стадии паренхиматозной и сосудистой декомпенсации доминируют синдромы портальной гипертензии, спленомегалия, асцит, печеночная энцефалопатия, печеночная кома.
Лечение при циррозе печени должно быть направлено на обеспечение стабильной компенсации заболевания и предупреждение развития осложнений (отечно-асцитического, геморрагического синдромов, печеночной энцефалопатии, комы). Терапия должна исключать синтетические медикаменты, поскольку их применение вызывает функциональное напряжение гепатоцитов для инактивации и выведения химического вещества. Н. Чернега детально остановилась на применяемых в отделении заболеваний печени и органов пищеварения у детей ИПАГ гепатопротекторах на основе урсодезоксихолевой кислоты, артишока полевого; антивирусных, ферментативных, про- и пребиотических, антианемических препаратах. Она отметила, что лечение следует проводить в условиях строжайшего соблюдения режима дня, диетотерапии (диета № 5), с освобождением ребенка от повышенной физической нагрузки и организацией в течение недели дополнительного дня отдыха.
В завершение своего информативного и эмоционального доклада Н. Чернега подчеркнула, что цирроз печени — очень тяжелое заболевание, которое не всегда удается своевременно диагностировать, особенно у детей, поэтому многие из них поступают в ИПАГ уже в стадии декомпенсации заболевания, требующей трансплантации печени.
Юлия Ермолова,
фото Сергея Бека
