Синдром хронической тазовой боли в акушерстве и гинекологии

Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов являются одной из ведущих причин нарушений репродуктивного здоровья у женщин, обусловливая, в частности, развитие бесплодия, невынашивание беременности, эктопическую беременность, синдром хронической тазовой боли. Причинами хронизации воспаления могут быть нерациональная антибиотикотерапия, эндогенная интоксикация организма, герпесвирусная инфекция, вторичный иммунодефицит, нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции, гипоксия и замедление процессов регенерации тканей. Наиболее постоянным и характерным клиническим проявлением хронических воспалительных заболеваний репродуктивной системы у женщин является тазовая боль. В ходе III Всеукраинской научно-практической конференции «Болевые синдромы в медицинской практике», проходившей 18–19 октября 2012 г. в Киеве, вопросам хронической тазовой боли в акушерстве и гинекологии уделено особое внимание.

Тазовую боль определяют как ощущение дискомфорта в нижней части живота, в то время как под синдромом хронической тазовой боли подразумевают длительно (>6 мес) существующую, трудно купируемую тазовую боль, дезорганизующую центральные механизмы регуляции важнейших функций организма, приводящую к изменениям психики и поведения человека и нарушающую его социальную адаптацию.

Как сообщила Ирина Романенко, кандидат медицинских наук, заведующая Областным центром планирования семьи и репродукции человека Луганской областной клиничес­кой больницы, в научной литературе синдром тазовой боли также обозначают как тазовый невроз, вегетативный тазовый ганглионеврит, психосоматический тазовый застой. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, каждый 5-й человек в мире страдает хронической болью, обусловленной заболеваниями различных органов и систем. Хроническая тазовая боль исключительно часто является симп­томом гинекологической патологии (>70% случаев) и крайне редко имеет самостоятельное нозологическое или синд­ромное значение.

В формировании хронической тазовой боли может играть роль разнообразная патология. С одной стороны, она может быть симптомом какого-либо гинекологического, урологического, проктологичес­кого, неврологического, сосудистого, костно-мышечного или психического заболевания, с другой — иметь вполне самостоятельное нозологическое значение, будучи важнейшей составляющей синдрома тазовой боли. К основным причинам ее развития, в частности, при гинекологичес­ких заболеваниях относят расстройства регионарной и внутриорганной гемодинамики, нарушение тканевого дыхания с избыточным образованием продуктов клеточного метаболизма, воспалительные, дистрофические и функциональные изменения в периферическом нервном аппарате внутренних половых органов и вегетативных симпатических ганглиях.

При синдроме хронической тазовой боли практически любого генеза женщины, как правило, предъявляют жалобы на повышенную раздражительность, нарушения сна, снижение работоспособности, потерю интереса к окружающему миру (уход в боль), подавленное настроение, вплоть до развития депрессивных и ипохондрических реакций, которые, в свою очередь, усугубляют патологическую болевую реакцию. Происходит формирование свое­образного порочного круга: боль — социальная дезадаптация — психоэмоциональные нарушения — боль. Хронизация боли, как правило, возникает у лиц определенного склада: ипохондрически настроенных, тревожных, мнительных.

И. Романенко подчеркнула, что болевой синдром формируется не сразу, а спустя некоторое время после начала действия тех или иных повреждающих факторов, и проходит определенные этапы развития. На 1-м (органном) этапе характерно появление локальной боли в области нижней части живота, нередко сочетающейся с нарушениями функций половых и соседних с ними органов. Для 2-го (над­органного) этапа характерна реперкуссионная боль в верхних отделах живота. На 3-м (полисистемном) этапе заболевания происходит распространение трофических нарушений с широким вовлечением в патологический процесс различных отделов нервной системы. На этой стадии заболевание приобретает полисистемный характер, его нозологическая специфичность окончательно исчезает.

Ключевое значение для уточнения или верификации генеза хронической тазовой боли имеет грамотно собранный анамнез: история настоящего заболевания, семейный и социальный анамнез, подробные данные о состоянии основных систем организма женщины. С особой тщательностью следует зафиксировать основные жалобы, которые, надо отметить, бывают достаточно разнообразны.

Точная топография боли имеет огромное значение:

• боль, локализованная по средней линии живота несколько выше лонного сочленения, характерна для хроничес­ких воспалительных заболеваний и опухолей матки, мочевого пузыря, прямой кишки, внутреннего эндометриоза II–III стадии;
• боль в правой/левой подвздошных областях нередко является симптомом хронического воспаления придатков матки, наружного генитального эндометриоза, травматического повреждения широких связок матки (синдром Аллена — Мастерса), доброкачественной и злокачественной опухоли внутренних половых органов;
• боль, проецируемую на нижние квадранты живота справа или слева, наблюдают при функциональных или органических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, органов мочевыводящей системы, при поражении забрюшинных лимфатических узлов;
• боль с эпицентром в пояснично-крестцовой области наиболее часто связана с приобретенными заболеваниями скелета травматического, воспалительного, дегенеративного или опухолевого генеза;
• боль в области копчика чаще бывает следствием его травматического повреждения.

Проводя дифференциально-диагнос­тический поиск, необходимо учитывать факторы, провоцирующие усугубление болевой симптоматики. Так, появление или усиление болевых ощущений во 2-й фазе менструального цикла, обычно за 3–7 дней до ожидаемой менструации, может быть проявлением предменструального синдрома, генитального эндометрио­за, варикозного расширения вен малого таза. Появление или усугубление тазовой боли во время менструации ассоциируют с аденомиозом, первичной альгодисменореей, аномалиями положения и развития матки, хроническим эндометритом. Нарастание болевой симптоматики в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла наиболее характерно для обострения хронического воспаления придатков матки.

После тщательной оценки эффективности предшествующего лечения, вегетативного и психологического статуса пациентки, порога болевой чувствительности, проведения тестирования по визуально-аналоговым шкалам, позволяющим изучить динамику болевого симптома в интервале времени, и, при необходимости, консультации смежных специалистов, проводят клинико-лабораторное и инструментальное обследования:

• лабораторное исследование на герпетическую инфекцию;
• ультразвуковое исследование органов малого таза;
• рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза;
• абсорбционную денситометрию для исключения остеопороза;
• рентгенологическое (ирригоскопия) или эндоскопическое (ректороманоскопия, колоноскопия, цистоскопия) исследование желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря;
• лапароскопию (позволяет выявить все основные причины болевых ощущений в малом тазу).

Если причину боли выявить не удается (≈1,5% случаев), согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра, диагностируют «боль без видимой причины», которая дает основания для проведения симптоматического лечения.

Исходя из целостного представления о многофакторной природе хронической тазовой боли, лечение данной категории пациенток требует комплексного подхода. Обычно длительность болевого анамнеза пропорциональна количеству испробованных способов и методов лечения, нигилизму пациентки по отношению к медицине вообще и конкретным врачам в частности. К составлению плана лечения больной необходимо привлечь специалистов различного профиля: терапевта, уролога, невролога, физиотерапевта и, возможно, психоневролога. Коллегиальность снижает вероятность конфронтации между пациенткой и врачом, повышая шансы на успех.

Лечение при хронической тазовой боли должно быть основано на следующих основных принципах:

• устранение источника болевой импульсации;
• блокада распространения ноцицептивного импульса по нервным волокнам;
• изменение восприятия ноцицептивного стимула;
• повышение активности эндогенной антиноцицептивной системы.

Основными требованиями, предъявляемыми к анальгетикам, являются:

• универсальность, то есть эффективность в лечении пациентов с острой и хронической болью, обусловленной факторами различной этиологии;
• безопасность применения у разных категорий больных, в том числе у пациентов немолодого возраста, лиц с функциональными расстройствами печени и почек;
• медленное развитие толерантности при длительном применении;
  
• низкий наркогенный потенциал;
• незначительное взаимодействие с другими препаратами;
• наличие разных лекарственных форм и путей введения;
• при альгодисменорее и послеоперационной боли важно, чтобы применение анальгетиков не влияло на продолжительность времени кровотечения.

Дополнил тему лечения при хронической тазовой боли Юрий Олейник, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, отметив, что актуальным вопросом на сегодняшний день является разработка новых стратегий терапии с применением лекарственных средств, обладающих комплексным действием.

По убеждению Ю. Олейника, препараты, применяемые в лечении пациентов с хронической тазовой болью, должны обладать выраженным противовоспалительным и рассасывающим эффектом, снижать интенсивность деструктивных и инфильтративных процессов в очаге воспаления, повышать устойчивость слизис­той оболочки к действию повреждающих факторов, обладать мягким иммуномодулирующим эффектом, ускорять процессы эпителизации и регенерации на уровне клеточно-молекулярной инициации, не обладая при этом общетоксическим, аллергизирующим и повреждающим действием.

Нарушение цитокиновой регуляции иммунной системы у женщин с хроничес­кими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов проявляется вторичной иммунной недостаточностью, развитие которой можно своевременно предупредить путем применения патогенетически оправданной терапии. Свое­временное лечение при хронических воспалительных заболеваниях внутренних половых органов женщин репродуктивного возраста способствует более быстрому восстановлению функции иммунной системы, в том числе на местном уровне, нормализации цитокинового профиля, предотвращению ранних и поздних рецидивов, восстановлению и сохранению репродуктивной функции.

При хронических воспалительных заболеваниях половых органов назначают антибактериальную, противовирусную, противогрибковую терапию; при опухолях половых органов, спаечном процессе, наружном и внутреннем эндометриозе, аномалиях развития и неправильных положениях половых органов может быть показано хирургическое лечение; при варикозном расширении вен малого таза — эндоваскулярные и эндохирургические методы лечения. С целью нормализации локальных биохимических процессов в тканях, окружающих болевой рецептор, показана гормонотерапия, антиоксидантная терапия, витаминотерапия, энзимотерапия, физиотерапия. Для нормализации активирующих и тормозных процессов в центральной нервной системе, воздействия на систему антиноцицепции, предотвращения развития невротических реакций показаны психотерапия, суггестивная терапия, применение седативных средств, препаратов с вегетокорригирующим эффектом, иглорефлексотерапия и др.

Необходимо помочь пациентке понять причину боли и, по возможности, конкретизировать факторы, которые приводят к обострению. Целесообразно свести к минимуму число применяемых фармакологических средств, исключив ненужные и неэффективные. Следует максимально упростить схему лечения, постепенно снижая дозы препаратов до уровня достижения выраженного благоприятного воздействия с минимальным побочным эффектом.

Рекомендовано как можно раньше и шире внедрять методы восстановительной терапии, направленные на коррекцию личностных факторов, препятствующих устранению боли, на увеличение функцио­нальных возможностей организма и повышение качества жизни.

Татьяна Харченко,
фото автора