Такие симптомы, как головная боль и головокружение чрезвычайно распространены не только в украинской популяции, но и во всем мире. Мигренью страдают около 17% населения планеты. Ежегодные прямые и косвенные потери, связанные с данным заболеванием в США, превышают 15 млрд дол., в странах Европы — 27 млрд евро. По результатам исследований в Украине общая доля больных мигренью в структуре обращаемости к неврологам составляет 0,48% (во всем мире эта цифра достигает 12–20%). Это свидетельствует о том, что мигрень в нашей стране диагностируется крайне редко и часто маскируется другими формулировками, хотя речь идет об одной из самых распространенных патологий.
О современной тактике лечения мигрени шла речь в выступлении Тамары Мищенко, доктора медицинских наук, профессора, главного специалиста Министерства здравоохранения Украины по специальности «Неврология», заслуженного деятеля науки и техники Украины, руководителя отдела сосудистой патологии мозга ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины». Согласно определению Международного общества по изучению головной боли (International Headache Society — IHS), мигрень — это периодически повторяющиеся приступы интенсивной головной боли пульсирующего характера, чаще односторонней, которая локализуется преимущественно в глазнично-лобно-височной области, сопровождается тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью, а после приступа — сонливостью и вялостью. Приступы обычно начинаются в молодом возрасте, чаще мигренью страдают женщины молодого возраста.
Известно множество факторов, которые могут провоцировать приступы мигрени. К ним относят:
- психоэмоциональный стресс;
- нерегулярное питание, голодание, курение, употребление алкоголя, а также продуктов, богатых тирамином (какао, шоколад, орехи, цитрусовые и др.);
- недосыпание или избыточный сон;
- применение гормональных контрацептивов, нарушение менструального цикла;
- физическое перенапряжение, особенно в сочетании с психоэмоциональным стрессом;
- наличие хронических заболеваний;
- применение некоторых лекарственных препаратов.
Приступ мигрени условно можно разделить на 4 фазы, которые незаметно переходят одна в другую — продромальная фаза, аура, головная боль и постдромальная фаза. Однако многие больные отмечают только некоторые из этих фаз, то есть ауру без головной боли или только головную боль без каких-либо других фаз.
Выделяют мигрень с/без ауры (около 20 и 80% случаев соответственно). К осложненным формам мигрени относят мигренозный статус (серия тяжелых, следующих один за другим приступов с многократной рвотой, или один, но очень тяжелый и продолжительный приступ) и мигренозный инфаркт головного мозга (развитие очаговых неврологических симптомов, регрессирующих в течение нескольких дней).
Лечение при мигрени включает два направления: симптоматическую терапию (облегчение и прерывание развившегося приступа) и профилактическую терапию (предупреждение новых приступов, уменьшение их частоты и длительности). Выбирая тактику лечения, пациентам в первую очередь необходимо дать рекомендации общего характера: исключить провоцирующие факторы или стараться их избегать, соблюдать правильный режим питания, спать достаточное для отдыха время, сохранять эмоциональный покой, во время приступа постараться абстрагироваться от раздражителей и по возможности — заснуть и др.
Докладчик отметила, что симптоматическая терапия сводится к купированию острой фазы мигрени, уменьшению интенсивности сопутствующих симптомов и сокращению продолжительности течения приступа. Пошаговая терапия заключается в применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и комбинированных анальгетиков, не содержащих кодеин. Профилактическое лечение мигренозного приступа заключается в профилактике мигренозных атак путем постоянного приема определенных препаратов в межприступные периоды. Назначение профилактической терапии показано пациентам, которые переносят >3 приступа в месяц; при тяжелых приступах, значительно снижающих качество жизни или сопровождающихся выраженной очаговой неврологической симптоматикой. С целью профилактического лечения при мигрени применяют блокаторы β-адренорецепторов и антиконвульсанты.
Считается, что каждый человек хотя бы 1 раз в жизни сталкивался с головной болью напряжения, которая, как правило, связана с психологическим стрессом, тревогой, депрессией, чрезмерным приемом анальгетиков и транквилизаторов, малоподвижным образом жизни. Препаратами выбора при лечении головной боли напряжения являются ненаркотические анальгетики, НПВП, миорелаксанты, антидепрессанты.
Николай Посохов, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела функциональной нейрохирургии ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии НАМН Украины», рассказал о тактике ведения пациентов с тяжелыми формами лицевой боли. Нейрогенная лицевая боль (прозопалгия) — часто отмечающаяся патология: заболеваемость составляет до 10 случаев на 100 тыс. населения в год, распространенность — <100 случаев на 100 тыс. населения в год, причем женщины страдают данной патологией в 2 раза чаще мужчин.
Разнообразие этиологических факторов, сложность анатомической организации нервной системы лица и множество патогенетических механизмов их формирования приводит к большому разнообразию клинических форм лицевой боли — в настоящее время насчитывается >40 классификаций. Однако ни одна из них, по словам докладчика, не может в полной степени удовлетворить нейрохирурга, поскольку не отражает тактики лечения.
Н. Посохов предложил свой вариант классификации, включающий 6 разделов:
- прозопалгия, обусловленная поражением краниальных нервов;
- прозопалгия, обусловленная преимущественным поражением парасимпатических краниальных узлов;
- прозопалгия при преимущественном поражении симпатической нервной системы в области лица (сосудисто-вегетативная прозопалгия);
- прозопалгия, обусловленная поражением центральных болепроводящих путей;
- сочетанные формы прозопалгии;
- соматогенная, реперкуссивная и психогенная прозопалгия.
Докладчик отметил, что прозопалгия характеризуется длительным рецидивирующим течением. Как правило, она резистентна к применению как консервативных, так и хирургических методов лечения. Консервативное лечение при невропатических болевых синдромах лица включает:
- медикаментозное лечение: антиконвульсанты (препараты карбамазепина), анальгетики, ганглиоблокаторы, противовоспалительные препараты, витамины, препараты, оказывающие влияние на сердечно-сосудистую систему;
- физиотерапевтическое лечение;
- иглорефлексотерапию;
- гомеопатию.
У ≈20% больных прозопалгией консервативная терапия с самого начала неэффективна, у ⅓ — в результате длительного применения медикаментозных препаратов наблюдаются различные проявления лекарственной болезни.
При неэффективности или недостаточной эффективности консервативного лечения показано нейрохирургическое лечение, которое должно основываться на максимально точном этиологическом и топическом диагнозе. В основе диагностики лежит комплексное обследование пациента, включающее тривиальное неврологическое, нейроофтальмологическое и отоневрологическое обследования, электрофизиологические, рентгенологические и нейровизуализационные методы диагностики. По-прежнему остается актуальной роль нейропсихологического, микробиологического и иммунологического исследований с применением микрохирургических и микроэндоскопических технологий, позволяющих верифицировать этиологический фактор заболевания с соответствующим патоморфологическим исследованием. Из новых методов применяют вегетативно-резонансное тестирование и системы нелинейной диагностики.
Для лечения при лицевой боли предложено >100 оперативных вмешательств и их разновидностей, среди которых нейротомия, пункционные вмешательства, блокада периферических ветвей, краниальных нервов, деструкция с применением лазерохирургических и криохирургических технологий, радиохирургические, нейромодулирующие методы лечения и др.
Считается, что чем радикальнее способ нейрохирургического лечения, тем более он эффективен. Но, вместе с тем, как отметил Н. Посохов, с повышением степени радикальности операции становятся более сложными технически, увеличивается количество осложнений оперативных вмешательств. В настоящее время наиболее оптимальной считается тактика нарастающего радикализма, предполагающая последовательное, дифференцированное применение отдельных нейрохирургических способов лечения прозопалгии от простых к более сложным. Такой подход позволяет уменьшить количество осложнений, практически исключить послеоперационную летальность и достичь наилучших результатов в лечении больных с тяжелыми формами прозопалгии.
Владимир Калашников, кандидат медицинских наук, сотрудник кафедры лучевой диагностики Харьковской медицинской академии последипломного образования, врач консультативно-диагностического центра «Инсайт», обратил внимание слушателей на то, что в настоящее время проводится очень мало исследований в области неврологии с применением ультразвуковых методик, в частности допплерографии. Самой же диагностике головной боли у пациентов с мигренью посвящены лишь единичные исследования.
В ходе выступления докладчик представил результаты исследования допплерографической оценки мозговой гемодинамики в болевой фазе мигренозного приступа (во время приступа мигрени с аурой и без), с участием 23 пациентов в возрасте 20–35 лет. Всех участников распределили на две группы: 1-я — 13 больных с приступами по типу мигрени без ауры, 2-я — 10 пациентов с мигренозными приступами по типу мигрени с аурой. Контрольную группу составили 20 испытуемых.
В 1-й группе показатели кровотока в средних мозговых (СМА) и позвоночных артериях (ПА) несколько превышали аналогичные в контрольной группе, а значение индекса резистентности (ИР) — ниже нормы. У пациентов 2-й группы отмечено снижение показателей скорости кровотока в СМА и ПА при увеличении ИР в СМА. У большинства (58,9%) пациентов данной группы отмечена асимметрия скорости потока (25–30%) в СМА и ПА. Скоростные параметры и показатели ИР в наружных сонных артериях (НСА) были снижены в обеих группах, что, вероятно, связано с их расширением в момент приступа. Показатели линейной скорости кровотока (ЛСК) и ИР во внутренних сонных артериях, также как и показатели ИР в ПА, у больных обеих групп не отличались от нормы.
В. Калашников подчеркнул, что особенностью динамики в болевую фазу мигренозного приступа является избыточное кровенаполнение НСА. Церебральная гемодинамика в СМА и ПА при мигренозном приступе характеризуется паттерном вазоспазма при мигрени без ауры и паттерном затруднительной перфузии при мигрени с аурой. Также имеет место снижение цереброваскулярной реактивности при обеих разновидностях мигрени, более выраженное при оценке реактивности на гиперкапнию у пациентов с мигренью с аурой.
Наталья Мурашко, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии и рефлексотерапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, в своем выступлении коснулась актуальных вопросов диагностики и лечения при головокружении. Термином «головокружение» называют неприятное ощущение нарушенной пространственной ориентации либо иллюзию движения тела (вращение, покачивание) или окружающих предметов.
Н. Мурашко отметила, что прежде, чем определить наличие у пациента головокружения, следует получить ответы на ряд вопросов (что пациент понимает под головокружением, что является провоцирующим фактором его развития, каковы его предвестники, тип головокружения (приступообразное, постоянное), наблюдается ли снижение слуха и т.д.). Тщательный расспрос важен, прежде всего, потому что больные могут принимать за головокружение самые разные ощущения.
Лечение при головокружении должно быть направлено, в первую очередь, на устранение его причины. К сожалению, последняя не всегда понятна и устранима, поэтому большое значение приобретает патогенетическое и симптоматическое лечение. Что касается традиционных препаратов в лечении при головокружении (церебровазоактивные средства, блокаторы кальциевых каналов, противорвотные препараты, вестибулярные супрессоры, гипотензивные препараты и др.), то из-за их недостаточной эффективности, по словам Н. Мурашко, возникла необходимость в создании специальных вертиголитических препаратов. На сегодняшний день препаратом выбора является бетагистин, широко применяемый в лечении головокружения различного генеза. Не стоит забывать и о немедикаментозной коррекции и вестибулярной гимнастике.
Продолжил тему головокружения Юрий Фломин, кандидат медицинских наук, заведующий Инсультным центром универсальной клиники «Оберег». Он отметил, что с головокружением связано до 5% обращений за медицинской помощью. Головокружением страдают 20–30% общей популяции, особенно лица пожилого возраста. На основании жалоб и анамнеза головокружение обычно удается отнести к одному из четырех подтипов:
- системное головокружение (вертиго);
- шаткость/неустойчивость;
- предобморочное состояние;
- туман в голове.
Основными причинами вертиго являются доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), болезнь Меньера, инсульт в вертебробазилярном бассейне и вестибулярный неврит. Угрожающий жизни инсульт в стволе мозга или мозжечке иногда по клиническим проявлениям бывает очень схожим с доброкачественной периферической вестибулопатией, поэтому у пациентов с острым вестибулярным синдромом следует исключить инсульт. Предобморочное состояние нередко обусловлено дегидратацией или приемом пациентом лекарственных средств. В случае шаткости при ходьбе и/или падений следует в первую очередь исключить паркинсонизм и полинейропатию. Ощущение тумана в голове обычно возникает вследствие тревожно-депрессивных расстройств и/или гипервентиляции.
Ю. Фломин подчеркнул, что лечебные подходы зависят от этиологии головокружения, однако даже после тщательного обследования в 20% случаев его причины остаются неясными. Определив подтип головокружения, можно начинать терапию данного расстройства. При ДППГ назначают симптоматическое и поддерживающее лечение, вестибулярную реабилитацию, в частности упражнения Brandt — Daroff и ницерголин в дозе 30 мг 2 раза в сутки. При болезни Меньера следует ограничить употребление соли и кофеина, иногда при данной патологии назначают применение диуретиков. При вестибулярном неврите обычно применяют короткий курс метилпреднизолона в дозе 100 мг/сут в течение 3–7 дней с последующим постепенным снижением дозы. Терапия транзиторной ишемической атаки/ишемического инсульта в вертебробазилярном бассейне включает симптоматическое и поддерживающее лечение.
При ортостатической артериальной гипотензии пациенту рекомендуют медленный переход в вертикальное положение, увеличение объема динамических физических нагрузок и потребления жидкости (до 2–2,5 л/сут) и соли, ношение высоких компрессионных чулок, подъем головного конца кровати на 15–20˚ во время ночного сна, пересмотр фармакотерапии. В случае неэффективности немедикаментозных вмешательств назначают флудрокортизон или пиридостигмина бромид.
Марина Колесник,
фото автора
