Современные подходы к диагностике и лечению дерматовенерологических заболеваний

25 сентября 2012 г. в рамках Международного медицинского форума ведущие дерматовенерологи Украины приняли участие в Научном семинаре, в ходе которого поделились актуальной информацией о современных подходах к диагностике сифилиса, туберкулеза кожи, а также лечению инфекций кожи и урогенитальной сферы.

Юлия Щербакова, кандидат медицинских наук, научный сотрудник ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины», открыла семинар докладом об особенностях распространения в Украине инфекций, передающихся половым путем (ИППП) и ВИЧ-инфекции.

В Украине ежегодно регистрируется 400 тыс. новых случаев ИППП, официальная статистка отображает (по разным оценкам) 30–40% реального количества случаев ИППП. Это связано с увеличением числа скрытых форм и недополучением отдельными группами населения надлежащей дерматовенерологической помощи.

По результатам многих исследований установлено, что наличие ИППП существенно повышает риск инфицирования ВИЧ половым путем. Это связано с тем, что повреждение тканей (эрозии, язвы, воспаление), обусловленные ИППП, снижают факторы защиты организма от заражения ВИЧ. Кроме того, они служат причиной массовой миграции в слизистые оболочки макрофагов и лимфоцитов, которые, с одной стороны, являются источником ВИЧ, а с другой — клетками-мишенями при заражении этим вирусом. Таким образом, наличие ИППП повышает уязвимость к ВИЧ и оказывает содействие инфицированию.

Ю. Щербакова привела данные исследований Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в Малави (Африка) (2006), которые свидетельствуют, что лечение уретрита снижает контагиозность ВИЧ-инфекции. Концентрация РНК ВИЧ-1 в жидкой части спермы у больных уретритом в 8 раз выше, чем у ВИЧ-1- положительных мужчин без уретрита. Через 2 нед антимикробной терапии концентрация РНК ВИЧ-1 в сперме снижалась в 3–5 раз.

В мире с момента начала эпидемии до настоящего времени инфицированы ВИЧ около 60 млн человек и >25 млн умерли от заболеваний, связанных с ВИЧ. На сегодняшний день общее количество людей, живущих с ВИЧ-инфекцией/СПИДом, составляет >33 млн. Наибольшая доля инфицирования ВИЧ отмечается в странах с низким и средним уровнем доходов.

По данным UNAIDS (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS), за период 2001–2009 гг. в 35 странах (22 из них — страны Африки) показатель заражения ВИЧ снизился на >25%. Развитие наиболее масш­табных эпидемий в Африке либо стабилизировалось, либо начинает замедляться. Несколько регионов и стран выпадают из общей тенденции. В 7 странах, 5 из которых расположены в Восточной Европе и Центральной Азии, показатель заражения ВИЧ в указанный период вырос на >25%. В целом показатель распространенности ВИЧ-инфекции составляет ≥1% в 2 странах региона: в Украине и Российской Федерации, на которые приходится почти 90% всех новых случаев инфицирования. В Украине национальный показатель распространенности ВИЧ среди взрослых составляет 1,1%, что выше, чем в любой другой стране Европы и Центральной Азии. С 2001 г. ежегодное число диагнозов ВИЧ-инфекции в Украине увеличилось в >2 раза. Половой путь передачи ВИЧ за последние 5 лет увеличился во всех областях Украины (2008 г. — 41,9%, 2009 г. — 43,5%, 2010 г. — 45%, 2011 г. — 49%).

Докладчик подчеркнула, что инфицирование ВИЧ-молодежи в возрасте 15–24 лет в 80% случаев происходит путем незащищенных гетеросексуальных контактов (юноши — 57,3%, девушки — 89,0%) и в 17,8% — при употреблении инъекционных наркотиков (юноши — 36,9%, девушки — 9,9%).

Рост гетеросексуального пути передачи и количества ВИЧ-инфицированных женщин детородного возраста привел к постепенному увеличению количества детей, рожденных ВИЧ-позитивными матерями.

По данным сероэпидмониторинга за 2011 г., >22% всех позитивных результатов выявлено среди лиц, обследованных по клиническим показаниям. Диагнозы ВИЧ-инфекции и СПИДа установлены одновременно в 4076 (>44%) случаев из 9189 новых случаев СПИДа, зарегистрированных на протяжении 1 года. Соответственно у 5113 лиц, которые пребывали под диспансерным наблюдением, диагностировано IV ст. заболевания — СПИД.

С целью снижения распространенности ВИЧ следует учитывать наличие контингента, связывающего уязвимые для ВИЧ- инфицирования группы населения с общим населением, то есть имеющих половые контакты с пользователями услуг работников коммерческого секса или потребителями инъекционных наркотиков.

Согласно рекомендаций ВОЗ, улучшению доступа представителей уязвимых групп с ИППП к лечебно-диагностической помощи могут способствовать следующие принципы:

• использование «быстрых» тестов для лабораторной диагностики, не требующих дополнительного оборудования и позволяющих получить ответ через 20–30 мин;
• применение одноразовых или ускоренных схем лечения, одобренных ВОЗ;
• следование принципу «одного визита» — за 30–60 мин необходимо провести консультирование, диагностику и назначить лечение.

Результаты рандомизированного конт­ролируемого исследования, проведенного в провинции Мванза, Танзания (2005), свидетельствуют, что лечение ИППП в среде с растущей эпидемией ВИЧ-инфекции с учетом особенностей и потребностей местного населения (включая обучение работников первичного уровня системы здравоохранения лечению ИППП с применением синдромного подхода) спустя 2 года позволило снизить заболеваемость ВИЧ на 40%.

Таким образом, программы по борьбе с ВИЧ-инфекцией/СПИДом, включающие выявление и лечение ИППП у пациентов, могут способствовать снижению распространения ВИЧ и сдерживанию эпидемии.

Алексей Белозоров, доктор медицинских наук, заведующий лабораторией патофизиологии, иммунологии и патоморфологии ГУ «Институт дерматологии и ве­нерологии НАМН Украины», посвятил свой доклад высокочувствительному методу выявления ДНК Тreponema pallidum (T. pallidum).

В диагностике сифилиса, наряду с серологическими исследованиями, важное место занимают такие методы прямого выявления T. pallidum, как темнопольная микроскопия и выявление нуклеиновых кислот возбудителя молекулярно-биологическими методами. Значительное повышение чувствительности последних обес­печивает все более широкое применение их в диагностике сифилиса. Результаты опубликованных в последние годы исследований свидетельствует о том, что ДНК T. pallidum можно выявить с помощью этих методов при различных формах заболевания не только в очагах специфического воспаления, но и в периферической крови. Так, ДНК T. pallidum выявляли в 70–100% клинических образцов крови при вторичном сифилисе и в 35–60% — при латентной форме заболевания.

Значительные возможности для диагностики сифилиса и изучения некоторых биологических свойств T. pallidum открывает модифицированный учеными Института дерматологии и венерологии (Харьков) гнездный метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), позволяющий выявлять в клиническом материале одиночные молекулы ДНК мишени.

В качестве базового метода диагнос­тики выбран метод амплификации фрагмента гена полимеразы А.

Модификация гнездного метода ПЦР в полугнездный режим значительно повысила чувствительность исследований и, кроме диагностического значения, может использоваться для более глубокого изучения свойств возбудителя на основе изучения его ДНК или РНК. Докладчик призвал отечественных дерматовенерологов к сотрудничеству, поскольку применение усовершенствованных методов ПЦР во врачебной практике позволяет глубже видеть клинико-эпидемиологическую картину заболевания, предоставляя данные о микробной нагрузке организма пациента (количество ДНК T. pallidum в периферической крови), характеристику штаммов T. pallidum, их резистентность к антибактериальным препаратам, а также помогает выявить эпидемическую цепочку инфекции.

Юрий Андрашко, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней с курсами ВИЧ-инфекции, патоморфологии и фтизиатрии медицин­ского факультета Ужгородского национального университета, председатель проблемной комиссии по дерматовенерологии Министерства здравоохранения Украины и НАМН Украины, предоставил аргументы в пользу комбинированной терапии инфекционных поражений кожи как альтернативы применению традиционных комбинаций.

Докладчик отметил, что в результате длительного малообоснованного применения топической и системной антибиотикотерапии в лечении инфекций кожи сегодня отмечается глобальный рост резистентности к топическим антибиотикам. Так, 8-летний мониторинг чувствительности метициллинрезистентных штаммов Staphylococcus aureus (S. аureus) показал 3-кратный рост их резистентности к фузидиевой кислоте.

Ю. Андрашко напомнил, что, в соответствии с Глобальной стратегией ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам, на фоне уменьшения некорректного применения устаревших антибиотиков необходимо применение противомикробных препаратов с низким потенциалом развития резистентности (мупироцин, ретапамулин).

Мупироцин — местный антибиотик, представляющий собственную фармакологическую группу антимикробных средств, являющийся продуктом ферментации сапрофитных микроорганизмов вида Pseudomonas fluorescens и представленный несколькими активными метаболитами, среди которых 90–95% составляет псевдомониевая кислота А, которая подавляет синтез бактериальных протеиназ. При этом на фоне низкой активности по отношению к нормальной флоре (Pseudomonas, Corynebacterium и др.) мупироцин демонстрирует высокую активность к S. аureus, а также более активен к стрептококкам в сравнении с гентамицином, бацитрацином и фузидиевой кислотой.

Из фармакокинетических свойств мупироцина следует отметить следующие:

1. Создание высоких и стабильных концентраций в поверхностных слоях кожи и слизистой оболочки носа.

2. Практически отсутствие абсорбции с поверхности кожи, абсорбция через слизистую оболочку носа составляет 1,2–5,1% дозы.

3. Очень медленный метаболизм до фармакологически неактивной мониевой кислоты.

4. Хорошая связываемость с различными жидкостями в организме (кровь, сыворотка, гной).

5. Выделение почками в неактивной форме.

Мупироцин доступен в форме 2% крема и мази, которая допускается к применению у детей с возраста 2 мес.

Ретапамулин — представитель нового класса топических антибиотиков. Со времен открытия плевромутилинов в 1951 г. попытки создания препарата для лечения инфекций кожи у людей потерпели неудачу, и только в 2007 г. полусинтетический аналог одобрен к применению в США и Европе. На сегодня местная терапия мазью, содержащей 1% ретапамулина, в течение 5 дней сопоставима с 10-дневным курсом лечения цефалексином.

По данным многочисленных исследований, 90% пораженных участков кожи при атопическом дерматите колонизированы S. аureus, токсины которого в значительной мере определяют патогенез заболевания.

С 80-х годов XX ст. в терапии атопичес­кого дерматита активно применяют комбинированные препараты — стероид + антибиотик. В то же время результаты Кокрановского обзора A.J. Birnie и соавторов (2008) свидетельствуют об отсутствии преимуществ комбинированных средств перед монотерапией топическими кортикостероидами. Кроме того, согласно постмаркетинговому обзору безопасности применения последних и их комбинаций, проведенного Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration — FDA) в 2001 г., бетаметазонсодержащие препараты наиболее часто фигурировали в сообщениях о побочных эффектах при применении топических кортикостероидов у детей (39%).

К сожалению, сегодня, по словам Ю. Андрашко, на украинском фармацевтическом рынке из 4 млн упаковок препаратов для местного лечения при дерматозах 3,3 млн единиц представлены комбинированными средствами, содержащими устаревшие антибиотические, антимикотические ингредиенты и стероиды (гентамицин, неомицин, клотримазол, бетаметазон, флуоцинолона ацетонид, флуоцинонид, триамцинолон). Применение традиционных комбинаций в терапии инфекционных осложнений дерматозов приводит к высокой абсорбции с поврежденной поверхности кожи стероидов с низким профилем безопасности, что ведет к развитию местных и системных побочных эффектов. Это усугубляется ограничением во времени применения комбинаций (7–10 дней) и необходимостью перевода пациента на другой топический кортикостероид. Кроме того, применение местных и системных форм антибиотиков приводит к развитию перекрестной резистентности.

Выходом из сложившейся ситуации, согласно рекомендациям Европейского дерматологического форума (2011), может служить на фоне грамотного подхода к диагностике инфекционных осложнений дерматозов раздельное применение современных стероидов с высоким профилем безопасности, а также короткие курсы современных топических или системных антибиотиков. Например, комбинированная терапия инфекционных осложнений дерматозов может включать однократное нанесение мази флутиказона (вечером) и применение мази, содержащей мупироцин 2–3 раза в сутки на протяжении 5 дней.

Янина Кутасевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом дерматологии, инфекционных и паразитарных заболеваний кожи ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины», представила современный взгляд на проблему туберкулеза кожи. Она напомнила, что со времени открытия Myco­bacterium tuberculosis (M. tuberculosis) в 1882 г. оте­чественная фтизиатрия долгое время находилась в авангарде борьбы с туберкулезом, активно применяя антибактериальную терапию (пара-аминосалициловая кислота, тибон, изониазид, фтивазид, опиниазид, рифампицин). Однако на фоне социально-экономического кризиса в 1990–1994 гг. произошло серьезное ухудшение эпидемической ситуации, что привело к тому, что количество больных туберкулезом превысило 1% населения. В 1999 г. ВОЗ объявили эпидемию туберкулеза в Украине.

Современными особенностями туберкулеза являются значительное количество запущенных форм среди впервые выявленных больных, распространение поликавернозного процесса, массивное бактериовыделение, наличие полирезистентных форм заболевания, повышение заболеваемости среди детей. Так, последняя за период 1995–2005 гг. возросла в 1,4 раза. Наибольший уровень заболеваемости отмечается в Черновицкой, Херсонской областях, Автономной Республике Крым.

Докладчик подчеркнула необходимость уделения особого внимания диагностике туберкулеза кожи — хронического инфекционного заболевания, вызываемого M. tuberculosis и характеризующегося многообразием клинических форм. К сожалению, сегодня выявление данной разновидности туберкулеза достаточно проблематично в связи с недостаточной информированностью врачей о клинических проявлениях заболевания и отсутствием специализированных структур фтизиатрической службы, курирующих эту проблему.

В основе патологического процесса при туберкулезе кожи лежат специфичес­кие гранулемы, образующиеся в коже и слизистой оболочке. Путь проникновения возбудителя обусловливает клиническую форму заболевания. Так, при экзогенном внедрении превалирует первичный туберкулез, бородавчатая форма туберкулеза, при распространении per contituitatum — вторичная скрофулодерма и другие, эндогенная лимфогенная и гематогенная диссеминация способствует развитию туберкулезной волчанки, острых милиарных форм туберкулеза и др.

Развитию туберкулеза кожи способствуют такие факторы как:

• подавление Т-клеточного звена иммунитета;
• снижение неспецифической защиты организма;
• острые инфекции, травмы;
• функциональные нарушения нервной системы;
• эндокринные расстройства, сахарный диабет;
• недостаточное и неполноценное питание, гиповитаминоз, различные виды нарушений обмена;
• длительная кортикостероидная и цитостатическая терапия;
• нарушение сопротивляемости кожи;
• анатомо-физиологические особенности отдельных участков кожного покрова.

Проведенные исследования позволяют считать, что в настоящее время выявляется и регистрируется только около 4% больных туберкулезом кожи. Причины, по которым это происходит, связаны как с патоморфозом заболевания (повышение частоты стертых, атипичных случаев заболевания; увеличение количества случаев, осложненных вторичной инфекцией; возможность сочетания нескольких клинических форм туберкулеза кожи; смена клинической картины и течения заболевания в результате развития иммунодефицитного состояния, в частности при ВИЧ-инфекции и др.), так и с такими организационными недостатками, как:

• отсутствие специализированных структур, отвечающих за выявление, лечение, диспансеризацию и учет больных туберкулезом кожи;
• недостатки клинического и лабораторного обследования пациентов (отсутствие практики обязательного гистологического исследования в случае подозрения на туберкулез кожи или в случае атипичных неясных клинических форм других дерматозов; отсутствие применения методов молекулярной диагностики и др.).

Кроме этого, затрудняет унифицированный учет заболеваемости туберкулезом кожи ограниченное количество клинических форм, включенных в Международную классификацию болезней Х пересмотра.

По данным докладчика, правильный диагноз устанавливают в 50% случаев лишь спустя 5 лет от начала заболевания, в 24% случаев — спустя 20 лет! При этом указание на туберкулез легких, внутренних органов и костно-мышечной системы присутствует в анамнезе 37,3%, активный туберкулез легких — у 5,2%, контакт с больным туберкулезом — у 13,4%, положительные туберкулиновые реакции — у 9,2% пациентов.

Усложняет диагностику туберкулеза кожи патоморфоз заболевания. Например, туберкулезная волчанка может иметь такие клинические формы, как плоскую, язвенную, опухолевидную, эксфолиативную, псориазиформную, саркоидоподобную и др.

При подозрении на туберкулез кожи или наличии атипичных неясных клиничес­ких форм других дерматозов докладчик рекомендовала гистологическое исследование (верификация в 50% случаев) и применение методов молекулярной диагнос­тики (дополнительно верифицировано у 75% больных без гистологического подтверждения диагноза).

Юлия Ермолова,
фото Сергея Бека