Современное состояние хирургии желчных путей в Германии (обзор немецкой литературы)

30 серпня 2006
2232
Спеціальності :
Резюме

В приведенном обзоре анализируются современные взгляды на хирургическую тактику при разнообразных заболеваниях желчевыводящих путей — от холедохолитиаза до неоперабельных опухолей холедоха. Особое внимание уделяется наиболее «революционным» тенденциям в этой отрасли хирургии. Так, например, описываются преимущества и недостатки предоперационной эндоскопической ретроградной холедохопанкреатографии у пациентов с подозрением на холедохолитиаз. Кроме этого, освещаются основные методики реконструкции повреждений холедоха, а также подходы к лечению злокачественных образований желчных путей.

Уважаемые коллеги!

Одной из основных обязанностей врача в Германии является непрерывное повышение квалификации и заключается это не только в посещении один раз в пять лет месячных курсов, а в постоянном участии в различных семинарах, конференциях, систематическом чтении специальной литературы и сдаче различных тестов. Все оценивается определенным количеством пунктов, минимальную сумму которых нужно ежегодно предъявлять шефу.

Отнимая не очень много времени, это является довольно серьезным стимулом к самообразованию и подталкивает к систематическому чтению основных журналов по специ­альности. Тем более что они очень логично построены и, в отличие от большинства наших медицинских изданий, не содержат бесструктурного набора статей на самые различные темы. Как правило, выпуск журнала посвящен одной глобальной теме и содержит кроме редакторской статьи по этому поводу еще три-четыре публикации, принадлежащих перу признанных в этой области

экспертов, — анализ существующих на сегодняшнее время трендов в том или ином направлении хирургии с исчерпывающими комментариями и практическими рекомендациями.

Я благодарен редактору «Часописа» за предоставленную возможность информировать Вас, мои дорогие коллеги, о происходящем на «передовых рубежах» хирургии и постараюсь, чтобы это было Вам интересно.

Цикл обзоров немецкой хирургической прессы я хочу начать с затронутой в апрельском номере «Der Chirurg» и весьма актуальной не только в Германии темы — хирургии желчных путей.

В редакторской статье проф. H. Saeger ставит один из самых наболевших и по-прежнему нерешенных вопросов: является ли «золотым стандартом» в хирургическом лечении холедохолитиаза так хорошо зарекомендовавший себя на протяжении последних пятнадцати лет так называемый терапевтический сплиттинг — четкое разделение обя­занностей между терапевтами и хирургами, при котором любой пациент с подозрением на камни холедоха сначала проверяется терапевтом (эндоскопическая ретроградная холедохопанкреатография (ЭРХПГ) с папиллотомией и экстракцией камней в случае их наличия) и после санации холедоха подвергается лапароскопической холецистэктомии (без ревизии холедоха), что позволяет в большин­стве случаев отказаться от богатых осложнениями и чреватых длительным послеоперационным течением открытых ревизий холедоха.

Не менее актуальны и другие проблемы.

Какая хирургическая тактика является оптимальной при участившихся в последнее время
(в первую очередь «благодаря» широкому распространению лапароскопических холецистэктомий) ятрогенных повреждениях желчных путей?

Как добиться радикализма, оперируя цетральные опухоли желчевыводящих путей и насколько радикальной является пилорус-сохраняющая дуоденопанкреатэктомия?

И, наконец, какова роль паллиативных меро­приятий (адъювантная и неоадъювантная терапия, облучение, стентирование холедоха) в мультимодальном концепте лечения таких пациентов?

В основной редакционной статье «Является ли золотым стандартом терапевтический сплиттинг?» профессор U.J. Hort (Universitätsklnik Freiburg) ставит под вопрос, казалось бы, незыблемую и так хорошо на протяжение последних полутора десятилетий зарекомендовавшую себя «сплиттинг-тактику» у пациентов с холедохолитиазом. Речь здесь идет о предоперационной ЭРХПГ с эндоскопической экстракцией (по показаниям) камней холедоха и последующей лапароскопической холецистэктомией. Такая тактика позволила практически отказаться от травматичной и чреватой осложнениями хирургической ревизии желчный путей и нашла широкое признание среди хирургов и гастроэнтерологов, тем более что при соответствующем оборудовании и опыте эндоскописта вероятность катетеризации холедоха и экстракции конкрементов достигает 90–95%. Однако многолетнее использование этой методики и достаточное число наблюдений заставили хирургов под несколько иным ракурсом посмотреть на ЭРХПГ. В первую очередь это отдаленные осложнения (оценить которые статистически достоверно представляется возможным лишь спустя 10–15 лет) в виде хронически рецидивирующего холангита/панкреатита, рецидива холедохолитиаза у 6–24% пациентов как следствие неизбежного после папиллосфинктеротомии дуоденохоледохеального рефлюкса (обнаружен у более чем 65% пациентов, что безусловно сказывается на качестве жизни, особенно когда речь идет о молодых пациентах). Кроме этого, встречающиеся с частотой 5–10% ранние осложнения (деструктивные формы панкреатита, тяжелые кровотечения, перфорации 12-перстной кишки, постинтервенционный холангит) являются опасными для жизни и зачастую требуют неотложного хирургического вмешательства.

С другой стороны, летальность после ЭРХПГ (0,3–2%) является мизерной по сравнению с таковой после открытых ревизий холедоха, что и является основным аргументом сторонников «тотальной» ЭРХПГ, когда этому исследованию подвергается каждый пациент с минимальным подозрением на холедохолитиаз (клиника желчной колики с соответ­ствующим повышением параметров холестаза, а именно в первую очередь щелочной фосфатазы). Другим и, на мой взгляд, не менее весомым аргументом «за» является по-прежнему относительная техническая сложность и дороговизна лапароскопических ревизий холедоха. Несмотря на утверждения автора о значительном прогрессе в этом направлении, даже в Германии такие операции проводятся лишь в центрах с высочайшей специализацией (на сегодня это лишь около 2,5–4 процента всех клиник, занимающихся лапароскопической хирургией), занимают намного больше времени (в среднем такая операция длится на 1–3 часа дольше) и требуют филигранной лапароскопической техники (в первую очередь безупречного владения техникой интракорпорального лапароскопического шва). Намного выше после этих манипуляций (как правило, лапароскопическая ревизия холедоха до 90% всех случаев удается через ductus cysticus без последующего наружного дренирования, но в определенных ситуациях необходимо переходить к холедохотомии с постановкой Т-дренажа) и частота такого неприятного осложнения, как формирование желчного свища, значительно осложняющего послеоперационное течение и удлиняющего период реконвалесценции.

Взвешивая все «за» и «против», автор пытается выработать новую концепцию ведения пациентов с подозрением на холедохолитиаз, согласно которой обязательная ЭРХПГ является показанной лишь в случаях, когда обструкция холедоха конкрементом доказана однозначно (как правило, при УЗИ желчевыводящих путей). Во всех остальных случаях, по мнению автора, упор должен делаться в первую очередь на неинвазивные методики (при неэффективности обычного ультразвука — эндоскопическая трансдуоденальная или магнитно-резонансная холангиопаткреатография), которые в сомнительных случаях должны дополняться интраоперационной лапароскопической холангиографией для окончательного исключения холедохолитиаза. Последняя процедура является достаточно простой (после выделения d. cysticus проводится его катетеризация с помощью специальной насадки с зажимом, окончательное клипирование и рассечение дуктуса производится уже после исследования) и позволяет без­ошибочно диагностировать состояние желчевыводящих путей. В случае выявления холедохолитиаза решение о способе ревизии холедоха (конверсия или же дальнейшая лапароскопическая ревизия?) целиком зависит от опыта хирурга и лапароскопического оснащения операционной. Как уже упоминалось, в высокоспециализированных клиниках такие операции завершаются, как правило, лапароскопически, что, по мнению автора, позволяет в целом ряде случаев (в частности, у молодых пациентов с пред­операционно недоказанным холедохолитиазом) избежать неприятных осложнений ЭРХПГ и тем самым сохранить желаемое качество жизни (один из наиболее важных в немецкоязычной литературе критериев эффективности проведенного лечения).

В следующей статье, посвященной хирургическому лечению ятрогенных повреждений и стриктур желчевыводящих путей авторы J. Tracey и A. Moossa (University of California, Department of Surgery) пытаются стандартизировать методики и хирургическую тактику при повреждениях желчных путей — осложнения, переживающего в последние десятилетия во многом «благодаря» широкому распространению лапароскопических холецистэктомий свое «второе рождение». Чаще всего повреждения холедоха возникают вследствие принятия его за d. cysticus при анатомических аномалиях желчных путей. И хотя это осложнение, к счастью, и на сегодня встречается достаточно редко, частота его тем не менее возросла по сравнению с «долапароскопической эрой» в несколько раз (с 0,1–0,2 до 0,4–0,6%). Тяжелейшие отдаленные осложнения стриктур (вплоть до показаний к трансплантации печени при прогрессирующем билиарном циррозе) заставили авторов пересмотреть доктрину лечения таких пациентов.

Авторами критикуется наложение первичного анастомоза холедоха конец в конец, только в 22% случаев приводящее к хорошим отдаленным результатам. Операцией выбора в данной ситуации должна быть холедохо/гепатикоеюностомия на петле по Ру (до 86% хороших отдаленных результатов) или же (но только в случае дистальных повреждений холедоха) гепатикодуоденостомия при условии достаточной мобилизации 12-перстной кишки. Вообще, по мнению авторов, даже ранние или неотложные реконструктивные вмешательства на желчных путях должны быть исключительной прерогативой высокоспециализированных клиник, причем ранние реконструктивные мероприятия должны проводиться не позднее 24 ч после повреждения холедоха. Отсроченная реконструкция (как правило, не ранее 4 нед) заключается также или в вышеупомянутой гепатикоеюностомии (для избежания рефлюкса длина тонкокишечной петли должна составлять минимум 50 см) при дистальных стриктурах или же наложения билиодигестивного анастомоза по Hepp-Couland (на уровне бифуркации, c широким анастомозированием левого d. hepaticus). Однако основным в профилатике повреждений желчных путей является взвешенный подход к показаниям к холецистэктомии — только избегая необоснованных операций у бессимптомных пациентов можно снизить риск ятрогенных повреждений холедоха.

Хирургическая терапия центральных опухолей желчных путей (т.н. Klatskin-Tumor) часто ограничивается анатомическими особенностями последних — непосредственная близость печеночной артерии и воротной вены в значительной мере лимитирует радикализм хирургов и не позволяет в полной мере соответствовать всем онкологическим критериям — особенно сложно достичь радикализма в проксимальном и латеральном направлениях. Кроме этого, даже маленькие опухоли более чем в 50% случаев к моменту вмешательства уже инфильтрируют печень. Именно поэтому автором (проф. H. Lang, университетская клиника Essen) пропагандируется центральная, а в ряде случаев и расширенная правосторонняя резекция печени как единст­венная операция, позволяющая добиться удовлетворительных послеоперационных результатов с 5-летней выживаемостью до 22–40%.

Намного более оптимистичная картина вырисовывается в случае с дистальными опухолями холедоха. Пилорус-сохраняющая дуоденопанкреатэктомия с резекцией дистального гепатикохоледоха и регионарной диссекцией лимфоузлов позволяют добиться хорошего радикализма и связанной с этим обнадеживающе высокой (больше 50%) 5-летней выживаемостью.

Но учитывая по-прежнему крайне высокий процент неоперабельных опухолей (что связано с поздней диагностикой) и частоту рецидивов (в первую очередь обусловленную вышеуказанными анатомическими особенностями), основной акцент в лечении пациентов с опухолями желчевыводящих путей делается по-прежнему на паллиативную терапию. При этом так хорошо зарекомендовавшие себя в проктоонкологии неоадъювантные методики оказываются практически неприменимыми у этой группы пациентов в связи с прогрессирующей желтухой и обусловленным этим тяжелым общим состоянием. Поэтому основными здесь являются послеоперационные паллиативные мероприятия — такие, как, например, перкутанное или эндоскопическое облучение и химиотерапия (наилучшие результаты достигнуты при монотерапии гемцитабином, неплохо зарекомендовала себя и комбинация флуороурацил/кальция фолинат). Однако результаты многочисленных мультицентровых исследований тоже, к сожалению, нельзя назвать обнадеживающими (достижение частичной ремиссии только у 9–25% пациентов), что заставляет исследователей в последнее время прибегать к новым методикам — таким как фотодинамическая терапия (внутривенное введение фотосенситайзера с его последующей активацией путем ЭРХПГ) в комбинации со стентированием желчных путей, высокочастотное разрушение опухоли, артериальная транскатетерная эмболизация опухоли. Несмотря на всю их перспективность, дороговизна оборудования и недостаточное количество наблюдений не позволяют делать достоверных заключений об их эффективности.

Как видно из вышесказанного, современная хирургия желчных путей сопряжена даже в Германии со значительными финансовыми и временными затратами, что и обуслщвливает концентрацию таких пациентов в основном в высокоспециализированных центрах. Тем не менее знакомство хирурга с основными направлениями и тенденциями в этой отрасли является неотъемлемой частью и усло­вием его успешного медицинского образования и гарантией качественного лечения таких пациентов в клиниках любого уровня, что, без сомнения, применимо и для моих украинских коллег.

ЛИТЕРАТУРА

  • Bahra M. (2006) Extragepatische distale Gallenwegskarzinome. Der Chirurg, 77: 335–340.
  • Fuchs M. (2006) Gibt es eine nicht-chirurgische Therapie der Gallenwegskarzinome. Der Chirurg, 77: 341–351.
  • Hopt U.T. (2006), Cholelithiasis: Therapeutisches Splitting als Standard? Der Chirurg, 77: 307–314.
  • Lang H. (2006) Zentrale Gallengangskarzinome. Der Chirurg, 77: 325–335.
  • Saeger H. (2006) Aktuelle Gallenwegschirurgie. Der Chirurg, 77: 305–307.
  • Tracey J. (2006) Chirurgische Behandlung benigner Läsionen und Strikturen der Gallenwege. Der Chirurg, 77: 315–325.

 

>Сучасний стан хірургії жовчовивідних шляхів у Німеччині (огляд німецької літератури)

Ананко Олександр

Резюме. В наведеному огляді проаналізовано сучасні погляди європейських хірургів щодо хірургічної тактики при захворюваннях жовчовивідних шляхів, починаючи з холедохолітіазу і закінчуючи неоперабельними пухлинами холедоха. Особлива увага приділяється «революційним» тенденціям деяких методик. Так, наприклад, наводяться не лише переваги, але й недоліки передопераційної ендоскопічної ретроградної холедохопанкреатографії у пацієнтів із підозрою на холедохолітіаз. Крім цього, висвітлено основні методики реконструкції пошкоджень холедоху, а також підходи до лікування злоякісних утворень жовчних шляхів.

Ключові слова:ендоскопічна ретроградна холедохопанкреатографія, захворювання жовчовивідних шляхів, хірургічна тактика

>Bile ducts surgery in Germany: state of the art (review of the german literature)

Ananko Alexander

Summary. Modern views on surgical tactics at various diseases of bile ducts are analyzed in the review article. The special attention is given to the most «revolutionary» tendencies in this branch of surgery. So, for example, advantages and disadvantages of preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with suspicion on the choledochus stones are given; besides, the basic techniques for the reconstruction of the choledochus lesions and approaches to operable and inoperable cholangiocellular carcinomas are also described.

Key words: endoscopic retrograde cholangiopancreatography, diseases of bile ducts, surgical tactic

Адрес для переписки:Ananko Alexander Schlossstr., 2290478 NuernbergDeutschland